急性心肌梗死AmI的治療

1、急性心肌梗死AmI的治療 4現(xiàn)場緊急處理現(xiàn)場緊急處理治療原則治療原則缺血性胸痛診斷流程缺血性胸痛診斷流程123 CCU病房病房第1頁/共46頁 5 一般治療一般治療 再灌注治療再灌注治療 6 7 介入治療介入治療 8 其他治療其他治療第2頁/共46頁一、治療原則 AmI的治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌和冬眠心肌，盡早開通罪犯血管，重建血運，縮小梗死面積和防止梗死面積進一步擴大減少左室重構(gòu)并及時處理各種并發(fā)癥。做到早發(fā)現(xiàn)、早住院，達到住院后30分鐘內(nèi)開始溶栓，90分鐘內(nèi)開始介入治療，支架置入。降低死亡率，延長壽命。第3頁/共46頁二、缺血性胸痛診斷流程 缺血性胸痛患者 鑒別診斷并迅速

2、開始治療 嚼服阿司匹林150-300mg150-300mg 測基礎(chǔ)血清心肌標志物 10 10分鐘內(nèi)完成 評價溶栓的禁忌癥 在急診科繼續(xù)觀察， 評價和治療，床旁監(jiān)測 開始再灌注治療 血清心肌標記物濃度 考慮做二維超聲心電圖 目標：3030分鐘內(nèi)開始 溶栓或9090分鐘內(nèi)開始 入院 急診PTCA PTCA 開始抗缺血治療 有 無 入院 觀察12-2412-24小時 若出現(xiàn)STST段抬高 出院 則開始再灌注治療ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯評價初始18導聯(lián)心電圖正常或非特征性心電圖心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置）入院時做常規(guī)血液檢查，血脂、血糖、凝血時間、電解質(zhì)有無缺血梗死證據(jù)第4頁/共4

3、6頁三、現(xiàn)場緊急處理1.AmI院前處理直接關(guān)系到患者的生存，流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)AmI死亡的患者約50%在發(fā)病后1小時之內(nèi)在院外猝死，多數(shù)AmI死亡在起病后4小時之內(nèi)，主要死因為可救治性室性心律失常。2.指南強調(diào)胸痛患者流程疑為AmI或ACS在其轉(zhuǎn)院前應(yīng)絕對臥床休息，迅速有效止痛。首用嗎啡3-10mg靜注或杜冷丁50-100mg肌注，煩躁不安者靜注安定10mg或肌注魯米那鈉0.1。3.建立靜注液路給予高流量吸氧。4.高血壓者可給硝酸甘油片0.5mg含服或靜點。第5頁/共46頁5.心率大于70次/分，發(fā)現(xiàn)室性早搏或短陣室速，應(yīng)立即肌注利多卡因50mg到100mg或入5%葡萄糖50ml靜注。無效5分

4、鐘后重復給藥一次，有效者可按0.5mg-3mg/min速度持續(xù)靜滴至早搏消失24小時改為口服藥。無室早者在運離現(xiàn)場之前應(yīng)肌注利多卡因50mg預防室早。6.心率緩慢者50次/分應(yīng)給阿托品0.5mg到1mg肌注或靜脈滴注，出現(xiàn)房室傳導阻滯者應(yīng)安裝臨時起搏器。第6頁/共46頁7.心源性休克：大面積AmI梗死面積大于40%，血壓小于90mmHg，脈細數(shù)神志淡漠，嗜睡，四肢濕冷，皮膚發(fā)紺或蒼白，為心源性休克。治療先擴容然后用血管活性藥，多巴胺3-5ug/kg.min或去甲腎上腺素2-8ug/min，或多巴酚丁胺起始劑量3-10ug/kg.min。8.發(fā)生心臟驟停者應(yīng)立即進入心肺復蘇程序。9.迅速給予氯吡

5、格雷300mg，阿司匹林300mg嚼服，阿托伐他汀鈣80mg頓服。指南要求確診AmI患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)接受溶栓治療。第7頁/共46頁四、CCU病房1.AMI患者無論已完成介入治療還是未準備溶栓均應(yīng)入院后進入CCU病房并立即監(jiān)護心電、血壓、呼吸、血氧飽和度。休克患者、心衰患者應(yīng)床旁血液動力學監(jiān)測，中心靜脈壓測量。抗休克治療用多巴胺、多巴酚丁胺、血壓仍不升者，肺楔壓增高、心排量低、周圍血管收縮，應(yīng)加硝普鈉以15ug/min開始逐增劑量至肺楔壓降至15-18mmHg上，亦可用硝酸甘油5-10ug/min靜點至血壓上升到90mmHg,糾正酸中毒，保護腦腎功能。2.級監(jiān)護：每30分鐘記錄一次心率、血壓、

