急性心力衰竭心衰的臨床表現(xiàn)和處理

1、急性心力衰竭心衰的臨床表現(xiàn)和處理第1頁/共43頁第2頁/共43頁 肺循環(huán)：血液從心臟進(jìn)入肺進(jìn)行氧 合和排除CO2的過程。 體循環(huán)：血液通過體循環(huán)攜帶氧氣和其他營養(yǎng)成分到達(dá)機(jī)體細(xì)胞，同時運(yùn)走廢物。 前負(fù)荷：開始收縮時它的拉伸程度或承受的張力。 即：心室充盈后的舒張期末壓。 后負(fù)荷：左心室收縮期射血時需要克服的負(fù)荷或阻力 。阻力越大，心臟工作負(fù)荷越大。 第3頁/共43頁概概 述述 急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHF）系指急性的心臟病變引起心肌收）系指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而致急性心排血量顯著急縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而致急性心排血量顯著急劇降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓

2、力突然增高，周圍循環(huán)阻力劇降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，周圍循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致組織器官灌注不足，急性臟器淤血的臨床表增加，導(dǎo)致組織器官灌注不足，急性臟器淤血的臨床表現(xiàn)，是一臨床綜合癥?，F(xiàn)，是一臨床綜合癥。 臨床上急性左心衰竭最為常見，表現(xiàn)為急性肺淤血，肺臨床上急性左心衰竭最為常見，表現(xiàn)為急性肺淤血，肺水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)心源性休克。急性右心衰竭是指某些水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)心源性休克。急性右心衰竭是指某些原因（如右心室梗死，大塊肺栓塞等）造成右心室心肌原因（如右心室梗死，大塊肺栓塞等）造成右心室心肌收縮力急劇下降或右心室前后負(fù)荷加重，右心排血量驟收縮力急劇下降或右心室前后負(fù)荷加重，右心排血量驟降，臟

3、器淤血的臨床綜合癥。降，臟器淤血的臨床綜合癥。 AHFAHF可突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重。可突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重。 大多數(shù)為收縮性心衰，但也可表現(xiàn)為舒張性心衰。大多數(shù)為收縮性心衰，但也可表現(xiàn)為舒張性心衰。第4頁/共43頁急性心力衰竭的分類 1 1、急性左心衰竭、急性左心衰竭 2 2、急性右心衰竭、急性右心衰竭 3 3、全心衰、全心衰第5頁/共43頁急性心力衰竭的病因急性心力衰竭的病因 第6頁/共43頁急性左心衰竭的常見病因1.1.慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重：見于引起慢性心衰基礎(chǔ)心臟疾病病變：見于引起慢性心衰基礎(chǔ)心臟疾病病變的加重，或缺血、感染等誘發(fā)因素促發(fā)下

4、發(fā)生急性失的加重，或缺血、感染等誘發(fā)因素促發(fā)下發(fā)生急性失代償性心力衰竭。代償性心力衰竭。2.2.急性心肌壞死，損傷急性心肌壞死，損傷：最多見的為缺血性心臟病，急性冠：最多見的為缺血性心臟病，急性冠脈綜合癥，可見于范圍較大的急性心肌梗死，急性心脈綜合癥，可見于范圍較大的急性心肌梗死，急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥（如乳頭肌斷裂，室間隔穿孔肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥（如乳頭肌斷裂，室間隔穿孔等）；不穩(wěn)定心絞痛，缺血面積大或缺血嚴(yán)重也可發(fā)等）；不穩(wěn)定心絞痛，缺血面積大或缺血嚴(yán)重也可發(fā)生急性心衰，尤其見于老年人；原有慢性缺血性心臟生急性心衰，尤其見于老年人；原有慢性缺血性心臟病心功能不全者，可在缺血發(fā)作或其它誘因下

