國家基本藥物

1、張莉蓉鄭州大學基礎醫(yī)學院國家基本藥物的合理應用國家基本藥物的合理應用國家基本藥物的簡介國家基本藥物的簡介提提 綱綱基本藥物合理應用的含義基本藥物合理應用的含義不合理用藥的現(xiàn)象及后果不合理用藥的現(xiàn)象及后果合理用藥的基本理論合理用藥的基本理論 “基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品 ?！蔽覈舅幬锏亩x我國基本藥物的定義 與同類藥物相比，基本藥物具有療效好，質(zhì)量好且穩(wěn)定、價格合理，不良反應小，使用方便等特點，應該是治療某種疾病的首選藥物，而不是簡單的便宜廉價藥?？傻?、安全、有效、經(jīng)濟可得、安全、有效、經(jīng)濟基本藥物合理應用定義基本藥物合理應用定義

2、患者能得到適合于他們的患者能得到適合于他們的臨床需要臨床需要和符合和符合他們他們個體需要個體需要的藥品以及的藥品以及正確的用藥方法正確的用藥方法（給（給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得質(zhì)量可靠、可獲得，而且可，而且可負擔得起負擔得起（對患者和社會的費用最低）。（對患者和社會的費用最低）?！昂侠碛盟幒侠碛盟帯爆F(xiàn)狀現(xiàn)狀l世界衛(wèi)生組織（世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，）統(tǒng)計，50%以以上藥物都涉及處方、配發(fā)或銷售不當，上藥物都涉及處方、配發(fā)或銷售不當，而且半數(shù)患者不能正確服用藥物。而且半數(shù)患者不能正確服用藥物。l全球約有全球

3、約有1/7 的人因不合理用藥而死亡的人因不合理用藥而死亡。 l在我國，臨床不合理用藥占全部用藥的在我國，臨床不合理用藥占全部用藥的11%26% ?；鶎佑盟幀F(xiàn)狀基層用藥現(xiàn)狀l藥物選擇藥物選擇不合理：抗菌藥物、激素藥物不合理：抗菌藥物、激素藥物l藥物藥物聯(lián)用不合理聯(lián)用不合理：抗菌藥物聯(lián)用、抗菌藥物：抗菌藥物聯(lián)用、抗菌藥物+ +激激素、中藥注射劑的聯(lián)用素、中藥注射劑的聯(lián)用l劑量和給藥方式劑量和給藥方式的不正確的不正確l溶媒溶媒選擇不合理選擇不合理國家體制和監(jiān)管基層用藥基層用藥不合理原因不合理原因患者醫(yī)師：知識不足、輕培養(yǎng)適應癥與臨床診斷不符合適應癥與臨床診斷不符合 患者，羅某，男，患者，羅某，男，6

4、060歲，因上呼吸道歲，因上呼吸道感染，某村鄉(xiāng)醫(yī)，在家給靜點頭孢唑啉鈉，感染，某村鄉(xiāng)醫(yī)，在家給靜點頭孢唑啉鈉，靜點停止四小時后，羅某飲用靜點停止四小時后，羅某飲用4 4兩白酒，引兩白酒，引起死亡。起死亡。鄉(xiāng)醫(yī)缺少告知義務鄉(xiāng)醫(yī)缺少告知義務 l 藥物正確無誤l 用藥指征適宜l 藥物療效、安全性、使用及價格對病人適宜l 劑量、用法、療程妥當l 用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反應小l 調(diào)配無誤（包括信息提供）l 病人順應性良好合理用藥的核心：合理用藥的核心：5R原則原則 Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Rout

5、e at the Right Time （按正確的途徑在恰當?shù)臅r間對適當?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物）合理用藥的生物醫(yī)學標準（合理用藥的生物醫(yī)學標準（WHO, 1997） 1. 預防作用預防作用 疫苗疫苗 抗感染抗感染 2. 治療作用治療作用 therapeutic action 對因治療對因治療 針對病因治療針對病因治療 對癥治療對癥治療 改善癥狀，不除病因改善癥狀，不除病因 急則治標，緩則治本急則治標，緩則治本藥物作用的兩重性藥物作用的兩重性一、治療效果 二、不良反應二、不良反應 adverse drug reaction 凡與用藥目的無關(guān)凡與用藥目的無關(guān), 并為病人帶來不適并為病人帶

