藥物治療盆腔脂肪增多癥3例報告

1、藥物治療盆腔脂肪增多癥3例報告 作者：賀大林，趙軍，劉潤明，何輝，王明珠，南勛義【摘要】 目的 口服減肥藥物治療盆腔脂肪增多癥3例，探討該病的診斷、治療和預后。方法 3 例男性患者，年齡38歲、52歲、58歲，行腹部平片、靜脈腎盂造影(IVP)、CT，膀胱鏡檢查。均口服減肥藥物治療。治療后1、3、6個月門診復查。結(jié)果 3例患者均有尿頻、尿急、夜尿增多、大便困難等癥狀。其中1例患者伴有間斷肉眼血尿，就診時影像學診斷雙腎積水。減肥藥物治療2周后3位患者的尿路刺激癥狀開始緩解，半年后體重明顯減輕。腎積水患者半年后復查B超顯示一側(cè)腎積水消失，一側(cè)腎積水減輕，血尿消失。結(jié)論 盆腔脂肪增多癥是一種少見的疾

2、病，影像學檢查可以確診。減肥藥物治療可能是一種簡單、有效、可靠的治療方法。盡管盆腔脂肪增多癥的病理學表現(xiàn)為良性病變，但由于會引起尿路梗阻而帶來嚴重的病理生理后果，對盆腔脂肪增多癥患者應以防止并發(fā)癥的治療為主，并密切隨訪。 【關(guān)鍵詞】 脂肪增多癥Engels于1959年首次報道一種以盆腔內(nèi)大量脂肪組織增生并包繞、浸潤、擠壓盆腔內(nèi)臟器，使膀胱、輸尿管下段、前列腺及直腸受到壓迫向上移位而導致尿路梗阻，產(chǎn)生腎后性腎功能不全，進而危害機體的疾病1。1968年Fogg等第一次以盆腔脂肪增多癥稱謂1。我科于2001年至2003年收治3例盆腔脂肪增多癥患者，經(jīng)減肥藥物治療后癥狀緩解，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法

3、1.1 臨床資料 3例患者均為男性，年齡38歲，52歲，58歲。2例因尿頻，排尿不暢，腹脹，大便變細伴排便困難而就診，1例因尿頻、排尿不暢，間斷血尿就診。查體：下腹膨隆，可及下腹包塊，邊緣不清，導尿后不消失；腹肌韌，無明顯壓痛；直腸指檢：前列腺位置抬高，僅及尖部。3例患者均行膀胱造影，鋇劑灌腸，靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram，IVP)，CT及膀胱鏡檢查。3例患者膀胱造影顯示膀胱頸部抬高，拉長，膀胱外形呈拉長的倒淚滴狀，居盆腔中央，膀胱周圍呈透明脂肪樣征(圖1)；鋇灌腸顯示直腸伸長，壺腹消失，腸壁僵硬(圖2)；IVU 顯示雙腎及輸尿管輕度積水；CT顯示腎盂擴張，積水(圖

4、3)，盆腔大范圍脂肪組織，膀胱受壓，抬高，壁增厚(圖4)。1例膀胱鏡置入困難，顯示尿道延長、膀胱后唇抬高，觀察膀胱三角及雙側(cè)輸尿管困難，膀胱黏膜呈慢性炎癥改變，膀胱黏膜活檢為腺性膀胱炎(圖5)。1例膀胱鏡置鏡時感尿道明顯延長，膀胱黏膜鵝卵石樣隆起，膀胱黏膜活檢診斷為腺性膀胱炎。另1例由于尿道延長以至于普通膀胱鏡無法置入膀胱而鏡檢無法進行。結(jié)合臨床和影像學檢查診斷為盆腔脂肪增多癥。圖1 膀胱造影示膀胱頸部抬高，拉長，膀胱外形呈拉長的倒淚滴狀，居盆腔中央，膀胱周圍呈透明脂肪樣征，膀胱出口有充盈缺損表現(xiàn)（略）圖2 鋇灌腸示直腸伸長，壺腹消失，腸壁僵硬（略）圖3 CT示腎盂擴張，積水（略）圖4 CT示