6、SO2及病情變化，2到6小時記錄一次心電圖（ 12 導聯(lián)18導聯(lián) 心電圖）應(yīng)記錄24小時液體出入量，測血糖TnI、TnT、CK、CKmB、NBP、CRP及拍胸片檢查。第8頁/共46頁3.級監(jiān)護：AmI發(fā)病24小時后，無明顯并發(fā)癥或非ST抬高MI，心電血壓監(jiān)護每半小時到2小時記錄1次HR，BP適時記錄心電圖，AmI后一周后無并發(fā)癥者每天記錄心電圖，BP,SO2。4.AmI患者在CCU室，保持安靜，充分休息，絕對臥床休息2天，可降低心肌耗氧量，減少心肌損害，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間長達一周，流食或半流食，保持大便通暢。第9頁/共46頁五、一般治療1.AmI患者入院后應(yīng)立即開始心電、血壓、血氧

7、飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，血液動力學異常和低氧血癥。2.臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害，對血液動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥絕對臥床休息1-3天。對血液動力學不穩(wěn)定及高危患者臥床休息應(yīng)適當延長。3.吸氧：AmI初起雖無并發(fā)癥，也應(yīng)鼻導管吸氧以糾正肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致缺氧。初始以2-4L/min流量吸入以后減為1-2L/min再改為間斷吸氧。第10頁/共46頁4、鎮(zhèn)靜止痛，AmI患者劇烈胸痛、窒息感可使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高，心肌作功增強，耗氧量增加，易發(fā)生室性惡性心律失常，應(yīng)迅速給予有效止痛藥，嗎啡3-5mg靜注，必要時5分鐘重復一次，總量不宜超過15mg

8、，亦可用杜冷丁50-100mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓或呼吸抑制，老年人劑量宜少，有哮喘病或COPD者禁用，出現(xiàn)呼吸變淺、變慢應(yīng)及時注射呼吸興奮劑，尼可剎米或洛貝林。也可用納洛酮拮抗0.4mg靜脈注射。每隔3分鐘注射一次，最多注射3次。疼痛輕者可給予可待因或罌粟堿口服治療。第11頁/共46頁5.硝酸甘油：AmI患者只要無禁忌癥，通常給予硝酸甘油靜點，硝酸酯類藥物主要松弛血管平滑肌。對靜脈擴張作用明顯強于動脈擴張作用，降低心臟前后負荷，減少心肌耗氧量。硝酸甘油可直接擴張冠狀動脈，增加心肌血供，解除冠狀動脈痙攣，擴張側(cè)支血管，增加缺血區(qū)血供，預防左室重構(gòu)。高血壓患者收縮壓，降低30mmHg為有

9、效劑量，初始劑量10ug/min，以后5-10分鐘增加5-10ug/min，最高劑量100ug/min。副作用頭痛、面赤、心動過速，嚴重時可產(chǎn)生心動過緩、低血壓。若心電顯示心肌缺血加重應(yīng)立即停藥，防止盜血現(xiàn)象。第12頁/共46頁6.阿司匹林：所有AmI只要無禁忌癥均應(yīng)立即口服阿司匹林150-300mg，以后改為75-100mg每日維持。7.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。8.阿托品，主要用于下壁AmI和室性心動過緩或房室傳導阻滯，可給阿托品靜注，有效3-5分鐘重復一次，必要時安臨時起搏器。9.飲食和通便：AmI禁食至疼痛消失，然后開始流食半流食，少吃多餐，逐漸到普食，保持大便通暢，若無大便應(yīng)用緩

10、瀉劑，蘆薈膠囊，聚乙二醇4000.10g 1/日，必要時甘油灌腸。第13頁/共46頁六、再灌注治療 AmI發(fā)生后，冠狀動脈血栓形成，管腔閉塞，血供急劇下降，初為ST段抬高，到心肌發(fā)生透壁性壞死有一時間窗，根據(jù)動物實驗時間窗時為6小時，在短時間內(nèi)開通閉塞血管可挽救瀕臨壞死的缺血心肌，縮小梗死面積，防止左室重塑，改善預后是一種理想積極治療措施。開通血管時間越早效果越好，國內(nèi)大城市都建立綠色通道，大大縮短開通閉塞血管時間。發(fā)病12小時者若仍有胸痛、ST段抬高應(yīng)行再灌注治療。第14頁/共46頁（一）介入治療：在有資質(zhì)的醫(yī)院可直接PTCA或支架置入。對AmI、ACS患者、ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導阻