6、來不適 或痛苦的反應?；蛲纯嗟姆磻?。 副作用副作用(side effect) 毒性反應毒性反應(toxic reaction): 致癌致癌 致畸致畸 致突變致突變 后遺效應后遺效應 (residual effect) 停藥反應停藥反應(反跳）反跳）(withdrawal reaction) 變態(tài)反應變態(tài)反應 (allergic reaction) 特異質(zhì)反應特異質(zhì)反應 (idiocyncrasy) 副作用副作用 (Side reaction) 治療劑量出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的作用治療劑量出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的作用毒性反應毒性反應 (Toxic reaction, Toxicity) 用量過大或過

7、久對機體功能、形態(tài)產(chǎn)生損用量過大或過久對機體功能、形態(tài)產(chǎn)生損害。害。 藥理作用延伸藥理作用延伸l 急性毒性急性毒性 (Acute toxicity)，LD50l 慢性毒性慢性毒性 (Chronic toxicity) l 致畸胎致畸胎 (Teratogenesis) l 致癌致癌 (Carcinogenesis) l 致突變致突變 (Mutagenesis)Phocomelia 海豹肢癥海豹肢癥Francis KelseyPhocomelia 海豹肢癥海豹肢癥后遺效應后遺效應（residual effect） 停藥后停藥后血藥濃度降至血藥濃度降至閾濃度以下閾濃度以下時殘存的生物效應時殘存的生物

8、效應時間過程：作用部位濃度滯后于血藥濃度；時間過程：作用部位濃度滯后于血藥濃度； 效應過程滯后于濃度變化過程。效應過程滯后于濃度變化過程。 l苯巴比妥催眠苯巴比妥催眠 次晨頭暈、困倦次晨頭暈、困倦l長期用糖皮質(zhì)激素長期用糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)功能低下，持續(xù)數(shù)月腎上腺皮質(zhì)功能低下，持續(xù)數(shù)月停藥反應停藥反應 (withdrawal reaction) 突然停藥后原有疾病加重突然停藥后原有疾病加重 l 也稱反跳也稱反跳 (Rebound reaction)l長期服用可樂定停藥次日血壓即急劇升高長期服用可樂定停藥次日血壓即急劇升高補體補體 型過敏反應型過敏反應 休克，哮喘休克，哮喘 型溶細胞反應型溶細胞

9、反應 溶血，溶血， 型免疫復合物反應型免疫復合物反應 類風濕類風濕T 細胞細胞 遲發(fā)型遲發(fā)型型變態(tài)反應型變態(tài)反應 移植排除移植排除青霉素青霉素鏈霉素鏈霉素氯霉素氯霉素磺胺磺胺變態(tài)反應變態(tài)反應 特異質(zhì)反應特異質(zhì)反應 （idiosyncrasy） 與遺傳有關(guān)，反應性質(zhì)可能與常人不同，與原有效與遺傳有關(guān)，反應性質(zhì)可能與常人不同，與原有效應、劑量有關(guān)。應、劑量有關(guān)。不是免疫反應，不需預先敏化過程；不是免疫反應，不需預先敏化過程；反應嚴重程度一般與劑量成正比。反應嚴重程度一般與劑量成正比。 遺傳性遺傳性 G-6-PD（葡萄糖（葡萄糖6磷酸脫氫酶）缺乏者磷酸脫氫酶）缺乏者 服用磺胺后可致溶血服用磺胺后可致

10、溶血葡萄糖葡萄糖-磷酸脫氫酶缺乏癥磷酸脫氫酶缺乏癥(G-6-PD)紅細胞 GG-6-P6PGG6PDR5P+CO2NADP NADPH NADP NADPHH2O H2O2（氧化型）GSSG GSH（還原型）GR維持紅細胞維持紅細胞穩(wěn)定穩(wěn)定Hb解聚、變性 基因突變Heinz 小體 H2O2 + Hb-SH23 藥物即毒物藥物即毒物,利弊并存，利弊并存，必須權(quán)衡，正確應用必須權(quán)衡，正確應用 劑量與效應關(guān)系劑量與效應關(guān)系 dose-effect relationship 藥理效應與劑量在一定范圍內(nèi)成比例關(guān)系藥理效應與劑量在一定范圍內(nèi)成比例關(guān)系作用強度作用強度最小有效量最小有效量最大治療量最大治療量