5、盆腔大范圍脂肪組織，膀胱受壓，抬高，壁增厚（略）圖5 其中1例患者膀胱黏膜活檢示腺性膀胱炎改變(×10)（略）1.2 方法 3例患者確診后給予口服減肥藥奧利司他120mg，3次/d。加強減肥鍛煉，控制飲食，特別是碳水化合物和脂肪的攝入，服藥后1、3、6個月門診復查、隨訪。2 結(jié)果口服奧利司他2周后患者尿頻、尿急癥狀明顯緩解，小腹隆起較前變小，腹脹明顯減輕，腹部變軟。雙側(cè)腎積水患者半年后B超復查顯示原腎積水較輕一側(cè)的腎積水消失，原腎積水較重一側(cè)的腎及輸尿管積水程度較前減輕，血尿消失。3位患者的體重均明顯減輕。但盆腔脂肪堆積放射學征像改變不明顯。3 討論盆腔脂肪增多癥是一種罕見疾病，主要

6、表現(xiàn)在盆腔內(nèi)有大量成熟的脂肪組織生長，壓迫盆腔臟器如膀胱、輸尿管、直腸，并因此產(chǎn)生相關(guān)臟器的壓迫癥狀。1959年Engels報道5例患者在鋇劑灌腸和膀胱鏡檢查時直腸和膀胱有“奇怪變形”，剖腹檢查發(fā)現(xiàn)影像學改變是由于盆腔積聚了大量脂肪，并纖維化附著造成。1968年Fogg和Smyth也報道了5例類似病例，并以盆腔脂肪增多癥命名。3.1 病因及發(fā)病率 美國的盆腔脂肪增多癥住院患者患病率大約是0.6/10萬-0.7/10萬，男女為181，2/3為黑人1。隨著人們對盆腔脂肪增多癥的認識加深，患病率可能還會增加。盆腔脂肪增多癥的發(fā)病原因不明，盡管許多患者有體重超過正常的趨勢，但大多數(shù)不表現(xiàn)出明顯肥胖1，

7、其發(fā)病率與泌尿系感染不成正比，在盆腔脂肪增多癥患者中檢出的感染率也很低。盆腔異物、盆腔局部脂肪堆積、內(nèi)分泌紊亂等推論，因不能解釋大多數(shù)患者的病因而未被人們接受。有人認為盆腔脂肪增多癥可能與HMGIC的染色體易位有關(guān) 23。HMGIC蛋白通常只出現(xiàn)于增生迅速的胚胎組織，在脂肪瘤中HMGIC蛋白也高表達。攜帶有截斷HMGIC基因的轉(zhuǎn)基因小鼠，可以產(chǎn)生許多伴有盆腔脂肪增多、膀胱增大和膀胱炎基因表型的現(xiàn)象3。3.2 臨床特征 盆腔脂肪增多癥患者就診時年齡大多數(shù)在20-60歲之間，男性為主。常以泌尿系統(tǒng)和消化道癥狀為主訴就診。臨床主要表現(xiàn)有腰部隱痛、尿頻、血尿、排尿困難等癥狀，偶伴高血壓，此外尚有便秘、

8、大便變細、便血4。還有脂肪增生至腎周、網(wǎng)膜、小腸系膜，導致盲腸和回盲瓣易位到腎上極上方感到不適而就診的報道5。直腸指診腸壁硬化，前列腺抬高不能觸及或僅及尖部。由于膀胱受壓抬高，后尿道拉長導致膀胱鏡置入困難。有少數(shù)患者就診時已出現(xiàn)輸尿管、腎積水，腎功能損害甚至尿毒癥性腦病6。除上述膀胱、直腸梗阻癥狀外，約75%的患者伴有腺性、囊性或濾泡性膀胱炎7，具體原因不詳，可能是因為患者膀胱周圍血運豐富，使得膀胱壁的蛋白營養(yǎng)物質(zhì)供應充足，為增生組織提供營養(yǎng)介質(zhì)，導致膀胱的炎性增生。3.3 診斷及鑒別診斷 盆腔脂肪增多癥診斷主要是依靠影像學檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)，X線檢查典型的三聯(lián)征；盆部大片脂肪透明征；受擠壓抬

