臨床常見“小病”的臨床思維

1、臨床常見臨床常見“小病小病”的的臨床思維臨床思維中華醫(yī)學會全科分會中華醫(yī)學會全科分會張曉林張曉林基層醫(yī)療機構門診疾病譜基層醫(yī)療機構門診疾病譜 基層醫(yī)療機構門診就診的疾病譜基層醫(yī)療機構門診就診的疾病譜 上感上感 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 泌尿系感染泌尿系感染 消化不良消化不良 過敏過敏 失眠失眠 便秘便秘 腦供血不足腦供血不足 心血管疾病心血管疾病 骨關節(jié)病骨關節(jié)病 白內障白內障 我們怎樣看我們怎樣看“小病小病” ？一、從醫(yī)生到一、從醫(yī)生到“患助患助” 1 1、病人告知醫(yī)生自己需要的藥物、病人告知醫(yī)生自己需要的藥物 2 2、病人拿著需要開的藥物的清單，請醫(yī)、病人拿著需要開的藥物的清單，請醫(yī)生轉

2、抄生轉抄 3 3、醫(yī)生詢問患者以前這種情況使用什么、醫(yī)生詢問患者以前這種情況使用什么藥，然后開具藥，然后開具二、只知其然，不知其所以然二、只知其然，不知其所以然 1、通過患者告知癥狀，然后依據癥狀開具藥物、通過患者告知癥狀，然后依據癥狀開具藥物 （1）告知反酸、胃脹，給予奧美拉唑及嗎丁啉）告知反酸、胃脹，給予奧美拉唑及嗎丁啉 （2）告知有高血壓，昨天感冒了，給予康泰克）告知有高血壓，昨天感冒了，給予康泰克 （3）告知有慢性腎臟病，經常感冒，今天感到不適，）告知有慢性腎臟病，經常感冒，今天感到不適，給予感冒清熱沖劑或板藍根給予感冒清熱沖劑或板藍根 （4）告知血脂中膽固醇和甘油三酯均高，給予立普妥

3、）告知血脂中膽固醇和甘油三酯均高，給予立普妥和力平之和力平之 2、對疾病和藥物了解不到位、對疾病和藥物了解不到位 （1）高血壓選用鈣離子拮抗劑）高血壓選用鈣離子拮抗劑 硝苯地平片、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋硝苯地平片、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片片 （2）失眠選擇安神鎮(zhèn)靜藥物）失眠選擇安神鎮(zhèn)靜藥物 安定、舒樂安定、硝基安定、氯硝基安定、左安定、舒樂安定、硝基安定、氯硝基安定、左匹克隆匹克隆 （3）他汀降血脂藥物）他汀降血脂藥物 辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、諾伐他辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、諾伐他汀汀 3、需要改換藥物但是不敢改、需要改換藥物但是不敢改 （1）高血壓腎病換降壓藥）高血

4、壓腎病換降壓藥 （2）轉氨酶升高換降脂藥）轉氨酶升高換降脂藥 （3）糖尿病選擇六味地黃）糖尿病選擇六味地黃 （4）骨關節(jié)病發(fā)現(xiàn)胃潰瘍）骨關節(jié)病發(fā)現(xiàn)胃潰瘍我們應當怎樣看我們應當怎樣看“小病小病”？感冒感冒 感冒是一個自愈性疾病，總體上可分為普通感感冒是一個自愈性疾病，總體上可分為普通感冒和流行性感冒。冒和流行性感冒。 普通感冒中醫(yī)稱普通感冒中醫(yī)稱“傷風傷風”，是由多種病毒引起，是由多種病毒引起的一種呼吸道常見病，其中的一種呼吸道常見病，其中30-50%是由某種是由某種血清型的鼻病毒引起。任何季節(jié)可以發(fā)生，但血清型的鼻病毒引起。任何季節(jié)可以發(fā)生，但多見于初冬。多見于初冬。 流行性感冒是由流感病毒引

5、起的急性呼吸道傳流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。流感的傳染性很強，而且病毒容易變異，染病。流感的傳染性很強，而且病毒容易變異，因此即使患過流感的人，當下次再遇上流感流因此即使患過流感的人，當下次再遇上流感流行，他仍然會感染。行，他仍然會感染。 因為病毒生存在人體細胞內，世界上沒有藥物可以直因為病毒生存在人體細胞內，世界上沒有藥物可以直接殺死感冒病毒，有效的方法就是依靠人體免疫系統(tǒng)。接殺死感冒病毒，有效的方法就是依靠人體免疫系統(tǒng)。因此針對感冒應以支持療法為主，如注意休息、大量因此針對感冒應以支持療法為主，如注意休息、大量飲水、飲食清淡等，同時給予必要的對癥治療。飲水、飲食清淡等，同