11、最小中毒量最小中毒量致死量致死量常用量常用量無效無效量量劑劑量量安全范圍安全范圍 治療量治療量中毒量中毒量極極量量最小致死量最小致死量量效曲線量效曲線 量反應的量效曲線量反應的量效曲線 graded 量反應量反應藥效強度以量的分級表示藥效強度以量的分級表示 縱縱:效應，橫效應，橫:劑量劑量先陡后平曲線先陡后平曲線 縱縱:%Emax，橫，橫:lgD對稱對稱S型曲線型曲線量效曲線可測藥的作用強度和效能量效曲線可測藥的作用強度和效能(效能效能) 環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪氫氯噻嗪氫氯噻嗪呋塞米呋塞米氯噻嗪氯噻嗪量效曲線量效曲線特殊人群用藥特殊人群用藥什么是特殊人群？什么是特殊人群？1.妊娠期及哺乳期婦女3.老

12、年人 1. 妊娠期及哺乳期用藥妊娠期及哺乳期用藥 孕婦用藥的統(tǒng)計情況，平均3-4種，甚至可達10種：u 焦慮、煩燥鎮(zhèn)靜、安眠藥u 環(huán)境污染、流產(chǎn)先兆保胎藥u 感染、感冒抗生素u 妊娠高血壓降壓、利尿藥u 妊娠糖尿病降糖藥孕婦用藥著名的孕婦用藥著名的“反應停反應?！笔录录20世紀60年代，著名的“反應停”事件，動物無致死量， “無毒性”鎮(zhèn)靜劑，1957西德上市，在歐洲被廣泛用于妊娠反應，1961年報告與海豹肢畸胎有關(guān)（妊娠4-6周100mg即致），59-62年發(fā)生10000余例。“反應停反應?！笔录c事件與“海豹肢海豹肢”畸形畸形“反應停反應?！笔录寄┦录寄?957年德國公司作為鎮(zhèn)靜催眠

13、劑上市；“反應?！憋L靡歐洲各國和加拿大，聯(lián)邦德國一個月賣出了一噸；美國一家小制藥公司梅里爾公司獲得“反應?！钡慕?jīng)銷權(quán)，于1960年向FDA提出上市銷售的申請；負責審批該項申請的是剛到FDA工作的弗蘭西斯凱爾西；她發(fā)現(xiàn)，“反應?！睂θ擞蟹浅：玫拇呙咦饔?，但動物催眠效果不明顯；凱爾西堅持要有更多的研究數(shù)據(jù)；梅里爾公司的不滿；澳大利亞產(chǎn)科醫(yī)生威廉麥克布里德在英國柳葉刀雜志上報告“反應?！蹦軐е聥雰夯?。從1961年11月起，“反應?！痹谑澜绺鲊懤m(xù)被強制撤回；梅里爾公司也撤回了申請；研發(fā)“反應?！钡牡聡颈黄鹊归]；肯尼迪總統(tǒng)于1962年8月2日授予她總統(tǒng)勛章。弗蘭西斯凱爾西 藥物的不良影響及用藥選

14、擇藥物的不良影響及用藥選擇（1）藥物的性質(zhì)：脂溶性高易透過胎盤離子化程度高不易透過胎盤分子量小易透過胎盤 藥物的不良影響及用藥選擇藥物的不良影響及用藥選擇（2）藥物的劑量：劑量大重復使用持續(xù)時間長造成胎兒損害，甚至死亡 藥物的不良影響及用藥選擇藥物的不良影響及用藥選擇（3）藥物的親和性： 由于遺傳異質(zhì)的存在，人與人之間，人與動物之間的藥物親和性可能存在很大差異。 如“反應?！笔录吮刃∈竺舾?0倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍；受精后2周內(nèi)全或無胚胎早期死亡、流產(chǎn)不受影響、繼續(xù)發(fā)育受精后3-8周內(nèi)致畸高度敏感期形態(tài)異常，形成畸形9周以后功能完善期生長受限、低體重和