9、高變形的膀胱，頸部拉長，形成特征性梨形或“倒淚滴狀”；鋇劑灌腸顯示直腸乙狀結(jié)腸腸曲拉直、變細抬高1。IVU顯示不同程度腎盂、輸尿管擴張積水。CT 或MRI 檢查可見盆部大范圍脂肪組織像，膀胱受壓并抬高，CT 值在-100Hu左右，并見膀胱、直腸乙狀結(jié)腸受壓抬高。骨掃描或腎核素掃描的圖像表現(xiàn)與X線和IVP相似。盆腔靜脈造影和動脈造影對診斷的幫助不大。腹部B超顯示膀胱呈管狀或雪茄樣，漂浮在脂肪上，無法找到脂肪與盆腔的界限8。盆腔脂肪增多癥主要與盆腔內(nèi)的畸胎瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤相鑒別，前兩者癥狀常常較為局限且有完整的包膜，邊界清晰；畸胎瘤密度欠均，其內(nèi)常伴有鈣化9；脂肪肉瘤可以范圍很廣，但其內(nèi)常有軟

10、組織密度灶，且直接侵犯周圍臟器。當盆腔脂肪增多癥患者的盆腔脂肪出現(xiàn)局部脂肪壞死時，X線表現(xiàn)往往與脂肪肉瘤相混淆，對X線診斷無法確診的需要剖腹探查明確診斷5。3.4 治療 目前對本病的治療存有爭議，手術(shù)切除，長期抗生素、激素治療、放射治療、置放雙J管、化療和飲食控制等都有嘗試。由于本病的發(fā)生率極低，各家報道的治療手段、結(jié)果不盡相同，只能作為經(jīng)驗借鑒。手術(shù)治療主要是剔除多余脂肪組織，松解下段輸尿管，因增多的脂肪組織缺乏包膜，其內(nèi)血運豐富且與盆部主要臟器致密粘連，難以找到剝離平面而使手術(shù)操作困難。目前臨床上認為如果沒有明確的臟器功能改變的證據(jù)，應考慮保守治療10。在切除脂肪組織的方法上，Halach

11、mi等利用美容手術(shù)超聲脂肪切除儀治療盆腔脂肪增多癥，超聲切除盆腔中絕大多數(shù)的脂肪組織，對輸尿管附近的脂肪組織采用傳統(tǒng)手術(shù)切除，以最大限度保護輸尿管的血供，避免輸尿管壞死或狹窄。經(jīng)治療2例患者術(shù)后效果尚可，無長期隨訪結(jié)果11。減肥治療成功的報道較多。Sacks等12報道1例39歲黑人男性，通過長期節(jié)食治療，原有的盆腔脂肪增多癥癥狀消失；停止治療，體重恢復，原有的癥狀復現(xiàn)，提示節(jié)食對治療盆腔脂肪增多癥具有一定的作用。Oka等13也報道了1例盆腔脂肪增多癥患者減輕體重6kg后，癥狀減輕，但X線表現(xiàn)并未改善。Masumori等14也采用減肥治療，經(jīng)過長達15個月的治療，效果與Oka等的結(jié)果相似。通過飲

12、食調(diào)整達到減肥效果，治療時間長，在治療中患者往往難以堅持，從而影響了治療效果。我們采用減肥藥奧利司他對3例患者進行治療。2周時患者的尿頻、尿急癥狀明顯緩解，小腹隆起較前變小，腹脹明顯減輕，腹部變軟。雙側(cè)腎積水患者治療半年后一側(cè)腎積水消失，原腎積水較重一側(cè)的腎及輸尿管積水程度較前減輕，血尿消失。3例患者的體重均明顯減輕。由于奧利司他是一種新的非中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的減肥藥，是半合成的脂抑素衍生物，具有強效和選擇性地抑制胃脂肪酶和胰脂肪酶的作用，能競爭地抑制約30%攝入脂肪的吸收，抑制三酰甘油水解，使甘油一酯和游離脂肪酸攝入減少，從而控制體重?？诜W利司他幾乎不吸收入血循環(huán)，副作用輕微，安全性好，無心

