血脂異常的檢出與心血管病整體危險評估

1、血脂異常的檢出與心血管病整體危險評估授課時間： 2018-7-5主講人：趙海松 <副主任醫(yī)師）參加人員：一、血脂異常的檢出血脂異常及心血管病的其他危險因素主要是通過臨床日常工作來檢出，這不限于因心血管病前來就診的患者，而應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群。一般人群的常規(guī)健康體檢也是血脂異常檢出的重要途徑。為了及時發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議 20 歲以上的成年人至少每5 年測量 1 次空腹血脂，包括TC、 LDL C、 HDL-C 和 TG 測定。對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每36 個月測定1 次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24h 內(nèi)檢測血脂

2、。b5E2RGbCAP血脂檢查的重點對象:(1> 己有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者。(2> 有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。(3> 有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者。(4> 有皮膚黃色瘤者。(5> 有家族性高脂血癥者。 p1EanqFDPw建議 40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進行血脂檢查。二、我國人群的血脂合適水平(表 4>表 4 血脂水平分層標準分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍5.18 mmol/L 3.37 mmol/Ll.04 mmol/L1.70 mmol/L邊緣升高(

3、200 mg/dl>( 130 mg/dl>(40 mg/dl>( 150 mg/dl>升高5.186.193.374.12 1.55 mmol/ L1.70 2.25mmol/L降低mmol/Lmmol/L(60 mg/dl>(150 199mg/dl>(200 239 mg/dl>(130 159 mg/dl> 1.04 mmol/L2.26 mmol/L6.22 mmol/L 4.14 mmol/L(40 mg/dl>(200 mg/dl>(240 mg/dl>(160 mg/dl>1 TC：我國隊列研究分析結(jié)果顯示

4、：TC從 3.63mmol/L(140mg/dl>開始，隨TC水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病危險增高。TC 水平與缺血性心血管病發(fā)病危險的關(guān)系是連續(xù)性的，并無明顯的轉(zhuǎn)折點。診斷高膽固醇血癥的切點只能人為制定。當(dāng)TC 增至5.18 6.19mmol/L(200 230mg/dl>時 ， 其 缺 血 性 心 血 管 病 的 發(fā) 病 危 險 較TC 3.63mmol/L(140mg/dl>者增高50左右，當(dāng)TC 增至 6.22mmol/L(240mg/dl>以上時，其缺血性心血管病的發(fā)病危險較TC 3.63mmol/L(l4Omg/dl>者增高2 倍以上，且差異具有統(tǒng)計

5、學(xué)意義。 DXDiTa9E3d綜合以上資料，對我國人群 TC分層的合適切點建議下： TC 5.18mmol/L(2OOmg/dl> 為合適范圍； TC5.18 6.1gmmol/L(200 239mg/dl> 為邊緣升高； TC 6.22mmol/L<240mg/dl>為升高。 RTCrpUDGiT2 LDL-C：隨著LDL-C 水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病的相對危險及絕對危險上升的趨勢及程度與TC 相似。 LDL-C 的分層切點應(yīng)與TC 的分層切點相對應(yīng)。根據(jù)我國資料，LDL-C 3.37mmol/L(130mg/dl> 與 TC 5.18mmol/L(2OO

6、mg/dl> 的 10 年發(fā)病率 ( 絕對危險 >接近， LDL-C 4.14mmol/L(16Omg/dl> 與 TC 6.22mmol/L(240mg/dl> 的人年發(fā)病率 ( 絕對危險>接近，說明對缺血性心血管病的影響程度相當(dāng)。LDL-C 分層診斷的切點建議如下：LDL-C 3.37mmol/L(13Omg/dl>為合適范圍； LDL-C3.37 4.12mmol/L(130 159mg/dl> 為邊緣升高； LDL-C 4.14mmol/L(160mg/dl>為升高。 5PCzVD7HxA3 HDL-C：以HDL-C l.55mol/L(

7、60mg/dl>為參照組，對不同HDL-C 水平與缺血性心1 / 5血管病發(fā)病危險的關(guān)系進行多因素分析。研究結(jié)果顯示：隨著HDL-C 水平的降低，缺血性心 血 管 病 發(fā) 病 危 險 增 加 。 當(dāng)HDL-C l.04mmol/L(40mg/dl>人 群 與HDL-C 1.55mmol/L(60mg/dl>人群相比，缺血性心血管病危險增加50%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，對我國 HDL-C 的診斷切點建議為： HDL-C l.04mmol/L(4Omg/dl> 為減低； HDL-C l.55mmol/L(60mg/dl> 為升高。 jLBHrnAILg4 TG：我