15、功能行為異常 （4）藥物對孕期的影響 藥物的不良影響及用藥選擇藥物的不良影響及用藥選擇妊娠期用藥原則妊娠期用藥原則 1. 生育年齡：任何醫(yī)生對育齡婦女問病史時需詢問末 次月經(jīng)及是否懷孕，以免“忽略用藥”； 2. 有急慢性疾病應注意在孕前治療；u女方如患有心臟病、腎臟病、高血壓等應考慮能否承受孕產(chǎn)全過程。u女方如患有精神病、糖尿病、癲癇、甲狀腺功能異常等，治療中不宜妊娠。u一些良性腫瘤：如乳腺或盆腔內(nèi)良性腫瘤以及經(jīng)常發(fā)作的慢性闌尾炎等，均易在孕前手術(shù)。否則孕期加重再行治療，不論麻醉或手術(shù)中問題均可影響妊娠或胎兒。惡性腫瘤均應治療后再妊娠。u男女一方患有傳染性疾?。喝绶谓Y(jié)核、病毒性肝炎、淋病、尖銳

16、濕疣等在傳染期均不宜受孕。 3. 杜絕孕婦自服藥； 4. 孕婦患病，必須服藥時，應選取有效且對胎兒安全 的藥物，根據(jù)FDA分級ABCDX級； 5. 早孕期間服用過明顯致畸的藥物應考慮終止妊娠； 6. 哺乳期用藥一般無需中斷哺乳，可選擇哺乳后立即 服藥，盡可能延長下一次哺乳，延長服藥-哺乳間隔 時間，減輕乳汁中的藥物濃度； 妊娠期用藥原則妊娠期用藥原則A A類類 已證實此類藥對胎兒沒有不良影響，是最安全的已證實此類藥對胎兒沒有不良影響，是最安全的一類。如青霉素類一類。如青霉素類 B B類類 動物試驗及在人類未證實對胎兒有危害，動物動物試驗及在人類未證實對胎兒有危害，動物試驗說明對胎畜無危害，但對

17、人類尤其對妊娠試驗說明對胎畜無危害，但對人類尤其對妊娠3個月個月及其后及其后6個月有否危害缺乏充分研究的報道，多數(shù)常個月有否危害缺乏充分研究的報道，多數(shù)常用藥物屬于此類。用藥物屬于此類。C C類類 對動物及人均無充分研究，或?qū)游锾バ笥胁粚游锛叭司鶡o充分研究，或?qū)游锾バ笥胁涣加绊懀珱]有對人的有關(guān)觀察報道。這類藥物臨床良影響，但沒有對人的有關(guān)觀察報道。這類藥物臨床選用最困難，而很多常用藥都屬于此類。選用最困難，而很多常用藥都屬于此類。D D類類 對胎兒有危害的跡象，但治療孕婦疾病的效益明對胎兒有危害的跡象，但治療孕婦疾病的效益明顯地超過這些危害。顯地超過這些危害。X X類類 已證實對胎兒有

18、危害，妊娠期禁用的藥物。已證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。 FDA FDA 將藥品安全性分類：將藥品安全性分類：藥藥物物 致畸表現(xiàn) 氯氯丙丙嗪嗪 腦發(fā)育不全，視網(wǎng)膜病變 鋰鋰鹽鹽 中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心血管發(fā)育不全 非非那那西西丁丁 腎、骨畸形 乙乙酰酰水水楊楊酸酸 腎畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 丙丙戊戊酸酸鈉鈉 脊柱裂 氟氟哌哌啶啶醇醇 胎兒宮內(nèi)生長停滯，卷曲趾 可可待待因因 顎裂，唇裂，骨化延緩 苯苯環(huán)環(huán)利利定定 異常面孔，髖骨脫位，腦癱 尼尼古古丁丁 胎兒小，顎裂，骨骼異常 雙雙香香豆豆素素 顱內(nèi)出血，軟骨發(fā)育不良 華華法法林林 小腦畸形，先天性失明 鏈鏈霉霉素素、慶慶大大霉霉素素 先天性耳聾

