如何選擇透析器

1、如何選擇透析器Kevin Highland, RN, CNN。 Nephrology News & Issues*September 2002基礎(chǔ)：對于透析設(shè)施的選擇，透析器的選擇可能是最困難的任務(wù)。從業(yè)人員必須懂得透析 器的功能，膜的生物相容性、簡單技術(shù)的含義、財務(wù)和透析器加工品質(zhì)的含義，以及使病人與透析器的性能達成最佳吻合。透析器進程上，纖維素透析器膜已廣泛在美國臨床上使用。聚硯膜經(jīng)過過去11年的使用，其使用率已經(jīng)上升了 230%，表明了合成纖維素膜對于透析的 優(yōu)良特性。醋酸纖維素膜、銅仿膜、再生膜同血仿膜、三醋酸膜、合成膜一樣被大量使用。制造商為滿足透析市場對生物相容性的要求，不

2、斷持續(xù)開發(fā)和提供大量的合成膜透析器。透析器膜被分成了兩組：合成膜和纖維素膜。纖維素膜組被分為改良纖維素膜，銅 仿膜就是使用最廣泛的纖維素膜透析器。改良纖維素膜和合成膜已經(jīng)被當成了生物相容性不同的代表。改良纖維素膜和合成膜表現(xiàn)了相似的生物相容性曲線。消毒方式同樣會影響透析器的生物相容性。已經(jīng)表明環(huán)氧乙烷（ETO）會提高IgE的水平；蒸汽消毒、伽馬射線和電離輻射消毒方式不會導(dǎo)致透析器內(nèi)的消毒物質(zhì)的殘留。表1描素了兩種膜的透析器。透析器膜是透析治療成功與否以及透析是否充分的致關(guān)重要的因素。在透析過程 中，許多作用同時發(fā)生，透析膜僅僅只是一種半通透性裝置，它被設(shè)計來發(fā)揮彌散、對流、 和超濾功能。膜對溶

3、質(zhì)的截流分子量是由膜孔的結(jié)構(gòu)和直徑、膜厚度、血液和透析液的流體力學等來決定的。截流分子量決定了通過膜的分子大小，如尿素氮、？2微球蛋白、萬古霉素等，特殊藥物的清除率是由許多因素決定的；內(nèi)科處方醫(yī)生和藥師必須共同合作來決定膜的篩選曲線和每個病人的藥代動力學。生物相容性與膜：透析器膜的生物相容性在透析治療扮演了非常重要的角色！膜已經(jīng)發(fā)展到了產(chǎn)生最 小的免疫激活和炎癥反應(yīng)。 在臨床實踐中，對減少這些細胞反應(yīng)提供了非常有趣的結(jié)果。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對血液透析病人來說， 高通量膜可以減少炎癥介質(zhì)。最近的一個研究中， 在使用三種不同的膜透析實驗中對C反應(yīng)蛋白（CRP）-炎癥反應(yīng)的標志物-進行調(diào)查：使用聚酰胺膜、銅

4、仿膜和聚碳酸酯膜透析器的18個病人，進行每種膜使用為期8周交叉實驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在血液透析病人中 CRP的血漿水平明顯高于正常人，使用聚酰胺膜的病人要比其他病人低。 這個研究表明：透析器膜的選擇明顯影響到病人血中的炎癥反應(yīng)強度。Deppisch等的研究表明，補體為尿毒癥毒素和微炎癥反應(yīng)的介質(zhì)的擔當重要角色， 這種假說為持續(xù)提高透析器膜的生物相容性提供了合理性。在終末期腎功能衰竭的人群中，心血管疾病的高發(fā)病率與透析器選擇有關(guān)。動脈粥 樣硬化同樣被認為是炎癥反應(yīng)過程，也是退行性便過程。 透析治療的過程其實就是微炎癥反應(yīng)過程。在透析過程中長期暴露在內(nèi)毒素環(huán)境下使病人體內(nèi)產(chǎn)生微炎癥反應(yīng)的環(huán)境。最后， 血