8、國現(xiàn)有隊列研究表明，隨TG 水平上升缺血性心血管病發(fā)病危險有所升高，但由于結(jié)果差異未達到顯著統(tǒng)計學(xué)意義，并考慮到TG 與心血管病的關(guān)系受多種因素的影響，建議仍沿用1997 年血脂異常防治建議的標準，即1.7Ommol/L(l5Omg/dl>以下為合 適 范 圍 ， 1.70 2.25mmol/L(l50 199mg/dl> 以 上 為 邊 緣 升 高 ， 2.26mmol/L(2OOmg/dl> 為升高。 xHAQX74J0X三、心血管病綜合危險的評價國內(nèi)外大規(guī)模前瞻性流行學(xué)調(diào)查結(jié)果一致顯示，患心血管病的危險性不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴重程度，而且更取決于個體同時具有

9、危險因素的數(shù)目。是危險因素的數(shù)目和嚴重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度，稱之為多重危險因素的綜合危險。 LDAYtRyKfE我國流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是冠心病發(fā)病的危險因素，其作用強度與西方人群相同；我國人群血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險。將血脂異常防治著眼于冠心病的同時也著眼于腦卒中，在我國人群中有重要的公共衛(wèi)生意義。 Zzz6ZB2Ltk監(jiān)測資料和多個隊列隨訪資料均表明我國缺血性腦卒中事件發(fā)病率約為冠心病事件的2 倍以上。說明如果照搬西方人群僅靠冠心病發(fā)病危險作為衡量個體或群體存在的心血管病綜合危險是不合適的。為了更為恰當(dāng)?shù)胤从逞?/p>

10、常對我國人群健康的潛在危害，我國學(xué)者提出用“缺血性心血管病”( 冠心病和缺血性腦卒中 >危險，來反映血脂異常及其他心血管病主要危險因素的綜合致病危險。與僅使用冠心病發(fā)病危險相比，這一新指標使得高TC 對我國人群心血管健康絕對危險的估計上升至原來的3 5倍，更恰當(dāng)?shù)仫@示了血清膽固醇升高對我國人群的潛在危險。因此，指南所述的“綜合危險”包含兩重含義：一是指多種心血管病危險因素所導(dǎo)致同一疾病的危險總和，二是指多種動脈粥樣硬化性疾病( 本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中>的發(fā)病危險總和。 dvzfvkwMI1根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險大小來決定干預(yù)的強度，是國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則。因

11、此，全面評價心血管病的綜合危險是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。我國人群流行病學(xué)長期隊列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其他心血管病危險因素。建議按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他心血管危險因素的多少，結(jié)合血脂水平來綜合評估心血管病的發(fā)病危險，將人群進行危險性高低分類，此種分類也可用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù)( 表 5>。rqyn14ZNXI表 5 血脂異常危險分層方案TC5.18-6.19 mmol/LTC 6.22mmol/L危險分層(200-239 mg/dl>或(240mg/dl>或LDL-C3.37-4.12 mmol/LLDL-C 4.14

12、mmol/L(130-159 mg/dl >(160mg/dl>無高血壓且其他危險因素數(shù)<3低危低危高血壓或其他危險因素3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)1中危高危冠心病及其等危癥高危高危注 : 其他危險因素包括年齡( 男 45 歲，女 55 歲 >、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史1冠心病和冠心病等危癥：此類患者在未來10 年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管2 / 5病事件的綜合危險，需要積極降脂治療。EmxvxOtOco冠心病包括 : 急性冠狀動脈綜合征( 包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死>、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀

13、動脈介入治療(PCI> 及冠狀動脈旁路移植術(shù) (CABG>后患者。 SixE2yXPq5冠心病等危癥是指非冠心病者10 年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險15，以下情況屬于冠心病等危癥：(1> 有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病( 如短暫性腦缺血>等。 (2> 糖尿?。哼^去將糖尿病列為心血管病的危險因素，近年來發(fā)現(xiàn)其重要性遠不止于此。一項在芬蘭的研究發(fā)現(xiàn)，1373 例非糖尿病患者， 7 年的心肌梗死發(fā)生率在有心肌梗死史者為18.8 ，無心肌梗死史者

14、為3.5 ；在1059 例糖尿病患者中，7 年心肌梗死發(fā)生率在有心肌梗死史者45.0 ，無心肌梗死史者為20.21 。由此可見，有糖尿病而無冠心病史者，心血管危險性與有心肌梗死史而無糖尿病者相等。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明顯增高。糖尿病患者一且發(fā)生冠心病，其預(yù)后比無糖尿病者差。因此，當(dāng)前將糖尿病列為冠心病的等危癥。 (3> 有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當(dāng)于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的 10 年危險 20。 6ewMyirQFL2危險評估包括的其他心血管病主要危險因素：本指南用于評價心血管病綜合危險的因素除血脂異常外還包括下列具有獨立作用的主要

15、危險因素：(1> 高血壓 血壓 140/9OmmHg(lmmHg 0.133kPa> 或 接 受 降 壓 藥物 治 療 。 (2> 吸 煙 。 (3> 低 HDL-C 血 癥(1.04mmol/L(40mg/dl> 。 (4> 肥胖 體重指數(shù) (BMI> 28kg/m2 。 (5> 早發(fā)缺血性心血管病家族史 ( 一級男性親屬發(fā)病時 55 歲，一級女性親屬發(fā)病時 65 歲 >。 (6> 年齡 ( 男性 45歲，女性 55 歲 >。kavU42VRUs我國已有大量研究資料顯示，高血壓對我國人群心血管病發(fā)病的影響遠大于其他危險因素，是

