COPD的評(píng)估和治療目標(biāo)PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1COPD的評(píng)估和治療目標(biāo)的評(píng)估和治療目標(biāo)慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructivelung disease，COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。我國最新的一項(xiàng)COPD 大型橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示: 年齡 40 歲的人群中COPD 的總體發(fā)生率為8. 2%。高于WTO所估算的6. 7%，也高于西方國家4% 10% 的發(fā)生率。據(jù)WHO推測(cè)，到2030 年，COPD將從1990 年的全球死亡原因第6 位躍升至僅次于缺血性心臟病和腦血管疾病的全球第3 位。我國衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示: 在中國人口十大死因中，呼吸疾病( 主要是COPD) 在城

2、市占13. 89%，居第4 位;在農(nóng)村占22. 04%，居第3 位。第1頁/共48頁2001 年頒布第1 版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略，對(duì)COPD 的診治有重要的指導(dǎo)作用，近10年來COPD的研究取得了相當(dāng)大的進(jìn)展。2011 年底頒布的“Global trategy for thediagnosis，management，and prevention of chronic bstructive pulmonary disease ( Revised 2011) ” 在原版本的基礎(chǔ)上，根據(jù)COPD 臨床研究的最新進(jìn)展對(duì)慢性阻塞性肺疾病的定義、診斷、評(píng)估和治療等方面都進(jìn)行了修訂，并增

3、加了加重期治療和COPD 與合并癥2 個(gè)新章節(jié)，尤其是對(duì)COPD 的評(píng)估和治療進(jìn)行了重大修改。第2頁/共48頁2011 年COPD 全球策略修訂版對(duì)COPD 的定義進(jìn)行了更新新定義 COPD 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。更新更新 新定義首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”。第3頁/共48頁COPD 的診斷: 任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危險(xiǎn)因素如有吸煙、烹調(diào)

4、油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸的病史。在臨床上需要考慮COPD 的診斷。作出COPD 的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1 /FVC 0. 70 表明存在氣流受限，即可診斷COPD。鑒別診斷: COPD 應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別 。對(duì)于有些慢性哮喘患者，用目前的影像學(xué)及生理學(xué)檢查很難與COPD明確鑒別。這些患者可能同時(shí)共同合并COPD 和哮喘。第4頁/共48頁診斷鑒別診斷要點(diǎn)COPD中年發(fā)病; 癥狀緩慢進(jìn)展; 長期吸煙史; 活動(dòng)后氣促; 大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病( 通常在兒童期) ; 每日癥狀變化快; 夜間和清

5、晨癥狀明顯; 也可有過敏史、鼻炎和/或濕疹; 哮喘家族史; 氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭胸部X 線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫; 肺功能 測(cè)定示限制性通氣障礙( 而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張大量膿痰; 常伴有細(xì)菌感染; 粗濕啰音、杵 狀指; 胸片或CT 示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病; 胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影; 微生物檢查可確診; 流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙; 可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，CT 在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要發(fā)生在亞洲人群中，大多數(shù)為男性非吸煙者; 幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎; 胸部X 線片和HRCT 顯示彌漫性小葉中央

6、影和過度充氣征第5頁/共48頁根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥的情況進(jìn)行綜合評(píng)估第6頁/共48頁改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)( modified british medical researchcouncil，mMRC )mMRC 分級(jí)mMRC 評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度0 級(jí)我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1 級(jí)我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2 級(jí)我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息3 級(jí)我在平地行走100 米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4 級(jí)我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難第7頁/共48頁第8頁/共48頁氣流

7、受限程度仍采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí)。COPD 分期( Stage) 的概念已經(jīng)被廢除。此外，全球策略修訂版中已不再將“合并慢性呼吸衰竭”作為COPD 分級(jí)中最為嚴(yán)重的GOLD 4 的一個(gè)指標(biāo)。GOLD 分級(jí)肺功能FEV1/FVC 0. 70GOLD 1：輕度FEV1%pred80%GOLD 2：中度50%FEV1%pred 80%GOLD 3：重度30%FEV1% pred 50%GOLD 4：非常重度EV1%pred 30%第9頁/共48頁急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: 采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，上一年發(fā)生2 次或以上的急性加重或FEV1% pred 50%提示風(fēng)險(xiǎn)增加，需要正確評(píng)估合并癥