11、滯、胸痛持續(xù)存在發(fā)病在12小時之內(nèi)應(yīng)作冠狀動脈造影，積極開通罪犯血管置入支架，及時開通重建血運管有利于AmI康復和預后。第15頁/共46頁（二）溶栓治療：藥物溶栓，1996年在太原召開全國溶栓會議，進一步強調(diào)了AmI、ACS及早開始溶栓，充分持續(xù)開通梗死相關(guān)血管的重要意義，提出溶栓藥即為纖溶藥，所有纖溶藥都是纖溶酶原激活劑在體內(nèi)激活循環(huán)中或血栓形成中的纖溶酶，使纖維蛋白（原）溶解，溶解形成的血栓，UK與SK不具有纖維蛋白選擇性，而組織型纖溶酶原激活劑t-PA或rt-PA具有纖維蛋白選擇性，起到定向溶栓作用，溶栓效果好，出血副作用少。 第16頁/共46頁1.溶栓的適應(yīng)癥：持續(xù)性胸痛半小時，含硝酸

12、甘油片癥狀不緩解。相鄰兩個或多個ST段抬高在肢體導聯(lián)0.1mv胸導0.2mv發(fā)病6小時者若發(fā)現(xiàn)患者已是6-12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛仍可溶栓。年齡70歲，若70歲以上高齡AmI患者應(yīng)根據(jù)梗塞范圍患者的一般狀態(tài)，有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇，支架置入術(shù)。ST段抬高AmI發(fā)病時間已達到12-24小時，仍有進行性缺血性胸痛，尚有溶栓指征。2.溶栓步驟： 溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。第17頁/共46頁3.靜脈用藥種類及方法： 尿激酶（UK）：尿激酶是從健康人尿中提取或從腎組織培養(yǎng)液中提取的蛋白水解酶，無抗原性，分子量從33000分子量到5400

13、0分子量高則溶栓作用快，比低分子量作用快2倍。藥品含高分子量尿激酶多則療效好，反之含分子量低的尿激酶多則療效差，易出血，要求以10%為宜。AmI患者取尿激酶150萬u加入NS100ml，30分鐘滴入（約2.2萬u/kg）然后肝素注射7500-10000u，每12小時一次或低分子肝素3000-5000u每日2次。注意出血傾向，適時查心電圖，APTT、D-D二聚體、TnT。第18頁/共46頁重組組織型纖維蛋白溶酶激活劑，rt-PA100mg或t-PA100mg在90分鐘內(nèi)注畢，先靜脈15mg 1-2分鐘，繼而30分鐘內(nèi)滴入50mg其后60分鐘內(nèi)再滴入35mg。 給藥前靜脈注射肝素5000u繼之以1

14、000u/h速度靜點3-5天使APTT維持在60-80秒（正常為35-45秒），或低分子肝素3000-5000u第19頁/共46頁鏈激酶SK目前因過敏反應(yīng)而少用，有條件的患者應(yīng)首選rt-PA，溶栓效果好，出血發(fā)生率低。UK200萬u-300萬u稀釋后靜點45分-90分鐘療法適用于梗塞面積較大，伴有低血壓或嚴重心律失常的AmI。UK以6000u/min的速度冠脈內(nèi)持續(xù)滴注2小時，近年來支架置入后很少用此療法。第20頁/共46頁4.溶栓治療的并發(fā)癥：輕度出血：皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿或小量咯血嘔血等重度出血：大量咯血或消化道出血，腹膜后出血等引起出血性低血壓或休克需要輸血者危及生命部位的出血

15、：顱內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下腔、縱膈內(nèi)或心包出血。再灌注性心律失常，注意對血液動力學的影響。一過性低血壓及過敏反應(yīng)（多見于SK與UK）第21頁/共46頁5.梗死相關(guān)冠狀動脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征：再度發(fā)生胸痛持續(xù)半小時，含硝酸甘油片不能緩解ST段再度抬高血清CK-MB酶水平再度升高上述三項中具備兩項者考慮冠狀動脈再閉塞，若無明顯出血現(xiàn)象可考慮再次溶栓，劑量根據(jù)情況而定。第22頁/共46頁6.療效評估：急性早期ST段抬高的導聯(lián)，R波未消失，提示尚有存活心肌。隨著療程的進展，異常Q波導聯(lián)數(shù)量未增加提示梗死無擴大。溶栓后五周內(nèi)不出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克、嚴重心律失常、室速、室顫、左束支傳導阻滯、三度房室傳導阻

