丘腦出血的護(hù)理（特制薈萃）

1、丘腦出血的護(hù)理查房丘腦出血的護(hù)理查房神經(jīng)外科神經(jīng)外科 1聽雨C書屋查房目的：查房目的： 了解丘腦出血病人的病因了解丘腦出血病人的病因與病理。與病理。 了解丘腦出血的臨床癥狀了解丘腦出血的臨床癥狀與體征。與體征。 掌握發(fā)病后的病情觀察，掌握發(fā)病后的病情觀察，急救處理。急救處理。 探討護(hù)理要點，康復(fù)護(hù)理探討護(hù)理要點，康復(fù)護(hù)理中的重點、難點。中的重點、難點。2聽雨C書屋病情介紹12床 魏金鳳，女，60歲，丘腦出血，于2015年3月10日13時30分急診平車送入病房。入住搶救室，主治醫(yī)生：史醫(yī)生。主訴：突發(fā)意識障礙5小時?；颊叱蕼\昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射均遲頓，左側(cè)肢體肌力級，右側(cè)

2、肢體肌力級，給予止血、降顱內(nèi)壓等藥物應(yīng)用。于13時45分在急診局麻下行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)；術(shù)后呈淺昏迷狀，左側(cè)瞳孔3mm右側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射均消失，左側(cè)肌力級，右側(cè)肌力級，術(shù)后給予止血、保護(hù)胃黏膜、降顱壓、抗癲癇等藥物應(yīng)用。3月12日上午10時30分局麻下行氣管切開術(shù);于3月19日拔除右側(cè)腦室引流管。24日拔除左側(cè)引流管；現(xiàn)患者呈深昏迷，左側(cè)瞳孔3.5mm,右側(cè)瞳孔5mm，對光反射均消失，四肢肢體肌力0級，查痰培養(yǎng)：大腸埃希菌感染。給予維生素、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)、調(diào)節(jié)腦神經(jīng)等藥物應(yīng)用。3聽雨C書屋輔助檢查 血常規(guī)：中性粒細(xì)胞73.04高； 淋巴細(xì)胞16.04低； 單核細(xì)胞9.44低； 紅

3、細(xì)胞3.45低； 血紅蛋白105低； 血小板13.5低 電解質(zhì);鈉134.7低； 葡萄糖; 16.08高；鉀：3.03低 ； 痰培養(yǎng) ：大腸埃希菌； ct示 ：右側(cè)顳葉、丘腦出血破入腦室； ct示 ：右上肺部感染; 4聽雨C書屋丘腦出血的概念 丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團(tuán)塊 稱中間塊相連。丘腦與第三腦室和側(cè)腦室解剖關(guān)系密切，僅有室壁相隔，故丘腦出血常易破入腦室，可造成側(cè)腦室體部鑄型，或通過室間孔流向第三腦室，返流入雙側(cè)側(cè)腦室，致雙側(cè)側(cè)腦室三角部積血，且出血量大，易流入第三、第四腦室。丘腦出血破入腦室后易發(fā)生梗阻性腦積水。 5聽雨C書屋丘腦出血的病因

4、丘腦出血主要因腦膝狀體動脈或穿通支破裂引起，出血直接侵及內(nèi)囊，往往出現(xiàn)偏癱。6聽雨C書屋 臨床表現(xiàn) 主要取決于出血是局限于丘腦，還是向周圍主要取決于出血是局限于丘腦，還是向周圍 臨近區(qū)域擴(kuò)展及與出血量的多少密切相關(guān)，臨近區(qū)域擴(kuò)展及與出血量的多少密切相關(guān)，如局限于丘腦都有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙如局限于丘腦都有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏癥狀，上下肢為基本均等的癱瘓、偏盲三偏癥狀，上下肢為基本均等的癱瘓，感覺障礙較重，個別出現(xiàn)丘腦痛且感覺障，感覺障礙較重，個別出現(xiàn)丘腦痛且感覺障礙不易恢復(fù)，多無意識障礙，擴(kuò)展至殼核癱礙不易恢復(fù)，多無意識障礙，擴(kuò)展至殼核癱瘓重，可出現(xiàn)較輕的意識障礙如嗜睡，優(yōu)勢瘓重

