心臟擴(kuò)大的超聲診斷思路

1、會(huì)計(jì)學(xué)1心臟擴(kuò)大的超聲診斷思路心臟擴(kuò)大的超聲診斷思路23456病例：女性患者，65歲， 風(fēng)心病二尖瓣狹窄 正常瘦小的老年女性，左室舒末前后徑一般50mm。此病例的值49.8mm在女性正常范圍內(nèi)，但我們認(rèn)為左室大了。為什么？ 7891011121314向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大151、心臟向心性肥厚的超聲表現(xiàn)、心臟向心性肥厚的超聲表現(xiàn) 后負(fù)荷過重（有力性）后負(fù)荷過重（有力性） 1. 心室壁厚度增加，包括乳頭肌 2. 心腔不擴(kuò)大或擴(kuò)大不明顯。 3. 室壁搏動(dòng)不減弱或增強(qiáng)。 4. 多合并心室順應(yīng)性顯著下降 心肌病變（無力型）心肌病變（無力型） 1. 心室壁非對稱性肥厚或?qū)ΨQ性肥厚。 2

2、. 室壁搏動(dòng)減弱。 3. 心腔不擴(kuò)大或擴(kuò)大不明顯。17向心型心肌肥厚向心型心肌肥厚（有力型）（有力型）:心腔略有減小，室壁增厚運(yùn)動(dòng)強(qiáng)心腔略有減小，室壁增厚運(yùn)動(dòng)強(qiáng)向心型心肌肥厚向心型心肌肥厚（無力型）（無力型）:心腔明顯小，室壁增厚室間隔運(yùn)動(dòng)減弱心腔明顯小，室壁增厚室間隔運(yùn)動(dòng)減弱2.離心性心臟擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)離心性心臟擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)容量負(fù)荷過重（有力型）容量負(fù)荷過重（有力型） 1. 舒張末期心室內(nèi)徑增大。 2. 室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。 3. 室壁不增厚。 4. EF增大或正常心肌病變心肌病變（無力型）無力型） 1. 舒張末期心室內(nèi)徑增大。 2. 室壁運(yùn)動(dòng)減弱。 3. 室壁變薄或正常。 4. EF降低19離

3、心型心臟擴(kuò)大離心型心臟擴(kuò)大（有力型）：（有力型）：室壁無增厚，心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)有力室壁無增厚，心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)有力離心型心臟擴(kuò)大離心型心臟擴(kuò)大（無力型）（無力型）:室壁輕度變薄，心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)減弱室壁輕度變薄，心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)減弱左室容量負(fù)荷過重（有力型） 1. 室間隔缺損室間隔缺損 2. 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 3. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4. 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 5. 慢性貧血、甲亢、主動(dòng)脈竇瘤破慢性貧血、甲亢、主動(dòng)脈竇瘤破裂（可合并右心擴(kuò)大）裂（可合并右心擴(kuò)大） 6. 慢性腎功能不全（可合并左室壁慢性腎功能不全（可合并左室壁肥厚）肥厚） 左室心肌病變（無力型）

4、1. 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 2. 缺血性心臟病缺血性心臟病 3. 心肌炎心肌炎 4. 圍生期心肌病圍生期心肌病 5. 其他：心肌致密化不全、心其他：心肌致密化不全、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等內(nèi)膜彈力纖維增生癥等左心室向心型肥厚左心室向心型肥厚左室壓力負(fù)荷過重（左室壓力負(fù)荷過重（有力型有力型）1. 高血壓（原發(fā)和繼發(fā)）：高血壓（原發(fā)和繼發(fā)）： 原發(fā)性高血壓，腎性高血壓，原發(fā)性高血壓，腎性高血壓， 多發(fā)性大動(dòng)脈炎，嗜鉻細(xì)胞瘤多發(fā)性大動(dòng)脈炎，嗜鉻細(xì)胞瘤降主動(dòng)脈縮窄等等。降主動(dòng)脈縮窄等等。2. 主動(dòng)脈狹窄：主動(dòng)脈狹窄： 瓣上、瓣膜、瓣下狹窄。瓣上、瓣膜、瓣下狹窄。 左室心肌疾?。ㄗ笫倚募〖膊。o力型無

