心血管胰島素治療new策略2012

1、會(huì)計(jì)學(xué)1心血管胰島素治療心血管胰島素治療new策略策略201223糖尿病糖尿病4UKPDSUKPDS：部分新診斷的：部分新診斷的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者中已存在心血管病變中已存在心血管病變UKPDS 8：Diabetologia. 1991; 34:877-90 心血管病變心血管病變發(fā)生率發(fā)生率心電圖異常心電圖異常 心肌梗塞心肌梗塞心絞痛心絞痛間歇性跛行間歇性跛行中風(fēng)中風(fēng)/短暫性腦缺血短暫性腦缺血足背動(dòng)脈消失（足背動(dòng)脈消失（2 2條）或下肢缺血條）或下肢缺血182331145中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) ,2002,24:447-451.6Da-Yi Hu, et al. European Hea

2、rt Journal 2006;27:2573-2579.冠心病住院患者常合并糖尿病冠心病住院患者常合并糖尿病正常血糖糖尿病前期糖尿病患者23%24%全部入組人群 (n=3,513)53%冠心病住院患者中，約冠心病住院患者中，約77%77%合并糖尿病合并糖尿病7Juutilainen A et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907East-West研究(1998芬蘭)：18年隨訪結(jié)果(n=2,432) 心血管死亡率（）（糖尿病+/冠心病-）vs（糖尿病-/冠心病+）冠心病死亡 HR 1.9 (1.4-2.6)糖尿病+/冠心病+糖尿病+/冠心病-糖尿病-/冠心

3、病+糖尿病-/冠心病-892型糖尿病降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑型糖尿病降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑2010中國(guó)2型糖尿病防治指南11121314中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版）年版）怕疼怕疼怕麻煩 進(jìn)餐等待 注射步驟繁瑣注射憂(yōu)慮注射憂(yōu)慮Base: all patients included in final analysis.“我一直擔(dān)心疾病會(huì)惡化我一直擔(dān)心疾病會(huì)惡化.”“我對(duì)我的體重感覺(jué)非常焦慮我對(duì)我的體重感覺(jué)非常焦慮.”“我非常擔(dān)心低血糖事件我非常擔(dān)心低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn).”“我的糖尿病使我擔(dān)心我的我的糖尿病使我擔(dān)心我的經(jīng)

4、濟(jì)前景經(jīng)濟(jì)前景.” 患者百分?jǐn)?shù)患者百分?jǐn)?shù)4743405549393323來(lái)自來(lái)自According to the WHO-5 Well-Being Index不佳者不佳者41%良好者良好者59%不良的心理健康狀態(tài)將影響糖尿病的治療無(wú)知恐懼社交障礙憤怒抵抗胰島素治療自責(zé)如果我的身體對(duì)胰島素抵抗，為什么我如果我的身體對(duì)胰島素抵抗，為什么我還要注射胰島素？還要注射胰島素？一旦使用胰島素就無(wú)法撤掉了一旦使用胰島素就無(wú)法撤掉了？打胰島素就只能呆在家，哪也去不了？打胰島素就只能呆在家，哪也去不了？胰島素會(huì)上癮，一旦使用就無(wú)法撤掉？胰島素會(huì)上癮，一旦使用就無(wú)法撤掉？胰島素會(huì)使自身胰島分泌功能胰島素會(huì)使自身胰

5、島分泌功能“萎縮萎縮”？胰島素治療會(huì)限制我的生活，沒(méi)有辦法胰島素治療會(huì)限制我的生活，沒(méi)有辦法旅游、出去吃飯，等等旅游、出去吃飯，等等 非常普遍，可能導(dǎo)致回避治療非常普遍，可能導(dǎo)致回避治療 可能與下列因素相關(guān)可能與下列因素相關(guān): : 并發(fā)癥并發(fā)癥 擔(dān)心被侮辱擔(dān)心被侮辱 通常由于無(wú)益的思慮所導(dǎo)致通常由于無(wú)益的思慮所導(dǎo)致 患者能感覺(jué)到醫(yī)護(hù)人員可幫助他們排除這患者能感覺(jué)到醫(yī)護(hù)人員可幫助他們排除這種擔(dān)心種擔(dān)心 糖尿病患者常見(jiàn)情緒“為什么是我?”“我不想得這種病!”“我不想治療!”使用胰島素意味著我的糖尿病已經(jīng)非使用胰島素意味著我的糖尿病已經(jīng)非常嚴(yán)重常嚴(yán)重我已經(jīng)盡力做了我覺(jué)得應(yīng)該做的一切我已經(jīng)盡力做了我覺(jué)

