重癥急性胰腺炎32例治療體會

1、重癥急性胰腺炎32例治療體會 【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎（SAP）的治療方法。 方法 回顧性分析19932002年我科收治的重癥急性胰腺炎32例患者的治療資料。 結(jié)果 其中保守治療21例，手術(shù)治療11例，治愈27例，死亡5例，總病死率為15.6%。重癥級18例，死亡1例;重癥級14例，死亡4例;重癥級、級患者病死率分別為5.6%，28.6%，兩組間差異有顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 SAP病死率與胰腺炎的嚴(yán)重性有顯著相關(guān)性，應(yīng)根據(jù)病情而選擇治療方案，手術(shù)時機是重要影響因素。 關(guān)鍵詞 重證急性胰腺炎 治療 體會 Clinical experient in diagnosi

2、s and treatment of32 cases with severe acute pancreatitis 【Abstract】 Objective To explore the proper methods in treatment of severe acute pancreatitis（SAP）.Meth-ods The data on the treatment of32patients with severe acute pancreatitis in our hospital from1993to2002was ret-rospectively reviewed.Resul

3、ts Conservative treatment was adopted in21patients，11patients underwent surgical treatment.Among them，27recovered，and5died，the overall mortality was15.6%.18patients in grade I，1patients died;14patients in grade，4patients died.The mortality in grade I and gradewas5.6%and28.6%.There was statistical si

4、gnificance between two groups（P<0.05）.Conclusion The mortality rate of SAP is closely related with severity of pancreatitis.The treatment method should be selected according to the patient's condition，the laparotomy timing is an important factor influenced mortality. Key words severe acut

5、e pancreatitis treatment experience 重癥急性胰腺炎（簡稱SAP）系高危急腹癥，是外科臨床中最危重的良性疾病之一，其臨床進程兇險、發(fā)病急、進展快、病死率高、并發(fā)癥多，外科處理目前仍有較大爭議。但是近幾年來，對重癥、急性胰腺炎的發(fā)病機制、病程演變及治療方案已初步達成共識。我院1993年1月2002年12月住院治療重癥急性胰腺炎患者32例。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組32例中，男18例，女14例，年齡3267歲，病因:膽源性胰腺炎17例，暴飲暴食7例，酗酒3例，無明顯誘因5例。本組患者均有劇烈腹痛、腹肌緊張、發(fā)熱24例，休克8例，呼吸功能不全7例，腎功能

6、不全6例。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組均具有重癥急性胰腺炎的臨床癥狀和體征，并經(jīng)腹腔穿刺抽得血性腹水及高含量淀粉酶，B超、CT檢查或剖腹探查手術(shù)確診。按中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組1991年關(guān)于重癥急性胰腺炎診斷及分級標(biāo)準(zhǔn) 1 。其中級18例，級14例。 2 結(jié)果 非手術(shù)治療21例，其中3例死亡，2例并發(fā)假性胰腺囊腫，6周后均行囊腫空腸吻合術(shù)后治愈。 手術(shù)治療11例，早期手術(shù)7例，均行胰腺包膜切開引流和部分壞死組織清除，同時行空腸造瘺5例，均行膽囊切除及膽總管探查。晚期手術(shù)4例，行膿腫引流、胰周沖洗、空腸造瘺、術(shù)后均給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，治愈9例，死亡2例。 3 討論 3.1 手術(shù)治療指征和時機

7、 國外學(xué)者就急性胰腺炎的實驗研究 2，3 揭示胰腺壞死可能與微循環(huán)障礙有關(guān)。因此，筆者主張早期手術(shù)，即使是簡單的減壓術(shù)亦可能起到改善微循環(huán)作用而終止或減輕胰腺病變的進一步發(fā)展，并能使血清淀粉酶迅速下降，癥狀、體征得以改善。Kelly等 4 則認(rèn)為早期或超早期手術(shù)不會改變胰腺炎的病程轉(zhuǎn)歸，而采取延期手術(shù)比較合理。本組早期手術(shù)17例，延期手術(shù)4例，擇期手術(shù)22例。全組死亡5例，均系出血壞死型胰腺炎而行急癥手術(shù)，都是病情危重者，多與中毒性休克有關(guān)，說明手術(shù)時機似與死亡關(guān)系不大，而病情嚴(yán)重是影響病死率的重要因素。再者，本組病例表明，膽源性胰腺炎臨床上以水腫型多見，絕大多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療可在23天內(nèi)癥

8、狀得到緩解，逐漸好轉(zhuǎn)。因此，筆者體會，對于何時手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者膽管和胰腺病變情況及治療過程中病情轉(zhuǎn)化做出合理選擇，亦即張圣道等 5 倡導(dǎo)的“個體化治療方案”。對無明顯膽管阻塞的單純水腫型胰腺炎和一部分沒有明顯彌漫性腹膜炎的壞死型胰腺炎或胰腺雖已壞死而未發(fā)生感染者，可先行積極的非手術(shù)治療，同時嚴(yán)密觀察病情演變有無感染的癥狀，用CT掃描動態(tài)觀察胰腺病變的發(fā)展。同時做膽管疾病的相關(guān)詳細(xì)檢查，弄清膽管病變情況，待膽管疾病緩解后，盡早行膽管手術(shù)，或力爭在急性發(fā)作控制后住院期間行LC或開腹手術(shù)，以防止胰腺炎復(fù)發(fā)，徹底解除膽管疾患。這對降低再次嚴(yán)重發(fā)作的病死率也有重要意義。對于有下列情況者應(yīng)行急癥手術(shù):（1