5、出現(xiàn)急病心功能不全者，可在缺血發(fā)作或其它誘因下出現(xiàn)急性心衰。性心衰。3.3.急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎：可造成心肌壞死，心肌收縮單位減少，：可造成心肌壞死，心肌收縮單位減少，而出現(xiàn)急性心衰。而出現(xiàn)急性心衰。4.4.嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常：室上性、室性快速性心動過速，室顫，快：室上性、室性快速性心動過速，室顫，快速心室率的房顫、房撲，嚴(yán)重的心速心室率的房顫、房撲，嚴(yán)重的心 動過緩等。動過緩等。第7頁/共43頁急性右心衰竭的病因1.1.右心室梗塞：常伴同左心室下壁心梗同時發(fā)生，單獨(dú)的右右心室梗塞：常伴同左心室下壁心梗同時發(fā)生，單獨(dú)的右心室梗死很少見。右室梗死時可出現(xiàn)右室功能及血流心室梗死很少見

6、。右室梗死時可出現(xiàn)右室功能及血流動力學(xué)障礙。右心室充盈壓、右房壓增高，右心室排動力學(xué)障礙。右心室充盈壓、右房壓增高，右心室排血量減少，并可使左室舒張末容量下降，降低肺毛壓血量減少，并可使左室舒張末容量下降，降低肺毛壓（PCWPPCWP）2.2.急性肺動脈栓塞，尤其見于大塊肺栓塞，使肺血流受阻。急性肺動脈栓塞，尤其見于大塊肺栓塞，使肺血流受阻。出現(xiàn)嚴(yán)重肺動脈高壓，右心室后負(fù)荷增加和右室擴(kuò)張，出現(xiàn)嚴(yán)重肺動脈高壓，右心室后負(fù)荷增加和右室擴(kuò)張，可出現(xiàn)急性右心衰竭，右心排血量下降，血壓下降，可出現(xiàn)急性右心衰竭，右心排血量下降，血壓下降，肺小動脈收縮、缺氧更促進(jìn)肺動脈高壓肺小動脈收縮、缺氧更促進(jìn)肺動脈高壓

7、3.3.右側(cè)心臟瓣膜病，常見于慢性右心衰竭急性加重右側(cè)心臟瓣膜病，常見于慢性右心衰竭急性加重4.4.慢性肺源性心臟病急性加重慢性肺源性心臟病急性加重 第8頁/共43頁誘發(fā)因素AHFAHF除了基礎(chǔ)心血管疾病的病因外，常有多種誘發(fā)因素促發(fā)，除了基礎(chǔ)心血管疾病的病因外，常有多種誘發(fā)因素促發(fā)，常見的誘因包括：常見的誘因包括： 1. 1.嚴(yán)重感染，以呼吸道感染為主嚴(yán)重感染，以呼吸道感染為主 2. 2.嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 3. 3.心臟容量超負(fù)荷心臟容量超負(fù)荷 4. 4.劇烈的精神和心里緊張、波動劇烈的精神和心里緊張、波動 5. 5.嚴(yán)重腎臟疾病，腎功能不全（心腎綜合癥）嚴(yán)重腎臟疾病，腎功能不全（心

8、腎綜合癥） 6. 6.慢性心衰患者缺乏有效的管理，治療的依從性差慢性心衰患者缺乏有效的管理，治療的依從性差 7. 7.支氣管哮喘發(fā)作支氣管哮喘發(fā)作 8. 8.肺栓塞肺栓塞 9. 9.高心排血量綜合癥，如：甲狀腺功能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等高心排血量綜合癥，如：甲狀腺功能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等 10. 10.心肌缺血心肌缺血 11. 11.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用，如負(fù)性肌力藥物應(yīng)用，如受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的不合受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的不合理應(yīng)用理應(yīng)用 在關(guān)注在關(guān)注AHFAHF病因時，必須注意誘發(fā)因素，才能很好的進(jìn)行防治。病因時，必須注意誘發(fā)因素，才能很好的進(jìn)行防治。第9頁/共4

