噬血細胞綜合征liaoyang精選文檔

1、病案 患兒5歲，男，主因發(fā)熱7d入院?；純簾o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5，伴輕微咳嗽、無痰，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所按上呼吸道感染予安痛定退熱及頭孢唑啉等抗感染治療7 d病情無好轉(zhuǎn)，并發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染，伴惡心、嘔吐，轉(zhuǎn)至我院。既往無藥物過敏、外傷、輸血史，足月順產(chǎn)，出生后母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，按計劃預(yù)防接種。入院查體：體溫41.2，神志清楚，精神差，貧血貌，無肝掌、蜘蛛痣，全身皮膚黏膜無出血點，雙側(cè)頸部、鎖骨上及腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，約黃豆大小，全身皮膚和雙側(cè)鞏膜中度黃染，險結(jié)膜蒼白，心肺無明顯異常，腹壁柔韌，全腹壓痛，無明顯反跳痛，肝右肋下3 cm：劍突下5 cm，脾左肋下2

2、 cm，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。初步診斷：急性白血病。病案 血常規(guī)：白細胞1.7109/l。血紅蛋白87 g/l，血小板56109/l。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alt) 430 u/l，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ast)846 ul，總膽紅素定(tbil) 48.5 mmol/l，直接膽紅素(dbil) 39.0 mmol/l ，白蛋白(alb) 30.4 g/l；乳酸脫氫酶(ldh)2791 ul。電解質(zhì)：k+5.9mmol/l，na+123 mmol/l。骨髓涂片見：組織細胞增多占13，吞噬性組織細胞占5，主要吞噬紅細胞，也可見吞噬血小板及有核細胞。血及骨髓細菌培養(yǎng)未見細菌生長。有關(guān)甲、乙、丙

3、、丁、戊等肝炎病毒、eb病毒和cmv感染標志物均陰性。超聲示肝臟腫大，肝實質(zhì)彌漫性損害，脾大，右側(cè)胸腔積液，少量腹腔積液。胸腹x線報告：兩側(cè)肺紋理稍重，不全性腸梗阻。病案 給予積極抗感染，大劑量丙種球蛋白，保肝及對癥支持治療。患兒住院第3天昏迷，作腰椎穿刺術(shù)測腦脊液壓力正常，細胞數(shù)及蛋白正常。患兒住院3 d，仍發(fā)熱，體溫波動在39-42，常規(guī)降溫措施無效，肝脾進行性增大，肝右肋下5 cm，劍突下7cm，脾左肋下6cm。復(fù)查血常規(guī)：白細胞0.4 x109/l，血紅蛋白52 g/l，血小板12109/l。肝功能：alt404 u/l，ast 1024 u/l，tbil 110.4 mmol/l，d

4、bil 97.0 mmol/l，alb19.8 g/l。電解質(zhì)：k+3.5mmoll。na+125 mmol/l。后經(jīng)積極治療搶救無效于住院第6天死亡。死亡當(dāng)天查凝血酶原時間(pt)25.6 8，pa 67；血常規(guī)：白細胞0.3109/l。血紅蛋白49 g/l，血小板7109/l。肝功能：alt 360 u/l，ast1383 u/l，tbil 49.5 mmol/l ，dbil 39.2 mmol/l ，alb 14.8 g/l 電解質(zhì)：k+ 3.4 mmol/l，na+ 118 mmol/l。診斷n考慮診斷：n白血??？n惡性組織細胞??？n巨噬細胞活化綜合征？nx一連鎖淋巴細胞增生癥(xlp

5、)？n重癥肝炎？n骨髓增生異常綜合征？噬血細胞綜合征(hemophagocytic syndrome，hps)n亦稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis, hlh)n一種單核巨噬細胞系統(tǒng)的反應(yīng)增生性疾病。n臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、全血細胞減少為特征的綜合征。n病情常發(fā)展迅速，若不及時診斷及治療則預(yù)后很差。分類n根據(jù)觸發(fā)噬血細胞綜合征的病因不同分為兩類型n一種是原發(fā)性噬血細胞綜合征，或稱家族性噬血性淋巴組織細胞增生癥(fhl)n另一種是繼發(fā)性噬血細胞綜合征感染相關(guān)性噬血細胞綜合征(infection associated hemop

6、hagocytic syndrome，iahs)1.腫瘤相關(guān)性噬血細胞綜合征(malignancy-associated hemophagocytic syndrome，mahs)發(fā)病機制n發(fā)病機制至今仍未明確，但多認為，免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常在原發(fā)及繼發(fā)性hps中起主要作用。n活動期hps的可溶性白細胞介素(il)-2受體和cd8水平上升，緩解期又轉(zhuǎn)為正常，提示t細胞，尤其是cd8+t細胞與hps進展有關(guān)。發(fā)病機制-原發(fā)性噬血細胞綜合征n原發(fā)性hps中，家族性噬血細胞淋巴組織細胞增生癥(fhl)被認為是常染色體隱性遺傳病。n散發(fā)病例中的染色體研究表明在2號染色休有一結(jié)構(gòu)易碎性位點或者9號染色體有一

