冠狀動(dòng)脈微血管病變及對(duì)策

1、冠狀動(dòng)脈微血管病變及對(duì)策冠狀動(dòng)脈微血管病變及對(duì)策河北省人民醫(yī)院心臟中心河北省人民醫(yī)院心臟中心 谷劍谷劍 內(nèi)容內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策冠脈微血管病變的對(duì)策3N Engl J Medg 2007, 356: 630-8405mm-500um（大冠狀動(dòng)脈大冠狀動(dòng)脈）500um-100um（中冠狀動(dòng)脈中冠狀動(dòng)脈）130mg/dL、HDL-C140mmHg復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡Gulati M, et al. Arch Intern Med. 200

2、9 May 11;169(9):843-50對(duì)比540例懷疑缺血但無(wú)冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無(wú)癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無(wú)阻塞證據(jù)的CAD患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高非阻塞性非阻塞性ACSACS死亡率顯著高于阻塞性死亡率顯著高于阻塞性ACSACS 非阻塞性非阻塞性ACS患者的患者的1年死亡率顯著高于阻塞性年死亡率顯著高于阻塞性ACS， 但主要死因是非心臟性死亡，而阻塞性但主要死因是非心臟性死亡，而阻塞性ACS再發(fā)心梗和再發(fā)心梗和 無(wú)計(jì)劃血運(yùn)重建明顯增加無(wú)計(jì)劃血運(yùn)重建明顯增加 強(qiáng)調(diào)：部分非阻塞性強(qiáng)調(diào)：部分非阻塞性ACS預(yù)后較之前預(yù)期更為糟糕預(yù)后

3、較之前預(yù)期更為糟糕 Circ Cardiovasc Interv, ,2014, ,7:285- -293.ESCESC重新定義重新定義SCADSCADSCAD=SCAD=阻塞性阻塞性+ +非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30傳統(tǒng)定義的傳統(tǒng)定義的SCAD左主干冠脈狹窄50%，或1支/多個(gè)主要冠狀動(dòng)脈狹窄70%導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸

4、部癥狀新指南定義的新指南定義的SCAD不僅包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀以心肌缺血為中心，六大行星：嚴(yán)重狹窄 炎癥血小板和凝血血管痙攣 微血管功能障礙 內(nèi)皮功能異常Marzilli M.et al.Am J Cardiovasc Drugs. 2010,10(Suppl 1):2732.缺血性心臟病發(fā)病機(jī)制缺血性心臟病發(fā)病機(jī)制 “太太陽(yáng)系新概念陽(yáng)系新概念” 內(nèi)容內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策冠脈微血管病變的對(duì)策穩(wěn)定性冠心病PCI+

5、最佳藥物治療后1年仍有34%的患者有心絞痛發(fā)作COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛，在降低死亡率方面無(wú)優(yōu)勢(shì)。Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16有效期至2016/03/31經(jīng)皮冠脈介入與優(yōu)化藥物治療穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的療效比較解除狹窄對(duì)預(yù)后有影響嗎?有效期至2016/03/31結(jié)論此項(xiàng)甚為縝密

6、的綜合分析表明，對(duì)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者，經(jīng)皮冠脈介入(PCI)與優(yōu)化藥物治療(OMT)相比并未進(jìn)一步降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡、非致死性心肌梗死及血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究系統(tǒng)回顧和薈萃分析Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:1-15.) 2、雙心疾病與冠脈微循環(huán)病變、雙心疾病與冠脈微循環(huán)病變3、冠心病合并糖尿病、冠心病合并糖尿病約4/5的CHD患者合并糖代謝異常1、PCI圍術(shù)期：圍術(shù)期：微血管病變與圍術(shù)期多重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)4、女性冠心病、女性冠心?。?5%女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正常或非阻塞5、微血管心絞痛、微血管心絞痛（X綜合征）：占心絞痛住院患者的3-11

