鎖定加壓鋼板治療老年股骨近端嚴重粉碎性骨折24例報告

1、鎖定加壓鋼板治療老年股骨近端嚴重粉碎性骨折24例報告 作者：莫雄革，彭維波，羅群強【摘要】 目的 探討應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療老年股骨近端嚴重粉碎性骨折的效果。方法 對24例老年股骨近端嚴重粉碎性骨折患者應(yīng)用股骨近端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，評價其治療效果。結(jié)果 24例患者經(jīng)治療4個月全部骨性愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為100%，均未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定物折斷等并發(fā)癥。結(jié)論 股骨近端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨近端骨折手術(shù)簡單，符合生物力學(xué)要求，效果滿意。尤其合適于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定或大轉(zhuǎn)子碎裂的股骨轉(zhuǎn)子間骨折以及轉(zhuǎn)子下骨折。 【關(guān)鍵詞】 股骨骨折；老年人；鎖定加壓鋼板；骨折固定術(shù)，內(nèi)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

2、是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊以外至小粗隆下方區(qū)域內(nèi)的骨折。隨著年齡的增長、骨質(zhì)疏松的發(fā)生，其發(fā)病率明顯增加，而骨折類型多為粉碎性。早期手術(shù)治療已被人們廣泛接受，能顯著降低病死率，使患者早期下地活動，減少因長期臥床引起的心血管病、墜積性肺炎、深靜脈栓塞、褥瘡等危及生命的并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)動力寬螺釘內(nèi)固定（DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（Gamma釘）內(nèi)固定已較多開展，股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定近幾年亦較多使用。本院于2006年1月2007年12月間對24例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行股骨近端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：1 資料與方法1.1 一般資料 24例患者中，男16例，女8例，年齡

3、6082歲，平均66.4歲。Eran分型：順粗隆間骨折型4例，型6例，型10例；逆粗隆間骨折4例。入院手術(shù)時間37天，平均5天。1.2 手術(shù)方法手術(shù)前均行傷肢皮膚牽引或骨牽引。積極治療慢性內(nèi)科疾病及復(fù)合傷，改善心肺功能。術(shù)前估計手術(shù)難易，擇期選擇全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。患者仰臥于骨科牽引手術(shù)床上，視骨折類型及復(fù)位難易情況選擇是否于骨折牽引手術(shù)床上先復(fù)位或開放后直視下復(fù)位。對、型骨折最好先牽引復(fù)位，C型X線機透視了解復(fù)位效果，滿意后消毒鋪巾，對逆行粗隆間骨折可選擇顯露骨折端直視下復(fù)位。采用股骨近端外側(cè)入路，顯露骨折端，直視下復(fù)位，對復(fù)雜骨折復(fù)位較困難的可先用克氏針或螺釘臨時內(nèi)固定，臨時內(nèi)固定物需確

4、保不影響鎖定加壓鋼板及螺釘?shù)闹萌?，骨折端的?fù)位需確保頸干角130°，復(fù)位滿意后選擇合適的鎖定加壓鋼板。先于鋼板近端上兩枚鎖定螺釘，如骨折端需要加壓，則近端兩枚鎖定螺釘暫不鎖死，待骨折遠段選擇置入一枚有加壓效果的螺釘后再鎖死近端的兩枚鎖定螺釘。如骨折端不需加壓，則可直接鎖死近端鎖定螺釘，再先后上剩余螺釘，并視骨折粉碎情況及兩側(cè)骨皮質(zhì)完整性選擇鎖定螺釘或一般螺釘。一般如骨皮質(zhì)不完整或骨折粉碎嚴重則選擇鎖定螺釘固定，對骨折端的穩(wěn)定性效果較好。骨折近端因骨皮質(zhì)較薄，并以松質(zhì)骨為主，近端必須全部上鎖定螺釘，以增強穩(wěn)定性。對小轉(zhuǎn)子碎塊，因其失去了內(nèi)側(cè)支持作用，術(shù)中復(fù)位固定務(wù)必將小轉(zhuǎn)子碎塊復(fù)位并螺