16、滯、室壁瘤、乳頭肌斷裂。UCG或核素心血池檢查，觀察有無左室擴張，室壁運動異常，室壁瘤，心室收縮功能、舒張功能異常。第23頁/共46頁7.溶栓禁忌癥：近2-4周內(nèi)有內(nèi)臟活動性出血史、創(chuàng)傷史、心肺復蘇術(shù)或不能實施壓迫的血管穿刺術(shù)者高血壓者血壓仍高于160/100mmHg者有蛛網(wǎng)膜下腔出血史或腦出血史，或近半年發(fā)生缺血性腦卒中者?？梢芍鲃用}夾層糖尿病并有出血性視網(wǎng)膜病史各種出血性疾病，血友病，嚴重肝功能障礙或腫瘤患者目前正在使用治療劑量抗凝藥，或已有出血傾向第24頁/共46頁8.抗凝抗血小板治療：肝素是經(jīng)典的凝血酶抑制劑，與抗凝血酶結(jié)合抑制因子凝血酶，Xa因活化、滅活凝血酶，阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w

17、維蛋白單體。低分子肝素主要作用在Xa故抗凝作用強而出血發(fā)生率低。肝素還有降低血液粘度降低血小板粘附，恢復血管內(nèi)皮細胞表面負電荷，減少內(nèi)皮細胞損傷和促進內(nèi)皮細胞釋放t-PA促纖溶作用。水蛭素有直接抑制凝血酶作用，有抗凝作用，脈血康，通心絡(luò)等藥均含水蛭素第25頁/共46頁磺達肝葵鈉：間接Xa因子抑制劑抗凝作用優(yōu)于低分子肝素，出血副作用少利伐沙班直接Xa因子抑制劑，抗凝作用優(yōu)于低分子肝素，出血副作用少，10mg qn阿司匹林：100mg每晚，抗血小板聚集。潘生丁50mg 3/日第26頁/共46頁 普通肝素 低分子肝素分子量 100000-56000 3000-10000抗因子Xa +1：1 2-4:

18、1+抗凝血酶活性 + +作用時間 短于4-5小時 長大于24小時與血小板與內(nèi)皮細胞結(jié) + +合能力 對纖溶作用（活化） + +延長APTT + +出血傾向 + +血小板減少 + +對魚精蛋白作用 + +第27頁/共46頁 低分子肝素隨分子量減少，抑制凝血酶的活性減少，而抑制因子Xa的活性增強抗凝作用而出血副作用小。 冠脈內(nèi)溶栓：綠色通道與其導管室連通是AmI治療最佳方案，可改變AmI預后的死亡率。第28頁/共46頁七、介入治療（一）直接PTCA：直接PTCA與溶栓治療比較梗死相關(guān)血管（IRA）再通率高，達到心肌梗死溶栓治療（TIMI）三級血流者明顯多，再塞閉率低，缺血復發(fā)少，出血危險性低。近年

19、AMI患者PCI的最新進展是直接支架置入術(shù)，在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶器官血管重建方面優(yōu)于直接PTCA因此支架置入術(shù)廣泛應(yīng)用。第29頁/共46頁直接PTCA的適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯的心肌梗死，12小時內(nèi)行PCI伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB的心肌梗死患者，發(fā)病36小時內(nèi)，并發(fā)生心源性休克，年齡小于75歲可以在休克發(fā)生18小時內(nèi)由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生行PCI溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，冠脈造影顯示T1M1 0-1級，臨床提示未再通或有再梗死證據(jù)者為補救性PCI適應(yīng)癥置入支架。溶栓成功者，如無缺血復發(fā)表現(xiàn)可在7-10天后行冠狀動脈造影，進一步處理殘留狹窄。第30

20、頁/共46頁八、其他治療1.降脂治療：他汀類降脂藥長期服用可減少和消除動脈斑塊，抗動脈硬化，改善動脈功能，與貝特類降脂藥可用于LDL-C高、伴TG增高、HDL-C降低的混合性血脂異常。、2.縮小梗死面積的治療：GIK液：10%KCI 15ml加胰島素10u入10%GIu500ml靜脈滴入1-2次/日，為心臟提供能量，恢復心肌極化狀態(tài)，改善心肌缺血，抗心律失常，提高心肌收縮功能，促使ST段回落，近來建議加硫酸鎂5g效果更好。第31頁/共46頁磷酸果糖（FDP）50g靜脈滴入尿能量代謝調(diào)節(jié)物，刺激糖酵解，抑制糖原異生糖的利用，激活心臟細胞、骨骼肌、肝細胞，磷酸果糖的活性，保護缺血心肌，改善心功能，

