急性左心衰的病因﹑表現(xiàn)與治療急性心力衰竭診斷和治療

1、急性左心衰的病因表現(xiàn)與治療急性心力衰竭診斷和治療急性心衰的臨床工作仍存在以下問急性心衰的臨床工作仍存在以下問題題 1 1、前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，、前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦大多基使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖姡鄙俪浞值淖C據(jù)支持；于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?，缺少充分的證據(jù)支持； 2 2、我國自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，、我國自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下

2、降但仍是心源性死亡的重要原因，率雖有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個薄弱環(huán)節(jié)。成為我國心血管病急癥治療的一個薄弱環(huán)節(jié)。第1頁/共65頁急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南20102010年年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常第2頁/共65頁急性心衰的流行病學(xué)急性心衰的流行病學(xué)1、美國過去、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次。急性心衰患者中約萬例次。急性心衰患者中約15一一20為首診為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。心衰，大部分

3、則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為、每年心衰的總發(fā)病率為0.23一一0.27。急性心。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為衰預(yù)后很差，住院病死率為3，3年和年和5年病死率分年病死率分別高達(dá)別高達(dá)30和和60。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12，1年病死年病死率達(dá)率達(dá)30。第3頁/共65頁急性心衰的流行病學(xué)急性心衰的流行病學(xué) 4 4、我國對、我國對4242家醫(yī)院家醫(yī)院19801980、19901990、20002000年年3 3個時段住院病個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患?xì)v所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的者的1

4、6.316.3一一17.917.9，其中男性占，其中男性占56.756.7，平均年齡為，平均年齡為63636767歲；歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。高血壓病。 在這在這2020年時間中，冠心病和高血壓病分別從年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.836.8和和8.08.0增至增至45.645.6和和12.912.9，而風(fēng)濕性心臟病則從，而風(fēng)濕性心臟病則從34.434.4降至降至18.618.6；入院時的心功能以；入院時的心功能以級居多級居多(42.5(42.543.743.7) )。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。住院患者基本為慢性

5、心衰的急性加重。第4頁/共65頁定義定義 病因病因: : 急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重降低、心臟負(fù)荷加重; 病理生理病理生理: 造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加圍循環(huán)阻力增加; 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。第5頁/共65頁急性左心衰竭的常見病因急性左心衰竭的常見病因 1 1慢性心

6、衰急性加重慢性心衰急性加重 2 2急性心肌壞死和急性心肌壞死和( (或或) )損傷：損傷： (1) (1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥；械性并發(fā)癥； (2) (2)急性重癥心肌炎；急性重癥心肌炎； (3) (3)圍生期心肌?。粐谛募〔?； (4) (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等瘤藥物和毒物等第6頁/共65頁急性左心衰竭的常見病因急性左心衰竭的常見病因3 3急性血流動力學(xué)障礙：急性血流動力學(xué)障礙：(1)(1)急性瓣膜大量反流和急

7、性瓣膜大量反流和( (或或) )原有瓣膜反流加重，原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和( (或或) )主動脈主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和瓣穿孔、二尖瓣腱索和( (或或) )乳頭肌斷裂以及人乳頭肌斷裂以及人工瓣膜的急性損害；工瓣膜的急性損害；(2)(2)高血壓危象；高血壓危象；(3)(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)(4)主動脈夾層；主動脈夾層；(5)(5)心包壓塞；心包壓塞；(6)(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。的高血壓患者。( (很常見很常見) )第7頁/共6

8、5頁急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙1、心輸出量、心輸出量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，從而出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循組織和器官灌注不足，從而出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。第8頁/共65頁概述概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程急性心力衰竭的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起

9、的急性心力不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力 衰竭衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常第9頁/共65頁急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1. 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2. 誘發(fā)因素誘發(fā)因素3. 急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性左心衰竭早期表現(xiàn)4. 急性肺水腫急性肺水腫5. 心源性休克心源性休克第10頁/共65頁基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 多有各種心臟病病史多有各種心臟病病史, ,存在引起心衰的誘因存在引起心衰的誘因 老年人老年人: : 冠心病冠心病, ,高血壓病高血壓病, ,老年性退行老年性退行性心瓣膜病性心瓣膜病; ; 年輕人年

