神經(jīng)解剖學(xué)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查    病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的最重要的步驟和方法。    臨床上必須收集完整的病史，并進(jìn)行細(xì)致和正確的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以獲得完整可靠的臨床資料，加以分析推論，選擇必要的輔助檢查，以期得出正確的診斷。 病史采集     神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史采集的方法，基本上與一般內(nèi)科疾病相同，內(nèi)容方面?zhèn)戎厣窠?jīng)系統(tǒng)癥狀。但必須有全面整體觀點(diǎn)，不能忽略全身情況的了解。對(duì)精神失常、幼兒及昏迷的病人，應(yīng)向?qū)Σ≌叩牟∏樽盍私獾娜耍ㄈ缬H屬、同事等）調(diào)查，這樣才能獲得詳細(xì)

2、而真實(shí)可靠的病史。   主訴是促使病人來(lái)求治的原因，也就是診斷和治療的對(duì)象，所以要最先了解清楚，一般應(yīng)包括訴說(shuō)的主要癥狀和其存在的時(shí)間?，F(xiàn)病史中，應(yīng)詳細(xì)的有重點(diǎn)并清楚的記錄發(fā)病情況和演變過程，與病情有關(guān)的社會(huì)生活、職業(yè)等情況，發(fā)病前有無(wú)精神因素等。癥狀發(fā)生的先后次序必須按照其發(fā)展的過程記錄下來(lái)，對(duì)定位診斷及了解病情的性質(zhì)都有幫助。 神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀必須重點(diǎn)詢問：    1頭痛     2疼痛     3感覺異常     4抽搐  

3、60;  5癱瘓    過去史、個(gè)人史、家族史方面應(yīng)特別注意腦炎或腦膜炎、梅毒、結(jié)核、風(fēng)濕、高血壓及心臟病、顱腦損傷、糖尿病、血液病、偏頭痛、癲痛、精神病等有關(guān)的疾病。    神經(jīng)系統(tǒng)疾病中有遺傳病者頗多，故應(yīng)詢問家族遺傳分布情況。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查    臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查是一項(xiàng)細(xì)致的工作，必須認(rèn)真、耐心、正確、熟練。檢查的結(jié)果應(yīng)按一般檢查、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺及反射等項(xiàng)目依次記錄。一般檢查 1意識(shí)狀態(tài)    （1）意識(shí)清楚：對(duì)外界刺激有正常反應(yīng)，對(duì)周圍環(huán)境（時(shí)間、地點(diǎn)、

4、人物）有健全的定向力，對(duì)事物有正確的理解判斷力。    （2）嗜睡：為病理性的睡眠狀態(tài)，能叫醒，正確回答，但不問他則又入睡。    （3）昏睡：強(qiáng)呼或強(qiáng)刺激后方能叫醒，回答含糊，反應(yīng)與判斷多不正確。    （4）淺昏迷：意識(shí)活動(dòng)與精神活動(dòng)缺失，僅對(duì)強(qiáng)的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)）出現(xiàn)表情或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，但不能叫醒，瞳孔對(duì)光反應(yīng)正常，淺深反射存在。    （5）深昏迷：對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無(wú)反應(yīng)，大小便失禁，眼球固定，瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失或極遲鈍，深淺反射消失，呼吸循環(huán)亦可有節(jié)律紊亂或功能不全。

5、60;   （6）譫妄：除了意識(shí)水平的某種程度降低，記憶、時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙外，主要有豐富的錯(cuò)覺及幻覺，以視聽幻覺常見，并有情緒和行為障礙。特征為晝輕夜重，一般保存自我定向。   （7）精神錯(cuò)亂：呈現(xiàn)為有自我定向障礙、持續(xù)興奮躁動(dòng)的嚴(yán)重譫妄。 2精神狀態(tài)      有無(wú)不正常表現(xiàn)，如情感淡漠、沉默、欣快、興奮躁動(dòng)、話多、情緒不穩(wěn)、稚氣、錯(cuò)覺、幻覺，妄想，智能情況，可根據(jù)其記憶、計(jì)算力、判斷力、普通常識(shí)加以綜合判斷。3語(yǔ)言能力      注意講話清晰與否，有無(wú)構(gòu)音障礙，暴發(fā)性語(yǔ)