5、力型） 1. 肥厚型心肌?。悍屎裥托募〔。?對稱型，非對稱型，局限對稱型，非對稱型，局限 型型 2. 心肌淀粉樣變、糖原累積癥心肌淀粉樣變、糖原累積癥右心室離心型擴(kuò)大右心室離心型擴(kuò)大右室容量負(fù)荷過重 （有力型有力型） 1. 房間隔缺損房間隔缺損 2. 三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全 3. 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4. 主動(dòng)脈竇瘤破裂主動(dòng)脈竇瘤破裂 （合并左心擴(kuò)大）（合并左心擴(kuò)大）右室心肌疾?。o力型） 1. 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 2. 缺血性心臟病缺血性心臟病 3. 心肌炎心肌炎 4. 其他：致心律失常型右室型心其他：致心律失常型右室型心肌病、累積右室的心肌致密化肌病、累積右室的心

6、肌致密化不全等不全等右心室向心型擴(kuò)大右心室向心型擴(kuò)大右室壓力負(fù)荷過重（有力型） 1. 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 原發(fā)性，繼發(fā)性（左向右分原發(fā)性，繼發(fā)性（左向右分流性先天性心臟病，風(fēng)心二狹，流性先天性心臟病，風(fēng)心二狹，肺動(dòng)脈栓塞、結(jié)締組織病等）肺動(dòng)脈栓塞、結(jié)締組織病等） 2. 肺動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈狹窄 瓣上，瓣膜，瓣下狹窄瓣上，瓣膜，瓣下狹窄 3.右室雙腔心、右室流出道狹窄右室雙腔心、右室流出道狹窄右室心肌疾?。o力型）肥厚型心肌?。ɡ奂坝沂遥┓屎裥托募〔。ɡ奂坝沂遥?4 確定心臟是否真正擴(kuò)大 迅速確定類型（向心型肥大 離心型擴(kuò)大） “有力型” “無力型” “橫向聯(lián)系”發(fā)散思維 結(jié)合臨床、多種聯(lián)合、其它

7、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查25圖見： 左室擴(kuò)大，室壁無明顯 增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型有力型，加之年齡小屬于離心型有力型，加之年齡小,心前區(qū)有雜音，首先考慮先心病室缺。心前區(qū)有雜音，首先考慮先心病室缺。2627圖見： 左室擴(kuò)大，心室壁無 增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型有力型，加之年齡小屬于離心型有力型，加之年齡小,心前區(qū)有雜音，首先考慮先心病心前區(qū)有雜音，首先考慮先心病2829圖見：左室擴(kuò)大，心室壁無 增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型擴(kuò)大（有力型），二維超聲可見主動(dòng)脈瓣瓣葉有贅生物，屬于離心型擴(kuò)大（有力型），二維超聲可見主動(dòng)脈瓣瓣葉有贅生物，CDFI顯示舒張期大量反流。此病人是主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，合并

8、顯示舒張期大量反流。此病人是主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，合并感染心內(nèi)膜炎的患者感染心內(nèi)膜炎的患者30圖見：左室擴(kuò)大伴左房擴(kuò)大，室壁無增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型擴(kuò)大（有力型），二維超聲可見二尖瓣脫垂，屬于離心型擴(kuò)大（有力型），二維超聲可見二尖瓣脫垂，CDFI顯示顯示收縮期二尖瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣反流造成了心臟離心型擴(kuò)大。收縮期二尖瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣反流造成了心臟離心型擴(kuò)大。3132患者左房左室大小測值正常，二尖瓣瓣葉上可見多個(gè)囊袋樣結(jié)構(gòu)，并隨著瓣葉收縮和舒張而擺動(dòng)，突向左室流出道。左室長軸切面33二尖瓣瓣葉上的多個(gè)囊袋樣結(jié)構(gòu)，隨著瓣葉收縮和舒張，縮小或擴(kuò)大左室短軸切面343536左心擴(kuò)大，屬