10、輕人: :風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜病, ,擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病, ,急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎第11頁/共65頁誘發(fā)因素誘發(fā)因素1.1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性慢性心衰藥物治療缺乏依從性; ;2.2.心臟容量超負(fù)荷心臟容量超負(fù)荷; ;3.3.嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染, ,尤其肺炎與敗血癥尤其肺炎與敗血癥; ;4.4.嚴(yán)重顱腦損傷嚴(yán)重顱腦損傷, , 大手術(shù)與應(yīng)激大手術(shù)與應(yīng)激; ;5.5.心律失常心律失常; ;6.6.心肌缺血心肌缺血; ;7.7.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用負(fù)性肌力藥物應(yīng)用; ;8.8.高心排血量綜合征高心排血量綜合征( (甲亢甲亢, ,貧血貧血););9.9.支氣管哮喘支氣管哮喘, ,肺

11、栓塞肺栓塞, ,腎功能減退腎功能減退, ,嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤; ;第12頁/共65頁急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性左心衰竭早期表現(xiàn) 原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力減低原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力減低, ,心率增心率增快快 高枕位睡覺高枕位睡覺, ,勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難, ,陣發(fā)性夜陣發(fā)性夜間呼吸困難間呼吸困難 體檢體檢: :左心室增大左心室增大, ,舒張期奔馬律舒張期奔馬律, ,兩肺底兩肺底濕羅音濕羅音. .第13頁/共65頁急性肺水腫急性肺水腫 肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起; ; 嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難, ,端坐呼吸端坐呼吸, ,煩躁不安伴恐懼感煩躁不安伴恐懼感,RR30

12、-50,RR30-50次次/ /分分; ; 咳嗽咳嗽, ,咯粉紅色泡沫樣血痰咯粉紅色泡沫樣血痰; ; 聽診心率快聽診心率快, ,心尖部可聞及奔馬率心尖部可聞及奔馬率, ,兩肺滿布濕羅音及哮鳴音兩肺滿布濕羅音及哮鳴音; ;第14頁/共65頁心源性休克心源性休克COCO下降外周臟器組織灌注不足引起下降外周臟器組織灌注不足引起: : 持續(xù)性低血壓持續(xù)性低血壓, , 收縮壓降至收縮壓降至90mmHg90mmHg以下以下, ,原有高血壓的患者收原有高血壓的患者收縮壓降低縮壓降低60mmHg60mmHg以上以上; ; 組織低灌注狀態(tài)可有組織低灌注狀態(tài)可有: :皮膚濕冷、蒼白和紫紺皮膚濕冷、蒼白和紫紺; ;

13、心動過速心動過速; ;少尿或少尿或無尿無尿; ;煩躁不安煩躁不安, ,神志恍惚神志恍惚, ,反應(yīng)遲鈍甚至昏迷反應(yīng)遲鈍甚至昏迷; ;血流動力學(xué)障礙血流動力學(xué)障礙, , PCWP, CI;PCWP, CI;低氧血癥與代謝性酸中毒低氧血癥與代謝性酸中毒; ;第15頁/共65頁急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖、心電圖 Q波波2、胸部、胸部x線檢查線檢查 心影可以不大心影可以不大3、超聲心動圖、超聲心動圖 EF可以正?？梢哉?、動脈血?dú)夥治?、動脈血?dú)夥治?呼吸衰竭呼吸衰竭 酸中毒酸中毒5、心肌壞死標(biāo)志物、心肌壞死標(biāo)志物 TNT等等 有無心肌壞死有無心肌壞死6.、心

14、衰標(biāo)志物、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難鑒別呼吸困難第16頁/共65頁B B 型利鈉肽（型利鈉肽（BNPBNP）和）和N N末端末端B B型利鈉肽原（型利鈉肽原（NT-proBNPNT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：心衰診斷和鑒別診斷：陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值:BNP:BNP100ng/L100ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP 400ng/L 400ng/L陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值:BNP400ng/L:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L 評估心衰預(yù)后：

