低血糖醫(yī)學(xué)PPT

1、Page 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 低血糖的概念單擊此處添加段落文字內(nèi)容1 低血糖的臨床表現(xiàn)2 低血糖的處理5 低血糖的預(yù)防 低血糖的原因 低血糖的危害364血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)！達(dá)標(biāo)！ IDF2005: ADA2006: HbA1c FPS PBS 6.5% 6.0 8.0mmol/L 7.0% 5.0-7.2 10.0mmol/L4 DCCT和和UKPDS證實(shí)證實(shí): :u有效控制血糖可防止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展u 餐后2小時(shí)高血糖是心血管死亡率的獨(dú)立高危因素。u 保持血糖長期、穩(wěn)定控制，是防止或延緩糖尿病慢性并發(fā) 癥發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。5 要保持血糖長期、穩(wěn)定的控制：要保持血糖長

2、期、穩(wěn)定的控制： 嚴(yán)密、細(xì)致的血糖監(jiān)測是必不可少的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也嚴(yán)密、細(xì)致的血糖監(jiān)測是必不可少的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是指導(dǎo)臨床用藥的主要依據(jù)是指導(dǎo)臨床用藥的主要依據(jù)n 醫(yī)生害怕低血糖n高血糖不會(huì)立即致死，低血糖能立即致死n低血糖以后會(huì)出現(xiàn)反跳性高血糖，治療更加困難n影響患者的依從性和對(duì)醫(yī)生的信任n 患者害怕低血糖n低血糖反應(yīng)的不舒適感n夜間低血糖可能永遠(yuǎn)不會(huì)醒來Page 7什么是低血糖？什么是低血糖？血糖血糖小于小于2.8mmol/L 非糖尿病非糖尿病患者患者血糖3.9mmol/L糖尿病患者糖尿病患者文字內(nèi)容血糖低于正常低限血糖低于正常低限Page 8什么是低血糖？什么是低血糖？ 低血糖癥低血糖

3、癥 無意識(shí)無意識(shí)低血糖低血糖血糖值已降至血糖值已降至3.9mmol/L3.9mmol/L或以或以下，但患者沒有出現(xiàn)或覺察下，但患者沒有出現(xiàn)或覺察癥狀癥狀血糖低血糖低 ，有癥狀，有癥狀低血糖的三種情況 低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)指因血糖的迅速下降，使機(jī)指因血糖的迅速下降，使機(jī)體產(chǎn)生低血糖癥狀，血糖可體產(chǎn)生低血糖癥狀，血糖可為正常，又稱為正常，又稱“假性低血糖假性低血糖”Page 9低血糖的癥狀低血糖的癥狀心悸、出汗、饑心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。方可糾正。 僅有饑餓感，可伴一僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可過性出汗

4、、心悸，可自行緩解。自行緩解。 是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。 重度重度中度中度輕度輕度您認(rèn)為誰最危險(xiǎn)？您認(rèn)為誰最危險(xiǎn)？ 有典型癥狀有典型癥狀血糖血糖3.9mmol/L語言障礙語言障礙血糖血糖3.9mmol/L無癥狀無癥狀血糖血糖3.9mmol/L 有典型癥狀有典型癥狀血糖血糖3.9mmol/LPage 10Page 11黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 胰島素劑量相對(duì)不足胰島素劑量相對(duì)不足導(dǎo)致早晨空腹高導(dǎo)致早晨空

5、腹高血糖血糖(晨起升糖激素升高晨起升糖激素升高,6am9am)低血糖癥狀低血糖癥狀蘇木杰現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象 胰島素劑量過大胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖（凌晨導(dǎo)致夜間低血糖（凌晨1點(diǎn)半點(diǎn)半3點(diǎn)），并造成早晨（點(diǎn)），并造成早晨（6點(diǎn)點(diǎn)9點(diǎn)）反應(yīng)性高血糖點(diǎn)）反應(yīng)性高血糖鑒別鑒別Page 12糖尿病相關(guān)低血糖癥常見原因糖尿病相關(guān)低血糖癥常見原因饑餓、消化道疾病，其饑餓、消化道疾病，其他單糖轉(zhuǎn)化障礙他單糖轉(zhuǎn)化障礙 胰島素、磺脲類和其它胰島素、磺脲類和其它降糖藥物降糖藥物劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、腫瘤腹瀉、腎性糖尿、腫瘤（胰島細(xì)胞瘤）（胰島細(xì)胞瘤） 肝病、糖原積累癥、升肝病、糖原

6、積累癥、升糖激素缺乏糖激素缺乏攝入不足攝入不足消耗過多消耗過多降糖藥物降糖藥物糖原分解與糖原分解與糖異生不足糖異生不足糖尿病心肌微循環(huán)改變糖尿病心肌微循環(huán)改變心肌細(xì)胞 心肌細(xì)胞體積 心肌纖維密度 線粒體體積毛細(xì)血管床 毛細(xì)血管密度 容量 表面體積血流彌散障礙 血管外周及間質(zhì)膠原蛋白堆積，并纖維化基底膜增厚Bailey 2008心臟自主神經(jīng)病變導(dǎo)致大血管供血減少，進(jìn)而影響微循環(huán)血供低血糖時(shí)進(jìn)一步使心肌血供減少誘發(fā)心肌缺血數(shù)據(jù)來源：2008年EASD年會(huì)2 2型糖尿病合并冠心病患者型糖尿病合并冠心病患者心肌糖攝取和利用率降低心肌糖攝取和利用率降低非糖尿病 (n=35) 2型糖尿病 (n=18)30