6、言，失語(yǔ)等。4頭頸部     注意頭顱有無(wú)傷痕、血腫、壓痛或叩痛，叩診的聲音（鼓響聲），聽診有無(wú)血管雜音。    小孩要觀察頭顱的大?。款^圍）及形狀，囟門是否閉合。    臉部須注意異常面容，血管痣、皮脂腺瘤，角膜緣的色素環(huán)。    頸部活動(dòng)情況，有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎壓痛或轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛，雙側(cè)頸動(dòng)脈的搏動(dòng)聽診有無(wú)血管雜音等5四肢、脊柱     了解四肢有無(wú)畸形，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、硬度等。脊柱檢查應(yīng)注意有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛及轉(zhuǎn)身彎腰有無(wú)牽扯痛等。

7、0;腦神經(jīng)檢查1嗅神經(jīng)    一般先詢問病者有無(wú)主觀嗅覺障礙，然后讓病人閉上眼睛，分別檢查兩側(cè)鼻孔，非受試側(cè)鼻孔以手指堵閉，用盛有各種揮發(fā)氣味的溶液（如松節(jié)油、薄荷水、玫瑰水等）的小瓶，或用有氣味的香皂、牙膏、香煙等物，分別置于病人受檢的鼻孔，囑其說(shuō)出所聞到的氣味或物品全稱。    嗅覺障礙常由鼻腔病變引起，如傷風(fēng)感冒及鼻炎等，多為雙側(cè)性。在無(wú)鼻腔疾病的情況下，單側(cè)嗅覺減退或缺失較雙側(cè)更有臨床意義，可見于前顱凹骨折、嗅溝腦膜瘤等。在顳葉海馬回遭受病變刺激時(shí)則可出現(xiàn)幻嗅。嗅覺過敏多見于癔癥。2視神經(jīng) 檢查可分為以下三步進(jìn)行： 

8、   （1）視力：    病人主訴有視力障礙者應(yīng)用視力表檢查，也可用看書報(bào)的方法粗略測(cè)定。視力減退不能用視力表檢查時(shí)，可用指數(shù)、指動(dòng)、電筒光感測(cè)定，如光感也消失稱為失明。    （2）視野：    視野是眼睛在保持不動(dòng)位置時(shí)所能看到的范圍。    在視覺通路的損害可出現(xiàn)各種的視野缺損：    損害在一側(cè)球后視神經(jīng)的該側(cè)全盲；    視交叉中部的兩顳側(cè)偏盲；    一側(cè)

9、視束或視放射的同向偏盲。    視束性偏盲的病人常述說(shuō)視野中有“黑點(diǎn)”遮蔽（正性暗點(diǎn)），偏盲側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失。    視放射或皮層分析器全部損害引起的偏盲，則病人不覺視野缺損，只在檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)（負(fù)性暗點(diǎn)），偏盲側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在，中央視力保存。    視放射部分的損害則產(chǎn)生對(duì)側(cè)視野的象限性偏盲。   （3）眼底：    檢查時(shí)要注意觀察視神經(jīng)乳頭，正常為圓形或豎橢圓形，淡紅色，邊緣清楚，中間有生理凹陷。    

10、視神經(jīng)乳頭水腫：多由顱內(nèi)壓增高引起，表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭腫脹、隆起、充血、邊緣不清，較嚴(yán)重者周圍常有出血灶，生理凹陷消失，靜脈擴(kuò)張而紆曲，視力早期無(wú)明顯改變，以后逐漸減退。    視神經(jīng)萎縮：視神經(jīng)乳頭蒼白，動(dòng)脈縮窄，視力明顯減退。如為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，則視神經(jīng)乳頭邊界清楚，繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮（視神經(jīng)乳頭炎或視乳頭水腫的后期所致），則視神經(jīng)乳頭邊界欠清。 3動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)      主要管理眼球運(yùn)動(dòng)，其支配范圍動(dòng)眼神經(jīng)有提上瞼肌、上下內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀?。换嚭屯庹股窠?jīng)分別是上斜肌和外直肌。檢查