7、%冠狀動(dòng)脈微血管病變臨床廣泛存在冠狀動(dòng)脈微血管病變臨床廣泛存在PCI 圍術(shù)期多重風(fēng)險(xiǎn)與微循環(huán)病變有關(guān)微循環(huán)病變無(wú)復(fù)流現(xiàn)象無(wú)復(fù)流現(xiàn)象對(duì)比劑腎病對(duì)比劑腎病圍術(shù)期心梗和圍術(shù)期心梗和心肌損傷心肌損傷TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vesselsbut myocardial perfusion takes place at the microvascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscl

8、e.缺血失灌注性微循環(huán)障礙缺血失灌注性微循環(huán)障礙缺血再灌注性微循環(huán)障礙缺血再灌注性微循環(huán)障礙PCI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與獲益并存圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與獲益并存PCI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與冠脈微循環(huán)冠脈微循環(huán)關(guān)系如何？關(guān)系如何？ 風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)： 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 對(duì)比劑腎病對(duì)比劑腎病 圍術(shù)期心梗和心圍術(shù)期心梗和心肌損傷肌損傷 獲益獲益： 血管再通血管再通 心肌再灌注心肌再灌注 改善近遠(yuǎn)期預(yù)后改善近遠(yuǎn)期預(yù)后 對(duì)比劑腎病與微血管病變對(duì)比劑腎病與微血管病變離子與非離子型對(duì)比劑均可刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺；對(duì)比劑作為一種半抗原可導(dǎo)致血細(xì)胞和ECs形態(tài)和功能改變，并促進(jìn)5-HT、緩激肽、血小板活化因子激活；高滲透壓造成ET

9、等縮血管物質(zhì)增加，引起皮質(zhì)-髓質(zhì)微血管收縮PCI圍手術(shù)期患者焦慮 抑郁20IRAIRA開通前后的心肌微循環(huán)障礙開通前后的心肌微循環(huán)障礙IRA開通前開通前缺血失灌注性微循環(huán)損傷缺血失灌注性微循環(huán)損傷（INP-MCD）IRA開通后開通后缺血再灌注性微循環(huán)損傷缺血再灌注性微循環(huán)損傷（IRI-MCD）* 精神壓力引發(fā)心肌缺血的特征精神壓力引發(fā)心肌缺血的特征精神壓力：導(dǎo)致冠心病心肌缺血的發(fā)生發(fā)展相關(guān)臨床特點(diǎn)：微小血管舒縮功能異常病理生理學(xué)機(jī)制：應(yīng)激-腦-情緒-心臟的互動(dòng)模式 “心主神明互動(dòng)失調(diào)”神經(jīng)內(nèi)分泌起著重要作用交感神經(jīng)激活：去甲腎和腎上腺素增加炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等RAAS

10、激活：ATII和醛固酮升高糖皮質(zhì)激素升高精神壓力引發(fā)心肌缺血的機(jī)制精神壓力引發(fā)心肌缺血的機(jī)制精神壓力與運(yùn)動(dòng)壓力下的心肌缺血精神壓力與運(yùn)動(dòng)壓力下的心肌缺血高體力與高壓力狀態(tài)導(dǎo)致高體力與高壓力狀態(tài)導(dǎo)致心肌缺血程度和頻率升高心肌缺血程度和頻率升高Barry J et al. Am J Cardiol 1988;61:989-93National Association of Securities Dealers Automated Quotation monthly values and acute myocardial infarction event rates during economic

11、decrease.精神應(yīng)激導(dǎo)致冠脈病變精神應(yīng)激導(dǎo)致冠脈病變Stock Market Drops & AMI Raises精神應(yīng)激與微血管功能障礙精神應(yīng)激與微血管功能障礙1. Lanza GA, et al. Circulation. 2010 Jun 1;121(21):2317-25.2. Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11. 冠脈微血管功能障礙 交感神經(jīng)興奮 內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞功能障礙 小動(dòng)脈重塑冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠脈血流儲(chǔ)備下降微血管性心絞痛微血管性心絞痛心肌缺血左心室功能障礙Takotsubo綜合征綜合征精神應(yīng)