15、該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良 第17頁/共65頁急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級主要有主要有KillipKillip法法( (表表1);1);ForresterForrester法法( (表表2);2);和臨床程度分級和臨床程度分級( (表表3)3)三種三種第18頁/共65頁KillipKillip法分級法分級第19頁/共65頁ForresterForrester法分級法分級第20頁/共65頁臨床程度分級臨床程度分級第21頁/共65頁第22頁/共65頁概述概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程急性心力衰竭

16、的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常第23頁/共65頁急性心衰的治療目標(biāo)急性心衰的治療目標(biāo)1 1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2 2緩解各種嚴(yán)重癥狀：緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解利尿緩解呼吸困難；呼吸困難；3. 3. 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg,90mmHg,保護(hù)重要臟器功能；保護(hù)重要臟器功能； 4 4降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第24頁/共65頁急性心衰處理流程急性心衰處理流程第25頁/共6

17、5頁急性左心衰竭的一般處理急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2、吸氧；、吸氧；3、飲食、飲食 少食多餐；少食多餐；4、出入量管理、出入量管理 不宜太快，存在相對性血容量不足不宜太快，存在相對性血容量不足，出量，出量入量入量5001000ml/d。第26頁/共65頁急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰竭的藥物治療1.1.鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑: :嗎啡嗎啡(a(a類，類，C C級級) )2.2.支氣管解痙劑支氣管解痙劑(a(a類，類，C C級級) )

18、3.3.利尿劑利尿劑(I(I類，類，B B級級) )4.4.血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑5.5.正性肌力藥物正性肌力藥物第27頁/共65頁 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1 1）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留（2 2）能更快的緩解心衰癥狀）能更快的緩解心衰癥狀 第28頁/共65頁 此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。 收縮壓收縮壓110mmHg110mmHg的急性心衰患者通?？梢?/p>

19、安全的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；使用； 收縮壓在收縮壓在9090110mmHg110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg的患者則禁忌使用。的患者則禁忌使用。 第29頁/共65頁血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征指征劑量劑量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油I I類類 B B級級肺淤血肺淤血/ /水腫水腫BPBP90mmHg90mmHg開始開始10-20g/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血壓低血壓頭痛頭痛持續(xù)使用持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥產(chǎn)生耐藥性性二硝酸異山梨二硝酸異山梨醇酯醇酯肺淤血肺淤血/ /水腫水腫BPBP90

20、mmHg90mmHg開始開始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血壓低血壓頭痛頭痛持續(xù)使用持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥產(chǎn)生耐藥性性硝普納硝普納類、類、C C級級高血壓心衰肺高血壓心衰肺淤血淤血/ /水腫，水腫，BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血壓低血壓氰酸鹽中氰酸鹽中毒毒具有光敏具有光敏性性rhBNPrhBNPaa類類、 B B級級肺淤血肺淤血/ /水腫水腫BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2g/kg2g/kg維持：維持：0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血壓低血壓 第30頁/共6

21、5頁 rhBNP(rhBNP(新活素新活素) ) 屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人BNPBNP完全相同。其主要藥理完全相同。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加COCO，故將其，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制有一定的利尿作用；還可抑制RAA

22、SRAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。晚近的兩項(xiàng)研究（滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。晚近的兩項(xiàng)研究（VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項(xiàng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項(xiàng)期臨床研究提示，期臨床研究提示，rhBNPrhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低低PCWPPCWP，緩解患者的呼吸困難。，緩解患者的呼吸困難。第31頁/共65頁下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物

23、1.收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。 第32頁/共65頁 此類藥物適用于低心排血量綜臺征，可緩解組此類藥物適用于低心排血量綜臺征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)?？椀凸嘧⑺碌陌Y狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效不佳的患者尤其有效. . 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制促進(jìn)和加速一些病理

