picc置管前評(píng)估實(shí)用教案

1、PICCPICC經(jīng)外周插管的中心經(jīng)外周插管的中心(zhngxn)(zhngxn)靜靜脈導(dǎo)管脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Peripherally Inserted Central CatheterCentral Catheter） 什么是什么是PICCPICC：經(jīng)外：經(jīng)外周插管的中心靜脈周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人導(dǎo)管，用于為病人提供中期提供中期(zhngq)(zhngq)至長(zhǎng)期的靜脈治療至長(zhǎng)期的靜脈治療（5 5天天-1-1年）年）第1頁(yè)/共32頁(yè)第一頁(yè)，共33頁(yè)。PICC的特點(diǎn)的特點(diǎn)(tdin)1.減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保

2、護(hù)病人外周靜脈2.成功率高，并發(fā)癥少成功率高，并發(fā)癥少3.不易不易(b y)脫出，液體流速不受病人體位影響脫出，液體流速不受病人體位影響4.化療病人避免了化療藥物的外滲化療病人避免了化療藥物的外滲5.保留時(shí)間長(zhǎng)保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年年6.感染率的發(fā)生率較感染率的發(fā)生率較CVC低，低， 3%第2頁(yè)/共32頁(yè)第二頁(yè)，共33頁(yè)。PICC管的適應(yīng)癥管的適應(yīng)癥 1.有缺乏外周靜脈通道的傾向有缺乏外周靜脈通道的傾向2.需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注刺激性藥物，如化療藥3.需輸注高滲性或粘稠性液體，如需輸注高滲性或粘稠性液體，如 腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等4.需要長(zhǎng)期靜

3、脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí)需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí)5.需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者(hunzh)6.有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥的患者有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥的患者(hunzh)第3頁(yè)/共32頁(yè)第三頁(yè)，共33頁(yè)。禁忌癥禁忌癥1.無(wú)合適的穿刺置管血管無(wú)合適的穿刺置管血管2.穿刺部位穿刺部位(bwi)有感染或損傷有感染或損傷3.預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史管外科手術(shù)史、放療史4.接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)上肢接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃

4、的術(shù)后患側(cè)上肢5.上腔靜脈壓迫綜合征上腔靜脈壓迫綜合征第4頁(yè)/共32頁(yè)第四頁(yè)，共33頁(yè)。 置管因素置管因素(yn s)的評(píng)估的評(píng)估第5頁(yè)/共32頁(yè)第五頁(yè)，共33頁(yè)。第6頁(yè)/共32頁(yè)第六頁(yè)，共33頁(yè)。輸液輸液(shy)目的目的 液體和電解質(zhì)治療液體和電解質(zhì)治療 抗感染治療抗感染治療 抗腫瘤治療抗腫瘤治療 全血和血液全血和血液(xuy)成成分分 營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療 其他其他第7頁(yè)/共32頁(yè)第七頁(yè)，共33頁(yè)。PHPH值是指氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值值是指氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值表示表示(biosh)(biosh)溶液或體液的酸堿性溶液或體液的酸堿性藥物藥物(yow)(yow)性性質(zhì)質(zhì)pHpH值值第8頁(yè)/共32頁(yè)

5、第八頁(yè)，共33頁(yè)。血液血液pHpH值為值為為酸性，為強(qiáng)酸性；為酸性，為強(qiáng)酸性； 為強(qiáng)堿性為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜. .在無(wú)充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變?cè)跓o(wú)充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變內(nèi)膜刺激小內(nèi)膜刺激小使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成(xngchng)(xngchng)可能性可能性 當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時(shí)，藥物產(chǎn)生微粒會(huì)堵塞導(dǎo)當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時(shí)，藥物產(chǎn)生微粒會(huì)堵塞導(dǎo)管。管。第9頁(yè)/共32頁(yè)第九頁(yè)，共33頁(yè)。滲透壓與靜脈炎的關(guān)系滲透壓與靜脈炎的關(guān)系(gun x)(gun x)低滲溶液低滲溶液 240 mO

6、sm/L 340mOsm/L 340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋釋(xsh)(xsh)配置藥物配置藥物 正常人血液正常人血液(xuy)的滲透壓的滲透壓: 280-295mOsm/L第10頁(yè)/共32頁(yè)第十頁(yè)，共33頁(yè)。 滲透壓越滲透壓越高，靜脈刺激越大 高度(god)危險(xiǎn) 600mOsm/L 中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L 低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎第11頁(yè)/共32頁(yè)第十一頁(yè)，共