9、3頁心力衰竭的癥狀心力衰竭的癥狀左心衰竭表現(xiàn)為肺循環(huán)靜脈瘀血和心排血量降低左心衰竭表現(xiàn)為肺循環(huán)靜脈瘀血和心排血量降低第10頁/共43頁2 2、第11頁/共43頁第12頁/共43頁4.4.少尿及腎功能損害癥狀少尿及腎功能損害癥狀嚴(yán)重左心衰竭時腎血流量明顯減少，病人嚴(yán)重左心衰竭時腎血流量明顯減少，病人可出現(xiàn)少尿，血尿素氮肌酐升高，并有腎可出現(xiàn)少尿，血尿素氮肌酐升高，并有腎功能不全的相關(guān)癥狀功能不全的相關(guān)癥狀。第13頁/共43頁左心衰竭的體征左心衰竭的體征第14頁/共43頁右心衰竭癥狀右心衰竭癥狀第15頁/共43頁右心衰竭的體征右心衰竭的體征頸靜脈充盈或怒張頸靜脈充盈或怒張：肝頸靜脈反流征陽性肝頸靜

10、脈反流征陽性亦為右心衰竭的重要亦為右心衰竭的重要征想之一征想之一肝大和壓痛肝大和壓痛：肝因淤：肝因淤血腫大常伴有壓痛血腫大常伴有壓痛第16頁/共43頁第17頁/共43頁全心衰竭全心衰竭第18頁/共43頁體力活動體力活動一般的體力活動不引起過度的一般的體力活動不引起過度的乏力、呼吸困難和心悸乏力、呼吸困難和心悸 休息時無不適，但一般活動可休息時無不適，但一般活動可引起乏力、心悸或呼吸困難引起乏力、心悸或呼吸困難 休息時無不適，但于日常的休息時無不適，但于日常的任何體力活動后可引起癥狀任何體力活動后可引起癥狀 休息時也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，休息時也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，任何體力活動后加重任何體力活動后加重

11、 級級 級級 級級 級級 不受限不受限輕度受限輕度受限明顯受限明顯受限不能從事任不能從事任何體力活動何體力活動表現(xiàn)表現(xiàn) 心力衰竭紐約心臟病協(xié)會心力衰竭紐約心臟病協(xié)會(NYHA)(NYHA)分級分級 第19頁/共43頁護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥-皮膚完整性受損，與水腫、皮膚完整性受損，與水腫、活動受限有關(guān)活動受限有關(guān)第20頁/共43頁護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)第21頁/共43頁處理要點(diǎn)一、體位一、體位臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、面色青灰、：呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、面色青灰、 發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁等。發(fā)紺、大汗淋漓、煩

12、躁等。處理處理：立即置患者于坐位，雙下肢下垂，減：立即置患者于坐位，雙下肢下垂，減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。第22頁/共43頁處理要點(diǎn)二、氧療二、氧療1 1、保持氣道開放。、保持氣道開放。2 2、高流量吸氧。、高流量吸氧。3 3、肺部聽診濕、肺部聽診濕啰啰音，音，50%50%酒精濕化。酒精濕化。4 4、嚴(yán)重者面罩加壓吸氧，必要時氣管插管。、嚴(yán)重者面罩加壓吸氧，必要時氣管插管。第23頁/共43頁處理要點(diǎn)三、病情觀察三、病情觀察1 1、監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律、監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律, ,咳嗽、咳痰的顏咳嗽、咳痰的顏色，性狀等。色，性狀等。2 2、血壓、心率、血氧飽和度等。、血壓、

13、心率、血氧飽和度等。3 3、血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。、血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取? 4、準(zhǔn)確記錄出入量。、準(zhǔn)確記錄出入量。5 5、觀察神志、精神狀態(tài)。、觀察神志、精神狀態(tài)。6 6、皮膚顏色及溫度等。、皮膚顏色及溫度等。第24頁/共43頁處理要點(diǎn)四、建立有效靜脈通路，按醫(yī)囑正確用藥四、建立有效靜脈通路，按醫(yī)囑正確用藥1 1、周圍靜脈置管多見，但患者大汗淋漓容、周圍靜脈置管多見，但患者大汗淋漓容易造成皮膚膜失去粘性，加上躁動不安，易造成皮膚膜失去粘性，加上躁動不安，此時妥善固定尤為重要。此時妥善固定尤為重要。2 2、快速利尿。、快速利尿。3 3、注射洋地黃及茶堿類宜慢且恒定（泵）。、注射洋地黃及茶堿類宜