8、并給予恰當(dāng)?shù)闹委煛：喜Y評(píng)估焦慮和抑郁心血管骨質(zhì)疏松肺癌感染代謝綜合征第10頁/共48頁If mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: More Symptoms (B or D)If GOLD 1 or 2 and only 0 or 1 exacerbations per year: Low Risk (A or B)If GOLD 3 or 4 or two ormore exacerbations per year: High Risk (C or D)第11頁/共48頁患者患者特性特性GOLD分級(jí)分級(jí)急性加重次數(shù)急性加重次數(shù)(次次/年年)mMRCCATALow Ris

9、kLess SymptomsGOLD 1-2 10-1 2 10CHigh RiskLess SymptomsGOLD 3-4 20-1 2 2 10When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history第12頁/共48頁患者患者基本措施基本措施建議建議根據(jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q定根據(jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q定A戒煙體育鍛煉流感疫苗肺炎球菌疫苗B, C, D戒煙肺康復(fù)訓(xùn)練體育鍛煉流感疫苗肺炎球菌疫苗第13頁/共48頁長期家庭氧療（LTOT） 對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)

10、血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.02.OL/min，吸氧時(shí)間15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90。第14頁/共48頁通過改變氣道平滑肌的張力以擴(kuò)張支氣管，而不能改善肺彈性回縮通過改變氣道平滑肌的張力以擴(kuò)張支氣管，而不能改善肺彈性回縮力，因而這類藥物稱為力，因而這類藥物稱為“支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑”。支氣管擴(kuò)張劑是控制。支氣管擴(kuò)張劑是控制COPDCOPD癥癥狀的主要藥物，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕狀的主要藥物，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀。癥

11、狀。22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑短效：沙丁胺醇，特布他林短效：沙丁胺醇，特布他林長效：福莫特羅，沙美特羅，茚達(dá)特羅長效：福莫特羅，沙美特羅，茚達(dá)特羅抗膽堿能藥抗膽堿能藥長效：噻托溴銨長效：噻托溴銨甲基黃嘌呤類甲基黃嘌呤類甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，茶堿是一種甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，茶堿是一種最為常用的甲基黃嘌呤類藥物最為常用的甲基黃嘌呤類藥物第15頁/共48頁長效長效2 激動(dòng)劑福莫特羅和沙美特羅吸入能夠顯著改善激動(dòng)劑福莫特羅和沙美特羅吸入能夠顯著改善FEV1和肺和肺 容積，緩解呼吸困難，改善生命質(zhì)量，減少急容積，緩解呼吸困難，改善生命質(zhì)量，減少急性加重的頻率，但是對(duì)死亡

12、率和肺功能降低的速率無影響性加重的頻率，但是對(duì)死亡率和肺功能降低的速率無影響.茚達(dá)特羅是一種新型長效茚達(dá)特羅是一種新型長效2激動(dòng)劑，作用時(shí)間達(dá)激動(dòng)劑，作用時(shí)間達(dá)24 h，能，能夠顯著改善夠顯著改善FEV1，緩解呼吸困難和改善生命質(zhì)量，緩解呼吸困難和改善生命質(zhì)量.短效短效2 激動(dòng)劑藥效通?？删S持激動(dòng)劑藥效通?？删S持4 6 小時(shí)。規(guī)律和按小時(shí)。規(guī)律和按需使用短效需使用短效2 激動(dòng)劑能夠改善激動(dòng)劑能夠改善FEV1 和癥狀和癥狀.如果患者已經(jīng)使用長效支氣管擴(kuò)張劑治療，不推薦應(yīng)如果患者已經(jīng)使用長效支氣管擴(kuò)張劑治療，不推薦應(yīng)用高劑量的短效用高劑量的短效2 激動(dòng)劑進(jìn)行按需治療，這主要是激動(dòng)劑進(jìn)行按需治療，這

13、主要是考慮到藥物不良反應(yīng)考慮到藥物不良反應(yīng).第16頁/共48頁茚達(dá)特羅具有茚達(dá)特羅具有5分鐘起效、持續(xù)分鐘起效、持續(xù)24小時(shí)的特點(diǎn)。該藥物于小時(shí)的特點(diǎn)。該藥物于2012年年6月經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)在華上市，是國內(nèi)首個(gè)獲批用于治療月經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)在華上市，是國內(nèi)首個(gè)獲批用于治療COPD的的LABA類單一制劑。前期頭對(duì)頭臨床研究數(shù)據(jù)顯示，與沙美特類單一制劑。前期頭對(duì)頭臨床研究數(shù)據(jù)顯示，與沙美特羅相比，茚達(dá)特羅可顯著改善中、重度羅相比，茚達(dá)特羅可顯著改善中、重度COPD患者的主要臨床評(píng)患者的主要臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)其安全性和耐受性良好；與噻托溴胺相比，茚達(dá)特價(jià)指標(biāo)，同時(shí)其安全性和耐受性良好；與噻托溴胺相