11、時(shí)要注意：    眼裂：大小，雙側(cè)是否相等，有無(wú)上瞼下垂。    眼球位置：在直視情況下有無(wú)斜視或同側(cè)偏斜、突出或下陷。    眼球轉(zhuǎn)動(dòng)：觀察有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)的受限，并詢問是否出現(xiàn)復(fù)視，以明確眼外肌有無(wú)麻痹。還要注意有無(wú)眼球震顫。    瞳孔：瞳孔的位置、形狀、大小，雙側(cè)是否等大及邊緣是否整齊。瞳孔對(duì)光反應(yīng)，用電筒光側(cè)面照射瞳孔，當(dāng)一眼受光刺激時(shí)引起該眼瞳孔收縮（直接對(duì)光反應(yīng)），同時(shí)也使另一眼瞳孔收縮（間接對(duì)光反應(yīng)）。調(diào)節(jié)輻輳反應(yīng)的檢查可令病者注視遠(yuǎn)方的事物數(shù)秒鐘后，立即轉(zhuǎn)為注視

12、放于其面前僅數(shù)厘米的檢查者手指，此時(shí)可見雙眼球內(nèi)收，雙瞳孔縮小。    動(dòng)眼神經(jīng)損害時(shí)，病側(cè)上瞼下垂，眼球向上下內(nèi)活動(dòng)受限，眼球呈外斜位，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失。  滑車神經(jīng)損害時(shí)眼球不能向下外運(yùn)動(dòng)，病人下樓梯困難。臨床上單獨(dú)滑車神經(jīng)損害較少見。   外展神經(jīng)損害時(shí)，眼球不能外展，呈內(nèi)斜視，復(fù)視。外展神經(jīng)較細(xì)，在顱底的行程又較長(zhǎng)，故容易受損害。 4三叉神經(jīng)  主要由感覺纖維組成，有小部分是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。感覺分布區(qū)域；  第一支為頭頂前部、前額、鼻及上瞼的皮膚和一部分鼻粘膜；第二支是顳部面頰及上唇皮膚、上頜

13、的牙齒、腭和鼻粘膜；第三支為面部下頜皮膚、下頜牙齒、舌和口腔粘膜，尚有支配咬肌、顳肌和翼內(nèi)外肌的運(yùn)動(dòng)。檢查包括三個(gè)方面：  （1）感覺：    用圓頭針、竹枝棉花分別檢查面部的痛覺、觸覺，兩側(cè)對(duì)比，中心與外周比較，確定障礙范圍。感覺障礙分為周圍型和節(jié)段型，前者是三叉神經(jīng)干受損，在其分布區(qū)內(nèi)一切感覺都發(fā)生障礙；后者是腦干內(nèi)三叉神經(jīng)膠狀質(zhì)受損，呈同心性的蔥皮樣排列，且僅痛溫覺障礙。三叉神經(jīng)壓痛點(diǎn)有眶上點(diǎn)（眼支，在眶上切跡）、眶下點(diǎn)（頰支，在眶下孔）和頦點(diǎn)（頜支，在頦孔）。  （2）運(yùn)動(dòng)：    注意兩側(cè)顳部和

14、頜部的肌肉有無(wú)萎縮，作咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)，以手指測(cè)知咀嚼肌的肌力。觀察張口時(shí)下頜的位置，一側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支受損時(shí)，下頜歪向病側(cè)，這是由于健側(cè)翼肌收縮將下頜推向前方及患側(cè)所致。確定下頜有無(wú)偏歪，是以上下門齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)。 （3）反射：    角膜反射的檢查是囑病者向左側(cè)注視時(shí)，將捻細(xì)的棉花束輕觸右眼外側(cè)角膜，檢查左眼時(shí)則反之，正常者即出現(xiàn)迅速的閉眼反應(yīng)。角膜反射消失常為三叉神經(jīng)損害的表現(xiàn)。下頜反射的檢查是令病人輕啟下頜，檢查者以左拇指輕置于下頜齒列上，右手執(zhí)叩診錘輕叩拇指，觀察有無(wú)下頜上提及其程度。正常無(wú)反應(yīng)或甚微，在假性延髓麻痹時(shí)，反射增強(qiáng)，呈下頜急速向上抬。&#