12、激與心尖球囊綜合征精神應(yīng)激與心尖球囊綜合征患者急診心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，患者急診心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏，頻發(fā)室性早搏，V2-V5ST段抬高段抬高0.1-0.2mV患者入院患者入院10d時(shí)復(fù)查心電圖：時(shí)復(fù)查心電圖：V2-V6 T 波波對(duì)稱深倒置，呈典型的對(duì)稱深倒置，呈典型的“冠狀冠狀T”T”4周后復(fù)查冠狀動(dòng)脈及左心室造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈無(wú)變化（周后復(fù)查冠狀動(dòng)脈及左心室造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈無(wú)變化（D），但左室前壁及），但左室前壁及近心尖部的巨大近心尖部的巨大“球樣球樣”擴(kuò)張大大回縮（擴(kuò)張大大回縮（E），收縮功能亦顯著恢復(fù)（），收縮功能亦顯著恢復(fù)（F）4 4周后周后CAGCAG及左室

13、造影結(jié)果及左室造影結(jié)果冠脈造影及左心室造影冠脈造影及左心室造影急診冠狀動(dòng)脈及左心室造影示：推測(cè)急診冠狀動(dòng)脈及左心室造影示：推測(cè)“梗死相關(guān)冠脈梗死相關(guān)冠脈”左前降支血流通暢，達(dá)左前降支血流通暢，達(dá)TIMI 3級(jí)，未見有顯著意義的狹窄、阻塞病變（級(jí)，未見有顯著意義的狹窄、阻塞病變（A）；但左室舒張末（）；但左室舒張末（B）和左）和左室收縮末（室收縮末（C）形態(tài)均顯示心尖呈巨大氣球樣膨出）形態(tài)均顯示心尖呈巨大氣球樣膨出精神壓力所致心肌缺血比想象更嚴(yán)重精神壓力所致心肌缺血比想象更嚴(yán)重心臟事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加Jiang et al: JAMA 1996 雙心疾病與冠脈微血管功能障礙雙心疾病與冠脈微血管功能障

14、礙“雙心”：既包括“Heart ”又包括“Mind”中醫(yī)“心”：“心主血脈”（Heart）+“心主神明”（Mind）中醫(yī)“心”準(zhǔn)確無(wú)誤地表達(dá)了“雙心”，中醫(yī)“心病”包羅了雙心疾病，雙心疾病的實(shí)質(zhì)是心主血脈與心主神明互動(dòng)模式失調(diào) 冠心病合并糖尿病存在微循環(huán)病變冠心病合并糖尿病存在微循環(huán)病變DM胰島素缺乏或胰島素抵抗情志調(diào)節(jié)障礙SMCs和ECs功能代謝紊亂激素調(diào)節(jié)失衡微循環(huán)病變微循環(huán)病變心肌纖維化心肌缺血心臟功能障礙心臟功能障礙Heart Fail Rev ,2014,19:25-33.導(dǎo)致冠脈病變更加復(fù)雜：分叉病變、小血管彌漫病變、鈣化病變?cè)黾訉?dǎo)致PCI并發(fā)癥增加如再狹窄、支架血栓、對(duì)比劑腎病等

15、 導(dǎo)致再灌注延遲、再住院甚至猝死發(fā)生率增加近半數(shù)女性胸痛患者存在微循環(huán)障礙近半數(shù)女性胸痛患者存在微循環(huán)障礙47%無(wú)阻塞性CAD的女性胸痛患者存在微循環(huán)功能障礙(CFR 2.02 0.38 )NHLBI WISE研究：在有胸痛并無(wú)阻塞性CAD的女性患者中 ，有47%的患者冠脈血流儲(chǔ)備降低（ CFR 2.5 ），提示存在微血管功能障礙Am Heart J 2001;141:735-41瑞典注冊(cè)研究瑞典注冊(cè)研究超過(guò)60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者冠脈造影顯示無(wú)狹窄瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊(cè)研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評(píng)估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的