14、比，茚達(dá)特羅在患者肺功能改善方面療效相當(dāng)，在緩解呼吸困難和改善生活羅在患者肺功能改善方面療效相當(dāng)，在緩解呼吸困難和改善生活質(zhì)量方面顯著優(yōu)于噻托溴銨。質(zhì)量方面顯著優(yōu)于噻托溴銨。第17頁/共48頁 2 激動(dòng)劑可引起靜息時(shí)的心動(dòng)過速，甚至可誘發(fā)心激動(dòng)劑可引起靜息時(shí)的心動(dòng)過速，甚至可誘發(fā)心律失常律失常.老年患者應(yīng)用大劑量老年患者應(yīng)用大劑量2 激動(dòng)劑，可能引起骨骼肌震激動(dòng)劑，可能引起骨骼肌震顫顫.低鉀血癥低鉀血癥( 尤其是在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)）尤其是在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)）.靜息狀態(tài)下可使機(jī)體氧耗量增加靜息狀態(tài)下可使機(jī)體氧耗量增加.第18頁/共48頁吸入短效抗膽堿能藥比吸入短效吸入短效抗膽堿能藥比吸入

15、短效2 2 激動(dòng)劑作用時(shí)間要激動(dòng)劑作用時(shí)間要長，一般可維持長，一般可維持8 h 8 h 以上以上. .吸入長效抗膽堿能藥噻托溴銨，藥效可持續(xù)吸入長效抗膽堿能藥噻托溴銨，藥效可持續(xù)24 h 24 h 以上以上. .噻托溴銨能夠降低急性加重和相關(guān)的住院率，改善癥狀噻托溴銨能夠降低急性加重和相關(guān)的住院率，改善癥狀和健康狀態(tài)，并可以有效地提高肺康復(fù)治療的效果和健康狀態(tài)，并可以有效地提高肺康復(fù)治療的效果. .噻托溴銨加上其他常規(guī)治療并不能延緩肺功能下降的趨噻托溴銨加上其他常規(guī)治療并不能延緩肺功能下降的趨勢(shì)，噻托溴銨在減少急性加重方面優(yōu)于沙美特羅，但差勢(shì)，噻托溴銨在減少急性加重方面優(yōu)于沙美特羅，但差別較小

16、別較小. .第19頁/共48頁主要不良反應(yīng)是口干主要不良反應(yīng)是口干.盡管有報(bào)道吸入抗膽堿藥可引起前列腺癥狀，但并未得盡管有報(bào)道吸入抗膽堿藥可引起前列腺癥狀，但并未得到證實(shí)到證實(shí).口苦和口中金屬味道口苦和口中金屬味道.心血管事件的少量意外增加，目前尚未發(fā)現(xiàn)噻托溴銨導(dǎo)心血管事件的少量意外增加，目前尚未發(fā)現(xiàn)噻托溴銨導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)的證據(jù)致心血管危險(xiǎn)的證據(jù).應(yīng)用面罩霧化吸入抗膽堿能藥液可誘發(fā)急性青光眼，這應(yīng)用面罩霧化吸入抗膽堿能藥液可誘發(fā)急性青光眼，這可能是由于藥液直接對(duì)眼睛的刺激作用可能是由于藥液直接對(duì)眼睛的刺激作用.第20頁/共48頁甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二

17、酯酶抑制劑.茶堿是一種最為常用的甲基黃嘌呤類藥物，其代謝清除隨茶堿是一種最為常用的甲基黃嘌呤類藥物，其代謝清除隨著年齡的增加而降低，許多因素和藥物調(diào)節(jié)茶堿的代謝著年齡的增加而降低，許多因素和藥物調(diào)節(jié)茶堿的代謝.給予茶堿治療后，可改變患者吸氣肌功能給予茶堿治療后，可改變患者吸氣肌功能.與吸入長效支氣管擴(kuò)張劑相比較，茶堿的治療效果差且耐與吸入長效支氣管擴(kuò)張劑相比較，茶堿的治療效果差且耐受性不佳受性不佳.如果可以獲得和應(yīng)用長效支氣管擴(kuò)張劑，則不推薦應(yīng)用茶如果可以獲得和應(yīng)用長效支氣管擴(kuò)張劑，則不推薦應(yīng)用茶堿堿低劑量茶堿能減少低劑量茶堿能減少COPD 患者急性加重發(fā)作，但不能增加患者急性加重發(fā)作，但不能