24、生理機(jī)制，引起更嚴(yán)重的，引起更嚴(yán)重的心肌損傷心肌損傷. .增加短期和長期的死亡率增加短期和長期的死亡率第33頁/共65頁洋地黃類洋地黃類(a(a類，類，C C級級) ) 此類藥物能輕度增加此類藥物能輕度增加COCO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C 0.2-0.4mgC 0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，緩慢靜脈注射，24h24h后可以后可以再用再用0.2mg0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。 第34頁/共65頁(a(a類，類

25、，C C級級) )藥藥物物作用靶點(diǎn)作用靶點(diǎn)作用機(jī)制作用機(jī)制劑量劑量適應(yīng)證適應(yīng)證多多巴巴胺胺多巴胺受多巴胺受體體增加腎血流量、增加腎血流量、利尿利尿3g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)第35頁/共65頁(a(a類，類，C C級級) )藥藥物物作用靶作用靶點(diǎn)點(diǎn)作用機(jī)制作用機(jī)制劑量劑量適應(yīng)證適應(yīng)證多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受體受體 2 2受體受體增加心率、增加心率、增加心肌收增加心肌收縮力，縮力，小劑量時輕小劑量時輕度擴(kuò)管度擴(kuò)管大劑量時收大劑量時收縮血管縮血管2-2-20g/(k20g/(kg gmin)min)用于外周低灌用于外周低灌注（低血壓、注（低血壓、腎功能下降）腎功能下降

26、）伴或不伴有淤伴或不伴有淤血或肺水腫，血或肺水腫，使用最佳劑量使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑的利尿擴(kuò)管劑無效時無效時第36頁/共65頁（b類，C級） 常用的藥物：米力農(nóng)常用的藥物：米力農(nóng) 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 首劑為首劑為25g/kg25g/kg，稀釋后，稀釋后，16-2016-20分鐘靜脈注射，分鐘靜脈注射，繼之繼之0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min維持靜脈點(diǎn)滴。維持靜脈點(diǎn)滴。 藥物代謝藥物代謝 通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠(yuǎn)低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期死亡率。

27、期死亡率。第37頁/共65頁（a類，B級） 左西孟旦左西孟旦-作用機(jī)制作用機(jī)制（1 1）在心臟直接與肌鈣蛋白）在心臟直接與肌鈣蛋白C C相結(jié)合，提高其對鈣離相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性子的敏感性, ,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。輸出量。（2 2）在外周血管，左西孟旦開放細(xì)胞膜）在外周血管，左西孟旦開放細(xì)胞膜ATPATP敏感鉀通敏感鉀通道道, ,擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。第38頁/共65頁 左西孟旦左西孟旦VSVS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物傳

28、統(tǒng)非洋地黃類藥物 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加，不引起心肌鈣超載和耗氧量增加， 不影響心室舒張功能不影響心室舒張功能 不增加遠(yuǎn)期死亡率不增加遠(yuǎn)期死亡率第39頁/共65頁急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)41急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)(1)是否用藥不能僅依賴是否用藥不能僅依賴l l、2 2次血壓測量的數(shù)值，必次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的

29、表現(xiàn)；(2)(2)血壓降低伴低灌注時應(yīng)盡早使用，而在器官灌注血壓降低伴低灌注時應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和恢復(fù)和( (或或) )循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；第40頁/共65頁急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)(3)(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化的治療；調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化的治療；(4)(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，狀態(tài)，但也有可

30、能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；(5)(5)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。血壓正常又沒有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。第41頁/共65頁急性心衰的非藥物治療急性心衰的非藥物治療1.IABP(I1.IABP(I類類 B B級級):):是一種有效改善心肌灌注又同時是一種有效改善心肌灌注又同時降低心肌氧耗量和增加降低心肌氧耗量和增加COCO的治療手段的治療手段; ;2.2.機(jī)械通氣機(jī)械通氣: :包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣械通氣; ;應(yīng)用于心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇合應(yīng)

