急性左心衰的液體管理

1、急性左心衰的液體管理 急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因, 急性心力衰竭的治療是心血管專家討論的熱點，正確掌握液體管理原則,合理使用利尿劑是急性心力衰竭治療成敗的關鍵。第1頁/共18頁急性心力衰竭的分類 盡管對于急性心力衰竭的分類尚未統(tǒng)一,從液體管理角度,臨床應首先按我國指南將急性心力衰竭分為三大類：急性左心衰竭，又按基礎病因，如心肌梗死或心肌缺血、高血壓、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、嚴重心律失常等進一步分類。急性右心衰竭，再按常見病因如右室梗死、大塊肺梗死和右心瓣膜疾病來區(qū)分?；颊呤羌毙?，主要根據(jù)病因、誘因、血流動力學與臨床特征進行綜合評估，各國指南分類各不同。非心臟性原因所致的急性心

2、衰。這一分類法著重于病因和心衰的基本類型( 左心衰竭或右心衰竭) ，簡單明了，適合臨床實踐。 第2頁/共18頁 急性左心衰竭的進一步分類: 對于急性左心衰竭患者,都應該初步進行四格表分級,這種分級是Forrester 分級的臨床簡易版，主要用于床邊快速評估。四格表法較適用于慢性心衰急性失代償患者的臨床評估，在我國應該受到重視,特別適合于基層醫(yī)院或門急診患者。對于嚴重的急性左心衰竭患者實施微創(chuàng)檢測，根據(jù)血流動力學指標，如中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓( PCWP)和心臟指數(shù)( CI) 等指標進行Forrester 分級，尤其適合于CCU 或ICU 住院心衰患者的臨床評估。 第3頁/共18頁急性左心衰

3、竭的臨床程度分級第4頁/共18頁急性心力衰竭的液體管理原則 對于監(jiān)護室內(nèi)或具備有創(chuàng)監(jiān)測條件的醫(yī)院，F(xiàn)orrester 分級方法評估急性左心衰竭患者非常重要，可指導臨床治療和療效評估，值得臨床推廣和應用，尤其對嚴重心力衰竭或治療效果欠佳的患者，進行Forrester 分級更有臨床使用價值。以便正確診斷，合理指導心衰的治療第5頁/共18頁第6頁/共18頁 如果患者的組織灌注正常(心臟指數(shù)CI2.2L/min/m2),皮膚干暖，肺部無明顯肺淤血性濕羅音，屬于Forrester 分級的I期,不需要給予利尿劑。如果患者的組織灌注正常(心臟指數(shù)CI2.2L/min/m2),皮膚濕暖，肺部可聞及明顯肺淤血性

4、濕羅音，PCWP18mmHg,或者行PiCCO 檢測測量心臟前負荷參數(shù)，如胸腔內(nèi)血容積（ITBV）、全心舒張末期容積（G心室舒張末容積）等增高，屬于Forrester 分級的II期,應盡快給于快速利尿劑，減少回心血流量，減輕肺淤血。 第7頁/共18頁 如果患者的組織灌注降低(心臟指數(shù)CI3）。 第13頁/共18頁 總之,液體管理是急性心衰治療的關鍵,調(diào)整有效循環(huán)血容量最優(yōu)化，保障心輸出量最大化,使臟器缺血改善,腎功能好轉；糾正肺淤血，改善肺換氣，緩解組織缺氧，改善預后。第14頁/共18頁急性左心衰竭的臨床程度分級第15頁/共18頁正確評估肺水量，區(qū)分肺水性質，指導肺水治療 肺內(nèi)所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等不同原因引起,各種原因的治療原則差異很大。EVLW（Extravascular Lung water）是胸腔內(nèi)熱容積和胸腔內(nèi)血容積的差值,反應肺血管外的水量,其增加的原因，一種是血管內(nèi)濾過壓的升高（如左心衰竭，容量過多）所致,即靜水壓型肺水腫,首選利尿治療;另一種是肺血管血漿蛋白通透性增加引起，將水份拉向組織間隙（內(nèi)毒素休克，肺炎，膿血癥，醉酒，燒傷）,稱滲透型肺水腫,應注重病因治療。第16頁/共18頁 肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關性，血管外肺水與血氣分析沒有相關性 ，通過肺水指導液體管理可以縮短患者上呼吸機的時間和住ICU時間。肺