18、增加應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能.第21頁/共48頁不良反應(yīng)與劑量相關(guān)不良反應(yīng)與劑量相關(guān)該類藥物的治療濃度很窄，大部分治療效應(yīng)僅僅在接近中該類藥物的治療濃度很窄，大部分治療效應(yīng)僅僅在接近中毒劑量時(shí)才能夠獲得毒劑量時(shí)才能夠獲得. .不良反應(yīng)包括不良反應(yīng)包括: : 房性或室性心律失常房性或室性心律失常( ( 有時(shí)可能是致命的有時(shí)可能是致命的) ) . .癲癇大發(fā)作癲癇大發(fā)作( ( 既往無癲癇史的患者也可能出現(xiàn)既往無癲癇史的患者也可能出現(xiàn)).).頭痛、失眠、燒心頭痛、失眠、燒心. .不良反應(yīng)可能發(fā)生在茶堿的血清治療劑量范圍內(nèi)不良反應(yīng)可能發(fā)生在茶堿的血清治療劑量范圍內(nèi). .這類

19、藥物與其他常用藥物也有顯著的交叉反應(yīng)，例如這類藥物與其他常用藥物也有顯著的交叉反應(yīng)，例如: : 洋洋地黃和華法林等地黃和華法林等. .第22頁/共48頁聯(lián)合應(yīng)用不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間的支氣管擴(kuò)張劑可聯(lián)合應(yīng)用不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間的支氣管擴(kuò)張劑可以增加支氣管擴(kuò)張的程度，并可以減少藥物不良反應(yīng)以增加支氣管擴(kuò)張的程度，并可以減少藥物不良反應(yīng). .與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效2 2 激動(dòng)劑和抗膽堿能藥激動(dòng)劑和抗膽堿能藥可使可使FEV1 FEV1 獲得更大、更持久的改善獲得更大、更持久的改善. .聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用22激動(dòng)劑、抗膽堿能藥和激動(dòng)劑、抗膽堿能藥和/ /或茶堿

20、類可進(jìn)一步改或茶堿類可進(jìn)一步改善肺功能和生命質(zhì)量善肺功能和生命質(zhì)量. .短期聯(lián)合應(yīng)用福莫特羅和噻托溴銨與應(yīng)用單一制劑相比，短期聯(lián)合應(yīng)用福莫特羅和噻托溴銨與應(yīng)用單一制劑相比，對(duì)對(duì)FEV1FEV1有較大的改善有較大的改善. .第23頁/共48頁COPD穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療能否阻止其穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療能否阻止其FEV1的降低趨勢(shì)？的降低趨勢(shì)？長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV160預(yù)計(jì)值（預(yù)計(jì)值（級(jí)和級(jí)和級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD 患者。這患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量一治療可

21、減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量.規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療不會(huì)改變規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療不會(huì)改變FEV1 長期下降的趨勢(shì)，也長期下降的趨勢(shì)，也不能改善不能改善COPD 患者的死亡率患者的死亡率.對(duì)對(duì)COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療.第24頁/共48頁吸入糖皮質(zhì)激素伴有較高的口腔念珠菌、聲音嘶啞和皮膚淤斑吸入糖皮質(zhì)激素伴有較高的口腔念珠菌、聲音嘶啞和皮膚淤斑的發(fā)生率，同時(shí)伴隨肺炎發(fā)生率增加的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，同時(shí)伴隨肺炎發(fā)生率增加的風(fēng)險(xiǎn).曲安西龍長期治療可能伴發(fā)骨密度降低的風(fēng)險(xiǎn)增加，吸入其他曲安西龍長期治療可能伴發(fā)骨密度降低的風(fēng)險(xiǎn)增加，吸入其他糖皮質(zhì)激素的資料還有