6、時給予必要的對癥治療。 目前存在的問題：目前存在的問題： 1、診斷亂：發(fā)生在什么時候？普通感冒還是流感？、診斷亂：發(fā)生在什么時候？普通感冒還是流感？ 2、不對癥：風寒感冒還是風熱感冒？、不對癥：風寒感冒還是風熱感冒？ 3、用藥錯：辛涼解表、辛溫解表還是提升免疫力？、用藥錯：辛涼解表、辛溫解表還是提升免疫力？ 4、無人問津并發(fā)癥：感冒之后的心肌炎和腎炎、無人問津并發(fā)癥：感冒之后的心肌炎和腎炎流感與普通感冒癥狀的區(qū)別流感與普通感冒癥狀的區(qū)別 癥癥 狀狀流流 感感普通感冒普通感冒發(fā)燒發(fā)燒普遍，高達普遍，高達39-4039-40。C C且持續(xù)且持續(xù)3-43-4天天少見少見頭痛頭痛普遍且常延續(xù)一段時間普

7、遍且常延續(xù)一段時間少見少見全身疼痛全身疼痛常見且經常很嚴重常見且經常很嚴重輕微輕微全身極度乏力全身極度乏力很早出現(xiàn)且很明顯很早出現(xiàn)且很明顯一般不會出現(xiàn)一般不會出現(xiàn)鼻塞鼻塞有時會有時會常見常見流鼻涕流鼻涕有時會有時會常見常見咽喉疼痛咽喉疼痛有時會有時會常見常見咳嗽咳嗽輕微或中度干咳輕微或中度干咳普遍且嚴重普遍且嚴重并發(fā)癥并發(fā)癥肺炎、心肌炎、支氣管炎肺炎、心肌炎、支氣管炎鼻竇充血或耳痛鼻竇充血或耳痛致病原致病原流感病毒流感病毒細菌、支原體、細菌、支原體、病毒上百種病原病毒上百種病原 風寒感冒與風熱感冒的區(qū)別風寒感冒與風熱感冒的區(qū)別 風寒感冒：風寒感冒： 惡寒重，輕熱或不發(fā)熱，無汗，鼻癢噴嚏、鼻塞聲

8、重、惡寒重，輕熱或不發(fā)熱，無汗，鼻癢噴嚏、鼻塞聲重、痰清、肢體酸痛；痰清、肢體酸痛； 治療：感冒輕熱沖劑、傷風感冒沖劑、通宣理肺丸；治療：感冒輕熱沖劑、傷風感冒沖劑、通宣理肺丸；湯劑的主方是桂枝湯（辛溫解表，宣肺散寒）。湯劑的主方是桂枝湯（辛溫解表，宣肺散寒）。 忌用桑菊感冒片、銀翹解毒片、羚翹感冒片、復方感忌用桑菊感冒片、銀翹解毒片、羚翹感冒片、復方感冒片等冒片等 風熱感冒：風熱感冒： 發(fā)熱重，有汗，鼻塞濁涕，痰稠或黃，口渴，頭痛如發(fā)熱重，有汗，鼻塞濁涕，痰稠或黃，口渴，頭痛如裹，汗出不解，心煩口渴。裹，汗出不解，心煩口渴。 治療：板藍根、銀翹解毒片等治療：板藍根、銀翹解毒片等 忌用九味羌活

9、丸、理肺丸等。忌用九味羌活丸、理肺丸等。 暑濕型感冒：暑濕型感冒： 畏寒、發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉等，多發(fā)生在夏季。畏寒、發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉等，多發(fā)生在夏季。 治療：藿香正氣、銀翹解毒片治療：藿香正氣、銀翹解毒片 不易用保和丸、山楂丸、香砂養(yǎng)胃丸等不易用保和丸、山楂丸、香砂養(yǎng)胃丸等 感冒卡他癥狀最重的時間？感冒卡他癥狀最重的時間？ 感冒后的問題感冒后的問題 感冒發(fā)生的時間感冒發(fā)生的時間 1、多發(fā)生在忙碌之后、多發(fā)生在忙碌之后 2、多發(fā)生在情緒低沉時、多發(fā)生在情緒低沉時 原因：抵抗力降低原因：抵抗力降低 治療：提升免疫力治療：提升免疫力 代表藥物：玉屏風（元代醫(yī)家危亦林創(chuàng)制，可益代表藥物：玉屏

10、風（元代醫(yī)家危亦林創(chuàng)制，可益氣斂汗固表）氣斂汗固表） 玉屏風具有調節(jié)人體免疫力的功效，有中藥中的玉屏風具有調節(jié)人體免疫力的功效，有中藥中的“丙種球蛋白丙種球蛋白”美稱，在內外婦兒等各科疾病中美稱，在內外婦兒等各科疾病中得到廣泛的應用。得到廣泛的應用。 玉屏風組方玉屏風組方 黃芪黃芪能使血液中白細胞顯著增加，網狀內皮系統(tǒng)的吞能使血液中白細胞顯著增加，網狀內皮系統(tǒng)的吞噬功能增強，從而使機體非特異性抵抗力增強。黃芪噬功能增強，從而使機體非特異性抵抗力增強。黃芪能促進抗體合成，對體液免疫有促進作用；還能誘生能促進抗體合成，對體液免疫有促進作用；還能誘生干擾素。因此諸多免疫功能低下的患者（惡性腫瘤、干擾