6、得應(yīng)該做的一切，如果還要打胰島素就太不公平了，如果還要打胰島素就太不公平了胰島素治療意味著我失敗了，我沒(méi)有胰島素治療意味著我失敗了，我沒(méi)有很好地管理我的糖尿病很好地管理我的糖尿病 患者可能因以下情況而感到受辱和困窘患者可能因以下情況而感到受辱和困窘： 需要改變生活方式需要改變生活方式 需要胰島素治療需要胰島素治療 擔(dān)心這些變化可能對(duì)家人和朋友產(chǎn)生負(fù)擔(dān)心這些變化可能對(duì)家人和朋友產(chǎn)生負(fù)面影響面影響抵抗胰島素治療的原因多種多樣:支持/資源不足: 缺乏糖尿病胰島素治療的知識(shí)。費(fèi)用在在 DAWN 研究中研究中: 一半的患者擔(dān)心開(kāi)始胰島素治療一半的患者擔(dān)心開(kāi)始胰島素治療 一半的患者認(rèn)為開(kāi)始胰島素治療意味一

7、半的患者認(rèn)為開(kāi)始胰島素治療意味著他們對(duì)自己的疾病管理徹底失敗著他們對(duì)自己的疾病管理徹底失敗 只有一半的患者相信胰島素可以幫助只有一半的患者相信胰島素可以幫助他們更好地管理自己的疾病他們更好地管理自己的疾病 鼓勵(lì)患者 避免爭(zhēng)論，給予肯定，表達(dá)同情，消除抵抗，找出差異 探索最好的溝通方法語(yǔ)言的，視覺(jué)的，書(shū)面的 讓患者將他們所關(guān)心的問(wèn)題記錄下來(lái)可能有用就診時(shí)間02468101214165 mins8 mins10 mins患者滿(mǎn)意度增加（%）Hagar King Features Syndicate. April 6, 1999.有效溝通要求有效溝通要求語(yǔ)言通俗易懂，一次說(shuō)得不要太多語(yǔ)言通俗易懂，一

8、次說(shuō)得不要太多胰島素治療的胰島素治療的障礙障礙措施措施害怕針頭和注害怕針頭和注射射說(shuō)明很多患者都有這種擔(dān)心說(shuō)明很多患者都有這種擔(dān)心向患者展示注射裝置及針頭向患者展示注射裝置及針頭強(qiáng)調(diào)注射部位是脂肪組織而不是靜脈，如有可能給予第一次注射強(qiáng)調(diào)注射部位是脂肪組織而不是靜脈，如有可能給予第一次注射感覺(jué)失敗感覺(jué)失敗2 2型糖尿病是進(jìn)展性疾??；因?yàn)榧膊〉倪M(jìn)展，治療需要變化，因此胰島素型糖尿病是進(jìn)展性疾??；因?yàn)榧膊〉倪M(jìn)展，治療需要變化，因此胰島素治療是合理的治療是合理的這一切是因?yàn)樘悄虿〉淖匀徊〕?，而不是患者做錯(cuò)了什么這一切是因?yàn)樘悄虿〉淖匀徊〕?，而不是患者做錯(cuò)了什么他們的病情更他們的病情更重了嗎重了嗎?

9、?這是預(yù)料到的疾病過(guò)程這是預(yù)料到的疾病過(guò)程最終，對(duì)于大多數(shù)患者胰島素治療非常必要最終，對(duì)于大多數(shù)患者胰島素治療非常必要使用胰島素將使并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最小化（因此，事實(shí)上他們不會(huì)加重病情使用胰島素將使并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最小化（因此，事實(shí)上他們不會(huì)加重病情) )胰島素治療的障胰島素治療的障礙礙措施措施認(rèn)為胰島素?zé)o效認(rèn)為胰島素?zé)o效提醒患者糖尿病就是胰島素的問(wèn)題，胰島素治療只是替代了人體應(yīng)該自身正常分泌的提醒患者糖尿病就是胰島素的問(wèn)題，胰島素治療只是替代了人體應(yīng)該自身正常分泌的胰島素胰島素證明胰島素治療一定是有效的證明胰島素治療一定是有效的關(guān)注低血糖關(guān)注低血糖給患者證明嚴(yán)重低血糖是非常少的給患者證明嚴(yán)重低血糖是

