肺癌腦轉移的最新治療進展

1、整理ppt1整理ppt2概述概述腦轉移瘤是成人顱內腫瘤最常見的腫瘤發(fā)病率比原發(fā)腫瘤高10倍中樞神經系統(tǒng)以外的腫瘤發(fā)生播散，累及腦組織，形成轉移整理ppt3概述概述2040%出現(xiàn)腦轉移肺癌1864%、乳癌221%、黑色素瘤316%、腎癌7%、結腸癌211%等多種因素導致腦轉移發(fā)病率 1.診斷技術提高 2.系統(tǒng)化療后生存率提高整理ppt4概述概述肺癌發(fā)病率肺癌腦轉移腦轉移是肺癌常見的轉移部位，也是患者致死的主要原因之一。整理ppt5概述概述 肺癌腦轉移-出現(xiàn)在肺癌原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)之前 -肺癌原發(fā)灶同時發(fā)現(xiàn)-發(fā)現(xiàn)之后近來報道，約81%的肺癌腦轉移發(fā)生在肺癌診斷后，其中位數(shù)為17個月 整理ppt6概述概述非

2、小細胞肺癌腦轉移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌 大細胞未分化癌鱗癌肺小細胞未分化癌首次就診，腦轉移發(fā)生率10%，診療過程中為40-50%，存活2年以上的患者腦轉移達80%。 整理ppt7概況概況腦轉移自然病程腦轉移自然病程1-21-2個月；單純化療為個月；單純化療為2.5-32.5-3個月個月, ,全腦照射全腦照射4-64-6月月腦轉移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。腦轉移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。整理ppt8腦轉移途徑和部位腦轉移途徑和部位最常見途徑-動脈循環(huán)的血源性轉移。腦內灰白質交界以下區(qū)域血管管徑變細，狹窄的血管內血流變慢，易形成瘤栓，該處是發(fā)生腦轉移瘤的最常見部位。腦轉移瘤的分布

3、與其重量（及血流量）有關，約80%的腦轉移位于大腦半球，15%在小腦，5%在腦干。整理ppt9腦轉移途徑和部位腦轉移途徑和部位腦轉移可單發(fā)也可多發(fā)單發(fā)腦轉移：單個病灶、其他部位無轉移肺癌腦轉移則以多發(fā)常見CT：單發(fā)多見約53%，多發(fā)47%MRI：單發(fā)腦轉移僅占2533%而多發(fā)為6675%，建議增強掃描建議增強掃描整理ppt10臨床表現(xiàn)2/3有神經癥狀先于肺癌出現(xiàn)同時出現(xiàn)肺癌后出現(xiàn)原發(fā)瘤患者有新的神經癥狀，高度懷疑原發(fā)瘤患者有新的神經癥狀，高度懷疑整理ppt11臨床表現(xiàn)無特異性漸進或急性發(fā)病四大癥狀四大癥狀：頭疼頭疼（50%）、局灶性肌無力局灶性肌無力（20%-40%）、認知障礙認知障礙（1/3

4、）、癲癇癲癇（10%首發(fā)，40%）其次：步態(tài)、言語、視力障礙等整理ppt12診斷腫瘤病史及單發(fā)或多發(fā)腦部病灶手段手段- -強化強化MRIMRI。優(yōu)于強化CT及平掃MRI,增強MRI平掃MRI,CT 20%強化MRI后仍有疑問-活檢是唯一可靠手段整理ppt13診斷影像表現(xiàn)：灰白質交界處病變，邊界不規(guī)則，腫瘤較小伴大片水腫MRI :T1MRI :T1像顯示像顯示低于正常腦組織信號低于正常腦組織信號 T2T2加權像顯示水腫，加權像顯示水腫，表現(xiàn)高表現(xiàn)高信號信號小于5mm病變，位于顳葉或在皮質和皮層下區(qū)域或與較大病灶相鄰整理ppt14診斷鑒別診斷原發(fā)腦腫瘤（良或惡性）腦膿腫腦梗塞或腦出血增強增強MRI

5、MRI鑒別鑒別整理ppt15T1WT2Wedematumor整理ppt16FLAIRC+ T1W整理ppt17MM?T1WC+ T1W整理ppt18治療治療 手術治療 立體定向放療全腦放射治療化學治療同步放化療的應用 整理ppt19手術治療手術治療 考慮病人PS、病理分類、轉移瘤的位置與數(shù)量最適當?shù)闹委熓侄稳杂袪幾h 單純全腦照射和手術加全腦照射比較整理ppt20手術治療手術治療原發(fā)瘤-影響術后生存的重要因素70%-全身惡化而非中樞系統(tǒng)術前檢查-CT，ECT，Marker。整理ppt21手術治療手術治療手術適應癥:原發(fā)灶已得到控制，顱內為單發(fā)轉移灶，全身狀態(tài)尚好及年輕患者（KPS70）。預計生存