19、，腎損害 磺磺胺胺類類、呋呋喃喃類類 G-6-PD 缺乏者溶血性貧血、核黃疸 碘碘苷苷 眼球突出，棒節(jié)樣足 可能有致畸作用的藥物可能有致畸作用的藥物肯定有致畸作用的藥物肯定有致畸作用的藥物 藥物藥物 致畸表現(xiàn) 酒精酒精 異常面容，肢體、心臟畸形 反應停反應停 海豹肢畸形 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 腦積水，無腦兒，腭裂 維生素維生素 A 泌尿道畸形，骨骼異常 已烯雌酚已烯雌酚 性別異化，男性睪丸發(fā)育不全，女性青春期陰道癌 甲基睪丸素甲基睪丸素 女胎男性化，半陰陽人 抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥 甲狀腺功能低下癥 苯妥英鈉苯妥英鈉 唇裂及腭裂 放射性碘放射性碘 先天性甲狀腺腫大，甲狀腺功能低下 可的松可的松 腭裂

20、 金剛烷胺金剛烷胺 單心室，肺不張，骨骼肌異常 四環(huán)素四環(huán)素 早期：手指畸形，先天性白內(nèi)障，骨發(fā)育不良 后期：黃齒，琺瑯質(zhì)形成不全 卡那霉素卡那霉素 聽力喪失 氯霉素氯霉素 再障，灰嬰綜合征 藥物 不良反應 藥物 不良反應 苯巴比妥 中樞抑制，肝損害，戒斷綜合征 甲磺丁脲 苯妥英鈉 頭面部及手指畸形，出血現(xiàn)象 氯磺丙脲 低血糖，死胎 地西泮 肌張力減退 磺胺類 黃疸，核黃疸 嗎啡 呼吸抑制，嗜睡，戒斷癥狀 青霉素類 過敏反應 氯丙嗪 視網(wǎng)膜病變 氨基苷類 耳聾，腎損害 阿司匹林 出血傾向 四環(huán)素類 骨及牙齒缺陷 吲哚美辛 肺血管病變，發(fā)紺 氯霉素 死胎，血小板減少，灰嬰綜合征 普萘洛爾 心率減

21、慢，呼吸抑制 大劑量維生素 A 骨骼異常，顱壓增高 氫氯噻嗪 死胎，低血糖，出血 大劑量維生素 D 血鈣過高，智力障礙 甲狀腺素 甲狀腺及腦垂體萎縮 大劑量維生素 E 腹瀉，乏力 抗甲狀腺藥 甲狀腺功能低下，粒細胞減少 縮宮素 高膽紅素血癥，宮外生活適應遲緩，驚厥 對胎兒及新生兒有不良影響的常用藥物對胎兒及新生兒有不良影響的常用藥物 哺乳期婦女臨床用藥哺乳期婦女臨床用藥-藥物母乳排泄藥物母乳排泄l 游離型藥物濃度梯度：游離型藥物濃度梯度：pH或蛋白結(jié)合率發(fā)生改變，會影響藥物游離型的濃度，從而影響血漿到乳汁的轉(zhuǎn)運；l 藥物分子大小：藥物分子大?。悍肿釉叫≡揭邹D(zhuǎn)運;l 血漿與乳汁中的血漿與乳汁中的

22、pH：正常乳汁pH值約為7.08(30kg )成人劑量小兒體表面積1.73m2小兒體重70kg小兒藥量的換算小兒藥量的換算3. 根據(jù)年齡計算l 嬰兒量=l 兒童量=月齡 成人量150年齡 成人量年齡+12 選擇最適宜的給藥途徑和方法選擇最適宜的給藥途徑和方法1.1.給藥途徑給藥途徑l 胃腸道給藥：口服、直腸；l 胃腸道外給藥：肌注、靜注、經(jīng)皮、霧化吸入、 鞘注；2.2.選擇方法選擇方法l 根據(jù)病情輕重緩急、用藥目的以及藥物本身的性 質(zhì)決定。l 危重病人靜脈給藥，腸道感染口服給藥，哮喘病 人氣霧劑。 3. 老年人用藥老年人用藥3.1 概述l全球186個國家有68個已進入老年型社會；l預計2020

23、年全球60歲以上老年人達10億；l中國60歲以上老年人為1.34億，占世界的21.34%；l美國65歲以上老年人，2/3的人正在服藥；l人口老齡化問題凸顯及老年人用藥的特殊性和復雜性，使老年人合理用藥的研究和實踐成為必需。3.2 3.2 老年期藥代動力學特點老年期藥代動力學特點PKPK參數(shù)參數(shù)生理改變生理改變藥物的臨床意義藥物的臨床意義吸收胃PH值升高，體液減少，胃中藥物失活減少，體液藥物濃度增高，半衰期延長分布肌肉減少，脂肪增加血清白蛋白減少1-酸性球蛋白增加脂溶性藥物分布增加;與清蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)的游離部分增加；與1-酸性球蛋白結(jié)合的藥物游離部分減少代謝肝實質(zhì)減少；肝血流量減少

