急性腎損傷診治指南

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急性腎損傷診治指南急性腎損傷診治指南第1頁(yè)/共49頁(yè)國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將ARF 改為急性腎損傷改為急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）。）。AKI 覆蓋的腎損傷覆蓋的腎損傷 Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開始下降GFR明顯異常第2頁(yè)/共49頁(yè)第3頁(yè)/共49頁(yè)第4頁(yè)/共49頁(yè)符合以下情況之一者即可被診斷為AKI： 48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5mol/L(0.3 mg/dl)；

2、Scr 升高超過(guò)基線1.5倍確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。單用尿量改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除外尿路梗阻及其他導(dǎo)致尿量減少的原因。采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)第5頁(yè)/共49頁(yè)AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO,2011指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)第6頁(yè)/共49頁(yè)RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury第7頁(yè)/共49頁(yè)Conceptual model for AKI 第8頁(yè)/共49頁(yè)2.1 詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.2 24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系

3、超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)第9頁(yè)/共49頁(yè)暴露因素易感因素膿毒癥脫水或體液丟失危重癥高齡心源性休克女性燒傷黑人外傷CKD外科手術(shù)（特別是CPB）慢性疾病（心、肺、肝）腎毒素（藥物、各種動(dòng)植物毒素）糖尿病造影劑貧血我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對(duì)AKI的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí) （1B） 根據(jù)患者的易感性和暴露情況進(jìn)行治療以減少AKI的風(fēng)險(xiǎn)（未分級(jí) ）通過(guò)測(cè)定SCr和尿量鑒別AKI高?；颊咭詸z測(cè)AKI （未分級(jí)） 第10頁(yè)/共49頁(yè) 迅速對(duì)AKI患者進(jìn)行評(píng)估，以確定病因，尤其應(yīng)當(dāng)注意可逆因素。 （未分級(jí)） 通過(guò)測(cè)定SCr和尿量對(duì)AKI患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并分級(jí)。 （未分級(jí) ） 根據(jù)分級(jí)和病因?qū)KI患者

4、進(jìn)行治療。 （未分級(jí)） 發(fā)生AKI后3個(gè)月對(duì)病情恢復(fù)、新發(fā)疾病或既往CKD加重情況進(jìn)行進(jìn)行評(píng)估： 如果患者罹患CKD，應(yīng)當(dāng)根據(jù)KDOQI CKD指南的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治療 即使患者未罹患CKD，仍應(yīng)將其作為CKD的高?；颊?，并根據(jù)KDOQI CKD指南3中有關(guān)CKD高危患者的推薦治療進(jìn)行治療 第11頁(yè)/共49頁(yè)腎功能改變腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)Scr升高50%2天內(nèi)Scr升高0.3mg/dl（265umol/L）少尿無(wú)異常CKDGFR 3個(gè)月 3個(gè)月AKDAKI3個(gè)月內(nèi)，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3個(gè)月75歲 CKD (eGFR

5、25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過(guò)相應(yīng)的上調(diào)超濾率(1A)l伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時(shí)，必須達(dá)到單次透析URR 65%或Kt/V 1.2，或者進(jìn)行每日透析(1B)第36頁(yè)/共49頁(yè)開始開始RRT？水水電解電解質(zhì)質(zhì)代謝代謝狀態(tài)狀態(tài)患者患者 出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時(shí)，應(yīng)緊急開始出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時(shí)，應(yīng)緊急開始RRT。( 未未分級(jí)分級(jí)) 作出開始作出開始RRT的決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被的決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)，而不應(yīng)僅根據(jù)糾正的情況

6、，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)，而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌和肌酐的水平。酐的水平。(未分級(jí)未分級(jí)) 第37頁(yè)/共49頁(yè)頑固性高鉀血癥頑固性高鉀血癥6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒難以糾正的代謝性酸中毒PH7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量尿量0.3 ml/kg/h 持續(xù)持續(xù)24h或者無(wú)尿或者

7、無(wú)尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)重度中毒或藥物過(guò)量重度中毒或藥物過(guò)量嚴(yán)重的低體溫或高體溫嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRT開始指征開始指征 (1B)第38頁(yè)/共49頁(yè)當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療。(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT。(1D)過(guò)早行RRT帶來(lái)的問(wèn)題：靜脈血

8、栓的形成導(dǎo)管相關(guān)性感染抗凝治療導(dǎo)致的出血其他并發(fā)癥第39頁(yè)/共49頁(yè)臨床臨床情況情況尿量尿量是否是否中止中止RRT？判斷停止判斷停止RRTRRT治療的重要指標(biāo)。治療的重要指標(biāo)。當(dāng)不再需要當(dāng)不再需要RRT時(shí)（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或時(shí)（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或RRT不再符合不再符合治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止RRT。( 未分級(jí)未分級(jí))建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率。療程或治療頻率。(2B) 第40頁(yè)/共49頁(yè)AKI預(yù)防預(yù)防診斷診斷治療治療第41頁(yè)/共49頁(yè)第42頁(yè)/共49頁(yè)Conceptual

9、model for AKI 第43頁(yè)/共49頁(yè)2.1 詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.2 24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)第44頁(yè)/共49頁(yè)腎功能改變腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)Scr升高50%2天內(nèi)Scr升高0.3mg/dl（265umol/L）少尿無(wú)異常CKDGFR 3個(gè)月 3個(gè)月AKDAKI3個(gè)月內(nèi)，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3個(gè)月3個(gè)月NKDGFR60ml/min/1.73m2無(wú)異常AKD: acute kidney diseases and di

10、sordersNKD: Individuals without AKI, AKD, or CKD have no known kidney disease.2.4 2.4 腎臟功能和結(jié)構(gòu)改變的診斷腎臟功能和結(jié)構(gòu)改變的診斷第45頁(yè)/共49頁(yè)我們建議根據(jù)治療方案糾正血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生AKI或?qū)е翧KI惡化(2C)。第46頁(yè)/共49頁(yè)對(duì)于CI-AKI高?；颊撸簯?yīng)當(dāng)考慮其他造影方法。(未分級(jí)）應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑。（未分級(jí)）推薦使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑。(1B) 推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療。(1A)推薦不單獨(dú)使用口服補(bǔ)液。(1C) 建議口服N -乙酰半胱氨酸，聯(lián)合靜脈等張晶體液。(2D) 建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI。(2C) 推薦不使用非諾多巴預(yù)防CI-AKI。(1B) 建議不預(yù)防性使用間斷血液透析(IHD)或血液濾過(guò)(HF)清除造影劑。(2C) Guideline 4：造影劑腎?。–IA）第47頁(yè)/共49頁(yè)對(duì)于出血高?；颊撸绻词褂每鼓委?，推薦CRRT期間采取以下抗凝措施： 對(duì)于沒(méi)有枸櫞酸禁忌癥的患者，建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（2C） 。 對(duì)于出血高?；颊撸ㄗhCRRT期間避免使用局部肝素化（2C）。 對(duì)于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)患者，應(yīng)停用所有肝素