6、4個月。整理ppt22手術治療手術治療選擇：腫瘤位于手術可切除的部位 單個轉移瘤不宜手術：腦深部及重要功能區(qū) 如丘腦、基底節(jié)、腦干等整理ppt23手術治療手術治療療效較明確.療效:生存期10-14月整理ppt24手術治療手術治療腦轉移瘤預后分級標準（recursive partitioning analysis RPA） RPA I級： 65歲，KPS70，原發(fā)灶控制，無顱外M ; RPA II級：原發(fā)灶控制不理想，有顱外M 或KPS70等不符I，III條件RPA III級： KPS 70 整理ppt25手術治療合并手術治療合并WBRTWBRT殺滅手術部位殘存癌細胞其它微小轉移灶延長生命整理p

7、pt26 作者 病歷數(shù) 單純放療(周數(shù)) 手術合并放療(周數(shù))Patchell et al 48 15 40 Vecht et al 65 26 43 Mintz et al 84 27 24表一表一 單發(fā)腦轉移的單純放療與放療單發(fā)腦轉移的單純放療與放療+手術的隨機研究（中手術的隨機研究（中位生存期）位生存期）整理ppt27表二單發(fā)腦轉移的單純放療與放療表二單發(fā)腦轉移的單純放療與放療+手術手術的非隨機研究（中位生存期）的非隨機研究（中位生存期） 作者 病例數(shù) 單純放療(周數(shù)) 手術+放療(周數(shù)) Famell et al 81 36 45 Sause et al 80 29 67 Smalle

8、y et al 121（完全切除） 36 68 Smalley et al 28(不完全切除) 13 57整理ppt28手術治療單發(fā)腦轉移灶的單純全腦照射和手術加全腦照射的隨機分組研究，對生存率、中樞神經系統(tǒng)的控制率、腫瘤進展的類型及生存質量的比較，結果顯示后者明顯優(yōu)于前者。 整理ppt29手術治療一組回顧性研究結果:術后觀察組與術后放療組比較:兩者的復發(fā)率分別為:85%與21%.中位生存期分別為11.5與21月. JCO 19:2074-2083,2001整理ppt30authervarialWBRTWBRT + SurgP-valuePatchell, etaln2325MS, wk154

9、00.01Length of functional independence, wk8380.005CNS death rate, %50290.26Local recurrence at initial site, %5220 5mm。B 急性出血，邊界不清。C 病變嚴重水腫，伴顱高壓。D 有囊性變E 原發(fā)未控的多發(fā)腦轉移整理ppt38立體定向治療總療效:局部控制率73-98%Flickinger等(94年):劑量17.5Gy, 局控率85%Shiau等:劑量18Gy,1年局控77-90%整理ppt39立體定向治療尸檢多發(fā)腦轉移發(fā)生率高單一病灶,應視為有多發(fā)微小灶放射外科+全腦照射:局控率

10、多發(fā)腦轉移灶潛在復發(fā) 合并WBRT的理由 整理ppt40立體定向治療立體定向放療和全腦照射的聯(lián)合應用仍在進一步研究中Kondziolka等及Pirzkall等認為SRS的劑量應達15或16Gy后，聯(lián)合全腦放射,1ys60-80%整理ppt41立體定向治療70例單發(fā)腦轉移，WBRT，SRS ，WBRT+SRS ，3組結果：SRS and WBRT+SRS 比WBRT生存期長。 WBRT+SRS比WBRTnew m 時間間隔延長 INT J Cancer，2000，90（1）整理ppt42authorLocal control %Median survival%receiving WBRTPati

11、ents/metastasses, nSRSSurgSRSSurgSRSSurgSRSSurgSchoggl958312910010067/6766/66bindal61927.516.4716631/NR62/NRONeil1004256%(1 y) 62%(1 y)968223/2374/74Patchell,1990801010025/25Patchell,1998901249/49NoordijkNR1010032/32Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trial

12、s(1)整理ppt43authorLocal control %Median survival%receiving WBRTPatients/metastasses, nSRSSurgSRSSurgSRSSurgSRSSurgMintzNR610041/41Joseph94783120/180Kondziolka921110013/NRAlexander899.4100248/421Flickinger851156116/116Andrews82(1y)6.510075/NRTabl. Comparison of survival and local control using Surg ve

13、rsus SRS in select trials(2)整理ppt44varialWBRTWBRT+SRSP valueMS,mo6.55.70.13MS single metastasis, mo 4.96.50.04MS RPA class I,mo9.611. 60.0001MS squamous or NSCLC history,mo3.95.90.01Stable KPS at 6 mo, % 27430.03rate of neurologic death,%3128NSLocal control of treated lesions at 1 y,%71820.01Grade 3

14、 acute toxicity,%02NSGrade 4 acute toxicity,%01NSGrade 3 late toxicity,%23NSGrade 4 late toxicity,%13NSTable. Results of the RTOG 95-08 randomized trial of WBRT or without SRS in patient with 1 to 3 brain metastases整理ppt45authornMedian survival ,moLocal control,%WBRTyesNoyesNoyesNoChidel,200058786.4