14、慢且恒定（泵）。4 4、輸注血管活性藥物（密切觀察血壓）。、輸注血管活性藥物（密切觀察血壓）。5 5、準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格控制輸液量及速、準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格控制輸液量及速度，量出為入。度，量出為入。第25頁/共43頁處理要點(diǎn)五、心理護(hù)理（患者五、心理護(hù)理（患者醫(yī)護(hù)）醫(yī)護(hù)） 患者患者：恐懼、焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)：恐懼、焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興興 奮性增高，促使呼吸困難。奮性增高，促使呼吸困難。 醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)：保持冷靜鎮(zhèn)定，操作熟練，忙而：保持冷靜鎮(zhèn)定，操作熟練，忙而不不 亂，給予患者安全感，信任感。提供亂，給予患者安全感，信任感。提供情感上的支持。情感上的支持。監(jiān)護(hù)室無家屬陪伴，醫(yī)護(hù)人員要給予必

15、要監(jiān)護(hù)室無家屬陪伴，醫(yī)護(hù)人員要給予必要的陪伴，減輕患者緊張無助的情緒。的陪伴，減輕患者緊張無助的情緒。第26頁/共43頁陪伴者：進(jìn)行心理疏導(dǎo) 護(hù)理人員要態(tài)度熱情、安慰鼓勵病人護(hù)理人員要態(tài)度熱情、安慰鼓勵病人 消除病人焦慮、恐懼心理消除病人焦慮、恐懼心理 增加病人治療疾病的信心增加病人治療疾病的信心第27頁/共43頁處理要點(diǎn) 體位：體位：坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流 吸氧：吸氧：50%50%酒精濕化，高流量酒精濕化，高流量 應(yīng)用嗎啡：應(yīng)用嗎啡：鎮(zhèn)靜、解除焦慮鎮(zhèn)靜、解除焦慮 快速利尿快速利尿: :減少血容量和擴(kuò)張靜脈，緩解肺水減少血容量和擴(kuò)張靜脈，緩解肺水腫腫 擴(kuò)血管藥

16、：擴(kuò)血管藥：硝普鈉、硝酸甘油、亞寧定硝普鈉、硝酸甘油、亞寧定 非洋地黃類：非洋地黃類：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 速效洋地黃制劑：速效洋地黃制劑：西地蘭西地蘭 氨茶堿：氨茶堿：強(qiáng)心、利尿平喘及降低肺動脈壓強(qiáng)心、利尿平喘及降低肺動脈壓 急癥緩解后，應(yīng)著手對誘因、病因的治療急癥緩解后，應(yīng)著手對誘因、病因的治療第28頁/共43頁洋地黃中毒 誘因：低血鉀、低血鎂、低氧血癥、甲低、誘因：低血鉀、低血鎂、低氧血癥、甲低、高齡、急性心肌缺血等。高齡、急性心肌缺血等。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1、胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐、胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐2、神經(jīng)毒性：頭痛、憂郁、無力、視力模糊、

17、神經(jīng)毒性：頭痛、憂郁、無力、視力模糊（黃綠視）（黃綠視）3、心臟毒性：心衰加重、各種心律失常、心臟毒性：心衰加重、各種心律失常、心率心率慢慢60次次/分分第29頁/共43頁洋地黃中毒的處理立即停藥觀察立即停藥觀察中毒的處理：中毒的處理：立即停用洋地黃，停排鉀利尿劑立即停用洋地黃，停排鉀利尿劑心律失常心律失常 快速性：快速性： 低血鉀者：補(bǔ)鉀低血鉀者：補(bǔ)鉀 不低者：利多卡因、苯妥不低者：利多卡因、苯妥 英鈉英鈉 緩慢性：緩慢性： 阿托品，臨時起搏器阿托品，臨時起搏器 應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因 補(bǔ)充鉀鹽補(bǔ)充鉀鹽 補(bǔ)充鎂鹽補(bǔ)充鎂鹽第30頁/共43頁急救后的護(hù)理 穩(wěn)定情緒，安靜休息

