急性心梗并發(fā)心律失常的診治

1、急性心梗并發(fā)心律失常的診治內容簡介 AMIAMI相關性心律失常概述 常見快速和緩慢性心律失常的識別和處理第1頁/共30頁概述各種致死性心律失常是急性心肌梗死導致死亡的主要原因之一。各種致死性心律失常是急性心肌梗死導致死亡的主要原因之一。在急性心肌梗死病程演變及各種治療手段應用過程中均可并發(fā)不同類在急性心肌梗死病程演變及各種治療手段應用過程中均可并發(fā)不同類型的心律失常，其發(fā)生時間和危害性是型的心律失常，其發(fā)生時間和危害性是不可預知。不可預知。急性心肌梗死合并心律失常一直急性心肌梗死合并心律失常一直是關注的重點問題之一是關注的重點問題之一。第2頁/共30頁AMI并發(fā)心律失常的種類 竇緩、竇停、竇房

2、阻滯緩慢型心律失常房室傳導阻滯 左右束支傳導阻滯、室內阻滯、心臟停博 竇性心動過速 房早、交界區(qū)早搏、房顫 快速室上性心律失常 房撲、室上性心動過速快速型心律失常 快速交界區(qū)心律 快速室型心律失常-室早、室撲、房顫 陣發(fā)性室性心動過速 室性心動過速 快速性室性心律 扭轉室速第3頁/共30頁AMI并發(fā)心律失常的發(fā)生率 種類種類 發(fā)病率（發(fā)病率（%）室性心律失常室性心律失常 50%95%室上性心律失常室上性心律失常 30%70%竇性心動過緩竇性心動過緩 10%40%竇性心動過速竇性心動過速 15%35%房室傳導阻滯房室傳導阻滯 5%15%束支傳導阻滯束支傳導阻滯 5%15%心臟停博心臟停博 0%5

3、%第4頁/共30頁AMI并發(fā)心律失常的機制缺血性心肌細胞的損傷壞死造成患心肌細胞的損傷壞死造成患者全身和心肌一系列生理紊者全身和心肌一系列生理紊亂及病理變化，引發(fā)心律失亂及病理變化，引發(fā)心律失常常急性缺血急性缺血的直接作用的直接作用自主神經自主神經活動改變活動改變代謝產物代謝產物的影響的影響室壁張力室壁張力改變改變第5頁/共30頁AMI并發(fā)心律失常的機制再灌注再灌注缺血心肌組織重新得到再灌缺血心肌組織重新得到再灌注時局部心肌組織結構、電注時局部心肌組織結構、電生理功能和心肌完整性恢復生理功能和心肌完整性恢復不均不均再灌注時大量氧自由再灌注時大量氧自由基釋放造成心肌細胞基釋放造成心肌細胞損傷損傷

4、第6頁/共30頁常見快速性心律失常的識別和處常見快速性心律失常的識別和處理理第7頁/共30頁室性早搏室性早搏不需常規(guī)使用抗心律失常藥物糾正心肌缺血，電介質及代謝紊亂 第8頁/共30頁加速性室性自主心律多達20%AMI患者中可見這類心律失常糾正低鉀血癥，排除洋地黃中毒再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預后 第9頁/共30頁室性心動過速第10頁/共30頁室性心動過速 電復律 抗心律失常藥物治療（利多卡因、胺碘酮） 補鉀補鎂 應維持血鉀 4.0mmol/L以上早期靜脈應用受體阻滯劑 其它治療 射頻消融 ICD第11頁/共30頁Jonathan P. Piccini, MD, Mhs et al

5、.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 1第12頁/共30頁Jonathan P. Piccini, MD, Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care

6、Med 2011 Vol. 39, No. 1不考慮臨床資料差異情況下心梗后3小時和30天的存活率不考慮臨床資料差異的情況下胺碘酮在心梗3h內有提高存活率的趨勢，沒有統(tǒng)計學差異；心梗后30天有降低存活率的趨勢，也無統(tǒng)計學差異；利多卡因在心梗3h內能夠顯著提高存活率，心梗后30天提高存活率的趨勢第13頁/共30頁Jonathan P. Piccini, MD, Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Cri