24、藥物首關(guān)消除減低；藥物的生物轉(zhuǎn)化率減低；排泄腎血流量和腎小球濾過率減少腎清除藥物能力降低；3.3 3.3 老年期藥效動力學特點老年期藥效動力學特點u老年人藥效的改變源于藥物-受體相互作用的變化（受體的數(shù)量和質(zhì)量）、受體后過程的變化或器官的老年病理性改變；u老年人體內(nèi)的適應性平衡機制較為遲鈍，可改變藥物作用的形式和強度：如50歲以上老人餐后2小時血糖平均增加1mg/dl；體溫調(diào)節(jié)也有改變，較難適應低溫；u老年人對藥物敏感性改變：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥敏感性增加，如麻醉劑、阿片類、精神類藥物須慎用；某些可能產(chǎn)生嚴重不良反應的藥物，須考慮老年人敏感性增加，如華法林、ACEI類、嗎啡等；但磺脲類降糖藥、受

25、體阻斷藥等隨著老齡化出現(xiàn)敏感性降低，也需慎用。 3.4 3.4 老年人藥物不良反應與老年人藥物不良反應與DDIDDIu據(jù)統(tǒng)計，約1/3因藥物原因而住院治療的病人和約1/2藥源性死亡的病人都發(fā)生在年齡超過60歲的老人；u老年人用藥危險性增加的獨立因素：腎功能下降、多藥合用、女性；u老年人疾病較多，難以區(qū)分是來自于疾病還是來源于藥物不良反應，因而對藥物不良反應的診斷和處理更為復雜。 例如：氨基糖苷類藥物引起的急性腎衰vs慢性腎衰 非甾體類抗炎藥引起的血壓升高vs高血壓 皮質(zhì)激素和利尿藥引起的高血糖vs糖尿?。籾藥效學相互作用：具有類似藥理效應或不良反應的藥物合用時可出現(xiàn)，其共同效應可增強或拮抗其對

26、如凝血或副交感神經(jīng)等生理系統(tǒng)的作用；u藥動學相互作用：可改變合用藥物的代謝或清除，如胺碘酮可使地高辛的腎臟清除減慢，造成洋地黃中毒，需密切監(jiān)測；u食物-藥物相互作用：常見類型涉及藥物的胃腸道吸收和肝腸代謝，如葡萄柚汁減少CYP3A4底物藥物的吸收，使藥物失效。3.4 3.4 老年人藥物不良反應與老年人藥物不良反應與DDIDDI3.5 3.5 老年人用藥的注意點：老年人用藥的注意點：u有效性和安全性有效性和安全性：老年人藥物治療的效益/風險比不理想，即不良反應的危險性增加，必須用療效確切且毒性最低的藥物；u劑量劑量：生物利用度伴隨年齡而增加，口服負荷劑量需降低。一般情況下，使用治療指數(shù)低（安全性

27、差）的藥物時，老年人開始劑量約為成人的1/3-1/2；u給藥方案給藥方案：多藥合用、給藥次數(shù)頻繁及劑量變換會降低病人依從性，應盡量減少老年人用藥的數(shù)目及用藥次數(shù)，以增加依從性；u藥物價格藥物價格：依賴固定收入的老年人的一項重大經(jīng)濟負擔，注意與病人討論選擇，優(yōu)先使用相對廉價藥品。u病人依從性病人依從性：約40%的病人不遵醫(yī)囑服藥，應做到處方指導明確，促進醫(yī)患關(guān)系的融洽，讓病人參與藥物選擇。u 用藥原則：l仔細閱讀病歷，區(qū)分疾病是否源于藥物或藥物不良反應；l用藥應有合理的指征；l小劑量開始治療，增加劑量前需等至少3個藥物半衰期， 注意監(jiān)測血藥濃度；l警惕藥物反應和相互作用，了解病人服用的其他藥物；