10、非常少的教育患者如何識(shí)別低血糖教育患者如何識(shí)別低血糖確信患者和家屬知道如何處理低血糖確信患者和家屬知道如何處理低血糖關(guān)注體重關(guān)注體重增加增加鼓勵(lì)健康飲食和適度運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)健康飲食和適度運(yùn)動(dòng)胰島素聯(lián)合二甲雙胍胰島素聯(lián)合二甲雙胍 有胰島素如：諾和平有胰島素如：諾和平 對(duì)體重的影響非常小對(duì)體重的影響非常小胰島素治療的障礙及采取的措施胰島素治療的障礙及采取的措施34動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素人胰島素人胰島素胰島素類(lèi)似物胰島素類(lèi)似物2020世紀(jì)世紀(jì)2020年代年代2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代年代2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代年代更好地模擬生理胰島素分泌更好地模擬生理胰島素分泌潘長(zhǎng)玉主譯潘長(zhǎng)玉主譯. .糖尿病學(xué)糖尿病

11、學(xué). .第第1414版版, ,北京北京: :人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社,2007.678-9.,2007.678-9.35地特胰島素去掉了地特胰島素去掉了B30B30的的ThrThr，在，在B29B29連接了連接了酰化的十四烷酸?；氖耐樗岣示葝u素甘精胰島素B B鏈末端增加鏈末端增加2 2個(gè)個(gè)ArgArg，A21A21位置位置GlyGly取代取代AspAsp門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素( (諾和銳諾和銳）是）是AspAsp替代替代B28B28的的ProPro，使得分子間的聚合力降低，使得分子間的聚合力降低ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluV

12、alLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸十四烷酸賴(lài)脯胰島素賴(lài)脯胰島素ProPro和和LysLys相互換位而成相互換位而成AspKarsholm & Ludvigsen. Receptor 1995;5:1-8.胰島素類(lèi)似物的化學(xué)結(jié)構(gòu)胰島素類(lèi)似物的化學(xué)結(jié)構(gòu)人胰島素人胰島素2條條B鏈鏈2029位氨基酸間相互作用形成雙體位氨基酸間相互作用形成雙體常規(guī)人

13、胰島素常規(guī)人胰島素胰島素類(lèi)似物胰島素類(lèi)似物Aspart，Lispro峰值時(shí)間峰值時(shí)間=80120 分分峰值時(shí)間峰值時(shí)間=4050 分分毛細(xì)血管壁毛細(xì)血管壁皮下組織皮下組織Clear Solution pH4pH 7.4PrecipitationDissolutionCapillary MembraneInsulin in BloodHexamersDimersMonomers10-3 M10-5M10-8 M中性澄清液中性澄清液PH=7.4PH=7.4Capillary membraneCapillary membrane6 6聚體的穩(wěn)定性聚體的穩(wěn)定性雙雙6 6聚體的形成聚體的形成白蛋白的結(jié)合

14、白蛋白的結(jié)合稀稀釋釋Capillary bloodCapillary blood皮下組織皮下組織 2 2聚體聚體1 10 05 5M M6 6聚體聚體1 10 03 3M M單體單體1 10 08 8M M地特胰島素在血液中地特胰島素在血液中血漿白蛋白結(jié)合血漿白蛋白結(jié)合地特胰島素的長(zhǎng)效作用機(jī)制地特胰島素的長(zhǎng)效作用機(jī)制速效胰島素類(lèi)似物 如：諾和銳 (門(mén)冬胰島素) 優(yōu)泌樂(lè) (賴(lài)脯胰島素)短效人胰島素 如：諾和靈R、常規(guī)優(yōu)泌林、 甘舒林R餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物 如：來(lái)得時(shí) (甘精胰島素) 中效人胰島素 如：諾和靈N、中效優(yōu)泌林 甘舒林N 預(yù)混胰島素胰島素類(lèi)似物 如：諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)2