5、釘固定，以減少負重后髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，影響關(guān)節(jié)功能。1.3 術(shù)后處理術(shù)后放置引流管，術(shù)后2448h拔除，預(yù)防使用抗生素57天，術(shù)后不需牽引制動，術(shù)后3天可進行CPM鍛煉。術(shù)后34周患肢可部分負重，術(shù)后X線片顯示骨折端有骨痂形成后可完全負重。2 結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪416個月（平均12個月）。手術(shù)切口一期愈合，無感染發(fā)生，經(jīng)X線檢查骨折愈合時間34個月，無骨不連、髖內(nèi)翻畸形及短縮，無鋼板斷裂、松動、斷釘現(xiàn)象。按harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準，由疼痛程度得分、生活能力得分、行走能力得分和關(guān)節(jié)畸形與活動度進行評分，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為100%。3 討論3.1 老年股骨近端嚴重粉碎性骨折手術(shù)的必

6、要性股骨粗隆骨折臨床上比較常見，老年人由于骨質(zhì)疏松，骨骼肌增齡改變，抵抗應(yīng)急反應(yīng)能力下降，尤其容易發(fā)生。股骨近端血運較豐富，骨折后較容易愈合，過去常采用非手術(shù)治療，但是非手術(shù)治療時間較長，一般牽引約為68周，對嚴重移位粉碎性骨折需延長至810周，去除牽引后仍需在床上活動23周，方可開始扶拐練習走路，這就需要較長時間的臥床，而長期臥床所帶來的并發(fā)癥，如肺部感染、褥瘡等對老年人來說是致命的。股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療組的病死率要比手術(shù)治療組高4.5倍1。而手術(shù)治療，能早期固定骨折，避免長期臥床，使骨折局部靜而全身動，減少并發(fā)癥，降低病死率，促進患者早日康復(fù)，提高患者晚年的生活質(zhì)量。因此非手術(shù)治療已較

7、少應(yīng)用于臨床，手術(shù)治療已越來越多的被人們所接受。手術(shù)目的是盡可能達到解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，堅強內(nèi)固定，早日活動，避免并發(fā)癥。老年人常合并有高血壓、糖尿病以及心肺功能異常等，手術(shù)和麻醉的風險較大，手術(shù)前需適度的糾正和治療，掌握好最佳手術(shù)時機，將手術(shù)和麻醉的風險降到最小。葉筱鋼等2認為傷后35天后為最佳手術(shù)時機。術(shù)前準備主要分兩點：一是治療控制內(nèi)科疾病，二是根據(jù)骨折移位情況及估計術(shù)中復(fù)位難易程度，選擇術(shù)前骨折牽引與否。本組24例患者術(shù)前有15例進行了骨牽引，9例患者進行了皮牽引，傷后手術(shù)時間為37天，術(shù)后未出現(xiàn)肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。3.2 內(nèi)固定物的選擇關(guān)于股骨粗隆間骨折

8、手術(shù)治療以往所采用的內(nèi)固定方法很多，如多枚斯氏針、鵝頭釘、角鋼板、空心釘、DHS、Gamma釘、股骨近端解剖鋼板等。多枚斯氏針及空心釘因其內(nèi)固定欠牢固，術(shù)后需較長時間限制活動，對老年患者術(shù)后康復(fù)及減少并發(fā)癥不利。關(guān)于角鋼板李放等3通過生物力學(xué)試驗方法，經(jīng)測試應(yīng)變值顯示鋼板自身存在較嚴重的應(yīng)力集中現(xiàn)象，說明鋼板的力學(xué)狀態(tài)欠合理，容易導(dǎo)致鋼板在長短臂交界處發(fā)生鋼板斷裂。關(guān)于DHS于德富等4認為DHS適合于Evans、型股骨粗隆間骨折。但對不穩(wěn)定的骨折卻有較高的失敗率。這主要是由于DHS只固定一側(cè)皮質(zhì)，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，則易將應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從而引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮，使骨折畸形愈合出現(xiàn)髖內(nèi)翻或引

