急腹癥的鑒別診斷與處理修改zhd

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急腹癥的鑒別診斷與處理修改急腹癥的鑒別診斷與處理修改zhd第1頁/共61頁2她真生病了嗎？第2頁/共61頁3為什么裝病多選擇肚子疼第3頁/共61頁“腹痛隔肚皮、難解其中迷腹痛隔肚皮、難解其中迷”4第4頁/共61頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容5第5頁/共61頁急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)6第6頁/共61頁7腹痛是最常見的主訴之一50歲以上患者的常見診斷： 膽囊炎 (21%) 非特異性腹痛 (16%) 闌尾炎(15%) 腸梗阻 (12%) 其他(憩室炎, 疝, 腫瘤, 血管)50歲以下患者的常見診斷: 非特異性腹痛 ( 40% ) 闌尾炎 (32%) 膽囊炎(6%) 腸梗阻和胰腺炎(各

2、占 2%)第7頁/共61頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容8第8頁/共61頁腹痛病理生理學(xué)機(jī)制腹痛病理生理學(xué)機(jī)制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維神經(jīng)末梢分布傳導(dǎo)速度對刺激反應(yīng)疼痛性質(zhì)定位性識(shí)別能力軀體痛軀體感覺神經(jīng)纖維致密快敏感劇痛準(zhǔn)確內(nèi)臟痛內(nèi)臟神經(jīng)纖維稀疏零散慢不敏感鈍痛定位模糊，范圍較彌散牽涉痛與病變器官為同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維過敏性疼痛固定在特定區(qū)域9第9頁/共61頁內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）10第10頁/共61頁牽涉痛牽涉痛11第11頁/共61頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容12第12頁/共61頁急性腹痛患者的診斷思路急性腹痛患者的診斷思路13第13頁/共61頁14腹部分區(qū)（九分法）腹部分區(qū)（九分法）第1

3、4頁/共61頁15第15頁/共61頁16第16頁/共61頁17腹痛部位所對應(yīng)的疾病腹痛部位所對應(yīng)的疾病腹痛部位腹內(nèi) 病 變腹外 病 變上 腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下 腹部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎

4、、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等左輸尿管結(jié)石第17頁/共61頁18急性腹痛的診斷急性腹痛的診斷定性定性病變性質(zhì)分類第18頁/共61頁炎癥性急性腹痛炎癥性急性腹痛19第19頁/共61頁穿孔性急性腹痛穿孔性急性腹痛20第20頁/共61頁梗阻性急性腹痛梗阻性急性腹痛21第21頁/共61頁出血性急性腹痛出血性急性腹痛22腹痛 + 休克 + 內(nèi)（或外）出血l 有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動(dòng)脈瘤，消化

5、性潰瘍等病史。l 急性失血表現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈速， 血壓下降，休克。l 可見外出血（嘔血、便），l 內(nèi)出血（腹穿抽出不 凝血或胃管內(nèi)有血液） 第22頁/共61頁損傷性急性腹痛損傷性急性腹痛23第23頁/共61頁缺血性急性腹痛缺血性急性腹痛l 各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜 較長的腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動(dòng)脈阻塞，靜脈血栓。l 腹痛特點(diǎn)：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣 發(fā)性加劇。l 癥狀和體征不相符l 出現(xiàn)體征時(shí)往往合并腸壞死 第24頁/共61頁全身性疾病及功能紊亂所致急性腹痛全身性疾病及功能紊亂所致急性腹痛25第25頁/共61頁腹痛的定因診斷腹痛的定因診斷常見引起腹痛的疾病特點(diǎn)總結(jié)

6、常見引起腹痛的疾病特點(diǎn)總結(jié)病因與胃酸相關(guān)，燒灼痛、反酸、噯氣等癥狀；病因與胃酸相關(guān)，燒灼痛、反酸、噯氣等癥狀；抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并發(fā)癥；抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并發(fā)癥；胃鏡幫助大。胃鏡幫助大。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是典型臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛是典型臨床表現(xiàn)26第26頁/共61頁多與膽結(jié)石有關(guān)，注意膽囊炎和膽管炎的區(qū)別，警惕多與膽結(jié)石有關(guān)，注意膽囊炎和膽管炎的區(qū)別，警惕AOSCAOSC“左側(cè)闌尾炎左側(cè)闌尾炎”27第27頁/共61頁胃腸道受累，常伴腹瀉胃腸道受累，常伴腹瀉28第28頁/共61頁29第29頁/共61頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容30第30頁/共61頁31l 患者，男性，65歲，主因

7、腹痛伴惡心1天來診，腹部脹痛， 尚能耐受，糖尿病史5年。l 查體： BP115/70mmHg,全腹軟，臍周輕壓痛、無反跳痛，腸 鳴音存在。l 化驗(yàn)血糖28mmol/L,尿酮體（+）。l 腹部B超未見異常，立位腹平片腸脹氣，無液氣平。l 按酮癥給予消酮降糖治療，癥狀緩解不明顯。l 1天后酮體消失，腹脹加重，腸鳴音明顯減弱，復(fù)查腹平片 少量液氣平，考慮腸梗阻，予禁食水，通便治療。小心 陷阱1第31頁/共61頁32l 2天后，腹脹仍不緩解，腹部查體輕度肌緊張，全腹 輕壓痛、反跳痛不明顯。l 3天后，BP 80/50mmHg,意識(shí)模糊，腹脹加重，腸鳴音 消失，腹部體征較前有所加重，行增強(qiáng)腹部CT檢查提