22、爭議糖皮質(zhì)激素的資料還有爭議.一項(xiàng)長期研究表明，布地奈德對(duì)骨密度和骨折的發(fā)生率均無影一項(xiàng)長期研究表明，布地奈德對(duì)骨密度和骨折的發(fā)生率均無影響響.在骨質(zhì)疏松高發(fā)的眾多在骨質(zhì)疏松高發(fā)的眾多COPD 患者中，應(yīng)用患者中，應(yīng)用500g氟替卡松，氟替卡松，每日每日2 次單用或者聯(lián)合應(yīng)用沙美特羅，未發(fā)生骨礦物質(zhì)密度的次單用或者聯(lián)合應(yīng)用沙美特羅，未發(fā)生骨礦物質(zhì)密度的下降下降.第25頁/共48頁在中度至非常嚴(yán)重的在中度至非常嚴(yán)重的COPD 患者中，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素患者中，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效和長效2 激動(dòng)劑比各自單用效果更好激動(dòng)劑比各自單用效果更好.可以有效地改善肺功能和健康狀況，并減少急性加重的發(fā)可以

23、有效地改善肺功能和健康狀況，并減少急性加重的發(fā)生生.聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2 激動(dòng)劑可能增加肺炎發(fā)生的激動(dòng)劑可能增加肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但無其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但無其他不良反應(yīng).長效長效2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑/糖皮質(zhì)激素聯(lián)合噻托溴銨吸入治療可以改善糖皮質(zhì)激素聯(lián)合噻托溴銨吸入治療可以改善肺功能和生命質(zhì)量，也可能進(jìn)一步減少急性加重，但是對(duì)肺功能和生命質(zhì)量，也可能進(jìn)一步減少急性加重，但是對(duì)于三聯(lián)療法需要進(jìn)行更多的研究于三聯(lián)療法需要進(jìn)行更多的研究.第26頁/共48頁P(yáng)DE-4 抑制劑羅氟司特?zé)o直接的支氣管擴(kuò)張作用，但在已經(jīng)抑制劑羅氟司特?zé)o直接的支氣管擴(kuò)張作用，但在已經(jīng)應(yīng)用沙美特羅或噻托溴

24、銨治療的患者中，能夠改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者中，能夠改善FEV1.在已經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的慢性支氣管炎，以及嚴(yán)重、非在已經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的慢性支氣管炎，以及嚴(yán)重、非常嚴(yán)重和伴有急性加重史的常嚴(yán)重和伴有急性加重史的COPD患者中，羅氟司特能夠減少患者中，羅氟司特能夠減少15% 20%的中等和嚴(yán)重的急性加重的中等和嚴(yán)重的急性加重.長效支氣管擴(kuò)張劑治療時(shí)加用羅氟司特也顯示有改善肺功能長效支氣管擴(kuò)張劑治療時(shí)加用羅氟司特也顯示有改善肺功能的效應(yīng)，而對(duì)于患者的預(yù)后尤其是對(duì)急性加重的影響仍然有的效應(yīng)，而對(duì)于患者的預(yù)后尤其是對(duì)急性加重的影響仍然有爭議爭議.第27頁/共48頁羅氟司特，商品名D

25、axas。2011 年2 月28 日，美國FDA 批準(zhǔn)上市，用于慢性阻塞性肺病的治療。本品為一日1 次用藥的口服片劑，須與其他支氣管擴(kuò)張藥合用，適用于有頻繁加重病史的成人嚴(yán)重COPD（舒張后FEV1 小于預(yù)計(jì)值的50%）的維持治療.兩項(xiàng)為期一年的研究共入組3091例重度到極重度的COPD患者,伴有慢性咳嗽和咳痰，一年內(nèi)至少有一次急性發(fā)作。主要觀察終點(diǎn)為支氣管擴(kuò)張劑使用前FEV1的改變以及中到重度急性發(fā)作的頻率.對(duì)兩項(xiàng)研究的結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，羅氟司特與安慰劑相比，可顯著改善肺功能，增加支氣管擴(kuò)張劑使用前的平均FEV1。1年后，中度或重度急性發(fā)作的發(fā)生率，羅氟司特組為1.14，安慰劑組為1.37，

26、相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了16.9%.第28頁/共48頁 祛痰藥（黏液溶解劑）：祛痰藥（黏液溶解劑）：COPD氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣，但除少數(shù)有黏痰患者獲效外，總的來說引流通暢，改善通氣，但除少數(shù)有黏痰患者獲效外，總的來說效果并不十分確切。常用藥物有鹽酸氨溴索（效果并不十分確切。常用藥物有鹽酸氨溴索（ambroxol）、乙）、乙酰半胱氨酸等。酰半胱氨酸等?？寡趸瘎嚎寡趸瘎篊OPD 氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，加重氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，加重COPD