16、合理性，并檢測(cè)冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點(diǎn)之間的關(guān)系Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-61VD：1支血管病變；2VD：2支或2支以上血管病變2013ESC ASCAD指南強(qiáng)調(diào)“正常冠脈心絞痛”w“正常冠脈心絞痛”即是微血管心絞痛，2006年ESC指南稱之為X綜合征：患者有典型胸痛癥狀，ECG或負(fù)荷試驗(yàn)顯示有心肌缺血，冠脈造影未見心外膜血管阻塞w微血管心絞痛占心絞痛住院患者的3-11%氧化應(yīng)激心肌缺血低度炎癥胰島素抵抗微循環(huán)功能障礙雌激素不足微血管心絞痛Cardiovascular Therapeutics, 2009,27:49-58.

17、2013ESC SCAD指南指南：明確微血管病變是冠心病的基本機(jī)制之一 2013ESC SCAD指南明確指出： 穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機(jī)制包括：u 斑塊相關(guān)心外膜動(dòng)脈阻塞u 正?；虬邏K病變血管痙攣u 微血管病變u 先前心梗或心肌病引發(fā)的左室功能不全 內(nèi)容內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策冠脈微血管病變的對(duì)策冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)（一）心肌血流量PET：定量測(cè)定MBFml/(ming) MRI：測(cè)定心肌挽救指數(shù) 心肌聲學(xué)造影（二）冠脈血流量最大充血狀態(tài)下多普勒溫度稀釋法測(cè)得

18、的冠脈血流CAG-TIMI評(píng)分：0-3級(jí)（三）冠脈血流儲(chǔ)備量冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR） 冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）=遠(yuǎn)端冠脈壓力/ 溫度稀釋法測(cè)得的血流通過(guò)時(shí)間 心臟損傷標(biāo)志物的評(píng)價(jià)作用心臟損傷標(biāo)志物的評(píng)價(jià)作用w 心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTn）w 高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）：區(qū)別急性升高和慢性升高，穩(wěn)定型心絞痛和健康人群中可以檢出hs-cTn；hs-cTn動(dòng)態(tài)變化（兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的檢測(cè)值差異20%）有助于區(qū)別急性升高和慢性升高冠脈痙攣的罪魁禍?zhǔn)资瞧交〖?xì)胞功能障礙而不是內(nèi)皮細(xì)胞障礙，發(fā)現(xiàn)血管痙攣心絞痛患者的循環(huán)白細(xì)胞Rh

19、o激酶活性與乙酰膽堿誘導(dǎo)冠脈收縮嚴(yán)重程度密切相關(guān)，提示Rho可能成為心絞痛發(fā)生時(shí)的可用生物標(biāo)記物 冠脈痙攣生物標(biāo)志物-循環(huán)白細(xì)胞Rho激酶Circ J, ,2014, ,78:11831190. 甲皺和皮膚微循環(huán)（動(dòng)態(tài)可視化） 眼底動(dòng)脈 舌下或魚際靜脈 冠脈微血管病變其他評(píng)價(jià)冠脈微血管病變其他評(píng)價(jià) 內(nèi)容內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策冠脈微血管病變的對(duì)策“太陽(yáng)系”學(xué)說(shuō) IHD治療新理念嚴(yán)重冠脈狹窄冠脈痙攣炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能障礙微循環(huán)障礙血小板聚集血栓形成心肌缺血斑塊冠脈多普勒血流顯像C

