脊髓型頸椎病24例手術(shù)治療體會(huì)

1、脊髓型頸椎病24例手術(shù)治療體會(huì) 【摘要】 目的 探討治療脊髓型頸椎病的手術(shù)方式和早期療效。方法 24例脊髓型頸椎病患者，前路減壓及椎間植骨融合頸前路鋼板內(nèi)固定術(shù)16例，后路單開門成形術(shù)7例，前后路同時(shí)進(jìn)行1例。結(jié)果 術(shù)后進(jìn)行718個(gè)月（平均10個(gè)月）隨訪。術(shù)后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善者20例，占83.3%。術(shù)后6個(gè)月植骨融合率100%。結(jié)論 對(duì)脊髓型頸椎病，前路及后路手術(shù)各有其適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)特征早期診斷和盡早手術(shù)，徹底減壓，維持正常椎間隙高度，以取得較好治療效果。 【關(guān)鍵詞】 脊髓型頸椎?。磺奥窚p壓和植骨融合；后路椎板開門成形術(shù) 脊髓型頸椎病(cervical sp

2、ondylotic myelopathy，CSM)是頸椎退行疾病的一種，以椎間盤退變?yōu)榛静±砘A(chǔ)，通過一系列病理生理變化，相鄰椎體節(jié)段的椎體后緣骨贅的形成，對(duì)脊髓及其附屬結(jié)構(gòu)、血管產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致不同程度的脊髓功能障礙。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組24例，男17例，女7例；年齡4169歲，平均52.4歲；病程16年，平均19個(gè)月。 1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均有頸痛；上肢麻木、乏力，持物不牢；胸腹束帶感和踩棉花感。查體以頸髓受壓表現(xiàn)為主。頸活動(dòng)受限，四肢存在不同程度的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，上下肢腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，Hoffmann征(+)，可出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣。 1.3 影像學(xué)檢查 本

3、組病例術(shù)前均行X線、MRI檢查。X線片顯示頸椎生理曲度減小或消失，受累椎間隙退行性改變，鉤椎關(guān)節(jié)增生，骨贅形成，椎管矢狀徑狹窄。病變位于1個(gè)間隙病變者4例，2個(gè)間隙病變者14例，3個(gè)間隙及以上病變者6例。以C56 和C67同時(shí)受累為主。頸椎動(dòng)態(tài)X線片顯示15例存在受累節(jié)段不穩(wěn)，以C45為多。MRI顯示節(jié)段不等的頸椎間盤后突、硬膜囊受壓等征象，其中9例患者存在不同程度范圍的脊髓變性。 1.4 手術(shù)方法 全部病例均采用局麻或加頸叢麻醉。 1.4.1 頸椎前路減壓及椎間植骨融合頸前路鋼板內(nèi)固定術(shù) 共18例，單節(jié)段者4例，雙節(jié)段病變者14例?；颊哐雠P位，頸部置于伸直位，右側(cè)頸前橫弧形切口，顯露椎體和椎

4、間盤前部分，用C型臂X線透視定位，選用合適環(huán)鋸切除病變椎間盤，并用小刮匙及槍狀咬骨鉗將殘留椎間盤切除至顯露后縱韌帶，用刮匙將椎體后緣邊周的骨贅切除，徹底解除脊髓壓迫。多間隙病變可用環(huán)鋸連續(xù)切除病變間盤，中間椎體用尖嘴雙關(guān)咬骨鉗咬除。常規(guī)暴露髂骨內(nèi)外板，取髂骨塊并按骨槽大小適當(dāng)修整后植于椎間隙，選擇長(zhǎng)短合適的頸椎前路鋼板系統(tǒng)，通過螺釘固定于上下方椎體上，并將其鎖緊。傷口置負(fù)壓引流，戴頸托3個(gè)月至植骨愈合為止。 1.4.2 頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù) 共5例，C3C63例，C3C72例?；颊吒┡P，頭部置頭架上，頸后正中切口，依次切開各層，剝離顯露棘突、椎板，剪除C7的棘突，在每個(gè)棘突基底部用打孔

5、器打孔，以備懸吊時(shí)使用。在離中線5mm的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，用尖嘴咬骨鉗做右側(cè)椎板全層V形切除，寬約6mm。左側(cè)僅做外板的切除，做成活頁(yè)狀，咬開C23及C7T1間的棘上和棘間韌帶,顯露出脊髓。由右側(cè)向左側(cè)掀起，直視下分離硬膜的粘連。將棘突修整后中央鉆孔，穿入10號(hào)絲線，將大圓針粗絲線自棘突基底的鉆孔穿過，懸吊棘突打結(jié)固定，合葉截骨區(qū)植入碎骨。術(shù)后傷口置負(fù)壓引流，頸托固定3個(gè)月。 1.4.3 頸前后路同時(shí)進(jìn)行 共1例,C3C7 四個(gè)間隙均受累，其中C34和C67椎間盤突出。首先俯臥位行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，然后仰臥位行C34和C67前路減壓及椎間植骨融合頸前路鋼板內(nèi)固定術(shù)。前后路傷口均置負(fù)壓引流