11、素。因此諸多免疫功能低下的患者（惡性腫瘤、慢性肝炎、慢性支氣管炎等），服用黃芪可以使其免慢性肝炎、慢性支氣管炎等），服用黃芪可以使其免疫功能增強。疫功能增強。 白術白術是培補脾胃之要藥，強身壯體之佳品。在清朝宮是培補脾胃之要藥，強身壯體之佳品。在清朝宮廷長壽方中，白術使用頻率達廷長壽方中，白術使用頻率達69%，占有重要地位。，占有重要地位。現(xiàn)代研究白術能提高細胞免疫功能，還能提高血清中現(xiàn)代研究白術能提高細胞免疫功能，還能提高血清中免疫球蛋白的含量，因此也能增強體液免疫功能；對免疫球蛋白的含量，因此也能增強體液免疫功能；對于白細胞減少者，白術還有升白作用。于白細胞減少者，白術還有升白作用。 防風

12、防風有祛風、鎮(zhèn)痛、發(fā)汗、解熱、抗菌的作用。有祛風、鎮(zhèn)痛、發(fā)汗、解熱、抗菌的作用。 三藥共用，產生協(xié)同作用而增強療效。三藥共用，產生協(xié)同作用而增強療效。 玉屏風可用于治療的疾病玉屏風可用于治療的疾病 1、預防感冒、呼吸道反復感染、哮喘、預防感冒、呼吸道反復感染、哮喘、氣虛感冒氣虛感冒 2、虛汗、虛汗 反復感冒，常出虛汗，主要原因在于氣虛。反復感冒，常出虛汗，主要原因在于氣虛。 3 3、過敏性鼻炎、過敏性鼻炎 4 4、慢性蕁麻疹：、慢性蕁麻疹： 本病的風疹塊常反復發(fā)作，瘙癢難忍，纏綿不斷。本病的風疹塊常反復發(fā)作，瘙癢難忍，纏綿不斷。 用玉屏風散，每次用玉屏風散，每次9 9克，溫開水送服，一日克，溫

13、開水送服，一日2 2次，次，1 1周一周一個療程，一般個療程，一般1 12 2個療程即可好轉或痊愈。個療程即可好轉或痊愈。 5 5、多發(fā)性癤腫：、多發(fā)性癤腫： 本病常此起彼伏，難以治愈。用抗菌消炎藥物多難以本病常此起彼伏，難以治愈。用抗菌消炎藥物多難以奏效，其發(fā)病機理往往與機體免疫力低下有關奏效，其發(fā)病機理往往與機體免疫力低下有關. . 可用玉屏風散每次可用玉屏風散每次9 9克，一日克，一日3 3次，溫開水送服，半月次，溫開水送服，半月一個療程，一般服一個療程，一般服1 12 2個療程即可好轉或痊愈。個療程即可好轉或痊愈。 6 6、原發(fā)性血小板減少性紫癜：、原發(fā)性血小板減少性紫癜： 本病病因未

14、完全明了，可能與自身免疫有關。常有血本病病因未完全明了，可能與自身免疫有關。常有血小板減少、出血時間延長、毛細血管脆性增加、四肢小板減少、出血時間延長、毛細血管脆性增加、四肢皮膚紫癜、瘀斑，并常伴有黏膜及內臟出血。皮膚紫癜、瘀斑，并常伴有黏膜及內臟出血。 取玉屏風散每次取玉屏風散每次9 9克，一日克，一日3 3次，半月為一個療程，一次，半月為一個療程，一般服用般服用1 14 4個療程即可好轉。個療程即可好轉。 7 7、周圍性面癱：、周圍性面癱： 可用玉屏風散可用玉屏風散9 9克，一日克，一日3 3次開水沖服，次開水沖服，1515天為一個療天為一個療程，配合針灸治療，一般程，配合針灸治療，一般3

15、 34 4個療程即可見效。個療程即可見效。 8 8、復發(fā)性口腔潰瘍：、復發(fā)性口腔潰瘍： 其病因常未明確，一般認為與病毒感染、變態(tài)反應、其病因常未明確，一般認為與病毒感染、變態(tài)反應、內分泌失調、植物神經功能紊亂、精神緊張、多基因內分泌失調、植物神經功能紊亂、精神緊張、多基因遺傳等因素有關，癥狀為口腔黏膜潰瘍反復發(fā)作。遺傳等因素有關，癥狀為口腔黏膜潰瘍反復發(fā)作。 9 9、慢性腎炎、慢性腎炎 ： 腎小球腎炎患者如果經常傷風感冒，常使病情反復發(fā)腎小球腎炎患者如果經常傷風感冒，常使病情反復發(fā)作。作。 可在原有藥物治療的基礎上加用玉屏風散可在原有藥物治療的基礎上加用玉屏風散6 6 9 9克，一克，一日日3