8、 示腸系膜上靜脈血栓、腸梗阻、腹腔積液。l 剖腹探查，小腸壞死1.8m，術(shù)后3天死亡 回天無力可惜!第32頁/共61頁33l 患者，女， 15歲，因“腹痛惡心嘔吐半天”來診。l 查體：血壓85/72mmHg，面色蒼白，表情痛苦，腹肌稍緊 張，臍周、下腹壓痛（+），臍周、下腹反跳痛（+），以 麥?zhǔn)宵c(diǎn)為甚，腸鳴音弱。l 腹平片示：腹部腸管多個(gè)小液氣平面。l 考慮“闌尾炎”可能性大，予抗感染、補(bǔ)液治療。l 1h后腹痛加劇，突然意識(shí)喪失，血壓測不出，大動(dòng)脈搏動(dòng)消 失，立即CPR,3min后ROSCl 床旁B超提示腹腔大量積液，腹穿抽出不凝血。 小心 陷阱2第33頁/共61頁34l立即行剖腹探查，證實(shí)為

9、右側(cè)輸卵管破裂出血，行部分輸卵 管切除手術(shù)，腹腔積血3000+ml。l術(shù)中自主心率110-120次/分，血壓68-99/40-52mmhg，血氧飽和度78%-98%。入晶體、膠體液合計(jì)3000ml，輸血合計(jì)12單位，輸血漿800ml。 l術(shù)后2天清醒，5天后撤機(jī)拔管，3周后出院。死而復(fù)生真懸！第34頁/共61頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容35第35頁/共61頁36第36頁/共61頁37第37頁/共61頁38第38頁/共61頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容39第39頁/共61頁急性腹痛的處置原則急性腹痛的處置原則40第40頁/共61頁41腹痛的滿地打滾，能鎮(zhèn)痛嗎？第41頁/共61頁l 患者真的有那么痛苦嗎？l 患者的意志

10、力太薄弱了!l 真嬌氣!“麻木”的急診科醫(yī)生42第42頁/共61頁43鎮(zhèn)痛帶來的副作用急診科醫(yī)生的顧慮第43頁/共61頁l 可能會(huì)掩蓋病情l 影響醫(yī)生的判斷l(xiāng) 要是成癮了，可就麻煩了l會(huì)抑制呼吸的l會(huì)要命的尋找?guī)讉€(gè)不用鎮(zhèn)痛藥物的借口44第44頁/共61頁l 用了藥會(huì)產(chǎn)生很多的 不良后果l 堅(jiān)強(qiáng)一些，要向那些 永不屈服的革命先烈 們學(xué)習(xí)l 堅(jiān)持一會(huì)，診斷弄清 楚了，就好治了恐嚇+精神鼓勵(lì)+憧憬未來45第45頁/共61頁關(guān)于腹痛的鎮(zhèn)痛治療關(guān)于腹痛的鎮(zhèn)痛治療46第46頁/共61頁用于腹痛的其它藥物用于腹痛的其它藥物氟哌利多可用于惡心、嘔吐的治療。47第47頁/共61頁其它措施其它措施48第48頁/共

11、61頁患者，男性，35歲，主因上腹痛3小時(shí)來診，疼痛劇烈，呈刀割樣持續(xù)性痛。查體：全腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛。 實(shí)戰(zhàn)演練對此腹痛應(yīng)怎么辦？49第49頁/共61頁患者，男性，23歲，腹痛、腹瀉3小時(shí)，腹痛呈陣發(fā)性絞痛。查體：腹軟，臍周有輕壓痛、無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。對此患者的腹痛又該怎么辦？實(shí)戰(zhàn)演練50第50頁/共61頁51第51頁/共61頁小小 結(jié)結(jié)52第52頁/共61頁53謹(jǐn) 記 看起來很痛的不一定重 看起來不太痛的不一定輕 腹部很軟的年輕人大多數(shù)沒大事 腹部偏軟的老年人也可能有大事 多問、多看、多聽、多摸、多想第53頁/共61頁54第54頁/共61頁牽涉痛牽涉痛55第55頁/共61頁主

12、要內(nèi)容主要內(nèi)容56第56頁/共61頁缺血性急性腹痛缺血性急性腹痛l 各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜 較長的腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動(dòng)脈阻塞，靜脈血栓。l 腹痛特點(diǎn)：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣 發(fā)性加劇。l 癥狀和體征不相符l 出現(xiàn)體征時(shí)往往合并腸壞死 第57頁/共61頁58l 患者，女， 15歲，因“腹痛惡心嘔吐半天”來診。l 查體：血壓85/72mmHg，面色蒼白，表情痛苦，腹肌稍緊 張，臍周、下腹壓痛（+），臍周、下腹反跳痛（+），以 麥?zhǔn)宵c(diǎn)為甚，腸鳴音弱。l 腹平片示：腹部腸管多個(gè)小液氣平面。l 考慮“闌尾炎”可能性大，予抗感染、補(bǔ)液治療。l 1h后腹痛加劇，突然意識(shí)喪失，血壓測不出，大動(dòng)脈搏動(dòng)消 失，立即CPR,3min后ROSCl 床旁B超提示腹腔