28、l簡化治療方案，設定合理的服藥時間并減少服藥次數(shù)。3.6 3.6 老年人用藥的原則：老年人用藥的原則：3.7 3.7 老年人常用藥物舉例：老年人常用藥物舉例：u抗高血壓藥：利尿藥和長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（如氨氯地平、非洛地平等）首選，后者可減少老年人心血管事件發(fā)生率，若伴心絞痛則更有效；但老年人心律失常、2型糖尿病和痛風發(fā)病率高，應注意藥物帶來的低血鉀、高血糖及高尿酸血癥；-受體阻斷藥治療老年高血壓受質(zhì)疑，禁忌癥包括慢阻肺和外周血管疾病；強效降壓藥如胍乙啶和米諾地爾通常不用。u抗心律失常藥：具有正常血清肌酐水平的老年病人地高辛清除率降低50%，劑量須降低（0.125mg/d）并監(jiān)測血清地高辛水

29、平。u抗凝血藥：老年人對華法林的敏感性增加，75歲老年人使用華法林易發(fā)生腦出血，需降低負荷劑量（7.5mg/d）和維持劑量（ 5mg/d）；u抗帕金森病藥：老年病人左旋多巴清除率降低，對直立性低血壓和意識模糊反應敏感，建議早期使用多巴胺受體激動藥并減少左旋多巴用量，從而避免和延緩并發(fā)癥。3.7 3.7 老年人常用藥物舉例：老年人常用藥物舉例：u精神病藥：老年病人敏感性增加，抗精神病藥的起始劑量約為成人劑量的1/4；躁狂病人常用鋰鹽治療，而ACEI類和袢利尿藥可增加鋰中毒危險，尤其對于初用者；老年人對新型非典型性抗精神病藥，如奧氮平耐受良好。u鎮(zhèn)靜催眠藥：老年人慎用長效苯二氮卓類，可出現(xiàn)體內(nèi)蓄積

30、和毒性增加，導致記憶力、智力損害和共濟失調(diào)而發(fā)生跌倒和骨折；u抗抑郁藥：老年人對選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的肝臟消除能力降低，起始劑量應減少為50%；3.7 3.7 老年人常用藥物舉例：老年人常用藥物舉例：u降血糖藥：磺脲類引起低血糖反應的風險隨著年齡增加而增加。u非甾體類抗炎藥：可引起老年人不可逆性腎損傷，僅用于對乙酰氨基酚治療無效時并監(jiān)測血清肌酐水平；COX-2抑制劑對老年病人較安全。u抗菌藥：老年人抗菌藥物的使用原則基本同年輕人，但必須考慮細菌生態(tài)學和腎功能降低的影響。3.7 3.7 老年人常用藥物舉例：老年人常用藥物舉例：肝、腎功能不全患者的合理用藥肝、腎功能不全患者的合理用藥第一階

31、段代謝第二階段代謝本身有效或為前體藥活化的或更活的無活性的藥物原型氧化、還原、水解主要由原藥催化有極性基團的藥物結(jié)合的藥物可以與葡萄糖醛酸、氨基酸、硫酸、乙酰基結(jié)合、主要由轉(zhuǎn)移酶催化極性較低，腎小管內(nèi)易重吸收，排泄較少極性較低，腎小管內(nèi)易重吸收，排泄較少腎小管內(nèi)不易重吸收，排泄出體外消除半衰期（消除半衰期（ t1/2）l 血藥濃度降低一半所需的時間，稱為半衰血藥濃度降低一半所需的時間，稱為半衰 期（期（t1/2），通常是指藥物消除的半衰期。），通常是指藥物消除的半衰期。l 意義：意義： 1. 反映藥物從體內(nèi)消除快慢的指標。反映藥物從體內(nèi)消除快慢的指標。 2. 制定給藥間隔的重要依據(jù)。制定給藥間

32、隔的重要依據(jù)。 3. 預計連續(xù)給藥后達預計連續(xù)給藥后達Css的時間和停藥后的時間和停藥后 從體內(nèi)消除所需時間。從體內(nèi)消除所需時間。 肝臟疾病時的用藥問題肝臟疾病時的用藥問題l禁用或慎用損肝藥物,避免藥物性肝毒性的發(fā)生。l 慎用經(jīng)肝代謝且不良反應多的藥物。l 禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物。l 禁用或慎用抗凝血藥。禁用或慎用抗凝血藥。l不宜用經(jīng)肝活化生效的藥物。不宜用經(jīng)肝活化生效的藥物。 少用為妥，必要時才用藥。少用為妥，必要時才用藥。肝功能改變患者的給藥方案調(diào)整肝功能改變患者的給藥方案調(diào)整l 主要通過肝臟生物轉(zhuǎn)化消除的藥物以及血主要通過肝臟生物轉(zhuǎn)化消除的藥物以及血 中游離藥物的濃度受肝病影響顯