5、膜反應(yīng)也導(dǎo)致微炎癥反應(yīng)狀態(tài)。所有這些理論使得合理使用高通量透析器、全部透析循環(huán)中的高生物相容性產(chǎn)品和超純透析液成為必要。所有與病人需求相適應(yīng)的透析器都必須嚴格滿足清除率的要求?！按缶褪呛谩边@一普通的錯誤觀點在很多醫(yī)院流行。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認為低的Kt/V值是由于使用了小的透析器，對一個個子小的病人使用一個特別大的透析器會導(dǎo)致透析相關(guān)性的并發(fā)癥。對于血管通路不好、 低Kt/V值的病人而是用大面積的透析器，病人從中并不能受益。大面積的透析器需要高的 血流量，對于大面積透析器來說，低血流量會導(dǎo)致血液在透析器內(nèi)淤積和血液濃縮。實際上，降低透析器壁表面積以適應(yīng)低血流量，可以明顯提高尿毒癥毒素的清除效率。表

6、格2提供了 支持這一理論的證據(jù)。單根纖維內(nèi)的流速是解釋中空纖維透析器內(nèi)血流特征的重要證據(jù)。在同樣血流速度 的情況下，為提高清除效率Primus2000透析器提供了一個大的面積，而 Primus1350的面積要小得多，但單根纖維內(nèi)的流速則高很多；對物質(zhì)清除能力的關(guān)鍵是血流速度，這個信息顯示，大面積的透析器導(dǎo)致內(nèi)部血流速度慢，這種緩慢的移動導(dǎo)致血液和膜的接觸時間延長， 延長的接觸時間促使血漿蛋白與透析膜反應(yīng)，形成蛋白層并堵塞透析膜孔而導(dǎo)致溶質(zhì)清除率（KoA ）下降。平均血液滯留時間（RTb）可以通過下面公式計算：RTb=PVb/Qb , PVb是血液預(yù)沖量。RTb的值取決于透析器的“個子”，并會影

7、響到彌散和對流轉(zhuǎn)運清除的特性。對于一定 血流量情況下，使用太大的透析器可能是導(dǎo)致Kt/V值低于預(yù)期值的原因。HEMO試驗的影響：最近在HEMO雜志上發(fā)表的文獻對高血液透析劑量與透析膜的高通透性之間的關(guān) 系提供了有趣的數(shù)據(jù)：這個研究最先發(fā)現(xiàn)支持該理論的證據(jù)，也就是太大的透析器對病人并沒有好處。在實驗組內(nèi)，延長的透析并不能降低病人的住院率或者降低病人的死亡率，除開一位女病人之外。內(nèi)科醫(yī)生在給病人選擇透析器之前要考慮很多因素，HEMO研究指出，需要要額外關(guān)注透析器參數(shù)和選擇適合病人的合適透析器。 透析器的通透性：根據(jù)透析器的通透性將透析器分為兩組：高通透析器和低通透析器。Medicare和CMS中心

8、通過超濾系數(shù)（KuF）來區(qū)分透析器，CMS根據(jù)特定壓力情況下透析器對水的轉(zhuǎn) 運能力將透析器分組。透析器的通透性同樣與透析器對溶質(zhì)清除能力有關(guān)，高通量透析器能清除分子量為6萬道爾頓（60kDA）的溶質(zhì)，在 HDF治療中，高通量透析器表現(xiàn)最好。HDF通過對溶劑的清除，是彌散和對流清除完美結(jié)合。當時用對流清除功能時，大分子物質(zhì)清除更為有效，這種清除機制對可溶性藥物清除同樣有效。高通量清除物質(zhì)能力的代表物質(zhì)是 ?2微球蛋白（？2M），分子量11.5kDA。分子量比?2M大的物質(zhì)同樣有可能被高通量膜清除； 每種膜的變異性較大，制造工藝和物質(zhì)轉(zhuǎn)運速度將決定可被清除物質(zhì)的分子量大小。低通量透析器通常只能截流

9、分子量小于5kDA的物質(zhì)，低通透膜已經(jīng)在控制尿素氮、電解質(zhì)和酸堿平衡方面表現(xiàn)非常出色，小分子物質(zhì)通過彌散作用而輕易的被低通量膜轉(zhuǎn)運出去。透析器的準備：為達到充分透析，對透析中心工作人員進行透析器準備的培訓(xùn)是至關(guān)重要的。對透析 中心工作人員來說，透析器的沖洗程序是簡單而且是最重要的過程。不恰當?shù)念A(yù)沖會導(dǎo)致透析器達不到預(yù)期效能。 最好的預(yù)沖技術(shù)指南是裝在透析器包裝內(nèi)的說明書，制造商在使用手冊上詳細的闡述了使用和安裝程序，這些信息給使用者提供了所有必要的步驟和正確的透析器預(yù)沖程序。當然在醫(yī)院政策和特殊的透析裝置情況下，應(yīng)該盡可能地按照使用手冊操作。被很多透析中心人員忽略或者很少注意的一步是阻止空氣產(chǎn)