7、33頁(yè)。臨床臨床(ln chun)(ln chun)常常用藥物的滲透壓用藥物的滲透壓藥物藥物(yow) (yow) 滲透壓滲透壓阿霉素阿霉素 280 2805-FU 6505-FU 650環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 352 352長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿 610 6103%3%氯化鈉氯化鈉 1030 1030 TPN 1400TPN 1400甘露醇甘露醇 1098 10985%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 1190 119050%50%葡萄糖葡萄糖 2526 2526第12頁(yè)/共32頁(yè)第十二頁(yè)，共33頁(yè)。常見(jiàn)的刺激性藥物常見(jiàn)的刺激性藥物 常見(jiàn)的毒性藥物常見(jiàn)的毒性藥物青霉素青霉素 鈣制劑鈣制劑頭孢菌素頭孢菌素 顯影劑顯影

8、劑二性霉素二性霉素 多巴胺多巴胺阿昔洛韋阿昔洛韋 硝普鈉硝普鈉更昔洛韋更昔洛韋 安定安定苯丙巴比妥苯丙巴比妥鉀制劑鉀制劑1010，2020，50%50%的葡萄糖制劑的葡萄糖制劑抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物長(zhǎng)春堿長(zhǎng)春堿長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿鹽酸阿霉素鹽酸阿霉素常見(jiàn)的刺激性及毒性常見(jiàn)的刺激性及毒性(d (d xn)xn)藥物藥物第13頁(yè)/共32頁(yè)第十三頁(yè)，共33頁(yè)。第14頁(yè)/共32頁(yè)第十四頁(yè)，共33頁(yè)。 INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長(zhǎng)導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長(zhǎng)導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括： 持續(xù)腐蝕性藥物化療持續(xù)腐蝕性藥物化療 超過(guò)超過(guò)10葡萄糖和葡萄糖

9、和/或或5蛋白質(zhì)的腸胃外的高營(yíng)養(yǎng)液蛋白質(zhì)的腸胃外的高營(yíng)養(yǎng)液 PH值低于值低于5或大于或大于9的液體和的液體和/或藥物或藥物 滲透壓大于滲透壓大于500mosm/L的液體和的液體和/或藥物。或藥物。第15頁(yè)/共32頁(yè)第十五頁(yè)，共33頁(yè)。第16頁(yè)/共32頁(yè)第十六頁(yè)，共33頁(yè)。全身因素意識(shí)狀況：是否昏迷、躁動(dòng)，能否配合穿刺；置管后有無(wú)意外拔管的危險(xiǎn)因素。精神狀況：過(guò)度緊張可能引起血管收縮、痙攣導(dǎo)致送管困難。是否抗凝治療或出血傾向。病情危重：脫水、血容量(rngling)不足導(dǎo)致血管塌陷引起穿刺困難；穿刺后可能引起病情急變，家屬能否接受？有否機(jī)械通氣：正壓通氣使胸腔壓升高，導(dǎo)管易回血，堵管發(fā)生率增高。

10、第17頁(yè)/共32頁(yè)第十七頁(yè)，共33頁(yè)。局部因素靜脈置管史：置管次數(shù)、位置、順利與否、留置時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥起搏器置入史穿刺側(cè)肢體肌張力？有無(wú)偏癱或肌張力過(guò)高關(guān)節(jié)疾病史，活動(dòng)度？預(yù)插路徑的腫瘤或外科手術(shù)史：鎖骨肉瘤、乳腺(rxin)腫瘤伴淋巴清掃、肺癌伴淋巴結(jié)腫大、食道癌、胸腺腫瘤、上縱隔腫瘤第18頁(yè)/共32頁(yè)第十八頁(yè)，共33頁(yè)。第19頁(yè)/共32頁(yè)第十九頁(yè)，共33頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(zhbio)易感染：中性粒細(xì)胞千易感染：中性粒細(xì)胞千/ul易出血：易出血：PLT （血小板計(jì)數(shù)）（血小板計(jì)數(shù)）30千千/ul PT（血漿凝血酶原時(shí)間）延長(zhǎng)（血漿凝血酶原時(shí)間）延長(zhǎng)3 APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間

11、）延長(zhǎng)（活化部分凝血活酶時(shí)間）延長(zhǎng)10 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)(zhungti)易堵管或形成血栓：紅細(xì)胞壓積易堵管或形成血栓：紅細(xì)胞壓積40% Hb 16g/dl 纖維蛋白原纖維蛋白原49g/dl D-二聚體二聚體 500ug/l PT縮短縮短3 APTT縮短縮短10 血小板增多血小板增多800千千/ul第20頁(yè)/共32頁(yè)第二十頁(yè)，共33頁(yè)。第21頁(yè)/共32頁(yè)第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。手背及前臂靜脈手背及前臂靜脈(jngmi) 1 - 95 (jngmi) 1 - 95 ml/ml/分分肘部及上臂靜脈肘部及上臂靜脈(jngmi) 100 300 (jngmi) 100 300 ml/ml/分分鎖骨下靜脈