7、t Care Med 2011 Vol. 39, No. 1考慮臨床資料差異情況下心梗后3小時和30天的存活率考慮臨床資料/受體阻滯劑差異的情況下胺碘酮在心梗3h內能夠顯著提高存活率；心梗后30天顯著降低存活率；利多卡因在心梗3h內顯著提高存活率的趨勢，心梗后30天與存活率無相關性第14頁/共30頁室顫第15頁/共30頁室顫CPR除顫藥物治療（腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉、 胺碘酮）重要臟器的維持治療第16頁/共30頁常見緩慢性心律失常的識別和處常見緩慢性心律失常的識別和處理理第17頁/共30頁竇性停搏第18頁/共30頁房室傳導阻滯n第度房室傳導阻滯：每個P波后均有QRS波群，但p-R間期0.

8、20秒。n第度房室傳導阻滯：莫氏J型（文氏現(xiàn)象）：p-R間期逐漸延長，同時R-R間期逐漸縮短，乃至P波不能傳人心室時脫落一次QRS波群；心室脫漏后的p-R間期又恢復以前時限，如此周而復始。莫氏型：P-R間期固定，伴不規(guī)則的心室漏搏?？沙?：3、3：1或2：1、3：1等房室傳導阻滯醫(yī)學教育網搜集|整理，此型傳導阻滯部位在房室交界以下。n第度房室傳導阻滯：P波與QRS波完全脫離關系，F(xiàn)-P距離和R-R距離相等，心室串慢于心房串，QRS波群形態(tài)可正常或增寬畸形（心室起搏點在房室束分支以下）。第19頁/共30頁房室傳導阻滯第20頁/共30頁房室傳導阻滯第21頁/共30頁 需要臨時起搏器治療的指征u 癥

9、狀型竇性心動過緩、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏經阿托品治療無效uIII度AVB或III度AVB伴寬QRS波逸搏、心室停搏；u雙側束支傳導阻滯、新發(fā)生的RBBB伴左前或左后分支阻滯，RBBB伴I度AVB;u新發(fā)生的LBBB；u反復發(fā)生的竇性停搏（3秒），對藥物無反應者；u急性下壁心肌梗死第22頁/共30頁小結 AMI可以并發(fā)各種心律失常，尤其注意快速性室性心律失常 針對AMI并發(fā)室性心動過速，胺碘酮和利多卡因均可降低短期死亡率，但遠期死亡率仍有待進一步研究第23頁/共30頁AMI并發(fā)心律失常的種類 竇緩、竇停、竇房阻滯緩慢型心律失常房室傳導阻滯 左右束支傳導阻滯、室內阻滯、心臟

10、停博 竇性心動過速 房早、交界區(qū)早搏、房顫 快速室上性心律失常 房撲、室上性心動過速快速型心律失常 快速交界區(qū)心律 快速室型心律失常-室早、室撲、房顫 陣發(fā)性室性心動過速 室性心動過速 快速性室性心律 扭轉室速第24頁/共30頁AMI并發(fā)心律失常的機制再灌注再灌注缺血心肌組織重新得到再灌缺血心肌組織重新得到再灌注時局部心肌組織結構、電注時局部心肌組織結構、電生理功能和心肌完整性恢復生理功能和心肌完整性恢復不均不均再灌注時大量氧自由再灌注時大量氧自由基釋放造成心肌細胞基釋放造成心肌細胞損傷損傷第25頁/共30頁常見快速性心律失常的識別和處常見快速性心律失常的識別和處理理第26頁/共30頁加速性室

11、性自主心律多達20%AMI患者中可見這類心律失常糾正低鉀血癥，排除洋地黃中毒再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預后 第27頁/共30頁Jonathan P. Piccini, MD, Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 1考慮臨床資料差異情況下心梗后3小時和30天的存活率考慮臨床資料/受體阻滯劑差異的情況下胺碘酮在心梗3h內能夠顯著提高存活率；心梗后30天顯著降低存活率；利多卡因在心梗3h內顯著提高存活率的趨勢，心梗后30天與存活率無相關性第28頁/共30頁