18、穩(wěn)定情緒，安靜休息 保暖保暖 避免用力排便避免用力排便 限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入 環(huán)境安靜環(huán)境安靜 保證安全，預(yù)防墜床及躁動所致的脫管等保證安全，預(yù)防墜床及躁動所致的脫管等第31頁/共43頁飲食 飲食及控制鈉鹽攝入：高蛋白、高維生素、易消化食物飲食及控制鈉鹽攝入：高蛋白、高維生素、易消化食物避免飽餐。避免飽餐。食鹽一般限制在食鹽一般限制在5 5克以下克以下中度心衰：中度心衰：2.5-32.5-3克克重度心衰：重度心衰：1 1克以下克以下 排便的護(hù)理：排便的護(hù)理：1.1.預(yù)防便秘預(yù)防便秘2.2.排便時切忌過度用力，增加心臟負(fù)荷，甚至誘發(fā)心律失常。排便時切忌過度用力，增加心臟負(fù)荷，甚至誘發(fā)心律失常

19、。3.3.出現(xiàn)便秘：開塞露、口服緩瀉劑出現(xiàn)便秘：開塞露、口服緩瀉劑 皮膚護(hù)理：皮膚護(hù)理： 保持床單位清潔、定時更換體位，防止褥瘡發(fā)生保持床單位清潔、定時更換體位，防止褥瘡發(fā)生第32頁/共43頁健康指導(dǎo)1 1積極治療原發(fā)病和誘因積極治療原發(fā)病和誘因2 2注意飲食：限制鈉鹽、利尿補(bǔ)鉀注意飲食：限制鈉鹽、利尿補(bǔ)鉀3 3合理安排活動與休息合理安排活動與休息4 4遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥5 5教育家屬給于積極支持教育家屬給于積極支持6 6定期門診隨訪，怠慢慢性心衰，最終導(dǎo)定期門診隨訪，怠慢慢性心衰，最終導(dǎo)致致 急性發(fā)作急性發(fā)作7. 7. 建議每日測量體重建議每日測量體重（1 1周內(nèi)體重增加 超過3kg3kg

20、）第33頁/共43頁重度患者的康復(fù)運(yùn)動極重度：被動運(yùn)動極重度：被動運(yùn)動重度：床邊坐立法，每日重度：床邊坐立法，每日2 2次，每次次，每次101030min30min，逐漸增加，直至步行，逐漸增加，直至步行，爬樓梯等肢體活動爬樓梯等肢體活動開始階段暫時性體液潴留，可用利尿開始階段暫時性體液潴留，可用利尿劑或增加利尿劑的用量來處理，不必劑或增加利尿劑的用量來處理，不必停止運(yùn)動訓(xùn)練停止運(yùn)動訓(xùn)練第34頁/共43頁評估：u突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻率3040次/分，伴咳粉紅色泡沫樣痰；u血壓下降、脈搏細(xì)速；u面色蒼白或發(fā)紺，四肢濕冷；u雙肺布滿濕羅音。初步判斷急性左心衰竭立即通知醫(yī)生緊急處理：1

21、、端坐位休息，下肢下垂；2、高流量吸氧、酒精濕化；3、迅速建立靜脈通路；4、搶救器械及藥品； 5、心電監(jiān)護(hù)；6、必要時止血帶輪扎四肢；7、安撫病人。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、鎮(zhèn)靜藥；2、利尿藥；3、正性肌力藥；4、激素；5、合理安排輸液量，控制輸液速度。監(jiān)測：1、血壓、呼吸；2、心率、心律；3、液體出入量；4、肺部羅音；5、面色、皮溫；6、痰色、痰量；7、心理狀態(tài)；8、藥物的作用和副作用保持舒適：1、穩(wěn)定情緒，安靜休息；2、保暖；3、避免用力排便；4、限制鈉鹽攝入；5、環(huán)境安靜；6、保證安全。第35頁/共43頁第36頁/共43頁 肺循環(huán)：血液從心臟進(jìn)入肺進(jìn)行氧 合和排除CO2的過程。 體循環(huán)：血液通過體循環(huán)攜帶氧氣和其他營養(yǎng)成分到達(dá)機(jī)體細(xì)胞，同時運(yùn)走廢物。 前負(fù)荷：開始收縮時它的拉伸程度或承受的張力。 即：心室充盈后的舒張期末壓。 后負(fù)荷：左心室收縮期射血時需要克服的負(fù)荷或阻力 。阻力越