醫(yī)保打擊欺詐騙保整治方案

1、醫(yī)保打擊欺詐騙保整治方案為進(jìn)一步鞏固打擊欺詐騙保成果、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，根據(jù)文件精神，決定今年在全縣范圍內(nèi)開展以醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合打擊欺詐騙保專項整治行動（以下簡稱“專項整治”）。為確保專項整治順利進(jìn)行，特制定本實施方案。一、總體要求。認(rèn)真落實中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神,按照全面覆蓋與突出重點并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項治理并重、短期突破與長效機(jī)制并重的整治思路,聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為,加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門聯(lián)動,打響聯(lián)合專項整治阻擊戰(zhàn),在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢,確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。二、目標(biāo)任務(wù)。重點聚焦“假病

2、人、假病情、假票據(jù)”(以下簡稱三假”)等欺詐騙保行為,開展打擊欺詐騙保專項整治行動,覆蓋全縣所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu),以及*年*月*日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用,進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理,規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費行為。（一）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例,結(jié)合專項整治重點任務(wù),及時曝光欺詐騙保典型案件,持續(xù)開展“以案釋法”,讓違法行為暴露在聚光燈下提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力,形成有力震懾氛圍。（二）查處一批大案要案。推進(jìn)醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門信息共享,加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制,及時通報重

3、要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題。按照省涉嫌醫(yī)療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)要求，加強(qiáng)行刑銜接,充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機(jī)關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢,深挖欺詐騙保犯罪行為,查處一批欺詐騙保大案要案,懲處一批違法犯罪嫌疑人。（三）樹立一批先進(jìn)典型。各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展欺詐騙保警示教育,主動落實自我管理主體責(zé)任,規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù)。加快推進(jìn)基金監(jiān)管信用體系建設(shè),充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用,加強(qiáng)行業(yè)自律管理,推動定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行行業(yè)自律公約,樹立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。三、組織領(lǐng)導(dǎo)。本次專項行動醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位應(yīng)結(jié)合實際

4、聯(lián)合其他相關(guān)部門,健全工作機(jī)制,確保聯(lián)合整治效果。為加強(qiáng)對專項治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立縣專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣醫(yī)保局局長任組長，（）任副組長，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，具體負(fù)責(zé)專項行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作，萬浩同志任辦公室主任。專項行動成員單位職責(zé)分工如下：醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進(jìn)行監(jiān)管,依法查處違法違規(guī)行為;衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為,依法處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查;四、時間安排。按照省市統(tǒng)一部署,此次專項整治行動時限

5、為*年*月至*年*月底。我縣專項整治分為以下三個階段（一）動員部署階段(*年*月底前),召開全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管專題工作會,傳達(dá)學(xué)習(xí)貫徹全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管專題工作電視電話會議精神,部署開展*年打擊欺詐騙保專項整治行動和醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例貫徹實施工作。制定*縣*年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案,明確全縣專項整治的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。（二）具體實施階段(*年*月至*月底前)。各部門結(jié)合開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管存量問題“清零行動”、飛行檢查或交叉檢查日?；说裙ぷ?充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找、比對、鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹂梢删€索,讓欺詐騙保行為無處遁形.用好用足醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例規(guī)定,

6、綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段,加強(qiáng)綜合監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法,依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各類騙保、套保行為,并及時曝光,同時,要堅持示范引領(lǐng),積極選樹一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。對專項整治期間查處的欺詐騙保案件和選樹的先進(jìn)典型情況,向省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處報送、曝光。（三）總結(jié)鞏固階段(*年*月底前),及時梳理總結(jié)專項整治進(jìn)展情況,注重總結(jié)提煉工作中的經(jīng)驗做法,在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制,切實鞏固整治工作成果。五、工作要求。（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。提高政治站位，高度重視本次打擊欺詐騙保專項整治行動，認(rèn)真貫徹本次行動的治理方案。及時抽調(diào)人員，為本次行動提供保障，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的困難和問題，確保專項治理各項工作任務(wù)順利完成。（二）嚴(yán)格要求，確保實效。各部門要嚴(yán)格按照方案要求，采取有力措施，嚴(yán)查深挖、主動作為。要通過開展集中宣傳，暢通舉報渠道，明確舉報獎勵實施細(xì)則，專人負(fù)責(zé)，限時響應(yīng)，限時反饋。要聚焦重點內(nèi)容嚴(yán)查騙保行為，綜合運用協(xié)議處理與行政處罰手段，對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要依法依規(guī)從快從重查處，檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。（三）協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成合力。醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮牽頭抓總作用，動員各方力量，組成多部門聯(lián)合稽查