9、于離心型擴(kuò)大，室壁活動(dòng)較弱，超聲可見主動(dòng)脈瓣、左心擴(kuò)大，屬于離心型擴(kuò)大，室壁活動(dòng)較弱，超聲可見主動(dòng)脈瓣、二尖瓣反流。是重度關(guān)閉不全的患者。心功能差，二尖瓣反流。是重度關(guān)閉不全的患者。心功能差，EF30%病人病史約病人病史約10年。年。37 長期的容量負(fù)荷過重，由于心肌失代償可導(dǎo)致心肌收縮力下降。長期的容量負(fù)荷過重，由于心肌失代償可導(dǎo)致心肌收縮力下降。由開始的有力型轉(zhuǎn)變?yōu)闊o力型心室擴(kuò)大。由開始的有力型轉(zhuǎn)變?yōu)闊o力型心室擴(kuò)大。 注意注意和心肌病變導(dǎo)致二尖瓣相對性關(guān)閉不全鑒別。診斷中要結(jié)和心肌病變導(dǎo)致二尖瓣相對性關(guān)閉不全鑒別。診斷中要結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)、瓣膜有無病變等共同判定是原發(fā)性瓣膜損害反合病史，

10、臨床表現(xiàn)、瓣膜有無病變等共同判定是原發(fā)性瓣膜損害反流導(dǎo)致心肌收縮力的下降，還是心肌本身病變繼發(fā)了心臟擴(kuò)大導(dǎo)致流導(dǎo)致心肌收縮力的下降，還是心肌本身病變繼發(fā)了心臟擴(kuò)大導(dǎo)致了反流。這對外科換瓣的手術(shù)非常重要的。了反流。這對外科換瓣的手術(shù)非常重要的。38 超聲所見心腔擴(kuò)大，室壁輕度變超聲所見心腔擴(kuò)大，室壁輕度變薄，室壁運(yùn)動(dòng)非常弱，屬于無力型的離薄，室壁運(yùn)動(dòng)非常弱，屬于無力型的離心型擴(kuò)大，二尖瓣少量反流，關(guān)閉不全。心型擴(kuò)大，二尖瓣少量反流，關(guān)閉不全。是一個(gè)因擴(kuò)張型心肌病引起的心臟擴(kuò)大。是一個(gè)因擴(kuò)張型心肌病引起的心臟擴(kuò)大。39超聲所見：超聲所見： 心腔擴(kuò)大心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)幅度低平室壁運(yùn)動(dòng)幅度低平 -無力型

11、無力型的的離心型擴(kuò)離心型擴(kuò) 大。大。屬于心肌的病變。屬于心肌的病變。 左室后壁蜂窩樣結(jié)構(gòu)，左室后壁蜂窩樣結(jié)構(gòu)，-心肌心肌致密化不全。致密化不全。4041 映象紫紺型先心病，超聲所見左心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)，屬于映象紫紺型先心病，超聲所見左心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)，屬于有力型的離心型擴(kuò)大。瓣膜、心臟結(jié)構(gòu)均無異常，未見反流及分流。有力型的離心型擴(kuò)大。瓣膜、心臟結(jié)構(gòu)均無異常，未見反流及分流。 心臟擴(kuò)大原因心臟擴(kuò)大原因？42考慮相對少見的畸形考慮相對少見的畸形肺動(dòng)靜脈瘺 肺動(dòng)靜脈瘺瘺口存在于肺動(dòng)、靜脈之間，心臟結(jié)構(gòu)是完全正常的。肺動(dòng)靜脈瘺瘺口存在于肺動(dòng)、靜脈之間，心臟結(jié)構(gòu)是完全正常的。 正常情況