16、 3次，溫開水送服，次，溫開水送服，1 1個月為一個療程，可起到配合個月為一個療程，可起到配合治療作用。治療作用。 1010、胃下垂、胃下垂 ： 本病多發(fā)生于身材瘦高、無體力形者本病多發(fā)生于身材瘦高、無體力形者. . 1111、習慣性便秘：、習慣性便秘： 1212、慢性結腸炎：、慢性結腸炎： 大便不成形，腹瀉便秘交替等。大便不成形，腹瀉便秘交替等。高血壓高血壓 1、血壓的正常值、血壓的正常值 2、高血壓的分級及危險分層、高血壓的分級及危險分層 3、高血壓用藥的原則、高血壓用藥的原則 4、高血壓選擇用藥注意事項、高血壓選擇用藥注意事項 5、鈣離子拮抗劑的使用、鈣離子拮抗劑的使用 可以選擇性一直可

17、以選擇性一直Ca+經細胞膜上的鈣通道進入經細胞膜上的鈣通道進入細胞內，通過阻滯鈣通道達到擴張血管和負性細胞內，通過阻滯鈣通道達到擴張血管和負性肌力作用，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻肌力作用，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，從而達到降低血壓，但腦、冠狀動脈和腎力，從而達到降低血壓，但腦、冠狀動脈和腎血流量不減少。血流量不減少。 6、鈣離子拮抗劑分類、鈣離子拮抗劑分類 鈣離子拮抗劑是一個成員眾多的大家庭，可以分為三鈣離子拮抗劑是一個成員眾多的大家庭，可以分為三類：類： （1）苯烷胺類（維拉帕米）苯烷胺類（維拉帕米） （2）二氫吡啶類，可分為三代：）二氫吡啶類，可分為三代： 硝苯地平、尼群地平硝

18、苯地平、尼群地平 緩控釋硝苯地平（圣通平、拜心同）、非洛地平緩控釋硝苯地平（圣通平、拜心同）、非洛地平 拉西地平（樂息平、司樂平）、氨氯地平（洛活喜）拉西地平（樂息平、司樂平）、氨氯地平（洛活喜） 西尼地平西尼地平 （3）苯噻氮卓類（地爾硫卓）苯噻氮卓類（地爾硫卓） 7、鈣離子拮抗劑作用時間、鈣離子拮抗劑作用時間 （1）短效：使用歷史最長、最普遍的是硝苯地平（心）短效：使用歷史最長、最普遍的是硝苯地平（心痛定），但服用后血管迅速擴張，病人常常感到頭痛、痛定），但服用后血管迅速擴張，病人常常感到頭痛、心跳加快、面紅，而不容易堅持。另外由于作用持續(xù)心跳加快、面紅，而不容易堅持。另外由于作用持續(xù)時間

19、段，兩次服藥間血壓可能會上升，很難做到時間段，兩次服藥間血壓可能會上升，很難做到24小小時有效平穩(wěn)控制血壓。時有效平穩(wěn)控制血壓。 （2）中長效：給予一種特殊的外衣，達到作用持續(xù)時）中長效：給予一種特殊的外衣，達到作用持續(xù)時間延長，副作用小的目的。但患者胃腸道功能可能影間延長，副作用小的目的。但患者胃腸道功能可能影響藥物的療效，所以此類藥不能掰開服用。響藥物的療效，所以此類藥不能掰開服用。 洛活喜是第三代鈣離子拮抗劑的代表藥物，也是目前洛活喜是第三代鈣離子拮抗劑的代表藥物，也是目前唯一分子本身長效的鈣離子拮抗劑。它的半衰期長達唯一分子本身長效的鈣離子拮抗劑。它的半衰期長達35-50小時，因此不需

20、要使用緩釋或控釋劑型，就可以小時，因此不需要使用緩釋或控釋劑型，就可以做到每日服用做到每日服用1次，次，24小時平穩(wěn)控制血壓。能掰開服用。小時平穩(wěn)控制血壓。能掰開服用。過敏過敏過敏是有機體對某些物質的感受性不正常的增高的現(xiàn)象。過敏是有機體對某些物質的感受性不正常的增高的現(xiàn)象。過敏是一種機體的變態(tài)反應，是人對正常物質（過敏原）的一種過敏是一種機體的變態(tài)反應，是人對正常物質（過敏原）的一種不正常的反映。不正常的反映。過敏原有上百種，如花粉、粉塵、異體蛋白、化學物質、紫外線過敏原有上百種，如花粉、粉塵、異體蛋白、化學物質、紫外線等。等。過敏原是過敏病癥發(fā)生的外因，而機體免疫力低下，大量自由基過敏原是