10、生并進入透析器，透析器 中的氣泡會明顯減少透析器對毒素的有效清除面積。血和空氣接觸會導(dǎo)致凝血，中空纖維中的氣泡會造成死腔而學也不能自由流動。阻止這種情況發(fā)生簡單步驟是：1、根據(jù)使用的透析裝置，在連接透析器之前將靜脈或動脈管路用生理鹽水預(yù)沖好。2、緩慢開啟血泵，增加血泵速度只會在透析器內(nèi)造成液體的紊流，這會促使微小氣泡的產(chǎn) 生。3、忍住為了清除氣泡而使勁敲打透析器。4、使用透析液蓋子，或者將透析液管路連接上透析器，這可以防止生理鹽水的泄漏。5、在沖洗后使用超濾功能也是去除氣泡的非常好的方法。6、當復(fù)用后的透析器里裝滿過氧乙酸時，用生理鹽水預(yù)沖血液側(cè)部分十分重要。如果先沖洗透析液側(cè)，快速改變的PH

11、值會使碳酸氫鹽產(chǎn)生氣泡并充滿纖維壁，這些氣泡非常難以清除。 掌握正確預(yù)沖的技術(shù)的簡便方法是去調(diào)查、回顧一段時間內(nèi)發(fā)生凝血的透析器。如果 所有病人的其他因素被排除，中心工作人員可能是罪人！ 透析器的復(fù)用：透析器復(fù)用在美國是生活中的一部分。 2001年美國腎病數(shù)據(jù)年報顯示， 80%的透析中 心對透析器復(fù)用，其中 60%采用過氧乙酸復(fù)用，30%采用甲醛，5%采用戊二醛，5%采用枸 椽酸加熱復(fù)用程序。當采用適當?shù)膹?fù)用方法時，復(fù)用過程將花費中心極大一部分財力?；仡檿r發(fā)現(xiàn)中心的 復(fù)用過程決定了如何計算平均復(fù)用次數(shù)和復(fù)用費用，復(fù)用的花費遠高于一個新的透析器。復(fù)用裝置、化學試劑、計算機、員工耗時、有關(guān)的質(zhì)量控

12、制系統(tǒng)、試劑合、水、內(nèi)毒素測試、 以及其他一些必須考慮在每次治療中的花費，一次性使用透析器可以實實在在的降低每次透析的費用。復(fù)用過程需要所有員工對正確結(jié)果的一個承諾。所有研究都不能表明一次性或復(fù)用透析器對病人發(fā)病率或死亡率之間有區(qū)別。表格3為中心管理人員提供了一個復(fù)用透析器時評估費用的表格。從透析中心對復(fù)用過程的全面分析，他為管理者提供了復(fù)用透析器相關(guān)的實際費用。復(fù)用過程和平均復(fù)用花費遠比平均透析器復(fù)用次數(shù)的費用要高，中心必須考慮到復(fù)用相關(guān)的所有費用，復(fù)用程序有可能會人為錯誤，這必須考慮到中心的潛在花費內(nèi)。 制造商的性能說明表提供了所有信息，臨床人員應(yīng)該詳細閱讀該說明，臨床人員必須要懂得這些參數(shù)名稱以便作出最好的決定。表格4是一個是用的典型的性能參數(shù)表格。詳細地說明書也許會給予透析器的KoA值和KuF之間的對照。注意：不同分子量物質(zhì)的清除率下相當重要。KoA通常是由尿素的清除率計算而來，KuF或者超濾系數(shù)僅僅只對水的清除率，對膜的清除能力沒有幫助。在透析機使用負壓控制的時代，知道KuF相當重要，這種機器不會測量流出的液體量，病人往往處于過度脫水的危險下；現(xiàn)代的血液透析機是使用容量控制， 機器通過對從透析器排出的液體量進行監(jiān)測和校正。如果仍使用的是非容量控制超濾的機器，為保護病人就必須知道KuF , KoA對了解透析器膜對物質(zhì)的清除能力更有用，同樣幫助臨床人員決定什么樣的血流速