16、我國人群發(fā)生心血管病事件的首要危險因素，其獨立致病的相對危險為3.4 ，人群歸因危險百分比為 35。我國心血管病流行病學(xué)兩個長期隨訪隊列資料采用相同分析方法的研究結(jié)果表明，在任一 TC 水平，僅合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險已相當(dāng)于合并 3 項其他危險因素時的絕對危險，顯示了危險因素在我國人群中致病作用的特點。為了提高對我國人群心血管病綜合危險估計的準確性，本指南將高血壓單列，等同于任何其他 3 項危險因素的集合。 y6v3ALoS89吸煙對我國人群的心血管病致病相對危險約為2 倍，但人群歸因危險百分比高達32，僅次于高血壓。HDL-C 是能夠降低心血管病發(fā)病危險的因素，也稱“保護性

17、因素”。當(dāng)個體的HDL-C水平 155mmol/L(6Omg/dl> 時，綜合危險評估時其他危險因素的數(shù)目減“1”。 M2ub6vSTnP肥胖對心血管病的獨立致病作用，早年并不被國際上所重視，然而近年來越來越多的資料，包括我國自己的資料，表明肥胖在心血管病發(fā)生申具有獨立的作用，必須引起足夠重視。根據(jù)國人資料，提出超重和肥胖診斷標準，BMI 24kg/m2 為超重， BMI 28 kg/m2為肥胖。 0YujCfmUCw早發(fā)缺血性心血管病家族史：男性一級直系親屬在55 歲前或女性一級直系親屬在65歲以前曾發(fā)生缺血性心血管病者，為有早發(fā)缺血性心血管病家族史，參與綜合危險評估。eUts8ZQV

18、Rd3代謝綜合征 (metabolic syndnome> ：代謝綜合征是近年來被認識到的一種臨床證候群，是一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合，這些因素直接促成動脈粥樣硬化性疾病，也增加發(fā)生 2 型糖尿病的危險。公認的代謝危險因素為致粥樣硬化血脂異常 ( 高 TG 和 apo B 、低 HDL-C和 sLDL 增多 >和血糖升高。患者常有促栓狀態(tài)和促炎狀態(tài)。上述代謝因素3 / 5起自以內(nèi)臟型肥胖和胰島素抵抗兩種基本危險因素，還與增齡、缺少體力活動和內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)。已知代謝綜合征患者是發(fā)生心腦血管疾病的高危人群，與非代謝綜合征者相比，其患心血管病的危險和發(fā)生2 型糖尿病的危險均顯

19、著增加。代謝綜合征的定義在不同國家、地區(qū)人群尚不盡一致。2004 年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會根據(jù)當(dāng)時已有的我國人群代謝綜合征的流行病學(xué)資料分析結(jié)果，建議中國人代謝綜合征的判斷標準如下( 簡稱2004 年CDS建議 >。具備以下的三項或更多者判定為代謝綜合征：(1> BMI 25 kg/m2 。 (2> 血 TG1.7Ommol/L(l5Omg/dl>。 (3>血HDL-C 男0.9lmmol/L(35mg/dl>，女 1.Olmmol/L(39mg/dl>。 (4> 血壓 140/9OmmHg。 (5> 空腹血糖 6.lmmol/L(llOm

20、g/dl>或糖負荷后 2h 血糖 7.8mmol/L(140mg/dl>或有糖尿病史。 sQsAEJkW5T近兩年新的研究資料表明，空腹血糖在5.6 6.1 mmol/L(l00 llOmg/dl> 時，糖尿病發(fā)生的風(fēng)險已經(jīng)增加了3.4倍。此外，在對資料進一步的分析顯示，中國人BMI 25kg/m2人群的相應(yīng)的腰圍在男性中約為90cm，女性約為85cm。根據(jù)我國低 HDL-C 的診斷切點為1.04mmol/L (40mg/dl>，故在 2004 年 CDS建議基礎(chǔ)上，對代謝綜合征的組分量化指標中進行修訂如下：具備以下的三項或更多:(1> 腹部肥胖 : 腰圍男性 9

21、Ocm，女性 85cm。 (2> 血TG 1.7Ommol/L(l5Omg/dl>。 (3>血HDL-C l.04mmol/L (40mg/dl>。(4>血壓130/85mmHg 。 (5> 空 腹 血 糖 6.lmmol/L(llOmg/dl>或 糖 負 荷 后 2h血 糖 7.8mmol/L(140mg/dl>或有糖尿病史。 GMsIasNXkA隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，代謝綜合征的患病率增高。美國調(diào)查發(fā)現(xiàn)70 歲以上人中患病率為 23.7 ；中國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為14 16，隨年齡而增高。如上所述，代謝綜合征既然是多種心血管危險因素