21、過敏病癥發(fā)生的外因，而機體免疫力低下，大量自由基對肥大細胞和嗜鹼粒細胞的氧化破壞時過敏發(fā)生的內因。對肥大細胞和嗜鹼粒細胞的氧化破壞時過敏發(fā)生的內因。過敏原第一次進入機體時，肥大細胞或嗜鹼粒細胞結合，產生白過敏原第一次進入機體時，肥大細胞或嗜鹼粒細胞結合，產生白三烯、前列腺素等過敏因子，但并不會立即產生過敏，此特征有三烯、前列腺素等過敏因子，但并不會立即產生過敏，此特征有些將維持些將維持2-3天乃至數(shù)月。天乃至數(shù)月。當機體再次接受這種過敏原時，肥大細胞才會變形，產生過敏因當機體再次接受這種過敏原時，肥大細胞才會變形，產生過敏因子，出現(xiàn)一系列過敏現(xiàn)象。子，出現(xiàn)一系列過敏現(xiàn)象?？惯^敏藥物主要指抗組胺

22、類藥物?？惯^敏藥物主要指抗組胺類藥物。第一代抗組胺類藥物第一代抗組胺類藥物撲爾敏、苯海拉明撲爾敏、苯海拉明有明顯的鎮(zhèn)靜作用和中樞神經不良反應（嗜睡、乏力）；此類藥有明顯的鎮(zhèn)靜作用和中樞神經不良反應（嗜睡、乏力）；此類藥物還具有抗膽堿能作用，可引起口干、視力模糊、便秘、尿潴留物還具有抗膽堿能作用，可引起口干、視力模糊、便秘、尿潴留等；還可誘發(fā)青光眼。因此前列腺肥大、青光眼、肝腎功能低下等；還可誘發(fā)青光眼。因此前列腺肥大、青光眼、肝腎功能低下慎用。慎用。第二代抗組胺類藥物第二代抗組胺類藥物西替利嗪、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴西替利嗪、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等。斯汀等。近期研究發(fā)現(xiàn)阿斯咪唑（息斯

23、敏）和特非那?。舻希┛赡軐е陆谘芯堪l(fā)現(xiàn)阿斯咪唑（息斯敏）和特非那丁（敏迪）可能導致少見的、嚴重的心臟毒性，會引起致命性心律失常。當與酮康唑、少見的、嚴重的心臟毒性，會引起致命性心律失常。當與酮康唑、伊曲康唑和紅霉素合用時會加重上述不良反應。伊曲康唑和紅霉素合用時會加重上述不良反應。第三代抗組胺類藥第三代抗組胺類藥地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪等。地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪等。副作用小。與紅霉素、酮康唑合用不會產生心臟毒性。副作用小。與紅霉素、酮康唑合用不會產生心臟毒性。 調節(jié)免疫類藥物調節(jié)免疫類藥物 1、維生素、維生素C 具有較強的抗氧化作用，能幫助人體清除自由基，保護人體具有

24、較強的抗氧化作用，能幫助人體清除自由基，保護人體組織細胞免受自由基的破壞和損傷。當人體接觸致敏物質時，組織細胞免受自由基的破壞和損傷。當人體接觸致敏物質時，維生素維生素C可以發(fā)揮它的抗組胺作用，從而減輕或避免過敏反可以發(fā)揮它的抗組胺作用，從而減輕或避免過敏反應。正在接受放射線或化學藥物治療的癌癥患者不宜服用；應。正在接受放射線或化學藥物治療的癌癥患者不宜服用；白癜風患者不宜服用；痛風、血友病、腎結石患者慎用。白癜風患者不宜服用；痛風、血友病、腎結石患者慎用。 2、葡萄糖酸鈣、葡萄糖酸鈣 能增加毛細血管致密度，降低其通透性，使?jié)B出減少，緩解能增加毛細血管致密度，降低其通透性，使?jié)B出減少，緩解過敏

25、反應。過敏反應。 3、輔酶、輔酶Q10 屬自由基清除劑，是細胞代謝及細胞呼吸的激活劑。能改善屬自由基清除劑，是細胞代謝及細胞呼吸的激活劑。能改善線粒體呼吸功能，促進氯化磷酸化反應。能抑制線粒體的過線粒體呼吸功能，促進氯化磷酸化反應。能抑制線粒體的過氧化，有保護細胞膜功能。氧化，有保護細胞膜功能。 4、中藥、中藥 參芪扶正、靈芝膠囊、玉屏風、香菇多糖參芪扶正、靈芝膠囊、玉屏風、香菇多糖腦供血不足腦供血不足 腦供血不足是指人腦某一局部血液供應不足而引起腦腦供血不足是指人腦某一局部血液供應不足而引起腦功能的障礙。腦供血不足病因與腦動脈硬化有關。功能的障礙。腦供血不足病因與腦動脈硬化有關。 我國現(xiàn)有我