5、，可出現(xiàn)較輕的意識障礙如嗜睡，優(yōu)勢半球可出現(xiàn)丘腦性失語，丘腦出血破入腦室半球可出現(xiàn)丘腦性失語，丘腦出血破入腦室，波及丘腦下部則意識障礙重，可能出現(xiàn)應(yīng)，波及丘腦下部則意識障礙重，可能出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、神經(jīng)源性肺水腫或激性潰瘍、中樞性高熱、神經(jīng)源性肺水腫或去皮層強(qiáng)直，出血影響中腦可引起瞳孔大小去皮層強(qiáng)直，出血影響中腦可引起瞳孔大小不等、核性動眼神經(jīng)麻痹等。不等、核性動眼神經(jīng)麻痹等。7聽雨C書屋觀察要點：觀察要點： 1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。 2.2.觀察顱內(nèi)壓的變化。觀察顱內(nèi)壓的變化。 3.3.觀察各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)觀

6、察各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。、量。 4.4.觀察患者呼吸形態(tài)、呼吸頻率，血氧飽和度變化觀察患者呼吸形態(tài)、呼吸頻率，血氧飽和度變化 5.5.觀察患者消化道情況。觀察患者消化道情況。 6.6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等 7.7.觀察患者皮膚情況。觀察患者皮膚情況。 8.8.觀察患者肺部感染情況。觀察患者肺部感染情況。8聽雨C書屋護(hù)理問題護(hù)理問題 意識障礙意識障礙 腦組織灌注異常腦組織灌注異常 呼吸型態(tài)紊亂呼吸型態(tài)紊亂/ /氣體交換受損氣體交換受損 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)

7、體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 潛在并發(fā)癥：廢用綜合征潛在并發(fā)癥：廢用綜合征 、尿路感染、消化道潰瘍、尿路感染、消化道潰瘍、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)感染 皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險 軀體移動障礙軀體移動障礙 體溫過高體溫過高9聽雨C書屋 護(hù)理措施護(hù)理措施 一、一、意識障礙意識障礙保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。密切觀察意識密切觀察意識, ,瞳孔瞳孔, ,生命體征變化，肢體活動情生命體征變化，肢體活動情況。況。加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理，防治胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥。加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理，防治胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥。定時翻身、按摩，便后及時處理，保持皮膚清潔定時翻身、按摩，便后及時處理，保

8、持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡及皮膚破損。干燥，預(yù)防壓瘡及皮膚破損。加強(qiáng)五官護(hù)理，口腔護(hù)理每日加強(qiáng)五官護(hù)理，口腔護(hù)理每日2 2次，眼瞼閉合不次，眼瞼閉合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并發(fā)癥。全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并發(fā)癥。注意保持肢體功能位，并進(jìn)行早期功能鍛煉，防注意保持肢體功能位，并進(jìn)行早期功能鍛煉，防止肢體廢用性萎縮及關(guān)節(jié)攣縮變形。止肢體廢用性萎縮及關(guān)節(jié)攣縮變形。10聽雨C書屋二、清理呼吸道無效二、清理呼吸道無效動態(tài)監(jiān)測呼吸節(jié)律、呼吸頻率、血氧飽和度及血氣動態(tài)監(jiān)測呼吸節(jié)律、呼吸頻率、血氧飽和度及血氣分析。分析。保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時清保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善

9、腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高3030度并偏向一側(cè)度并偏向一側(cè)。下列情況應(yīng)行呼吸機(jī)輔助呼吸：下列情況應(yīng)行呼吸機(jī)輔助呼吸：PaO260mmhgPaO260mmhgPaCO260mmhg；無自主呼吸或節(jié)律不規(guī)則，呼吸緩；無自主呼吸或節(jié)律不規(guī)則，呼吸緩慢（每分鐘小于慢（每分鐘小于1010次）或呼吸加快（每分鐘大于次）或呼吸加快（每分鐘大于3535次）次）11聽雨C書屋三、營養(yǎng)失調(diào)三、營養(yǎng)失調(diào) 1 1、妥善固定胃管，保證其有效進(jìn)食。、妥善固定胃管，保證其有效進(jìn)食。 2 2、定時鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量的流、定時鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)飲食。質(zhì)飲