31、用于心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇合并呼吸衰竭并呼吸衰竭. . 3.3.血液凈化治療血液凈化治療(a(a類，類，B B級級):):維持水維持水, ,電解質(zhì)和酸堿電解質(zhì)和酸堿平衡平衡, ,清除毒素清除毒素, ,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定; ;應(yīng)用于高容量負(fù)應(yīng)用于高容量負(fù)荷且對利尿劑抵抗低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀荷且對利尿劑抵抗低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀腎功能減退進(jìn)行性加重腎功能減退進(jìn)行性加重; ;4.4.心室機(jī)械輔助裝置心室機(jī)械輔助裝置(a(a類，類，B B級級):):體外人工肺氧和體外人工肺氧和器器(ECMO),(ECMO),心室輔助泵心室輔助泵, ,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無改善應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無改善

32、時時; ;第42頁/共65頁急性心衰處理要點(diǎn)急性心衰處理要點(diǎn) 確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿類),后進(jìn)一步治療 初始治療后癥狀不緩解者應(yīng)做進(jìn)一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥,血管擴(kuò)張藥和縮血管藥; 血壓持續(xù)性降低甚至心源性休克者應(yīng)在血流動力學(xué)檢測下進(jìn)行治療,酌情采用非藥物治療方法; BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)心衰的治療的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)心衰的治療; ; 要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病, ,控制和消除各種誘因控制和消除各種誘因; ;第43頁/共65頁概述概述

33、急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程急性心力衰竭的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常第44頁/共65頁不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰第45頁/共65頁缺血性心臟病所致的急性心衰缺血性心臟病所致的急性心衰(1)(1)抗凝抗凝抗血小板治療抗血

34、小板治療 ；(2)(2)口服和靜脈硝酸酯類藥物；口服和靜脈硝酸酯類藥物；(3)(3)他汀類藥物治療；他汀類藥物治療；(4)(4)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)的急性心衰對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)的急性心衰 可在積極控可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體受體阻滯劑；阻滯劑；(5)(5)對于對于T T段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治療指段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治療指征，征， 可予急診介入治療或靜脈溶栓治療?？捎杓痹\介入治療或靜脈溶栓治療。 第46頁/共65頁高血壓所致的急性心衰高血壓所致的急性心衰 血壓高血壓高180180120mmH

35、g120mmHg，X X線胸片肺水腫。線胸片肺水腫。 應(yīng)在應(yīng)在1 h1 h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低2525，2 26 h6 h降至降至160160100100110mmHg110mmHg，242448 48 h h內(nèi)使血壓漸降至正常。內(nèi)使血壓漸降至正常。 考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉?？紤]靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者?；蛳跗这c后心率迅速增加而不能耐受的患

36、者。第47頁/共65頁心臟瓣膜病所致急性心衰心臟瓣膜病所致急性心衰 任何內(nèi)科治療和藥物不能消除或緩解心瓣膜病變所致的器質(zhì)性任何內(nèi)科治療和藥物不能消除或緩解心瓣膜病變所致的器質(zhì)性損害損害 內(nèi)科治療的目的是糾正心衰誘發(fā)因素內(nèi)科治療的目的是糾正心衰誘發(fā)因素, ,緩解癥狀緩解癥狀 早期采用介入或外科手術(shù)治療是預(yù)防心衰的唯一途徑早期采用介入或外科手術(shù)治療是預(yù)防心衰的唯一途徑第48頁/共65頁急性重癥心肌炎所致的急性心衰急性重癥心肌炎所致的急性心衰 多有病毒所致多有病毒所致, ,可引起廣泛心肌損害可引起廣泛心肌損害, ,死因多為泵衰竭死因多為泵衰竭和嚴(yán)重心律失常和嚴(yán)重心律失常1. 1. 積極糾正心衰積極糾