26、國現(xiàn)有3500萬腦血管病患者。萬腦血管病患者。 常見的原因：常見的原因： 1、頸椎寰樞關節(jié)和頸椎、頸椎寰樞關節(jié)和頸椎5、6關節(jié)錯位關節(jié)錯位 2、血流動力學障礙：血壓過低、心律失常等導致腦組、血流動力學障礙：血壓過低、心律失常等導致腦組織供血不足織供血不足 3、血液成分改變：血液粘稠度增到、血流緩慢等、血液成分改變：血液粘稠度增到、血流緩慢等 4、微血栓形成：如高血脂、糖尿病等、微血栓形成：如高血脂、糖尿病等血脂異常血脂異常 1、什么是高脂血癥、什么是高脂血癥 2、高脂血癥的危害、高脂血癥的危害 對于年輕人則意味著存在動脈粥樣硬化和脂肪肝的可能；對于年輕人則意味著存在動脈粥樣硬化和脂肪肝的可能；

27、對于中老年人則是新腦血管疾病最重要的危險因素。對于中老年人則是新腦血管疾病最重要的危險因素。 3、高脂血癥的種類、高脂血癥的種類 高膽固醇血癥高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 高低密度脂蛋白血脂高低密度脂蛋白血脂 低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥 混合型高脂血癥混合型高脂血癥分層分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍5.18mmol/L(200mg/dl)3.37mmol/L(130mg/dl)1.04mmol/L(40mg/dl)1.70mmol/L(150mg/dl)邊緣升高5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)3.37-4.12mmol/L(130-1

28、59mg/dl)1.70-2.25mmol/L(150-199mg/dl)升高6.22mmol/L(240mg/dl)4.14mmol/L(160mg/dl)1.55mmol/L(60mg/dl)2.26mmol/L(200mg/dl)降低1.04mmol/L(40mg/dl)TCTCLDL-CLDL-C備注備注無冠心病及無冠心病及危險因素危險因素5.72mmol/l5.72mmol/l220mg/dl220mg/dl3.64mmol/l3.64mmol/l140mg/dl140mg/dl無冠心病有無冠心病有危險因素危險因素5.2mmol/l5.2mmol/l200mg/dl200mg/dl3

29、.12mmol/l3.12mmol/l120mg/dl120mg/dl有冠心病有冠心病4.68mmol/l4.68mmol/l180mg/dl180mg/dl2.6mmol/l2.6mmol/l100mg/dl100mg/dl糖尿病列為冠糖尿病列為冠心病等危癥心病等危癥4 4、血脂治療達標的指標（怎樣看化驗單）、血脂治療達標的指標（怎樣看化驗單）高膽固醇血癥高膽固醇血癥開始藥物治療的標準值開始藥物治療的標準值LDL-CLDL-CTCTC急性冠脈綜合癥、介急性冠脈綜合癥、介入術后、冠心病入術后、冠心病+ +糖糖尿病、卒中尿病、卒中+ +糖尿病糖尿病100mg/dl100mg/dl160mg/dl

30、160mg/dl冠心病、中風、糖尿冠心病、中風、糖尿病病120mg/dl120mg/dl180mg/dl180mg/dl2 2個及以上危險因素個及以上危險因素（高血壓、肥胖、吸（高血壓、肥胖、吸煙、家族史、老齡）煙、家族史、老齡）130mg/dl130mg/dl200mg/dl200mg/dl0-10-1個危險因素個危險因素160mg/dl160mg/dl240mg/dl240mg/dl高膽固醇血癥高膽固醇血癥血脂達標標準血脂達標標準LDL-CLDL-CTCTC急性冠脈綜合癥、介急性冠脈綜合癥、介入術后、冠心病入術后、冠心病+ +糖糖尿病、卒中尿病、卒中+ +糖尿病糖尿病80mg/dl80mg

31、/dl120mg/dl120mg/dl冠心病、中風、糖尿冠心病、中風、糖尿病病100mg/dl100mg/dl160mg/dl160mg/dl2 2個及以上危險因素個及以上危險因素（高血壓、肥胖、吸（高血壓、肥胖、吸煙、家族史、老齡）煙、家族史、老齡）120mg/dl120mg/dl200mg/dl200mg/dl0-10-1個危險因素個危險因素140mg/dl140mg/dl220mg/dl220mg/dl 5、高脂血癥的治療、高脂血癥的治療 （1）膽酸整合劑）膽酸整合劑 陰離子堿性樹脂陰離子堿性樹脂考來替泊（降膽寧）、地維烯胺考來替泊（降膽寧）、地維烯胺 能阻止膽酸及膽固醇從腸道吸收，對膽

32、固醇體內合成能阻止膽酸及膽固醇從腸道吸收，對膽固醇體內合成無抑制作用。無抑制作用。 適合于除純合子家族性高膽固醇血癥（適合于除純合子家族性高膽固醇血癥（FH）以外的任）以外的任何類型的高膽固醇血癥，但對任何類型的高甘油三酯何類型的高膽固醇血癥，但對任何類型的高甘油三酯血癥無效。對混合型高脂血癥需與其他降脂藥物合用。血癥無效。對混合型高脂血癥需與其他降脂藥物合用。 （2）HMC-CoA還原酶抑制劑（他汀類）還原酶抑制劑（他汀類） 血中血中TC主要來自體內合成。主要來自體內合成。3-羥基羥基-3-甲基戊二酰輔酶甲基戊二酰輔酶A（HMC-CoA）還原酶抑制劑能阻止膽固醇的生物合）還原酶抑制劑能阻止膽