27、的病的病理、生理變化。應(yīng)用抗氧化劑如理、生理變化。應(yīng)用抗氧化劑如N 乙酰半胱氨酸可降低疾病反乙酰半胱氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率。但目前尚缺乏長期、多中心臨床研究結(jié)果，有復(fù)加重的頻率。但目前尚缺乏長期、多中心臨床研究結(jié)果，有待今后進(jìn)行嚴(yán)格的臨床研究考證。待今后進(jìn)行嚴(yán)格的臨床研究考證。第29頁/共48頁應(yīng)該給每一位COPD 患者使用流感和肺炎鏈球菌疫苗，這對(duì)于老年患者、重癥患者和合并心臟病的患者更為重要。流感疫苗能夠降低重癥COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)( 例如因下呼吸道感染所致的住院) 和死亡。第30頁/共48頁患者患者首選首選First chionce第二選擇第二選擇Second choice備選備選A

28、lternative ChoicesASAMA 必要時(shí)或SABA 必要時(shí)LAMA 或LABA 或SABA 和 SAMA茶堿BLAMA 或LABALAMA 和 LABASABA 和/或 SAMA，茶堿CICS + LABA或 LAMALAMA 和 LABAPDE4抑制劑、SABA 和/或 SAMA、茶堿DICS + LABA或LAMA（1）ICS 和 LAMA 或（2）ICS + LABA 和 LAMA 或（3）ICS+LABA 和 PDE4抑制劑 或LAMA 和 LABA 或（5）LAMA 和 PDE4抑制劑羧甲斯坦、SABA 和/或 SAMA、茶堿第31頁/共48頁Exacerbations

29、 per year 2 10mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA 必要時(shí)orSABA 必要時(shí)LABA orLAMAICS + LABAor LAMAABDCICS + LABAorLAMASABA: 短效2 激動(dòng)劑; SAMA: 短效抗膽堿能藥物; LABA: 長效2 激動(dòng)劑; LAMA: 長效抗膽堿能藥物; ICS: 吸入糖皮質(zhì)激素; 第一備選 first choice第32頁/共48頁210mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 LAMA orLABA orSABA and SAMALAMA a

30、nd LABAICS and LAMA orICS + LABA and LAMA orICS + LABA and PDE4-inh orLAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh.LAMA and LABAADCBExacerbations per year第二備選 second choicePDE-4 抑制劑: 磷酸二酯酶抑制劑第33頁/共48頁 2 10mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 TheophyllinePDE4-inh.SABA and/or SAMATheophyllineCarbocysteineSAB

31、A and/or SAMATheophyllineSABA and/or SAMATheophyllineADCBExacerbations per year其他備選 Alternative Choices第34頁/共48頁新定義包含以下幾點(diǎn)：AECOPD 是指一種急性起病的過程。特征：患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。診斷：唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)( 呼吸困難、咳嗽、多痰) ，這些變化超出了正常的日間變異。最常見病因：病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。治療目標(biāo)：減少當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重的發(fā)生。第35頁/共48頁AECOPD的

32、評(píng)估病史根據(jù)氣流受限的程度判斷COPD 的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料體征輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定精神狀態(tài)惡化第36頁/共48頁低流量吸氧：維持患者氧飽和度88% 92%。支氣管舒張藥：有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量單一吸入短效2 激動(dòng)劑，或短效2 激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入或霧化吸人治療。糖皮質(zhì)激素 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素能夠縮短康復(fù)時(shí)間，改進(jìn)肺功能( FEV1 ) 和動(dòng)脈血氧分壓( PaO2 ) ，并降低早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，減少治療失敗的概率和縮短住院時(shí)

33、間。推薦口服潑尼松30 40 mg /d，使用10 14 d，也可以選用霧化吸入布地奈德。第37頁/共48頁抗生素推薦使用時(shí)機(jī)呼吸困難、痰量增加、膿性痰時(shí)推薦使用抗菌藥物僅有兩個(gè)癥狀且其中一個(gè)是膿性痰時(shí)病情危重需要機(jī)械通氣的患者抗生素使用原則抗菌藥物類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇治療療程為5 7 d住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素。第38頁/共48頁第39頁/共48頁急性加重的重要治療，維持患者氧飽和度88% 92%。一旦氧療開始，30 60 min 后行動(dòng)脈血?dú)夥治?Venturi 面罩( 高流量裝置) 可提供較為準(zhǔn)確的氧流量和控制氧氣的釋放，但是耐受性較差。呼吸支持: 氧療和機(jī)械通氣氧療第40頁/共4