10、食。 3 3、保證每日的輸液量。、保證每日的輸液量。 4 4、腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。營養(yǎng)。12聽雨C書屋 四、有皮膚完整性受損的危險四、有皮膚完整性受損的危險 保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。 做好皮膚護(hù)理，及時清理排泄物及分泌物，減少對做好皮膚護(hù)理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激。皮膚的不良刺激。 維持足夠的營養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分維持足夠的營養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分 做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。整

11、理，勤更換。 翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓, ,促促進(jìn)局部血液循環(huán)進(jìn)局部血液循環(huán)。13聽雨C書屋五、五、軀體移動障礙軀體移動障礙 1.1.保持肢體功能位保持肢體功能位, ,避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮。動度，防止肌肉萎縮。 2.2.病情趨向穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍舆\動，先活病情趨向穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍舆\動，先活動小關(guān)節(jié)再活動大關(guān)節(jié)，幅度有小到大，按摩肢動小關(guān)節(jié)再活動大關(guān)節(jié)，幅度有小到大，按摩肢體每日體每日1-21-2次，每次每肢次，每次每肢5 5分鐘以上。分鐘以上。 3.3.應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥

12、整潔。應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。 4.4.加強(qiáng)翻身拍背加強(qiáng)翻身拍背q2hq2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。，適當(dāng)按摩骨隆突處。 5.5.進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。 6.6.每日溫水擦浴，每日溫水擦浴， 禁用刺激性洗潔用品。禁用刺激性洗潔用品。 7.7.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。 14聽雨C書屋六、六、水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂囑靜脈補(bǔ)充丟失的水囑靜脈補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)。、電解質(zhì)。監(jiān)測血記錄監(jiān)測血記錄2424小時出小時出入水量，定時監(jiān)測電入水量，定時監(jiān)測電解質(zhì)，遵醫(yī)囑，必要解質(zhì)，遵醫(yī)囑，必要時測晨空腹及

13、餐后時測晨空腹及餐后2 2小時血糖，可用胰島小時血糖，可用胰島素泵調(diào)整血糖水平。素泵調(diào)整血糖水平。15聽雨C書屋七、應(yīng)激性潰瘍七、應(yīng)激性潰瘍 觀察并記錄病人大便量、觀察并記錄病人大便量、顏色、性狀，及時發(fā)現(xiàn)消顏色、性狀，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血征象。化道出血征象。 遵醫(yī)囑給予預(yù)防消化道出遵醫(yī)囑給予預(yù)防消化道出血藥物，泮托拉唑等。血藥物，泮托拉唑等。 昏迷病人留置胃管，發(fā)現(xiàn)昏迷病人留置胃管，發(fā)現(xiàn)消化道出血可給予胃腸減消化道出血可給予胃腸減壓，避免誤吸。壓，避免誤吸。16聽雨C書屋 八、高熱八、高熱每每4 4小時測量小時測量1 1次體溫，必要時測量體溫。次體溫，必要時測量體溫。根據(jù)病情選擇適合的降溫方法

14、根據(jù)病情選擇適合的降溫方法 。正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本，及時送檢。正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本，及時送檢。 囑多飲水，鼓勵咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，痰液囑多飲水，鼓勵咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，痰液黏稠時給予霧化吸入。黏稠時給予霧化吸入。記錄記錄2424小時出入水量，定期監(jiān)測電解質(zhì)，遵醫(yī)囑靜小時出入水量，定期監(jiān)測電解質(zhì)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)。脈補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)。選擇清淡、易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食選擇清淡、易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，定時翻身拍背。加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，定時翻身拍背。17聽雨C書屋健康教育健康教育 1.1.保持肢體功能位保持肢體功能位, ,

15、避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮。度，防止肌肉萎縮。 2.2.應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。 3.3.加強(qiáng)翻身拍背加強(qiáng)翻身拍背q2hq2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，骨隆突處，適當(dāng)按摩骨隆突處，骨隆突處墊軟枕。墊軟枕。 4.4.進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。 5.5.每日溫水擦浴，每日溫水擦浴， 禁用刺激性洗潔用品。禁用刺激性洗潔用品。 6 6康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長（一般康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長（一般1313年，長者終身伴年，長者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。循序漸進(jìn)，持之以恒。 7 7定期測量血壓