33、固醇的生物合成。成。 此類藥物針對此類藥物針對LC、LDL升高的患者。升高的患者。 常用藥物及作用比較常用藥物及作用比較 他汀類藥物對高膽固醇血癥患者他汀類藥物對高膽固醇血癥患者脂質和脂蛋白影響的比較脂質和脂蛋白影響的比較 他汀類藥物（他汀類藥物（ mg mg ）脂質和脂蛋白的改變水平脂質和脂蛋白的改變水平阿托伐阿托伐他汀他汀辛伐辛伐他汀他汀洛伐洛伐他汀他汀普伐普伐他汀他汀氟伐氟伐他汀他汀總膽總膽固醇固醇LDL-LDL-C CHDL-CHDL-C甘油三酯甘油三酯 10 10 20 20 20 20 40 40 -22%-22%-27%-27% 4 48%8%-10-1015%15% 10 10

34、 20 20 40 40 40 40 80 80 -27%-27%-34%-34% 4 48%8%-10-1020%20% 20 20 40 40 80 80-32%-32%-41%-41% 4 48%8%-15-1525%25% 40 40 80 80-37%-37%-48%-48% 4 48%8%-20-2030%30% 80 80-42%-42%-55%-55% 4 48%8%-25-2535%35%膽固醇有膽固醇有“好好”、“壞壞”之分之分 低密度脂蛋白是血漿中攜帶膽固醇的主要顆粒，低密度脂蛋白是血漿中攜帶膽固醇的主要顆粒，動脈粥樣硬化的患者血漿中低密度脂蛋白動脈粥樣硬化的患者血漿中低

35、密度脂蛋白膽膽固醇（固醇（LDL-CLDL-C）升高，并且其水平越高，冠心?。┥?，并且其水平越高，冠心病發(fā)病率也隨之增加，稱為發(fā)病率也隨之增加，稱為“壞壞”膽固醇。膽固醇。 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL-CHDL-C）在血液中不斷攜帶外周）在血液中不斷攜帶外周的膽固醇進入肝細胞內降解，促進外周膽固醇的的膽固醇進入肝細胞內降解，促進外周膽固醇的清除，防止動脈硬化的發(fā)生，稱為清除，防止動脈硬化的發(fā)生，稱為“好好”膽固醇。膽固醇。 低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)(LDL)將肝內的膽固醇轉運出去；將肝內的膽固醇轉運出去； 高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)(HDL)將周圍細胞的膽固醇轉運至

36、將周圍細胞的膽固醇轉運至肝臟。肝臟。降低降低LDLLDL、VLDLVLDL，提高，提高HDLHDL（3）煙酸及其衍生物）煙酸及其衍生物煙酸煙酸屬于屬于B族維生素（維生素族維生素（維生素B3或維生素或維生素PP），當用量超過作為維生），當用量超過作為維生素作用的劑量時，可有明顯的調節(jié)血脂的作用。素作用的劑量時，可有明顯的調節(jié)血脂的作用。氨酸調節(jié)血脂的療效及劑量與服藥前的血脂水平有關，血脂水平氨酸調節(jié)血脂的療效及劑量與服藥前的血脂水平有關，血脂水平異常較明顯，服藥劑量宜大，療效也會明顯。異常較明顯，服藥劑量宜大，療效也會明顯。阿西莫司（樂脂平）阿西莫司（樂脂平）是一種人工合成的煙酸衍生物，適用范圍

37、同煙酸。比煙酸具有抗是一種人工合成的煙酸衍生物，適用范圍同煙酸。比煙酸具有抗脂肪分解作用的持續(xù)時間長。脂肪分解作用的持續(xù)時間長。煙酸肌醇酯煙酸肌醇酯由由1各分子肌醇與各分子肌醇與6分子煙酸結合而成的酯。該藥從腸道吸收后在分子煙酸結合而成的酯。該藥從腸道吸收后在體內緩慢代謝，逐漸水解成煙酸和肌醇，然后發(fā)揮作用。能緩和體內緩慢代謝，逐漸水解成煙酸和肌醇，然后發(fā)揮作用。能緩和與持久低擴張外周血管，改善脂質代謝，并有溶解纖維蛋白、溶與持久低擴張外周血管，改善脂質代謝，并有溶解纖維蛋白、溶解血栓和抗凝作用。解血栓和抗凝作用。 煙酸緩釋膠囊煙酸緩釋膠囊 煙酸可以使煙酸可以使TC、LDL-C、LG水平下降，