20、T血管造影血管腔內(nèi)超聲血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)光學(xué)相干斷層成像血管造影以斑塊為中心 以心肌細(xì)胞為中心有效期至2016/03/31ACS-PCI前前上游預(yù)防性干預(yù)治療上游預(yù)防性干預(yù)治療CURRENT-OASIS 7試驗(yàn)：試驗(yàn)：ASC-PCI 術(shù)前服用雙倍劑量氯吡格雷，可降低術(shù)后30 d內(nèi)的心血管死亡、MI及卒中的發(fā)生率（P=0.039）以及支架血栓發(fā)生率（P=0.0001）。但在大出血事件上，雙倍劑量氯吡格雷組多于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（P=0.009），結(jié)論：對(duì)所有早期行PCI的ACS患者應(yīng)考慮應(yīng)用雙倍劑量氯吡格雷 Lancet 2010 ,376(9748):1233-43.ACS-PCI前前上游預(yù)防性干預(yù)治療上游

21、預(yù)防性干預(yù)治療ATLANTIC研究：研究：在院前給予STMI患者替格瑞洛與院內(nèi)給予相比，減少支架內(nèi)血栓，但不改善再灌注 TASTE研究：研究：STEMI患者常規(guī)人工血栓抽吸與單純PCI相比，隨訪1年沒(méi)有益處或危害；TATORT-NSTEMI研究：研究：血栓抽吸沒(méi)有減少微血管堵塞N Engl J Med, ,2014, ,371:1016- -1027.ARMYDA-RECAPTURE研究：研究：PCI術(shù)前服用80mg阿托伐他汀治療30d內(nèi)MACE（心源性死亡、MI或靶血管血運(yùn)重建）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著下降48% KATP通道開放劑改善心肌作用通道開放劑改善心肌作用1、促心肌線粒體KATP通道開放： K

22、+內(nèi)流，Ca2+內(nèi)流，鈣超載 基質(zhì)舒張、容積增大，促線粒體呼吸和能量生成2、保護(hù)心肌細(xì)胞3、模擬缺血預(yù)適癥，減少心肌缺血KATP開放劑擴(kuò)張心肌內(nèi)阻力血管，其對(duì)微血管的擴(kuò)張作用逐級(jí)增強(qiáng)，因此降低了冠脈循環(huán)阻力，增加了冠脈血流量，這是KATP開放劑獨(dú)特的作用硝酸酯類：小血管內(nèi)缺乏將硝酸鹽類轉(zhuǎn)化成有效代謝產(chǎn)物所必需的酶 硝酸酯對(duì)100m的小血管無(wú)擴(kuò)張作用鈣拮抗劑：僅非二氫吡啶類的鈣拮抗劑對(duì) 微血管有一定的擴(kuò)張作用 血管平滑肌KATP開放擴(kuò)張微血管尼可地爾有效擴(kuò)張微小冠脈尼可地爾有效擴(kuò)張微小冠脈2. Akai K, et al. Eur Heart J. J Cardiovasc Pharmacol.

23、 1995 Oct;26(4):541-7.大冠脈（直徑2358m）中冠脈（直徑14911m）微小冠脈（直徑874m）尼可地爾（g/kg/min）尼可地爾（g/kg/min）尼可地爾（g/kg/min）直徑（ID）變化%注：數(shù)據(jù)來(lái)源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 尼可地爾顯著擴(kuò)張微小冠脈尼可地爾顯著擴(kuò)張微小冠脈從27名CABG手術(shù)患者分離的微小冠脈（70-99um）相當(dāng)于硝普鈉最大擴(kuò)張的比例（%）硝酸甘油/尼可地爾摩爾濃度的負(fù)對(duì)數(shù)3.Journal of Cardiovascular Pharmacology: October 2000 - Volume 36 - Issue 4 - pp 417-422麝香保心丸降低心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)麝香保心丸降低心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)102例AMI合并DM并接受PCI治療的患者，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組 ( n=51 )：常規(guī)術(shù)后治療治療組 （n=51）：常規(guī)治療+麝香保心丸 ( 2 粒，tid)觀察兩組1 年后心血管剩余風(fēng)險(xiǎn))的發(fā)生情況。高曉東，等。麝香保心丸對(duì)PCI術(shù)后心血管剩余