7、結(jié)構(gòu)倒位位點，提示染色體畸變。發(fā)病機制-繼發(fā)性噬血細胞綜合征n繼發(fā)性hps中，免疫功能異?；蚋腥究墒辜毎庖呦到y(tǒng)異常激活，如輔助性th1細胞的激活，進而釋放過多的細胞因子，如干擾素(ifn) 、腫瘤壞死因子tnf-、ll-1、il-2和il-6等，稱為高細胞因子血癥。n惡性腫瘤相關(guān)性hps可直接導(dǎo)致高細胞因子血癥，從而使巨噬細胞及組織細胞過度活化、增生，引起一系列臨床癥狀。感染相關(guān)性噬血細胞綜合征(iahs)n感染相關(guān)性噬血細胞綜合征(iahs)早年報告的病例多與病毒感染相關(guān)，其中病毒中70以上為eb病毒。有文獻報告18歲以下iahs共219例，其中3歲以下約占13多，1歲以下占18?？刹榈街?/p>

8、病微生物的有163例，其中病毒149例(91.4)，eb病毒最多，有121例，占病毒感染的81.3。n近年來病毒以外的其他病原體所致的iahs陸續(xù)有文獻報道。至今已知與iahs有關(guān)的病原體中，病毒包括ebv、cmv、單純皰疹病毒、水痘一帶狀皰疹病毒、腺病毒、微小病毒b等，細菌包括腸道革蘭陰性桿菌、結(jié)核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、流感桿菌等，其他類型還有組織莢膜胞漿菌、白色念珠菌、隱球菌、立克次體、肺炎支原體、利什曼原蟲等。一般癥狀及體征nhps的臨床表現(xiàn)包括高熱(100)，淋巴結(jié)腫大(70)，肝脾腫大(35)，皮疹(20)和神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。較常見的其它癥狀有寒戰(zhàn)、周身不適、乏力、

9、厭食、胃腸道癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀。n兒童和成人在vahs中有不同的體征。肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大和皮疹在兒童中相對多見。神經(jīng)系統(tǒng)的差異也較突出，驚厥、顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激癥幾乎全部出現(xiàn)在兒童患者中。實驗室檢查（一）n全血細胞減少兒乎在所有的hps患者中均可見到，hps的診斷標準之一為血紅蛋白90g/l，血小板100109/l，中性粒細胞38.5，1周n( 2)脾大; 3cmn( 3)血細胞減少( 外周血2 或3 系減少) ; n( 4)高甘油三脂血癥和( 或) 低蛋白血癥; n( 5)骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)吞噬血細胞作用。 n( 6)低自然殺傷( nk) 細胞活性或nk細胞活性缺乏; n( 7)低

10、纖維蛋白原血癥;n( 8)可溶性白細胞介素-2受體( sil-2r ) 水平升高。 1 . 如在臨床表現(xiàn)期間未能判定噬血細胞活動， 進一步尋找噬血細胞活動則十分必要。如果從骨髓標本中不能得到陽性結(jié)果， 還可檢查其他器官。連續(xù)的骨髓穿刺有助于診斷。2 . 以下幾種表現(xiàn)可有力佐證hps的診斷: 腦脊液淋巴細胞增多和( 或) 腦脊液蛋白增加。組織學(xué)所見類似與慢性持續(xù)性肝炎表現(xiàn)( 活組織檢查) 。其他與該病診斷相符的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查包括: 腦膜綜合征、 淋巴結(jié)大、黃疽、水腫、皮疹、 肝臟酶學(xué)異常、低蛋白血癥、 低鈉血癥、 極低密度脂蛋白( vldl) 升高和高密度脂蛋白( hdl）降低。鑒別診斷-

11、惡性組織細胞病n惡性組織細胞病。n本病臨床表現(xiàn)與噬血細胞綜合征極相似，但其骨髓中可發(fā)現(xiàn)異常組織細胞(異常網(wǎng)狀細胞)，而且血液生化檢查沒有甘油三酯升高等改變。鑒別診斷-masn巨噬細胞活化綜合征(macropage activation syndrome，mas)。n由成熟巨噬細胞過度活化所致。見于感染、腫瘤及風(fēng)濕性疾病。在幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒使用金制劑、阿司匹林及其他非甾體抗炎藥物以及病毒感染均可激發(fā)mas。鑒別診斷-xlpnx一連鎖淋巴細胞增生癥(xlp)n該病可引起噬血細胞綜合征相似的臨床表現(xiàn)和病理學(xué)改變，但該病僅見于男孩發(fā)病，其母系的男性親屬中有xlp的其他基因型疾病，如致命性感染性單

12、核細胞增多癥，獲得性低丙種球蛋白血癥或無丙種球蛋白血癥及惡性腫瘤。治療方案地塞米松第18周： 10mg/m2 2周； 5mg/m2 2周； 2.5mg/m2 2周；1.25mg/m2 1周；第8周內(nèi)逐漸減停第940周： 10mg/m2 3天，隔周1次第40周后視病情而定依托泊苷（vp-16） 150mg/m2/次 靜滴第1、2周 每周2次第38周 每周1次第940周 隔周1次第40周后停藥環(huán)孢素a （csa） 6mg/kg.d 口服 一直服用。如果有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在第36周每周各加用1次鞘注甲氨蝶呤（mtx）聯(lián)合地塞米松。復(fù)發(fā)病例從第2周開始重新治療。治療方案理論基礎(chǔ)nvp-16可抑制單核巨噬細胞系統(tǒng)，抑制病毒的復(fù)制。近年研究還發(fā)現(xiàn)，vp-16可以促進凋亡，從而治療hlh患者的細胞凋亡功能低下的問題，因此，vp-16為主的化療方案是合適的選擇。ncsa是一種作用較強的免疫抑制劑，可抑制t細胞、巨噬細胞和nk細胞的活化，從而減少細胞因子的分泌，還可抑制激活的單核巨噬細胞系統(tǒng)，可作為一線用藥。n腎上腺糖皮質(zhì)激素可以