38、并能升高水平下降，并能升高HDL-C。煙酸還能降低載脂蛋白。煙酸還能降低載脂蛋白B-1(ApoB)、大部分、大部分VLDL、部分部分LDL和和Lp(a)的血清水平。的血清水平。 吸收：口服后迅速充分吸收，為了提高生物利用度以及吸收：口服后迅速充分吸收，為了提高生物利用度以及減少胃腸道不適，建議在少量低脂肪飲食后或睡前服用。減少胃腸道不適，建議在少量低脂肪飲食后或睡前服用。 分布：集中在肝臟、腎臟和脂肪組織中分布：集中在肝臟、腎臟和脂肪組織中 代謝：一個通過甘氨酸簡單合成形成煙酰甘氨酸代謝：一個通過甘氨酸簡單合成形成煙酰甘氨酸（NUA），經尿排泄；另一個形成煙酸酰胺腺嘌呤二核），經尿排泄；另一個

39、形成煙酸酰胺腺嘌呤二核苷酸（苷酸（NAD）。因此，在治療高脂血癥的劑量時，兩條）。因此，在治療高脂血癥的劑量時，兩條代謝途徑量飽和狀態(tài)，多次用藥時，煙酸劑量與血漿煙代謝途徑量飽和狀態(tài)，多次用藥時，煙酸劑量與血漿煙酸濃度之間為非線性關系。酸濃度之間為非線性關系。 排泄：大約排泄：大約60-76%經尿排泄。經尿排泄。 煙酸緩釋膠囊用法及用量煙酸緩釋膠囊用法及用量 必須整片吞服，不可掰開會嚼碎必須整片吞服，不可掰開會嚼碎 低脂肪飲食后睡前服用低脂肪飲食后睡前服用 推薦劑量：推薦劑量： 1-4周劑量為周劑量為0.5g，一日一次，一日一次 5-8周劑量為周劑量為1g，一日一次，一日一次 8周之后根據病人

40、的療效和耐受性漸增劑量，最大劑量周之后根據病人的療效和耐受性漸增劑量，最大劑量可加至可加至2g。 維持劑量為每日維持劑量為每日1-2g 女性劑量低于男性患者女性劑量低于男性患者 可以同他汀、貝特類藥物聯(lián)合使用可以同他汀、貝特類藥物聯(lián)合使用 服用煙酸緩釋膠囊前服用煙酸緩釋膠囊前30分鐘預先服用阿司匹林或其他分鐘預先服用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥，可以降低皮膚潮紅的發(fā)作頻率或嚴重非甾體抗炎藥，可以降低皮膚潮紅的發(fā)作頻率或嚴重性。性。 （4）貝特類）貝特類 非諾貝特（力平脂）、吉非貝齊（諾衡、康利脂、潔非諾貝特（力平脂）、吉非貝齊（諾衡、康利脂、潔脂）、苯扎貝特（必降脂）脂）、苯扎貝特（必降脂） 通

41、過抑制腺苷酸環(huán)化酶，使脂肪細胞內通過抑制腺苷酸環(huán)化酶，使脂肪細胞內cAMP含量減含量減少，抑制脂肪組織水解，使血中非酯化脂肪酸含量減少，抑制脂肪組織水解，使血中非酯化脂肪酸含量減少，導致肝臟少，導致肝臟VLDL合成及分泌減少。同時它可使脂合成及分泌減少。同時它可使脂蛋白酯酶的活性增強，加速蛋白酯酶的活性增強，加速VLDL及及TG的分解代謝，的分解代謝，最終使血中最終使血中VLDL、TG、LDL-C、TC的含量減少。的含量減少。同時它可以通過抑制肝細胞對膽固醇的合成及增加膽同時它可以通過抑制肝細胞對膽固醇的合成及增加膽固醇從腸道的排泄，使血中固醇從腸道的排泄，使血中TC含量減少。含量減少。 （5

42、）普羅布考（丙丁酚）普羅布考（丙丁酚） 具有高度脂溶性，能在脂肪組織中蓄積，停藥后逐漸具有高度脂溶性，能在脂肪組織中蓄積，停藥后逐漸從脂肪組織中釋出。調節(jié)血脂的機制至今未能闡明。從脂肪組織中釋出。調節(jié)血脂的機制至今未能闡明。苯氧乙酸類（貝特類）苯氧乙酸類（貝特類）對高甘油三酯血癥對高甘油三酯血癥患者脂質和脂蛋白影響的比較患者脂質和脂蛋白影響的比較 TCTCTGTGLDL-CLDL-CHDL-CHDL-C副作用副作用安妥明安妥明-6%-6%-23%-23%惡心、腹瀉、關節(jié)痛等，惡心、腹瀉、關節(jié)痛等，肝腎功能不全及孕婦、肝腎功能不全及孕婦、哺乳期婦女禁用哺乳期婦女禁用非諾貝特非諾貝特-20%-20%-39-55%-39-55% -22-27%-22-27% 26-29%26-29%輕度腹脹，輕度腹脹，4 4周后消周后消失，可谷草（丙）轉失，可谷草（丙）轉氨酶輕度升高氨酶輕度升高吉非貝齊