37、正心衰: :氧療和人工輔助通氣氧療和人工輔助通氣, ,嚴(yán)重肺水腫和心源性嚴(yán)重肺水腫和心源性休克者在血流動力學(xué)檢測下應(yīng)用血管活性藥物休克者在血流動力學(xué)檢測下應(yīng)用血管活性藥物; ;2. 2. 糖皮質(zhì)激素可短期應(yīng)用于嚴(yán)重緩慢性心律失常糖皮質(zhì)激素可短期應(yīng)用于嚴(yán)重緩慢性心律失常, ,心源性休克心源性休克, ,心臟擴(kuò)大伴心衰患者心臟擴(kuò)大伴心衰患者; ;3. 3. 非藥物治療非藥物治療: :臨時起博器應(yīng)用臨時起博器應(yīng)用, ,心室輔助裝置心室輔助裝置, ,血液凈化療法血液凈化療法; ;4. 4. 其他其他:干擾素干擾素, ,黃芪黃芪,VC,VC,抗生素抗生素. .第49頁/共65頁概述概述急性心力衰竭的診斷流

38、程急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程急性心力衰竭的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常第50頁/共65頁急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動過速；室性心律急性心率加快，或單純竇性心動過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；房性心動過速伴房性心動過速伴AVBAVB。 無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急

39、性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性流動力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時糾正。心律失常應(yīng)及時糾正。第51頁/共65頁急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律缺血，應(yīng)立即電復(fù)律(I(I類、類、C C級級) )； 如病情尚可或無電復(fù)律

40、條件或電復(fù)律后房顫復(fù)如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律(a(a類、類、C C級級) )； 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙選地高辛或毛花甙C C靜脈注射靜脈注射(I(I類、類、B B級級););如洋地黃如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射(10(1020min)20min)胺碘酮胺碘酮150150300 mg(I300 mg(I類、類、B B級級) )，其目的是減慢心，其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮

41、對慢性房顫基率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對慢性房顫基本不能復(fù)律。本不能復(fù)律。 急性心衰中房顫一般不選用急性心衰中房顫一般不選用受體阻滯劑減慢心率。受體阻滯劑減慢心率。第52頁/共65頁急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 頻發(fā)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有頻發(fā)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，園此首選血流動力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，園此首

42、選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量靜脈注射負(fù)荷量150 mg(10min)150 mg(10min)后靜脈滴注后靜脈滴注1mg1mgmin min x6 hx6 h，繼以，繼以0.5 mg0.5 mgminmin18 h(I18 h(I類、類、c c級級) )。窒顫者。窒顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。 第53頁/共65頁急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 伴緩慢性心律失常的患者，如血流動伴緩慢性心律失常的患者，如血流動力學(xué)狀態(tài)不受影響，則無需特殊處理。造力學(xué)狀態(tài)不受影響，則

43、無需特殊處理。造成血流動力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢成血流動力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如三度心律失常，如三度AVBAVB、二度、二度2 2型型AVBAVB等可等可以植入臨時心臟起搏器。以植入臨時心臟起搏器。第54頁/共65頁總結(jié)總結(jié) 急性心力衰竭很常見，急性心力衰竭很常見，病情危重，目前主要為經(jīng)驗(yàn)病情危重，目前主要為經(jīng)驗(yàn)性治療，預(yù)后不佳。性治療，預(yù)后不佳。第55頁/共65頁第56頁/共65頁誘發(fā)因素誘發(fā)因素1.1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性慢性心衰藥物治療缺乏依從性; ;2.2.心臟容量超負(fù)荷心臟容量超負(fù)荷; ;3.3.嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染, ,尤其肺炎與敗血癥尤其肺炎與敗血癥; ;4.4.嚴(yán)重顱腦損傷嚴(yán)重顱腦損傷, , 大手術(shù)與應(yīng)激大手術(shù)與應(yīng)激; ;5.5.心律失常心律失常; ;6.6.心肌缺血心肌缺血; ;7.7.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用負(fù)性肌力藥物應(yīng)用; ;8.8.高心排血量綜合征高心排血量綜合征( (甲亢甲亢, ,貧血貧血););9.9.支氣管哮喘支氣管哮喘, ,肺栓塞肺栓塞, ,腎功能減退腎功能減退, ,嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤; ;第57頁/共65頁急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性左心衰竭早期表現(xiàn) 原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力減低原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力減低, ,心率增心率增快快 高枕位睡覺高枕位睡覺, ,勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難, ,陣發(fā)性夜陣發(fā)性夜