21、減少再灌注心律失常，減少心絞痛發(fā)作，改善細胞變性能力，氧離曲線右移釋放更多O2，F(xiàn)DP可直接進入細胞使細胞內(nèi)ATP增加，穩(wěn)定腺粒體，抑制氧自由基對組織損害。第32頁/共46頁能量合劑：ATP20mg COA100u Vitc3g加入10%、500ml胰島素4u靜脈滴入日一次連續(xù)七天曲美他嗪：受體阻滯劑：AmI常激發(fā)交感神經(jīng)亢奮，甚至出現(xiàn)高感風暴，發(fā)生惡性心律失常，心動過速，心肌耗氧量增加，促進梗死面積延展，應(yīng)用受體阻滯劑，抗交感風暴，降低心肌耗氧量，保護冬眠心肌防止左室重構(gòu)。 美托洛爾 25mg-50mg日二次或琥珀酸美托洛爾47.5-95mg日一次，卡維地洛20g日一次，康可5mg日一次。第

22、33頁/共46頁九、抗心律失常藥1.發(fā)生室顫或持續(xù)性多形性室性心動過速應(yīng)首用非同步或同步直流電除顫或復律。2.室性心動過速：有心功能不合者可用西地蘭0.4mg50%靜脈注射，AmI24小時之內(nèi)慎用。無心衰證據(jù)可選用異博定或地爾硫卓，受體阻滯劑，乙胺碘呋酮治療。3.室性心律失常，AmI后心電不穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)室早應(yīng)積極治療，利多卡因50mg-100mg靜注有效后繼以每分鐘1-3mg速度滴注，維持在12小時后早搏消失可改為口服胺碘酮，有嚴重心力衰竭，西地蘭0.4mg靜注，反復發(fā)作室早應(yīng)注意補充鎂離子和鉀，利多卡因無效可改為胺碘酮300-450mg靜點，頑固性室速可同步直流電轉(zhuǎn)復。第34頁/共46頁4.竇性

23、心動過緩，HR小于50次/分無血液動力學改變口服心寶，即可HR小于40次/分為嚴重竇緩應(yīng)給阿托品0.5mg-1mg肌注，靜點異丙腎上腺素0.5mg-1mg入5%GS500ml靜點以1-2mg/min速度滴入，注意HR不要超60次/分若HR尚未提高但已出現(xiàn)頻繁室早，應(yīng)準備臨時起搏，若伴有度A-VBlock應(yīng)安裝起搏器。經(jīng)靜脈心內(nèi)腔右心室起搏治療。5.室上性快速心律失常用維拉帕米，地爾硫卓，美托洛爾，洋地黃和胺碘酮等藥物治療。第35頁/共46頁十、硝酸鹽類或ACEI,ARB藥物 ACEI,ARB藥物：在AmI伴有或不伴有高血壓均可使用，不伴有高血壓者應(yīng)從小劑量開始，依那普利2.5ng2/日，雷米普

24、利5-10g1/日等有助于改善恢復心肌的重塑，降低心衰的發(fā)生率從而降低死亡率。第36頁/共46頁十一、激素治療 AmI伴高度房室傳導阻滯，心源性休克，持續(xù)而頑固的心絞痛伴血壓下降者可用甲強龍或地塞米松10mg-20mg入10%GS500ml靜點或入壺，激素有抑制非特異性反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體，改善心肌傳導作用。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林，吲哚美辛治療。缺點：抑制瘢痕愈合產(chǎn)生室壁瘤的危險。第37頁/共46頁 并發(fā)癥處理：心室壁瘤如應(yīng)響心功能或引起嚴重心律失常以手術(shù)切除（包括乳頭肌功能失調(diào)或斷裂） 右心室心肌梗死的治療，RVMI可引起右心衰竭伴低血壓而無左心衰的表現(xiàn)時，宜擴張血容量，使肺楔壓達到15-18mmHg。如輸液1-2L低血壓未能維持，可用多巴胺或多巴酚丁胺正性肌力藥，禁用利尿藥。 其他介入治療：激光打孔、干細胞移植、外科冠脈搭橋等。第38頁/共46頁第39頁/共46頁一、治療原則 AmI的治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌和冬眠心肌，盡早開通罪犯血管，重建血運，縮小梗死面積和防止梗死面積進一步擴大減少左室重構(gòu)并及時處理各種并發(fā)癥。做到早發(fā)現(xiàn)、早住院，達到住院后30分鐘內(nèi)開始溶栓，90分鐘內(nèi)開始介入治療，支架置入。降低死亡率，延長壽命