急危重癥搶救給藥途徑

1、會計學(xué)1急危重癥搶救給藥途徑急危重癥搶救給藥途徑第1頁/共57頁2021-12-62第2頁/共57頁第3頁/共57頁在危急情況下，高達40%的外周靜脈通路宣告失??！5. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V,et al. Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department

2、? A prospective observational pilot study. Patient Saf Surg. 2009;3(1):1-8.急危重癥搶救時建立外周靜脈通路的現(xiàn)狀Up to 40% of peripheral IV attempts fail during emergency situations 52021-12-64第4頁/共57頁2021-12-65第5頁/共57頁2021-12-66第6頁/共57頁2021-12-67第7頁/共57頁2021-12-68第8頁/共57頁2021-12-69第9頁/共57頁2021-12-610第10頁/共57頁黃金4分鐘：4分鐘

3、 CPR，超過80%患者會喪生誰能又快又精準(zhǔn)？心心心跳呼吸驟停是最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前第11頁/共57頁第12頁/共57頁2021-12-613骨髓腔內(nèi)血管通路：最快最佳途徑第13頁/共57頁2021-12-614第14頁/共57頁美國急診醫(yī)師醫(yī)學(xué)會“骨髓腔通路 (IO) 是一項標(biāo)準(zhǔn)的急診操作并且應(yīng)該在困難血管通路時應(yīng)用非臨床醫(yī)師也應(yīng)該被盡快允許使用 IO”第15頁/共57頁2021-12-616第16頁/共57頁推薦骨髓通路的機構(gòu)全球性領(lǐng)導(dǎo)者: 急診和重癥美國心臟協(xié)會美國心臟協(xié)會 AHA1988 高級生命支持 PALS2005 高級心血管生命支持 ACLS2010高級心血管生

4、命支持高級心血管生命支持 ACLS歐洲復(fù)蘇委員會歐洲復(fù)蘇委員會European Resuscitation Council 國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會International Liaison Committee on Resuscitation 第17頁/共57頁第18頁/共57頁2021-12-619第19頁/共57頁骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊急情況下，當(dāng)患者建立血管通路困難時使用。最長使用時間為24小時。第20頁/共57頁禁忌癥骨折缺少足夠解剖標(biāo)志穿刺骨48小時接受過IO局部感染假肢第21頁/共57頁第22頁/共57頁穿刺部位的選擇基于以下幾個因素： 患者體格 解剖結(jié)構(gòu) 當(dāng)前病情 能否定位解剖學(xué)標(biāo)

5、志 臨床判斷及操作者經(jīng)驗肱骨近端肱骨近端脛骨近端脛骨近端脛骨遠(yuǎn)端脛骨遠(yuǎn)端第23頁/共57頁2021-12-624第24頁/共57頁成人：內(nèi)踝關(guān)上成人：內(nèi)踝關(guān)上3cm，約，約2橫指橫指嬰幼兒嬰幼兒/兒童：內(nèi)踝上兒童：內(nèi)踝上1-2cm，約，約1橫指橫指第25頁/共57頁脛骨脛骨: 與骨成與骨成90度角進針穿刺度角進針穿刺第26頁/共57頁將你的手掌放在患者肩部前面。將你的手掌放在患者肩部前面。 你手掌下面感覺像“球”的區(qū)域大致是目標(biāo)區(qū)域。將兩只手的尺側(cè)在上臂側(cè)面沿中線放置。 從肱骨到外科頸之間深觸診。 穿刺點位于肱骨大結(jié)節(jié)最突出的部分 外科頸上方1-2厘米。第27頁/共57頁肱骨: 從平面往后下方

6、成45度角刺入穿刺針套件第28頁/共57頁 1、IO導(dǎo)管通常置入在長骨的近端和遠(yuǎn)端（骨骺），因為該處密質(zhì)骨較薄并且松質(zhì)骨較豐富。 2、骨骺的骨髓腔內(nèi)含有豐富的血管系統(tǒng)。 3、當(dāng)置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過骨髓腔內(nèi)的血管系統(tǒng)進入中央循環(huán)。第29頁/共57頁 一項2008年發(fā)表的涉及25名成人患者的臨床研究比較了應(yīng)用植入性IO裝置進行IO輸注和靜脈輸注硫酸嗎啡的藥物代謝動力學(xué)。研究者發(fā)現(xiàn)在多個方面IO輸注和靜脈輸注沒有差異，包括最大血藥濃度，達到最大血藥濃度的時間，以及血藥濃度-時間曲線下的面積1。1 Von Hoff DD, Kuhn JG, Burris HA, Miller LJ.