15、10.5+8052(2y) +Sneed,20023012688.68.2NRNRSneed,1999436211.111.37971(1y)Pirzkall78158 5.5 92Chitapanarux041NA10NA76NA:not applicable; NR:not reported; +:p0.05Table. SRS with or without WBRT整理ppt46authorIntracranial control %Elsewhere brain recurrence %Required salvage therapy %Required WBRT for salva

16、ge %WBRTyesNoyesNoyesNonoChidel,200060(2y)34 + (2y)2652+NRNRNRSneed,2002NRNRNRNR73724Sneed,19996342+2850+1940+26PirzkallNRNRNRNRNRNRNRChitapanaruxNA33(1y)NANRNA5129Table. SRS with or without WBRTNA:not applicable; NR:not reported; +:p0.05整理ppt47立體定向治療存在問題:顱外轉移灶及原發(fā)灶控制治療野外新灶出現(xiàn)治療費用高整理ppt48立體定向治療結論SRS i

17、s a useful tool in treatment of BMFor a single BM,RTOG95-08 trial demonstrates an improvement in median survival with SRS+WBRT.SRS+WBRT improvement in KPS,local control and decreased use of stroids in select pts 13 BM.The appropriate SRS dose following WBRT is 20Gy2cm,18Gy 23cm,and15Gy in tumors mor

18、e than 3cm in size.整理ppt49全腦照射是腦轉移的主要治療手段目的:緩解神經癥狀和體征,延長生存期有效率:70-90%整理ppt50全腦照射RTOG的隨機研究: 40Gy/4w,40Gy/3w,30Gy/3w 及30Gy/2w 比較:治療結果,療效維持時間, 及病情進展時間相仿整理ppt51全腦照射方法全腦照射：擺位、面罩固定、射野、側臥垂照與水平照射差異整體擋鉛整理ppt52全腦照射建議不增加腦損傷前提，提高劑量 40GY，1516次單發(fā)灶或病變集中，局部加量，提高局部控制率整理ppt53parameterWBRT(n=41)WBRT+TMZ(n=41)Complete

19、response2(5)2(5)Partial response11(27)11(27)Stable disease12(29)17(41)Progressive disease6(15)5(12)Not evaluate10(24)6(15)Table. Radiologic response of brain metastase at 30 day整理ppt54parameterWBRT(n=41)WBRT+TMZ(n=41)Complete response0(0)1(2)Partial response2(5)6(15)Stable disease4(10)10(24)Progress

20、ive disease9(22)3(7)Not evaluate26(63)21(51)Table. Radiologic response of brain metastase at 90 day整理ppt55全腦照射全腦照射+手術全腦照射+r（x）刀全腦照射+外照射補量或SRS補量整理ppt56authervariableWBRTWBRT and surgeryP valuePatchell et aln2325MS, wk15400.01Length of functional independence, wk8380.005CNS death rate,%50290.26Local r

21、ecurrence at initial site,%52200.02Vecht, et aln3132MS, wk26430.04Length of functional independence, wk15330.06CNS death rate,%3335Local recurrence at initial site,%NRNRTable. WBRT with or without surgery: randomized trials整理ppt57authervariableWBRTWBRT and surgeryP valueMintz et aln4341MS, wk27240.2

22、4Length of functional independence, wk980.98CNS death rate,%63460.30Local recurrence at initial site,%NRNR血漿藥物濃度40%,少數(shù)學者將其應用于肺癌腦轉移的治療。研究較少,病例少整理ppt66單藥化療單藥化療Postmus 的II期臨床研究表明，單藥Vm26治療后，顱內病灶的有效率為33%Schutte分析了22例腦轉移病例，單藥Topotecan平均 化療周期數(shù)4周期，顱內病灶有效率為50%。整理ppt67聯(lián)合化療聯(lián)合化療多藥化療有效率:NSCLC 16-50% SCLC 30-85%,

23、常用方案:Vm26+DDP,IFO+DDPCTX+DDP+阿霉素整理ppt68聯(lián)合化療聯(lián)合化療近來MVP（MMC+DDP+長春花減酰胺）方案有效率30%60%。Paclitaxel+DDP 27%44%健擇+DDP 28%54%整理ppt69聯(lián)合化療聯(lián)合化療PDD+VP16 BM from NSCLE（43Pts）P 100mg/ m2 （d1），E 100mg/ m2 （d1，3，5）CR3（7%）PR10，NS15 ，PD7， CR+PR（30%）MS 7months and 1year s 25%（Cancer，Vol 85，april 1，1999）整理ppt70聯(lián)合化療聯(lián)合化療聯(lián)合化療的有效率較單藥提高了近20%文獻報道肺癌腦轉移聯(lián)合化療的中位生存時間與全腦放射相仿骨髓抑制等并發(fā)癥也相應加大，需要很好的支持治療整理ppt71同步放化療同步放化療研究較少有效率56-80% 中位生存WBRT，CTFuruse等33例NSCLC腦轉移治療,VDS+DDP +MMC 聯(lián)合化療2周期,給藥第2