12、鎖骨下靜脈(jngmi)(jngmi)1 - 1.5 L/1 - 1.5 L/分分上腔靜脈上腔靜脈(jngmi) 2 - 2.5 L/(jngmi) 2 - 2.5 L/分分不同部位不同部位(bwi)(bwi)血管的回血血管的回血流量流量第22頁(yè)/共32頁(yè)第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。第23頁(yè)/共32頁(yè)第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。PICC靜脈靜脈(jngmi)選擇選擇-貴要靜脈貴要靜脈(jngmi) 90%的PICC放置于此。 直、粗，靜脈瓣較少。 當(dāng)手臂與軀干垂直(chuzh)時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第24頁(yè)/共32頁(yè)第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。PICC靜脈靜脈(jng

13、mi)選擇選擇-肘正中靜脈肘正中靜脈(jngmi) 粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。 理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨(sug)下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第25頁(yè)/共32頁(yè)第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。PICC靜脈靜脈(jngmi)選擇選擇-頭靜脈頭靜脈(jngmi) 前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進(jìn)入腋靜脈處有較大(jio d)角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難。 導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。第26頁(yè)/共32頁(yè)第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。第27頁(yè)/共32頁(yè)第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。置管因素置管因素(yn

14、 s)評(píng)估評(píng)估 穿刺工具的選擇 擬置導(dǎo)管類型(lixng) 擬置導(dǎo)管型號(hào) 輔助工具第28頁(yè)/共32頁(yè)第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。選擇導(dǎo)管選擇導(dǎo)管(dogun)的規(guī)格及型號(hào)的規(guī)格及型號(hào) 根據(jù)置管部位的血管大小，導(dǎo)管選擇(xunz)最小原則 血管的特性 穿刺點(diǎn)外的狀況 治療及輸液的要求第29頁(yè)/共32頁(yè)第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。BD DecisIV 魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖q 輸液目的q 輸液療程q 輸液速度(sd)q 藥液性質(zhì)q pH值q 滲透壓治療治療(zhlio)方案的評(píng)估方案的評(píng)估q 皮膚狀況q 穿刺部位的選擇(xunz)q 靜脈能見(jiàn)度q 靜脈彈性q 靜脈瓣q 靜脈直徑、長(zhǎng)短q 穿刺難易度穿刺部位的評(píng)估穿刺部位

15、的評(píng)估q 病程q 年齡、性別q 病人活動(dòng)狀況q 病人配合程度q 皮膚狀況q 穿刺部位q 教育病人情況的評(píng)估病人情況的評(píng)估q 合理選擇工具類 型q 穿刺導(dǎo)管材料的 選擇q 穿刺導(dǎo)管型號(hào)的 選擇q 風(fēng)險(xiǎn)管理穿刺工具的選擇穿刺工具的選擇q 普通醫(yī)護(hù)人員q 專業(yè)靜脈輸液護(hù)士q IV Team執(zhí)行穿刺者執(zhí)行穿刺者q 止血帶的應(yīng)用q 持針?lè)椒╭ 穿刺角度q 繃皮q 穿刺q 送套管的方法q 無(wú)菌術(shù)輸液工具的應(yīng)用輸液工具的應(yīng)用q 無(wú)菌意識(shí)q 正確消毒方法q 消毒劑的特性q 局部麻醉的應(yīng)用穿刺部位的準(zhǔn)備穿刺部位的準(zhǔn)備q 敷料的應(yīng)用q 正確的固定方法q 沖管、封管技術(shù)q 留置時(shí)間q 記錄與數(shù)據(jù)收集q 感染控制q 監(jiān)測(cè)評(píng)估 護(hù)理、維持及管理護(hù)理、維持及管理1、程序化操作2、減少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費(fèi)用5、提高病人滿意度6、減少勞動(dòng)強(qiáng)度7、減少針刺傷輸液治療的最佳實(shí)踐輸液治療的最佳實(shí)踐評(píng)估評(píng)估第30頁(yè)/共32頁(yè)第三十頁(yè)，共33頁(yè)。謝謝(xi xie)第31頁(yè)/共32頁(yè)第三十一頁(yè)，共33頁(yè)。感謝您的觀看(gunkn)！第32