7、Does intraosseous equal intravenous? A pharmacokinetic study. Amer J Emerg Med 2008;26:31-8. IO與IV藥物代謝動力學(xué)比較第30頁/共57頁 一項臨床前研究測量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度1。作者得到結(jié)論：肱骨IO輸注與中心靜脈輸注腎上腺素可以達到相同的血藥濃度1。 在一項2013年5月進行的健康成年人志愿者的研究中，對比劑被注入到肱骨近端，并且在對比劑進入心臟時拍照。在IO注入對比劑到可以在上腔靜脈看到對比劑的平均時間是2.3秒2。1 Hoskins SL, Kramer GC, Stephens

8、 CT, Zachariah BS. Efficacy of epinephrine delivery via the intraosseous humeral head route during CPR. Circulation 2006;114:II_1204.VS 2 Internal study report. Protocol 2013-06: Clinical Studies to Determine the Optimal Technique to Identify the Proximal Humerus Intraosseous Vascular Access Inserti

9、on Site. Vidacare Corporation, May 2013. 第31頁/共57頁 在一系列臨床前研究中，Hoskins等人評估了IO輸注與其靜脈通路的效率。在一項研究中，研究者發(fā)現(xiàn)通過IO輸注的液體能夠在數(shù)秒鐘至2分鐘之內(nèi)進入中央循環(huán)，即使是在心肺復(fù)蘇時5。作者們指出這些結(jié)果表明在心肺復(fù)蘇時IO輸注與靜脈輸注具有等效性。 一項隨訪研究比較了經(jīng)肱骨和經(jīng)胸骨IO通路，并且得出結(jié)論：經(jīng)肱骨近端的IO通路和經(jīng)胸骨的IO通路在心肺復(fù)蘇過程中，與中心靜脈通路對藥物輸送具有等效性6。5 Hoskins S, Nascimento P, Espana J, Kramer G. Pharma

10、cokinetics of intraosseous drug delivery during CPR. Shock 2005;23:35.VS 6 Hoskins SL, Nascimento P Jr., Lima RM, Espana-Tenorio, JM, Kramer GC. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2012;83(1):107-12第32頁/共57頁可以用于成人和兒童肱骨

11、大結(jié)節(jié)、脛骨近端和脛骨遠(yuǎn)端的穿刺 有成人和兒童兩種針頭第33頁/共57頁 應(yīng)基于患者的體重、解剖結(jié)構(gòu)以及穿刺位點上的組織厚度經(jīng)臨床判斷來確定使用合適的穿刺針套件。15mm患者體重 3-39 kg 脛骨近端和遠(yuǎn)端25mm患者體重 40 kg or over脛骨近端45mm患者體重 40 kg or over(過多的體表組織） 肱骨近端第34頁/共57頁 EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer來固定針頭并且防止意外脫位。 移除穿刺針內(nèi)芯，將EZ-Stabilizer套在針柄上。 隨后將沖洗好的EZ-Connect擴展器連接到針柄上；順時針旋牢。第35頁/共57頁 在使用IO導(dǎo)管輸液之前需

12、要用注射器沖洗IO骨髓腔。 注射器沖洗有助于去除骨髓腔內(nèi)的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動。第36頁/共57頁 與靜脈輸液一樣，IO輸液通路需要在輸液前后進行沖洗以保證所有藥物都進入血管。第37頁/共57頁 在發(fā)表的文獻中，IO輸液速度（壓力下輸注）從200ml每小時到9900ml每小時不等。 根據(jù)志愿者研究估算的成人輸液速率大概是經(jīng)肱骨5L每小時，經(jīng)脛骨1L每小時；以上速度是在300mmHg的壓力下。 與其他血管通路一樣，IO輸液速度隨患者及解剖位置變化。第38頁/共57頁 為達到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應(yīng)用注射器沖洗 加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。

13、只靠重力一般不足以達到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。 肱骨近端比脛骨能達到更高的輸液速度。1 Dubick MA， Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med 2000;165:552-9. 2 Tan BKK， Chong S， Koh ZX， et al. EZ-IO in the ED: an observational， prospective study comparing flow rates with prox

14、imal and distal tibia intraosseous access in adults. Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS3 Ong MEH， Chan YH， Oh JJ， Ngo AS-Y. An observational， prospective study comparing tibial and humeral intraosseous access using the EZ-IO. Amer J Emerg Med 2009;27:8-15.VS4 Philbeck TE， Miller LJ， Montez D，

15、 Puga T. Hurts so good; easing IO pain and pressure. JEMS 2010;35(9):58-69.VS第39頁/共57頁IO應(yīng)用相關(guān)問題可以輸入哪些藥？ 任何可以安全輸入中心靜脈導(dǎo)管的藥物均可 (發(fā)泡劑禁用、化療藥、高滲液體慎用）輸入藥物的劑量？ 骨內(nèi)通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的能否進行抽血化驗？ 從IO裝置里抽出10-15ml血液，放入帶肝素的注射器中作為實驗室檢驗的樣本第40頁/共57頁b固定導(dǎo)管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導(dǎo)管柄上。b保持軸向?qū)?zhǔn)，順時針旋轉(zhuǎn)注射器和導(dǎo)管，同時直接向外拔。b拔除的過程中不要搖動或者彎曲針柄