15、160;5面神經(jīng)   面神經(jīng)是混合神經(jīng)，以司運(yùn)動(dòng)為主，支配面部的表情?。恍〔糠謱傥队X纖維，感受舌前23味覺。   檢查方法：觀察被檢查者的額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對(duì)稱。作皺額、抬眉、閉眼。露齒、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作。面神經(jīng)癱瘓有核上性與核下性的區(qū)別。  （1）核下性（周圍性）面神經(jīng)癱瘓：患側(cè)表情肌癱瘓，表現(xiàn)患側(cè)額紋消失或變淺，眼裂擴(kuò)大，不能皺額抬眉和閉眼，鼻唇溝變淺或消失，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，不能鼓腮及吹口哨，常見于面神經(jīng)炎等。  （2）核上性（中樞性）面神經(jīng)癱瘓：只有眼眶以下的面肌癱瘓，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)鼻唇溝變淺，口角低垂，不能鼓腮

16、及吹口哨。這是因面神經(jīng)核上半受兩側(cè)大腦皮層的支配，而下半僅受對(duì)側(cè)單側(cè)大腦皮層支配之故。其受損在腦橋面神經(jīng)核以上的皮質(zhì)延髓束或大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)。常見于腦血管意外。 6耳蝸神經(jīng)與前庭神經(jīng)  （1）耳蝸神經(jīng)：是傳導(dǎo)聽覺功能的纖維，損害后產(chǎn)生耳聾和耳鳴。可用耳語(yǔ)、表聲和音叉等檢查。常用C128或C256的音叉進(jìn)行。   Rinne試驗(yàn)（氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較法）：將振動(dòng)著的音叉柄端放置耳后乳突上（檢查骨傳導(dǎo)，簡(jiǎn)稱骨導(dǎo)，用BC表示），待聽不見聲音時(shí)，即將音叉股部置于外耳道口（檢查空氣傳導(dǎo)，簡(jiǎn)稱氣導(dǎo)，用AC表示），如仍能聽到聲音則為氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。外耳道口聽不到聲音時(shí)，而于乳突上仍能聽到則

17、為骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)。   Weber試驗(yàn)（雙側(cè)骨導(dǎo)比較法）：將振動(dòng)著的音叉柄端置于被檢查者顱骨中線上，正常則覺音響在正中，一側(cè)聲音較響在患側(cè)為傳導(dǎo)性耳聾，在健側(cè)為神經(jīng)性耳聾。 （2）前庭神經(jīng)：其功能是反射性地調(diào)節(jié)軀體平衡。發(fā)生障礙時(shí)產(chǎn)生眩暈、嘔吐、平衡失調(diào)和眼球震顫等。 7舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)  舌咽神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配軟腭和咽部的橫紋肌，感覺纖維接受舌后13味覺及一般感覺、咽部及其附近的感覺。迷走神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配咽喉的橫紋肌，副交感纖維有抑制心臟跳動(dòng)和腎上腺分泌，刺激胃腸移動(dòng)，以及胃、肝、胰、腎、腺體活動(dòng)的功能；而感覺纖維則分布于外耳道、耳殼、咽喉

18、、氣管、食管以及胸腹各內(nèi)臟器官。    此兩對(duì)顱神經(jīng)的解剖與功能關(guān)系密切，常同時(shí)受累，故合并檢查。注意病人說(shuō)話有無(wú)鼻音、聲音嘶啞或失音、吞咽困難、飲水嗆咳等。  觀察咽部肌肉有無(wú)萎縮，腭垂的位置及軟腭高低是否對(duì)稱。    囑病人發(fā)“啊”的聲音，注意兩側(cè)軟腭上升情況，腭垂有無(wú)偏歪。    檢查咽反射，以壓舌板分別輕觸雙側(cè)咽后壁，正常的反應(yīng)為軟腭上升惡心嘔吐。  一側(cè)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)麻痹時(shí)，說(shuō)話帶鼻音，進(jìn)食嗆咳，病側(cè)軟腭低垂，不能提升，腭垂偏向健側(cè)，咽反射消失。  兩側(cè)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受損時(shí)則完