12、下，右心聲學(xué)造影劑只正常情況下，右心聲學(xué)造影劑只在右側(cè)心腔顯影。此患者無卵圓孔未閉在右側(cè)心腔顯影。此患者無卵圓孔未閉和房室缺等異常通道存在，故左心腔不和房室缺等異常通道存在，故左心腔不該有氣泡回聲的。該有氣泡回聲的。 此病人注射了造影劑后，右心室腔此病人注射了造影劑后，右心室腔開始顯影，經(jīng)過開始顯影，經(jīng)過3-43-4心動(dòng)周期后，左室心動(dòng)周期后，左室腔出現(xiàn)密集的氣泡回聲，其密度和右室腔出現(xiàn)密集的氣泡回聲，其密度和右室腔幾乎一樣，支持肺動(dòng)靜脈瘺診斷。腔幾乎一樣，支持肺動(dòng)靜脈瘺診斷。43CTA：肺動(dòng)靜脈之間存在著多個(gè)瘺口。 44 肺動(dòng)靜脈瘺是相對少見的先心病肺動(dòng)靜脈瘺是相對少見的先心病 肺動(dòng)脈血是未

13、氧合血，肺靜脈血是氧合血，存在瘺口肺動(dòng)脈血是未氧合血，肺靜脈血是氧合血，存在瘺口時(shí)，未氧合血分流到氧合血里，所以患者存在時(shí)，未氧合血分流到氧合血里，所以患者存在-紫紺紫紺。 此病人存在多個(gè)瘺口，相當(dāng)于一個(gè)大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉此病人存在多個(gè)瘺口，相當(dāng)于一個(gè)大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，出現(xiàn)左向右分流，最，出現(xiàn)左向右分流，最終導(dǎo)致左心容量負(fù)荷過重，終導(dǎo)致左心容量負(fù)荷過重，離心型離心型的擴(kuò)大，有力型的心臟改變。的擴(kuò)大，有力型的心臟改變。 注意：注意： 遇到這種不能解釋的紫紺，而心腔結(jié)構(gòu)正常時(shí)，要遇到這種不能解釋的紫紺，而心腔結(jié)構(gòu)正常時(shí)，要想到這個(gè)病的可能性。想到這個(gè)病的可能性。45 超聲見左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)非常弱，

14、屬于離心型擴(kuò)大無力型，超聲見左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)非常弱，屬于離心型擴(kuò)大無力型，-心肌的病變心肌的病變。觀察心內(nèi)膜有增厚增強(qiáng)，考慮心內(nèi)膜彈力纖維增生。觀察心內(nèi)膜有增厚增強(qiáng)，考慮心內(nèi)膜彈力纖維增生癥的可能。對小兒除常規(guī)掃查外，還要看冠狀動(dòng)脈。癥的可能。對小兒除常規(guī)掃查外，還要看冠狀動(dòng)脈。46冠狀動(dòng)脈掃查：右冠狀動(dòng)脈起源、內(nèi)徑正常右冠狀動(dòng)脈起源、內(nèi)徑正常血流方向正常血流方向正常（紅色）（紅色）右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈 左冠狀動(dòng)脈位置未探及左冠脈，左冠狀動(dòng)脈位置未探及左冠脈，在前降支處見一類似冠脈回聲，呈藍(lán)色在前降支處見一類似冠脈回聲，呈藍(lán)色血流（背離探頭），血流方向顯然不對，血流（背離探頭），血流方向顯然