16、。b將銳器放入銳器盒內(nèi)。b根據(jù)需要按壓傷口，敷料覆蓋。第41頁/共57頁EZ-IO移除后會有少量出血。壓迫穿刺點1至2分鐘止血。在經(jīng)抗凝治療的患者需要壓迫更長的時間。不需要特殊敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可。第42頁/共57頁低血容量低血容量脫水脫水肥胖肥胖靜脈塌陷靜脈塌陷血管病變血管病變長期長期靜脈輸靜脈輸液液IO通路永不塌陷IV通路易受病人情況影響通過IO進入中心循環(huán)僅需幾秒鐘第43頁/共57頁1. Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization

17、and performance during inpatient medical emergencies. Crit Care Med, 201543(6):123338.Peer-Reviewed,Prospective Study Confirms Intraosseous Access May Provide Faster, More Accurate Vascular Access than Central Venous Catheters for Emergencies Involving Adult PatientsIO和CVC在急診住院病人使用和功能上的比較前瞻性研究確認(rèn)了骨髓血

18、管通路較之中心靜脈通路，在緊急情況下包括成人患者，可提供更快速，更精準(zhǔn)的血管通路第44頁/共57頁文章發(fā)布在著名的重癥醫(yī)學(xué)雜志，其是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的文章發(fā)布在著名的重癥醫(yī)學(xué)雜志，其是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的官方雜志官方雜志此項研究包括了從2012年2月至13年7月接受中心血管通路治療的79名成人患者。79名患者中，31名使用ARROW EZIO骨髓血管通路系統(tǒng)，48名接受CVC治療。第45頁/共57頁整體成功率，骨髓血管通路亦較之CVC，有明顯優(yōu)勢ARROW EZIO VS CVC： 96.8% ： 81.3% 血管通路建立時間： IO明顯短于CVC IO VS CVC : 1.2 minutes : 1

19、0.7 minutes (1/10!） Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization and performance during inpatient medical emergencies. Crit Care Med, 2015;43(6):123338.第46頁/共57頁2021-12-650歲患者被重物壓傷胸腹部于7月27日送閩東醫(yī)院急診科。發(fā)現(xiàn)患者多發(fā)肋骨骨折，氣胸、腹腔大量積液，呼吸心跳已停，外周靜脈塌陷輸液脫落，胸廓擠壓變形、中心及外周血

20、管穿刺輸液困難，無法完成正常的治療。在快速評估患者病情的基礎(chǔ)上，采取骨髓腔穿刺建立輸液通路，選擇脛骨近端為穿刺點消毒、鋪巾、鉆入骨髓腔、快速沖洗、不到1分鐘即開通了骨髓腔的輸液通道，確保了搶救過程中補液治療和復(fù)蘇藥物的使用。這是福建省內(nèi)首次在臨床救治中開展此項技術(shù)。福建省第一例用IO搶救患者第47頁/共57頁2021-12-648第48頁/共57頁 快速精準(zhǔn) 僅需60秒秒唯一電驅(qū)動裝唯一電驅(qū)動裝置設(shè)計置設(shè)計 無滲透 無室筋膜綜合癥發(fā)生風(fēng)險專利穿刺針套裝專利穿刺針套裝設(shè)計設(shè)計 首次置管成功96%96% 總體置管成功97%97%最高的成功率最高的成功率第49頁/共57頁第50頁/共57頁第51頁/

21、共57頁在危急情況下，高達40%的外周靜脈通路宣告失敗！5. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V,et al. Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study. Patient Saf

22、 Surg. 2009;3(1):1-8.急危重癥搶救時建立外周靜脈通路的現(xiàn)狀Up to 40% of peripheral IV attempts fail during emergency situations 52021-12-652第52頁/共57頁骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊急情況下，當(dāng)患者建立血管通路困難時使用。最長使用時間為24小時。第53頁/共57頁 1、IO導(dǎo)管通常置入在長骨的近端和遠(yuǎn)端（骨骺），因為該處密質(zhì)骨較薄并且松質(zhì)骨較豐富。 2、骨骺的骨髓腔內(nèi)含有豐富的血管系統(tǒng)。 3、當(dāng)置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過骨髓腔內(nèi)的血管系統(tǒng)進入中央循環(huán)。第54頁/共57頁 在使用IO導(dǎo)管輸液之前需要用注射器沖洗IO骨髓腔。 注射器沖洗有助于去除骨髓腔內(nèi)的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動。第55頁/共57頁 為達到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應(yīng)用注射器沖洗 加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。 只靠重力一般不足以達到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。 肱骨近端比脛骨能達到更高的輸液速度。1 Dubick MA， Holcomb JB. A r