6、，頸托固定3個(gè)月。 2 結(jié)果 2.1 治療效果 術(shù)后進(jìn)行718個(gè)月（平均10個(gè)月）隨訪。結(jié)果顯示癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善者20例。術(shù)后6個(gè)月植骨融合率100%。按Odom評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意13例，占54.2%；滿意7例，占29.2%；基本滿意4例，占16.7%。優(yōu)良率為83.3%。 2.2 并發(fā)癥 本組病例無(wú)發(fā)生神經(jīng)根和脊髓損傷，無(wú)喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷，無(wú)植骨塊脫出及再“關(guān)門”等并發(fā)癥。 3 討論 3.1 脊髓型頸椎病常呈隱匿性發(fā)病 早期脊髓發(fā)生功能性血循環(huán)障礙，減壓后脊髓功能尚可恢復(fù)；若突出物很大或前后壓迫脊髓太久，則脊髓發(fā)生變性，不論手術(shù)與否，脊髓功能均難恢復(fù)。因此，爭(zhēng)取早日診斷，

7、尤其對(duì)MRI上發(fā)現(xiàn)頸髓受壓和受損者，如無(wú)手術(shù)禁忌證，盡早選擇正確的前路或后路減壓手術(shù)，防止神經(jīng)損害的發(fā)展，促進(jìn)康復(fù)，可得到較好的治療效果1。本組病例術(shù)后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善者20例，占83.3%。術(shù)后6個(gè)月植骨融合率100%。手術(shù)治療的主要目的是解除壓迫。頸椎前后路手術(shù)選擇，直接關(guān)系手術(shù)后效果。前路直接減壓脊髓，但減壓較局限，有減壓不夠徹底的缺點(diǎn)。后路手術(shù)雖不能切除前方致壓物，但后路減壓相對(duì)較徹底，脊髓有一定向后退讓余地。前后路手術(shù)可互為補(bǔ)充，有時(shí)前路手術(shù)欠佳，可能忽視了椎管狹窄因素，再行后路又會(huì)取得一定效果。 3.2 頸椎病前路手術(shù)適應(yīng)證 頸椎間盤突出或退行性變，有椎體后緣骨贅形成

8、，發(fā)生神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀者；3個(gè)節(jié)段以下的頸椎病，非手術(shù)治療無(wú)效，反復(fù)發(fā)作者；頸椎病癥狀逐漸加重或有脊髓明顯受壓現(xiàn)象者。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)后椎體前后緣骨刺不致再?gòu)?fù)發(fā)，殘留的原有骨刺可退化，頸椎間嵌入植骨時(shí)，可撐開椎間隙使隆凸入椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)的黃韌帶可以復(fù)位，從而解除神經(jīng)根或脊髓的壓迫。 3.3 頸椎病后路手術(shù)適應(yīng)證 較廣泛的頸椎發(fā)育性狹窄，如后縱韌帶骨化癥；頸椎3、4個(gè)間隙以上的病變；頸椎黃韌帶肥厚，前路手術(shù)后癥狀改善不明顯的病例。手術(shù)時(shí)需遵循下述幾點(diǎn)：門應(yīng)開在有癥狀的一側(cè)為好，兩側(cè)有癥狀者，門開在癥狀重的一側(cè)，CT或MRI顯示壓迫較重的一側(cè)；癥狀較重的一側(cè)的頸椎后方，應(yīng)在開門后于每一節(jié)段做椎間孔

9、減壓術(shù)；開門后掀起骨瓣應(yīng)做牢固的縫合，以維持開門的寬度，一般從脊突上打的孔縫合到骨瓣合葉側(cè)的小關(guān)節(jié)囊及貼近的肌肉層上；外板做合葉式截骨處，開門固定后，應(yīng)予以植骨；取自體脂肪覆蓋以防止粘連。 3.4 頸椎病手術(shù)內(nèi)固定的應(yīng)用 頸椎前路減壓植骨融合術(shù)一直是治療脊髓型頸椎病傳統(tǒng)的方法。若術(shù)后單純外固定，存在術(shù)后頸椎不穩(wěn)，植骨塊松動(dòng)，骨不愈合形成假關(guān)節(jié)，頸椎間隙狹窄，生理曲度變直，甚至反曲。若植骨塊向后滑移，可壓迫頸髓，導(dǎo)致高位截癱，甚至危及生命；若植骨塊向前滑移則可造成食道血管神經(jīng)損傷2。這就對(duì)頸椎前路減壓植骨使用內(nèi)固定提出了必要性。內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)：（1）促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)；（2）高度內(nèi)部穩(wěn)定性；（3

10、）可防止植骨塊移位，促進(jìn)骨性融合；（4）可防止椎間隙狹窄。 3.5 頸椎前后路同時(shí)進(jìn)行 由于前后路同時(shí)植骨融合，加上前方鋼板內(nèi)固定，使融合率明顯提高，遠(yuǎn)期穩(wěn)定性好，前后植骨加鋼板內(nèi)固定，具有明顯穩(wěn)定頸椎作用，一次手術(shù)既滿足了椎管減壓的徹底性，又獲得了頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。 3.6 對(duì)脊髓型頸椎病手術(shù)入路的選擇仍存在爭(zhēng)議 目前尚無(wú)理論可否認(rèn)脊髓的壓迫是導(dǎo)致脊髓型頸椎病的首要因素，所以只要能去除致壓物，徹底解除脊髓壓迫，創(chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單，容易操作，危險(xiǎn)程度低，任何入路都可以采用。衡量手術(shù)好壞的標(biāo)準(zhǔn)有3個(gè)：脊髓壓迫是否得到徹底解除，是否恢復(fù)椎管的容量和形態(tài)，是否恢復(fù)和維持正常的椎間隙高度；是否創(chuàng)傷最小，并發(fā)癥最少；術(shù)后功能是否能恢復(fù)最好，有較為持久的療效3。 【參考文獻(xiàn)】 1 詹世強(qiáng),陳之白.手術(shù)治療脊髓型頸椎病56例療