19、全不能吞咽、發(fā)音和提升軟腭。 8副神經(jīng)    支配斜方肌和胸鎖乳突肌。先觀察斜方肌和胸鎖乳突肌有無(wú)萎縮，然后作聳肩和轉(zhuǎn)頸動(dòng)作，同時(shí)給予阻力以測(cè)定其肌力。一側(cè)副神經(jīng)損害時(shí)可見同側(cè)斜方肌及胸鎖乳突肌萎縮、垂肩及斜頸，聳肩及轉(zhuǎn)頸無(wú)力或不能。 9舌下神經(jīng)支配舌肌，注意有無(wú)伸舌偏斜、舌肌萎縮及顫動(dòng)。  一側(cè)周圍性舌下神經(jīng)損害，病變側(cè)舌肌萎縮或同時(shí)伴有顫動(dòng)（核性損害），伸舌偏向病灶同側(cè)。而中樞性舌下神經(jīng)損害時(shí)僅見伸舌偏向病灶對(duì)側(cè)。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)1肌營(yíng)養(yǎng)     觀察肌肉有無(wú)萎縮及假性肥大。肌萎縮主要見于神經(jīng)系統(tǒng)

20、下運(yùn)動(dòng)單位損害及肌肉疾病。假性肥大表現(xiàn)為肌肉外觀肥大，硬實(shí)而無(wú)力，多見于三角肌及腓腸肌，常見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（假肥大型）。2肌張力    將肌肉松弛的肢體作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，檢查者可感到有一定的阻力，這就是肌張力。如用手觸摸時(shí)肌肉有一定的緊張度，此稱靜止肌張力。   肌張力減低時(shí)，肌肉弛緩，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減低或消失，關(guān)節(jié)松弛活動(dòng)范圍擴(kuò)大，見于周圍性癱瘓及小腦病變。   肌張力增高時(shí)則肌肉變硬，作肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增加，錐體外病變時(shí)表現(xiàn)為強(qiáng)直性肌張力增高，呈齒輪狀或鉛管樣肌張力增高，錐體束受損時(shí)表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，呈折刀樣增高。3肌

21、力     是肢體作隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。依次作肢體各關(guān)節(jié)的多個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，并抵抗檢查者所給予的阻力。當(dāng)隨意運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙時(shí)稱為癱瘓，按其輕重程度分為完全性癱瘓和不完全性癱瘓。    肌力的記錄可采用05度的六級(jí)記錄法；      0度 完全性癱瘓。    l度 可見肌肉收縮而不引起肢體運(yùn)動(dòng)。    2度 肢體能在床面上移動(dòng)（平面運(yùn)動(dòng)），但不能抬起。      3度 肢體能抬起，但不能抵抗阻力，能克服地心引力做自主運(yùn)

22、動(dòng)。    4度 能作抗阻力運(yùn)動(dòng)，但未達(dá)正常。    5度 正常肌力。 4不自主運(yùn)動(dòng)    不自主地出現(xiàn)的一些無(wú)目的的異常運(yùn)動(dòng)，臨床常見的有：    （1）痙攣發(fā)作（癲病或驚厥發(fā)作）：是成群肌肉的不隨意收縮，為腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受刺激，可以是全身的或局部的。    （2）震顫：不自主的節(jié)律性振動(dòng)。靜止性震顫見于震顫性麻痹，運(yùn)動(dòng)性震顫見于小腦病變。    （3）舞蹈樣動(dòng)作：無(wú)目的、無(wú)定型、突發(fā)、快速、粗大的急跳動(dòng)作，為新紋狀體病損引起。