33、著的藥物中游離藥物的濃度受肝病影響顯著的藥物 應用于肝病患者時必須調(diào)整給藥方案。應用于肝病患者時必須調(diào)整給藥方案。 l 肝臟可經(jīng)過多種途徑清除藥物，不同類型肝臟可經(jīng)過多種途徑清除藥物，不同類型 的肝病對藥物代謝的影響存在明顯差異，的肝病對藥物代謝的影響存在明顯差異， 因此目前仍無法準確估計肝病患者的藥物因此目前仍無法準確估計肝病患者的藥物 肝清除率，使患者的劑量調(diào)整非常困難。肝清除率，使患者的劑量調(diào)整非常困難。 對于肝病患者的用藥可參考以下經(jīng)驗調(diào)整劑量對于肝病患者的用藥可參考以下經(jīng)驗調(diào)整劑量 劑量調(diào)整方案劑量調(diào)整方案適用情況適用情況不調(diào)整或不調(diào)整或稍許調(diào)整稍許調(diào)整輕度肝??；藥物主要由腎排泄，且

34、腎功能正輕度肝??；藥物主要由腎排泄，且腎功能正常；肝外代謝藥物；短期用藥；靜脈短常；肝外代謝藥物；短期用藥；靜脈短期用藥及不受酶期用藥及不受酶/ /血流影響的藥物；藥物敏感血流影響的藥物；藥物敏感性不變。性不變。劑量下調(diào)約劑量下調(diào)約25%25%約約40%40%藥物通過肝臟消除，腎功能正常；靜脈藥物通過肝臟消除，腎功能正常；靜脈給藥，受血流影響，但藥物蛋白結(jié)合率不變；給藥，受血流影響，但藥物蛋白結(jié)合率不變；受酶受酶/ /血流影響，短期口服給藥；安全范圍血流影響，短期口服給藥；安全范圍較大的藥物。較大的藥物。劑量下調(diào)劑量下調(diào)25%25%以以上上藥物代謝受肝病影響且長期用藥；安全范圍藥物代謝受肝病影

35、響且長期用藥；安全范圍小，藥物蛋白結(jié)合率改變明顯；受血流影響小，藥物蛋白結(jié)合率改變明顯；受血流影響且口服給藥；藥物經(jīng)腎排泄且嚴重腎功能不且口服給藥；藥物經(jīng)腎排泄且嚴重腎功能不全；肝病所致的對藥物敏感性改變。全；肝病所致的對藥物敏感性改變。腎臟疾病時的選擇用藥腎臟疾病時的選擇用藥l 盡量避免應用有腎毒性的藥物如氨基糖苷等。盡量避免應用有腎毒性的藥物如氨基糖苷等。l 腎功能不全者具有活性的藥物原形及代謝產(chǎn)物蓄積可使藥腎功能不全者具有活性的藥物原形及代謝產(chǎn)物蓄積可使藥物治療效應加強，導致毒性反應。物治療效應加強，導致毒性反應。l 皮質(zhì)類固醇、四環(huán)素等，有抗同化作用或增強異化作用可皮質(zhì)類固醇、四環(huán)素等，有抗同化作用或增強異化作用可致負氮平衡，加重腎功能不全患者的氮質(zhì)血癥。致負氮平衡，加重腎功能不全患者的氮質(zhì)血癥。l 部分藥物其毒性反應可因腎功能不全而加劇，如鎮(zhèn)靜藥、部分藥物其毒性反應可因腎功能不全而加劇，如鎮(zhèn)靜藥、嗎啡等對神經(jīng)系統(tǒng)方面的不良反應增加。嗎啡等對神經(jīng)系統(tǒng)方面的不良反應增加。 腎功能減退時應用藥物必須非常慎重，甚至避免應用。應腎功能減退時應用藥物必須非常慎重，甚至避免