9、）有明顯胰腺出血壞死表現(xiàn)，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征;（2）出現(xiàn)休克臨床征象;（3）黃疸繼續(xù)加深;（4）在非手術(shù)治療中病情進一步惡化;（5）有重癥膽管炎或疑有膽囊壞死穿孔。急癥手術(shù)可及時解除膽管及胰管的梗阻，清除胰性壞死組織和引流含有消化酶、血管活性物質(zhì)及毒素的腹腔滲出液，有助于迅速改善全身情況，控制其病變的發(fā)展，減少MOF及術(shù)后并發(fā)癥 6 。 3.2 非手術(shù)治療方法 重癥急性胰腺炎全病程可大致分為三個階段，包括急性反應(yīng)期、全身感染期、殘余感染期 7 ，不同時期的病理學(xué)和病理生理學(xué)改變均有其特點。重癥急性胰腺炎（SAP）可以出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，并與促炎性和抗炎性的細(xì)胞因子失衡有關(guān)，若不及時有效治

10、療可引發(fā)多器官功能障礙綜合征，乃致多器官衰竭而死亡 8 。SAP治療方法的選擇一直是急診的熱點。把積極、有效、綜合的非手術(shù)治療放在首要的地位并作為重癥急性胰腺炎整個治療的基礎(chǔ)。筆者采用“個體化治療方案”，非手術(shù)治療21例，治愈18例，死亡3例，病死率為14.3%。非手術(shù)治療的主要原則包括循環(huán)復(fù)蘇、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、防治感染、營養(yǎng)支持、多器官功能障礙的防治等。具體措施包括:（1）積極的體液復(fù)蘇，糾正低血容量、休克、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒;（2）抑制胰腺分泌，禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，靜脈輸注5-FU250mg，1次/8h，和（或）使用生長抑素奧曲肽0.1mg，皮下注射，1次/48h;（3）合

11、理應(yīng)用抗生素防治感染。使用頭孢三代（如頭孢他啶1g，靜脈點滴，1次/8h）、喹諾酮類（如洛美沙星0.2g，靜脈點滴，1次/12h）等廣譜和胰腺高濃度的抗生素，同時注意預(yù)防二重感染，必要時用氟康唑200mg/d，靜脈點滴，預(yù)防真菌感染;（4）積極的營養(yǎng)支持，實施全胃腸外營養(yǎng)（TPN），并控制糖代謝紊亂，維持糖代謝和正氮平衡，增強抵抗力。必要時應(yīng)用生長激素48IU/d，皮下注射，使機體的蛋白質(zhì)、糖、脂肪的比例重新平衡，保證機體有功能細(xì)胞群的維持 9 ;（5）改善胰腺微循環(huán)。應(yīng)用丹參3040ml，靜脈點滴，1次/812h、低分子右旋糖酐5001500ml/d，靜脈點滴，擴張血管，降低血液黏稠度，提高

12、胰腺血流量;（6）多器官功能障礙的防治，特別應(yīng)重視早期急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診治。早期給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并發(fā)ARDS時則及時應(yīng)用呼吸機，實施呼氣末正壓通氣（PPEP）;（7）腸道去污，保護胃腸黏膜。經(jīng)胃管灌注大黃（1520g，1次/12h）、硫酸鎂（1530ml，1次/12h）、谷氨酰胺（3g，1次/8h）等，疏通胃腸道，減少腸道細(xì)菌移位;靜脈應(yīng)用甲氰咪胍（0.4g，靜脈推注，1次/8h）或洛賽克（40mg，靜脈推注，1次/12h）以預(yù)防和治療應(yīng)激性消化道黏膜病變和出血;（8）ICU加強監(jiān)護各重要臟器功能，必要時利用血液濾過方法清除血液中過多的細(xì)胞因子;（9）樹立整體觀念，精心護

13、理。 參考文獻 1 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組.重癥胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，1991，29:496. 2 姜永鋒.急性胰腺炎的實驗研究進展.國外醫(yī)學(xué)・外科學(xué)分冊，1996，23（1）:13. 3 周總光.胰腺微循環(huán)障礙與急性壞死性胰腺炎.國外醫(yī)學(xué)・外科學(xué)分冊，1997，29（4）:201. 4 Kely TR，Wanger DS.Gallstone pancreatitis:A Prospective randomized trial of the timing of Surgery.Surgery，1988，104:600. 5 張圣道，張臣烈，湯耀卿，等.急性壞死型胰腺炎外科治療20年經(jīng)驗總結(jié).外科，1996，1:70. 6 周宏滔.早期手術(shù)治療急性出血壞死性胰腺炎的實驗及臨床研究.中華實驗外科雜志，1993，2:74. 7 張圣道，張臣烈，湯耀卿，等.急性壞死性胰腺炎全病程