23、60;   （4）手足徐動(dòng)：手指或足趾間歇、緩慢的扭曲動(dòng)作，如此征出現(xiàn)在軀干則稱扭轉(zhuǎn)痙攣，為基底核損害的一種表現(xiàn)。 5共濟(jì)運(yùn)動(dòng)     運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能的障礙稱為共濟(jì)失調(diào)。除觀察一般動(dòng)作如穿衣、扣扭、端水等動(dòng)作的協(xié)調(diào)準(zhǔn)確性外，主要的檢查如下：    （1）指鼻試驗(yàn)：上肢平舉，伸直食指，用其指尖反復(fù)多次點(diǎn)觸自己的鼻尖，先在睜眼，后在閉眼情況下進(jìn)行。共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)為動(dòng)作笨拙、擺動(dòng)、震顫、動(dòng)作過度、碰不準(zhǔn)鼻尖等。    （2）快復(fù)輪替動(dòng)作：作快速重復(fù)的交替拍擊手背，手掌旋前旋后的動(dòng)作。

24、共濟(jì)失調(diào)時(shí)出現(xiàn)動(dòng)作快慢不一、不協(xié)調(diào)、笨拙或緩慢。    （3）跟膝脛試驗(yàn)：病人仰臥，依次作下列三個(gè)動(dòng)作；一側(cè)下肢伸直舉起；將足跟置于對(duì)側(cè)下肢的膝蓋上；其后沿脛骨前緣向下推移。共濟(jì)失調(diào)時(shí)表現(xiàn)動(dòng)作緩慢搖擺，足跟放不準(zhǔn)膝蓋上，并不能沿脛骨直線推移。    （4）Romberg征（閉目難立征）：兩側(cè)足跟及足尖靠攏站立，雙手向前平伸，先睜眼后閉眼。共濟(jì)失調(diào)時(shí)則搖擺不穩(wěn)或傾跌。 6步態(tài) （1）偏癱步態(tài)：上肢內(nèi)收旋前，指、腕、肘關(guān)節(jié)屈曲，行走時(shí)把病側(cè)骨盆抬高，下肢伸直并外旋，往外作劃圈樣移步前進(jìn)，最多為腦卒中等后遺癥。（2）剪式步態(tài)：雙下肢不完全性

25、痙攣性癱的病人，行走時(shí)兩下肢伸直，兩足向內(nèi)交叉前進(jìn)（內(nèi)收肌張力增高），形如剪刀樣。（3）慌張步態(tài)：軀干前傾，走路擦地小步加速前沖，不能立即停步，兩上肢前后擺動(dòng)的聯(lián)帶動(dòng)作喪失，見于帕金森氏綜合征。（4）跨閾步態(tài)：腓神經(jīng)麻痹的垂足病人，行走時(shí)腿過度抬高跨閾前進(jìn)。（5）醉漢步態(tài)：站立兩足分開，走路搖擺不穩(wěn)，不能直線行走，如醉漢走路，為小腦病變。（6）感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：看地緩慢行走，足落地沉重，如踩棉花感覺，搖晃不穩(wěn)，閉眼不能行走，見于脊髓癆、亞急性聯(lián)合變性。（7）搖擺步態(tài)（鴨步）：在進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，由于骨盆帶肌肉無(wú)力，脊柱腹部前凸，身體左右搖擺前進(jìn)，象鴨子走路。 感覺系統(tǒng) 

26、   檢查感覺需耐心細(xì)致，取得病人合作。檢查程序應(yīng)先粗查四肢軀干感覺，上下左右對(duì)比，如發(fā)現(xiàn)異常區(qū)再進(jìn)行詳細(xì)檢查，定出感覺障礙分布范圍。檢查結(jié)果以正常、減弱、消失、過敏等表示。  1淺感覺（1）觸覺：棉花絮或毛筆輕觸皮膚。（2）痛覺：圓頭針尖輕刺皮膚。（3）溫度覺：用兩支玻璃試管，一盛涼水（510度），一盛熱水（4050度），交替接觸皮膚，由病人說(shuō)出“冷”或“熱”的感覺。2深感覺（1）關(guān)節(jié)位置覺：將病者的手指、足趾按照正常的運(yùn)動(dòng)方向，施行較輕的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由病人說(shuō)出運(yùn)動(dòng)的方向，如“向上”、“向下”。（2）音叉震動(dòng)覺：將震動(dòng)的音叉柄端（C128）放置于骨突起的皮膚上，正