15、5預(yù)混人胰島素 如：諾和靈30R、諾和靈50R 優(yōu)泌林70/30 、甘舒林30R42時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）相相 對(duì)對(duì)胰島素胰島素作作 用用正規(guī)胰島素，正規(guī)胰島素，6-10 hNPH（中效低精蛋白鋅胰島素（中效低精蛋白鋅胰島素 ）, 10-20 h 門(mén)冬、賴(lài)脯、賴(lài)谷胰島素（短效速效），門(mén)冬、賴(lài)脯、賴(lài)谷胰島素（短效速效）， 4-6 h246810121416182022240長(zhǎng)效胰島素，16-20 hLepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;

16、334:777時(shí)間06:0010:0014:0018:0022:0002:0006:00胰島素分泌 (pmol/min)8006004002000正常人胰島素分泌模式正常人胰島素分泌模式4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00Time基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素早餐生理性的胰島素分泌為強(qiáng)化血糖控制，臨床治療中為強(qiáng)化血糖控制，臨床治療中經(jīng)常經(jīng)常胰島素胰島素起始治療起始治療:進(jìn)一步強(qiáng)化進(jìn)一步強(qiáng)化降糖治療降糖治療:1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes

17、Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.基礎(chǔ)餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)多次胰島素多次胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素BID or TID（門(mén)冬（門(mén)冬胰島素胰島素30）預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素QD or BID基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ OADsOAD不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)患者患者Best practice &research clinical gas

18、troenterogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 X 2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 2基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物 X 1-2NPH或胰島素鋅混懸液 X 1-2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類(lèi)似物）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（人胰島素）方案 X 4-5細(xì)胞功能逐漸下降胰島素補(bǔ)充需越來(lái)越模擬生理1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating

19、 Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.胰島素胰島素起始治療起始治療:進(jìn)一步強(qiáng)化進(jìn)一步強(qiáng)化降糖治療降糖治療:基礎(chǔ)餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)多次胰島素多次胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素BID or TID（門(mén)冬（門(mén)冬胰島素胰島素30）預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素QD or BID基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ OADsOAD不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)患者患者Best practice &research clinical gastroent

20、erogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 X 2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 2基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物 X 1-2NPH或胰島素鋅混懸液 X 1-2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類(lèi)似物）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（人胰島素）方案 X 4-5越來(lái)越符合生理越來(lái)越符合生理越來(lái)越方便越來(lái)越方便4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰島素水平胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時(shí)間時(shí)間基礎(chǔ)胰島素口服藥口服藥口服藥早餐2.5 NPH (0.3IU/kg)00

21、61218240.5 1.5 1.0 2.0 Klein et al. Diab Obes Metab 2007; 9:2909Heise et al. Diabetes 2004;53:161420葡萄糖輸注率葡萄糖輸注率(mg/kg/min)(mg/kg/min)地特胰島素甘精胰島素長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物彌補(bǔ)了長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物彌補(bǔ)了NPH的不足，更好地模的不足，更好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌擬生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素格列奈類(lèi)格列奈類(lèi)/磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)雙胍雙胍-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素 初始劑量為0.2U/kg 根據(jù)患

22、者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量 35日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在14U 空腹血糖控制在46mmol/L(個(gè)體化) 如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但是HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案2010中國(guó)2型糖尿病防治指南，討論版基礎(chǔ)胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素治療方案Best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 X 2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 2基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物 X 1-2NPH或胰島素鋅混懸液 X 1-2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類(lèi)似物）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人

23、胰島素）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（人胰島素）方案 X 4-5越來(lái)越符合生理越來(lái)越符合生理越來(lái)越方便越來(lái)越方便 一種胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注一種胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性射次數(shù)，平衡療效與方便性4:0025507516:0020:00 24:004:00胰島素水平胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時(shí)間時(shí)間 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐2010中國(guó)2型糖尿病防治指南，討論版

24、預(yù)混胰島素作為胰島素起始治療方案 飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的較高的T2DM患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始 停用胰島素促泌劑停用胰島素促泌劑 初始劑量為初始劑量為0.40.6 U/kg/日，按日，按1:1比例分配到早餐比例分配到早餐前和晚餐前前和晚餐前 監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量 35日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在14U直至血糖達(dá)直至血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)1.