9、起股骨頭的切割。大轉(zhuǎn)子游離的不穩(wěn)定粗隆間骨折、嚴重粉碎性轉(zhuǎn)子下骨折，以及骨折線位于DHS進釘處者則不適用。對于逆轉(zhuǎn)子骨折，由于逆轉(zhuǎn)子骨折本身有向外移位的傾向，而DHS系統(tǒng)又是通過近端骨塊向外下移動加壓獲得穩(wěn)定的，因此極易導(dǎo)致固定的失敗5。關(guān)于Gamma釘內(nèi)固定，有研究報告顯示6Gamma釘與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥較多，尤其與遠側(cè)鎖釘相關(guān)。Ahrengart等7發(fā)現(xiàn)，使用Gamma釘者置入股骨頭螺釘時位置更易偏向上方，這會導(dǎo)致遠期頭釘切割穿出的概率增高，此外還包括髓內(nèi)釘插入時致大粗隆劈裂、遠端鎖釘處骨折、遠期股骨遠端骨折等特殊并發(fā)癥。肖耀廣8認為股骨近端鋼板治療股骨近端粉碎性骨折能提供較好的早期復(fù)

10、位效果，但持久性較差，是因為鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，螺釘在鋼板釘內(nèi)有一定的活動范圍，不能起到支撐作用。老年人股骨粗隆間骨折，由于大多數(shù)合并嚴重的骨質(zhì)疏松，其骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏、減少，骨折端血運差，如采用上述內(nèi)固定方法容易出現(xiàn)螺釘松動、拔釘、骨折再移位、骨折不愈合等并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗。鎖定加壓鋼板的釘板之間通過螺紋鎖定，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力。其整體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)相當于內(nèi)固定支架，使固定強度明顯增加，即使骨折端未達到充分的解剖復(fù)位，其鋼板仍可維持骨折端復(fù)位后的位置。同時，鎖定加壓鋼板由于不需剝離骨膜，可最大限度地減少對骨折局部血運的損傷，起到了“生物學(xué)鋼板”

11、的作用。本組24例患者采用了鎖定加壓鋼板固定，均不需完全剝離骨膜，保護了骨折端的血運，對骨碎塊的固定亦較牢固，術(shù)后3天在疼痛允許情況下開始CPM鍛煉，未發(fā)現(xiàn)因骨折端固定不牢固出現(xiàn)疼痛及內(nèi)固定物移位等情況。3.3 鎖定加壓鋼板的優(yōu)越性鎖定加壓鋼板與傳統(tǒng)鋼板比較有明顯的優(yōu)點：針對股骨近端解剖特點設(shè)計的鎖定鋼板有形態(tài)貼切的接骨板設(shè)計，手術(shù)過程中無需進行接骨板預(yù)彎。支持微創(chuàng)技術(shù)，減少對骨折端血運的破壞，更加符合骨折的生物力學(xué)固定原則，有利于骨折的愈合。本組患者術(shù)后46周拍片見開始有骨痂形成。與解剖鋼板的最大區(qū)別是鎖定鋼板的遠近端螺釘孔均帶有螺紋，能與鎖定螺釘緊密結(jié)合，使各骨折塊、鎖定螺釘、鎖定鋼板完全