15、不對，考慮存在左冠脈畸形?？紤]存在左冠脈畸形。47經(jīng)反復(fù)掃查，經(jīng)反復(fù)掃查， 冠狀竇上未見左冠脈開口，看血流方向，似乎回流到肺動(dòng)冠狀竇上未見左冠脈開口，看血流方向，似乎回流到肺動(dòng)脈，考慮異常起源于肺動(dòng)脈。經(jīng)脈，考慮異常起源于肺動(dòng)脈。經(jīng)CTCT檢查，這條管道是肺動(dòng)脈干，檢查，這條管道是肺動(dòng)脈干，左冠脈發(fā)自于肺動(dòng)脈。左冠脈發(fā)自于肺動(dòng)脈。48 注意：注意： 小兒心衰病人，小兒心衰病人，觀察冠狀動(dòng)脈，排除是否冠狀動(dòng)脈畸形引起的心觀察冠狀動(dòng)脈，排除是否冠狀動(dòng)脈畸形引起的心肌損害。肌損害。 為什么患兒表現(xiàn)為什么患兒表現(xiàn)為心內(nèi)膜彈力纖維增生為心內(nèi)膜彈力纖維增生癥？癥？4950超聲見雙心室容量負(fù)荷增大，心肌超聲

16、見雙心室容量負(fù)荷增大，心肌運(yùn)動(dòng)幅度也很大。有力型。運(yùn)動(dòng)幅度也很大。有力型。哪種疾病能導(dǎo)致雙心室容量負(fù)荷過哪種疾病能導(dǎo)致雙心室容量負(fù)荷過重？重？竇瘤破裂到右心系統(tǒng)可以引起。超聲竇瘤破裂到右心系統(tǒng)可以引起。超聲檢查這病人是右冠竇破裂。檢查這病人是右冠竇破裂。LAAORV胸骨旁左室長軸切面胸骨旁左室長軸切面LV51CDFI見一個(gè)比較寬的分流束在見一個(gè)比較寬的分流束在收縮和舒張期分流到右心室。收縮和舒張期分流到右心室。胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面52 我們在臨床診斷中要有一定思路我們在臨床診斷中要有一定思路 根據(jù)病情具體分析根據(jù)病情具體分析下腔靜脈5354555657 長期的容量負(fù)荷過重，

17、由于心肌失代償可導(dǎo)致心肌收縮力下降。長期的容量負(fù)荷過重，由于心肌失代償可導(dǎo)致心肌收縮力下降。由開始的有力型轉(zhuǎn)變?yōu)闊o力型心室擴(kuò)大。由開始的有力型轉(zhuǎn)變?yōu)闊o力型心室擴(kuò)大。 注意注意和心肌病變導(dǎo)致二尖瓣相對性關(guān)閉不全鑒別。診斷中要結(jié)和心肌病變導(dǎo)致二尖瓣相對性關(guān)閉不全鑒別。診斷中要結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)、瓣膜有無病變等共同判定是原發(fā)性瓣膜損害反合病史，臨床表現(xiàn)、瓣膜有無病變等共同判定是原發(fā)性瓣膜損害反流導(dǎo)致心肌收縮力的下降，還是心肌本身病變繼發(fā)了心臟擴(kuò)大導(dǎo)致流導(dǎo)致心肌收縮力的下降，還是心肌本身病變繼發(fā)了心臟擴(kuò)大導(dǎo)致了反流。這對外科換瓣的手術(shù)非常重要的。了反流。這對外科換瓣的手術(shù)非常重要的。58超聲所見：超聲所見： 心腔擴(kuò)大心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)幅度低平室壁運(yùn)動(dòng)幅度低平 -無力型無力型的的離心型擴(kuò)離心型擴(kuò) 大。大。屬于心肌的病變。屬于心肌的病變。 左室后壁蜂窩樣結(jié)構(gòu)，左室后壁蜂窩樣結(jié)構(gòu)，-心肌心肌致密化不全。致密化不全。59 超聲見左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)非常弱，屬于離心型擴(kuò)大無力型，超聲見左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)非常弱，屬于離心型擴(kuò)大無力型，-心肌的病變心肌