25、 楊文英 國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)2005 年5 月第25 卷第3 190-192n監(jiān)測(cè)睡前血糖，將血糖控制在56mmol/L1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.胰島素胰島素起始治療起始治療:進(jìn)一步強(qiáng)化

26、進(jìn)一步強(qiáng)化降糖治療降糖治療:基礎(chǔ)餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)多次胰島素多次胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素BID or TID（門(mén)冬（門(mén)冬胰島素胰島素30）預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素QD or BID基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ OADsOAD不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)患者患者Best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 X 2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 2基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物 X 1-2NPH或胰島素鋅混懸液 X 1-2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類(lèi)似物）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物

27、）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（人胰島素）方案 X 4-5越來(lái)越符合生理越來(lái)越符合生理越來(lái)越方便越來(lái)越方便l諾和銳30一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開(kāi)始l由于一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦諾和銳 30人胰島素 30R午餐白天夜間諾和銳諾和銳30每日三次每日三次更加模擬生理注射模式圖更加模擬生理注射模式圖Heise T et al. Diabetes Care. 2009 Jun 1. Epub ahead of print諾和銳諾和銳30每日三次注射：每日三次注射：與基礎(chǔ)與基礎(chǔ)-餐時(shí)方案有類(lèi)似的藥效學(xué)作用曲線餐時(shí)方

28、案有類(lèi)似的藥效學(xué)作用曲線時(shí)間（時(shí)間（h）諾和銳諾和銳30 TID甘精胰島素甘精胰島素QD+Glulisine TID葡萄糖輸注率（mg/kg/min）43210-10 246810 12 14 1618 20 22 24諾和銳30諾和銳30諾和銳30胰島素水平諾和銳30早餐午餐晚餐Best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 X 2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 2基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物 X 1-2NPH或胰島素鋅混懸液 X 1-2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類(lèi)似物）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）

29、方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（人胰島素）方案 X 4-5越來(lái)越符合生理越來(lái)越符合生理越來(lái)越方便越來(lái)越方便早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 上午上午 下午下午 夜間夜間人胰島素R或速效類(lèi)似物人胰島素R或速效類(lèi)似物人胰島素R或速效類(lèi)似物NPH長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物常用的基礎(chǔ)常用的基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案餐時(shí)胰島素治療方案類(lèi)型類(lèi)型早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前 注射胰島素方案方案1RIRIRINPH方案方案2RIRIRI長(zhǎng)效長(zhǎng)效方案方案3RIRIRI+長(zhǎng)效長(zhǎng)效方案方案4RI+NPH+/- RIRINPHRI: 短效/速效胰島

30、素Joslins Diabetes Mellitus 14th 中譯本 P. 685MI：餐時(shí)胰島素（門(mén)冬、賴(lài)脯、常規(guī)）BI：基礎(chǔ)胰島素（NPH、超慢效、甘精、地特）類(lèi)型類(lèi)型早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前方案方案1MIMIMIBI方案方案2MI+ BIMIMIBI方案方案3MI+ BINOMIBI方案方案4MI+ BIMI+ BIMI+ BINO方案方案7胰島素泵胰島素泵方案方案5MIMIMIOHA方案方案6MIMIMINOMDICSII餐時(shí)胰島素補(bǔ)充治療2007年版中國(guó)2型糖尿病防治指南nBest practice &research clinical gastroen

31、terogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 X 2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 2基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物 X 1-2NPH或胰島素鋅混懸液 X 1-2預(yù)混胰島素類(lèi)似物 X 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類(lèi)似物）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（胰島素類(lèi)似物）方案 X 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時(shí)（人胰島素）方案 X 4-5越來(lái)越符合生理越來(lái)越符合生理越來(lái)越方便越來(lái)越方便運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短短)效胰島素滿(mǎn)足代謝需要效胰島素滿(mǎn)足代謝需要補(bǔ)充大劑量:解決高血糖大劑量大劑量:提供進(jìn)食碳水化提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素合物所需的胰島素Meal Bolus654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象12am12am12pm4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位胰島素的單位采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費(fèi)用昂貴胰島素泵治療胰島素泵治療74Matching the Right Insulin to the Right Patient !胰島素治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化胰島素治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化小結(jié)小結(jié)2010中國(guó)2型糖尿病防治指南中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南（型糖尿病