12、鎖定成一整體，帶鎖定頭的螺絲釘被牢固鎖扣于鋼板后，不需要進一步擰螺絲釘，因此骨塊也不會被拉向鋼板，骨折塊被穩(wěn)定固定在釘板鎖扣時的位置。其理想的成角固定設(shè)計特別適用于疏松的骨質(zhì)和復(fù)雜的粉碎性骨折，具有較好的錨合和具有較高的抗拉力，允許早期的功能恢復(fù)性鍛煉。鎖定鋼板的遠段23個不帶螺紋的普通加壓螺釘孔，可用標準螺絲釘完成動力加壓固定，其中有一非鎖定釘孔相當于小轉(zhuǎn)子水平，不受瞄準器的限制，可根據(jù)需要調(diào)整方向固定對側(cè)的小轉(zhuǎn)子，恢復(fù)了粗隆內(nèi)側(cè)的完整性，保證了股骨矩的連續(xù)性，避免了髖內(nèi)翻畸形。本組有8例小轉(zhuǎn)子骨折明顯移位復(fù)位后均能通過該孔以螺絲釘固定，恢復(fù)了股骨粗隆內(nèi)側(cè)的完整性，避免了髖內(nèi)翻畸形。鎖定鋼板

13、近端邊緣有4個縫合孔，對于股骨大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折和撕脫性骨折可以用鋼絲或縫線固定于相應(yīng)的縫合孔，有利于維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，亦可用于克氏針臨時固定孔，有利于骨折復(fù)位固定。鎖定加壓鋼板的整體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)相當于內(nèi)固定支架，術(shù)中可少剝離骨折塊軟組織，通過牽引橇撥等間接復(fù)位，準確地安放鋼板及預(yù)鉆孔，靈活固定，減少了對骨折塊血運的影響，最大限度保護了骨折端的血運，并其固定強度明顯加強，術(shù)后可早期進行功能鍛煉。我們認為術(shù)后患者盡早實施功能鍛煉是骨折愈后的一個重要因素，吳毅等9的研究表明，解除關(guān)節(jié)制動后早期被動運動，對關(guān)節(jié)組織病理改變的恢復(fù)及關(guān)節(jié)韌帶抗張強度的恢復(fù)均有一定的促進作用，并鎖定鋼板的“生物

14、學(xué)鋼板”的特點，最大限度地保護了骨折端的血運，有利于骨折較早愈合。本組24例患者均于術(shù)后3天疼痛減少后開始進行CPM鍛煉，術(shù)后34周患肢可部分負重，術(shù)后46周X線片顯示已開始有骨痂形成，骨折端有骨痂形成后可完全負重。鎖定加壓鋼板的整體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)相當于內(nèi)固定支架，固定強度明顯加強，術(shù)后早期功能鍛煉不會影響內(nèi)固定物的穩(wěn)定性。本組24例患者早期進行功能鍛煉后均無再次移位和畸形愈合，無鋼板斷裂、松動、斷釘現(xiàn)象。術(shù)后4個月全部骨性愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為100%。 由于鎖定加壓鋼板不需剝離骨膜，可最大限度地減少對骨折局部血運的損傷，起到了“生物學(xué)鋼板”的作用，并且鎖定加壓鋼板的整體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，固定強度高

15、。具有損傷小、固定可靠、手術(shù)時間短、術(shù)后早期功能鍛煉、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、骨折愈合率高等優(yōu)點，具有很好的臨床應(yīng)用價值。【參考文獻】 1魯英,羅先正.203例股骨粗隆間骨折的治療分析J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1991,6(1):7-9.2葉筱鋼,楊國祥,江繼強,等.PFN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折J.實用骨科雜志，2006,12（5）:435-437.3李放，胥少汀，姜金衛(wèi)，等.角狀鋼板固定股骨粗隆部骨折的生物力學(xué)觀察J.中華外科雜志，1997，35(6)：340-343.4于德富，王棟，許東偉.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療J.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(6):514-515.5陸晴友,吳岳嵩.老年性髖部骨折的外科治療J.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):574.6張保中,羅先正,劉長貴,等.Gamma釘與滑動加壓鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的比較J.中華骨科雜志,1997,17(4):237-239.7Ahrengart L, Towkrist H, Fornander P, et al. A ran