13、動過速、血壓升高等其他減肥藥物的常見副作用15。盡管我們應用奧利司他治療后取得顯著效果，但由于病例數(shù)尚少，缺乏長期隨訪的結(jié)果，今后需繼續(xù)積累經(jīng)驗。3.5 預后 約75%的盆腔脂肪增多癥患者伴有腺性、濾泡、囊泡性膀胱炎，而這類病變進一步發(fā)展可能會導致膀胱腺癌的發(fā)生，因此對盆腔脂肪增多癥患者應長期隨訪、定期進行膀胱鏡檢查及活檢，以便及時了解患者的病情發(fā)展，從而及時做出治療16。Heyns對1例盆腔脂肪增多癥患者進行了6年隨訪，由最初活檢的腺性膀胱炎到6年后活檢的膀胱腺癌，最終對患者實施了膀胱全切，回腸膀胱術(shù)1。Sinan等17報道1例盆腔脂肪增多癥患者經(jīng)膀胱鏡檢并取活檢，病理報告為腺性膀胱炎；1個

14、月后患者行膀胱全切，回腸膀胱術(shù)，術(shù)后在切除的膀胱三角區(qū)發(fā)現(xiàn)分化較好的膀胱腺癌。我們的3例患者中有2例膀胱活檢示腺性膀胱炎，1例因無法行膀胱鏡檢而未能活檢，證實盆腔脂肪增多癥患者患腺性膀胱炎的幾率較高。有相當一部分盆腔脂肪增多癥患者在確診后病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)輸尿管、腎臟積水，甚至腎功能損害，約40%患者在診斷輸尿管梗阻后5年內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥17。因此，應對盆腔脂肪增多癥患者長期隨訪，對出現(xiàn)膀胱腺癌或輸尿管、腎積水、腎功能損害的患者及時施行膀胱全切、尿流改道術(shù)、TUR切除前列腺或膀胱頸口等手術(shù)治療。4 結(jié)論盡管盆腔脂肪增多癥在短時期內(nèi)不會對患者造成危害，但由于可能導致上尿路積水、腎功能損害及腺性膀胱

15、炎和(或)膀胱腺癌，使得該病具有潛在的危險性。因此，在臨床上要對該病有足夠的認識，對確診患者的治療集中在防止并發(fā)癥的發(fā)生，定期隨訪，使患者在并發(fā)癥出現(xiàn)早期得以及時治療?！緟⒖嘉墨I】 1Heyns CF, De Kock ML, Kirsten PH, et al. Pelvic lipomatosis associated with cystitis glandularis and adenocarcinoma of the bladder J. J Urol, 1991, 145(2):364366.2Hess JL. Chromosomal translocations in benign

16、 tumours: the HMGI proteins J. Am J Clin Pathol, 1998, 109(3):251261.3Battista S, Fidanza V, Fedele M, et al. The expression of a truncated HMGIC gene induces gigantism associated with lipomatosis J. Cancer Res, 1999, 59(19):47934797.4Fernandez Merino FJ, Fernandez Cebrian JM, Carda Abello P, et al.

17、 Pelvic lipomatosis: a case report with diagnostic and therapeutic approach J. Actas Urol Esp, 1999, 23(3):278281.5Andac N, Baltacioglu F, Cimsit NC, et al. Fat necrosis mimicking liposarcoma in a patient with pelvic lipomatosis CT findings J. Clin Imaging, 2003, 27(2):109111.6Sharma S, Nabi G, Seth

18、 A, et al. Pelvic lipomatosis presenting as uraemic encephalopathy J. Int J Clin Pract, 2001, 55(2):149150.7Tong RS, Larner T, Finlay M, et al. Pelvic lipomatosis associated with proliferative cystitis occurring in two brothers J. Urology, 2002, 59(4):602.8Sam JW, Alavi A, Banner MP, et al. Pelvic l

19、ipomatosis detected on bone scintigraphy J. AJR Am J Roentgenol, 2004, 182(6):16041605.9Andac N, Baltacioglu F, Cimsit NC. et al. Fat necrosis mimicking liposarcoma in a patient with pelvic lipomatosis. CT findings J. Clin Imaging, 2003, 27(2):109111.10Berdou R, Osterhage HR, Urologische K, et al. P

20、elvic lipomatosiswhat to do J? Urologe A, 2003, 42(9):12441249.11Halachmi S, Moskovitz B, Calderon N, et al. The use of an ultrasonic assisted lipectomy device for the treatment of obstructive pelvic lipomatosis J. Urology, 1996, 48(1):128130.12Sacks SA, Drenick EJ. Pelvic lipomatosis: effect of diet J. Urology, 1975, 6(5):609615.13 Oka H, Hatayama T, Taki Y. et al. A case of pelvic lipomatosis J. Hinyokika Kiyo, 1991, 37(5):5495