27、常人有震動(dòng)的感覺。3復(fù)合感覺（皮層感覺）（1）皮膚定位覺：以檢查者的手指或筆桿輕觸病人的皮膚，讓病者指出刺激的部位。正常誤差在一厘米內(nèi)。（2）兩點(diǎn)辨別覺：將雙規(guī)儀兩腳分開到一定距離接觸病人的皮膚，如感覺到兩點(diǎn)時(shí)，再縮小兩腳的距離試之，直到感覺到一點(diǎn)為止。將此距離與正常相比，可知是否障礙及其程度。（3）圖形覺：在病人皮膚上劃各種圖形，如圓形、三角形、或?qū)?、2、3等，詢問病人能否感知。（4）實(shí)體覺：病人閉目，將常用物品如鋼筆、鎖匙、硬幣、火柴食等放于病人手中，待其觸摸后說(shuō)出物件名稱。  神經(jīng)反射檢查    檢查神經(jīng)反射應(yīng)使病人避免緊張，肢體保持對(duì)稱、放松和

28、位置適當(dāng)，叩擊力量要均勻等，要比較兩側(cè)的反應(yīng)。對(duì)稱性的反射增強(qiáng)或減弱，未必都是神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，而反射的不對(duì)稱性（一側(cè)增強(qiáng)、減弱或消失）則是神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征。1淺反射     包括皮膚反射和粘膜反射，如角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射等。（1）腹壁反射（反射中樞：上腹壁在胸髓78節(jié)；中腹壁在胸髓910；下腹壁在胸髓1112）：用鈍針或棉簽在腹壁兩側(cè)自外向內(nèi)方向，沿肋弓下緣（上腹壁反射）、肚臍水平（中腹壁反射）及腹股溝上方的平行方向（下腹壁反射）劃過腹壁皮膚，正常反應(yīng)為該處腹肌收縮。 （2）提睪反射（腰12）：用鈍針或棉花竹枝輕劃大腿內(nèi)側(cè)近陰囊處皮

29、膚，正常反應(yīng)是同側(cè)睪丸向上收縮。（3）肛門反射（骶45）：用鈍針輕劃肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮。 2深反射   包括腱反射和骨膜反射。 （1）肱二頭肌腱反射（頸56）：上肢半屈，叩擊置于肱二頭肌腱上檢查者的左拇指，正常反應(yīng)為前臂作屈曲動(dòng)作，檢查者亦感覺到肱二頭肌的肌腱收縮。臥位時(shí)叩擊置于被檢查者肱二頭肌腱上的左中指。（2）肱三頭肌腱反射（頸67）：上臂稍外展，前臂稍屈曲，叩擊鷹咀突上方約2cm處的肱三頭肌肌腱上。正常反應(yīng)為前臂作伸直運(yùn)動(dòng)。（3）橈骨膜反射（頸58）：肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，叩擊其橈骨下端。正常反應(yīng)為前臂旋前及屈肘。（4）膝反射（腰24）：取坐位時(shí)，兩小腿自然下垂，或臥位時(shí)，檢查者以左手托起兩膝關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，叩擊四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿向前彈跳。若精神緊張而不易叩出時(shí)，可用分散注意力，如用兩手指向相反方向用力拉時(shí)才叩擊，便可引出（加強(qiáng)法）。（5）跟腱反射（踝反射）（骶12）：仰臥，下肢外展，膝半屈，背屈足部，叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌和比目魚肌收縮使足向趾面屈曲。如不能引出，可跪于凳上，足懸凳邊，叩擊跟健。也可俯臥，屈膝90度，檢查者以