醫(yī)保打擊欺詐騙保整治方案

1、醫(yī)保打擊欺詐騙保整治方案為進(jìn)一步鞏固打擊欺詐騙保成果、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，根據(jù)文件精神，決定今年在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展以醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門(mén)聯(lián)合打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)項(xiàng)整治”）。為確保專(zhuān)項(xiàng)整治順利進(jìn)行，特制定本實(shí)施方案。一、總體要求。認(rèn)真落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神,按照全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專(zhuān)項(xiàng)治理并重、短期突破與長(zhǎng)效機(jī)制并重的整治思路,聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為,加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門(mén)聯(lián)動(dòng),打響聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)整治阻擊戰(zhàn),在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢(shì),確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。二、目標(biāo)任務(wù)。重點(diǎn)聚焦“假病

2、人、假病情、假票據(jù)”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三假”)等欺詐騙保行為,開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng),覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),以及*年*月*日以來(lái)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用,進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費(fèi)行為。（一）曝光一批典型案件。定期開(kāi)展打擊欺詐騙保形勢(shì)分析，梳理匯總欺詐騙保案例,結(jié)合專(zhuān)項(xiàng)整治重點(diǎn)任務(wù),及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件,持續(xù)開(kāi)展“以案釋法”,讓違法行為暴露在聚光燈下提升社會(huì)對(duì)各類(lèi)欺詐騙保行為的識(shí)別能力,形成有力震懾氛圍。（二）查處一批大案要案。推進(jìn)醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門(mén)信息共享,加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制,及時(shí)通報(bào)重

3、要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。按照省涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)要求，加強(qiáng)行刑銜接,充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門(mén)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與公安機(jī)關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢(shì),深挖欺詐騙保犯罪行為,查處一批欺詐騙保大案要案,懲處一批違法犯罪嫌疑人。（三）樹(shù)立一批先進(jìn)典型。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展欺詐騙保警示教育,主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責(zé)任,規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù)。加快推進(jìn)基金監(jiān)管信用體系建設(shè),充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用,加強(qiáng)行業(yè)自律管理,推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行行業(yè)自律公約,樹(shù)立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。三、組織領(lǐng)導(dǎo)。本次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門(mén)是專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位應(yīng)結(jié)合實(shí)際

4、聯(lián)合其他相關(guān)部門(mén),健全工作機(jī)制,確保聯(lián)合整治效果。為加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)項(xiàng)治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立縣專(zhuān)項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣醫(yī)保局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，（）任副組長(zhǎng)，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，具體負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作，萬(wàn)浩同志任辦公室主任。專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)成員單位職責(zé)分工如下：醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管,依法查處違法違規(guī)行為;衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為,依法處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為。公安部門(mén)負(fù)責(zé)依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保犯罪行為,對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查;四、時(shí)間安排。按照省市統(tǒng)一部署,此次專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)時(shí)限

5、為*年*月至*年*月底。我縣專(zhuān)項(xiàng)整治分為以下三個(gè)階段（一）動(dòng)員部署階段(*年*月底前),召開(kāi)全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)題工作會(huì),傳達(dá)學(xué)習(xí)貫徹全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)題工作電視電話(huà)會(huì)議精神,部署開(kāi)展*年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)和醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例貫徹實(shí)施工作。制定*縣*年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案,明確全縣專(zhuān)項(xiàng)整治的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。（二）具體實(shí)施階段(*年*月至*月底前)。各部門(mén)結(jié)合開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管存量問(wèn)題“清零行動(dòng)”、飛行檢查或交叉檢查日?；说裙ぷ?充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找、比對(duì)、鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹂梢删€索,讓欺詐騙保行為無(wú)處遁形.用好用足醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例規(guī)定,

6、綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段,加強(qiáng)綜合監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法,依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各類(lèi)騙保、套保行為,并及時(shí)曝光,同時(shí),要堅(jiān)持示范引領(lǐng),積極選樹(shù)一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。對(duì)專(zhuān)項(xiàng)整治期間查處的欺詐騙保案件和選樹(shù)的先進(jìn)典型情況,向省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處報(bào)送、曝光。（三）總結(jié)鞏固階段(*年*月底前),及時(shí)梳理總結(jié)專(zhuān)項(xiàng)整治進(jìn)展情況,注重總結(jié)提煉工作中的經(jīng)驗(yàn)做法,在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制,切實(shí)鞏固整治工作成果。五、工作要求。（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。提高政治站位，高度重視本次打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，認(rèn)真貫徹本次行動(dòng)的治理方案。及時(shí)抽調(diào)人員，為本次行動(dòng)提供保障，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的困難和問(wèn)題，確保專(zhuān)項(xiàng)治理各項(xiàng)工作任務(wù)順利完成。（二）嚴(yán)格要求，確保實(shí)效。各部門(mén)要嚴(yán)格按照方案要求，采取有力措施，嚴(yán)查深挖、主動(dòng)作為。要通過(guò)開(kāi)展集中宣傳，暢通舉報(bào)渠道，明確舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，限時(shí)響應(yīng)，限時(shí)反饋。要聚焦重點(diǎn)內(nèi)容嚴(yán)查騙保行為，綜合運(yùn)用協(xié)議處理與行政處罰手段，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要依法依規(guī)從快從重查處，檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問(wèn)題，要及時(shí)上報(bào)。（三）協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成合力。醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮牽頭抓總作用，動(dòng)員各方力量，組成多部門(mén)聯(lián)合稽查