7、20100ALIPALIP10.50ALIPALIP心肌葡萄糖攝取率心肌GLUT4蛋白含量umol/min/gA=左室前臂L=左室后壁IP= 左室前間壁數(shù)據(jù)來源：2008年EASD年會(huì)Dutka et al, JACC 2006, 48,2225-31%葡萄糖攝取率葡萄糖攝取率進(jìn)一步降低進(jìn)一步降低誘發(fā)心肌缺血事件誘發(fā)心肌缺血事件低血糖時(shí)心肌血供降低低血糖時(shí)心肌血供降低 糖原酵解 脂肪酸代謝糖攝取 糖原酵解 脂肪酸代謝糖尿病患者急性心梗后心肌代謝反應(yīng)缺陷糖尿病患者急性心梗后心肌代謝反應(yīng)缺陷缺血預(yù)后良好能量供給平衡糖攝取 正常2型糖尿病缺氧缺血預(yù)后不良能量供給失衡缺氧低血糖來源：EASD2008年

8、會(huì)近期嚴(yán)重或復(fù)發(fā)輕度低血糖癥知覺自主神經(jīng)-腎上腺反應(yīng)性低血糖癥低血糖介導(dǎo)的自主神經(jīng)衰竭心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)CNS 識(shí)別的脫敏作用識(shí)別的脫敏作用促進(jìn)糖尿病腎病促進(jìn)糖尿病腎病無意識(shí)性低血糖無意識(shí)性低血糖環(huán)環(huán)相扣環(huán)環(huán)相扣-DMDM低血糖心血管危害是多方面共同作用的結(jié)果低血糖心血管危害是多方面共同作用的結(jié)果數(shù)據(jù)來源：2008年EASD年會(huì)低血糖時(shí)堿性內(nèi)環(huán)境誘導(dǎo)神經(jīng)元功能異常低血糖時(shí)堿性內(nèi)環(huán)境誘導(dǎo)神經(jīng)元功能異常氨基酸脫氨增加腦組織內(nèi)pH神經(jīng)元水腫代謝性酸消耗增加乳酸形成減少如長期的嚴(yán)重的低血糖未及時(shí)糾正，會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至死亡來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)短時(shí)間低血糖導(dǎo)致神經(jīng)元線粒體水腫短時(shí)間低血糖導(dǎo)致

9、神經(jīng)元線粒體水腫小鼠海馬組織小鼠海馬組織，低血糖低血糖10分鐘后分鐘后（EEG等電位等電位），Bar = 1m突觸突觸樹突樹突線粒體水腫線粒體水腫宏觀的表現(xiàn)為認(rèn)知障礙宏觀的表現(xiàn)為認(rèn)知障礙Stroke 1986;17;699-708長時(shí)間低血糖神導(dǎo)致經(jīng)元細(xì)胞壞死長時(shí)間低血糖神導(dǎo)致經(jīng)元細(xì)胞壞死碎裂的神經(jīng)元細(xì)胞核碎裂的神經(jīng)元細(xì)胞核及胞內(nèi)不定形物及胞內(nèi)不定形物神經(jīng)元細(xì)胞膜破裂神經(jīng)元細(xì)胞膜破裂小鼠海馬組織小鼠海馬組織，低血糖低血糖30分鐘后分鐘后（EEG等電位等電位），Bar = 5m宏觀表現(xiàn)為腦梗死甚至腦死亡宏觀表現(xiàn)為腦梗死甚至腦死亡Stroke 1986;17;699-708一步之遙一步之遙 -低血

10、糖與缺血性腦血管病低血糖與缺血性腦血管病TIA腦梗死低血糖嚴(yán)重低血糖可逆縱向橫向反復(fù)次數(shù)少反復(fù)次數(shù)多不可逆來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)低血糖對(duì)眼的影響低血糖對(duì)眼的影響低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動(dòng)脈破裂、出血來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)低血糖對(duì)腎臟的影響低血糖對(duì)腎臟的影響急性低血糖減少約22的腎血流腎小球?yàn)V過率降低19腎功能不全來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)低血糖帶來的負(fù)面情緒低血糖帶來的負(fù)面情緒n 對(duì)低血糖的恐懼n 應(yīng)激和焦慮n 低血糖影響糖尿病患者生活中的各個(gè)方面：包括工作、駕駛、旅行等等進(jìn)一步加重自主神經(jīng)衰竭來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元

11、主編)“ ”Philp E CryerIrene E. 及及Michael M. Karl醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌教授醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌教授 Page 26糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)處理原則糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)處理原則 低血糖的處理低血糖的處理Page 27低血糖的處理馬上監(jiān)測血糖馬上監(jiān)測血糖停止所有活動(dòng)停止所有活動(dòng)意識(shí)清醒意識(shí)清醒后可進(jìn)食后可進(jìn)食15g15g單糖類單糖類食品食品1515分鐘后復(fù)分鐘后復(fù)測血糖測血糖必要時(shí)靜必要時(shí)靜脈推注高脈推注高糖，遵醫(yī)糖，遵醫(yī)囑囑有典型癥狀的低血糖的處理有典型癥狀的低血糖的處理Page 28低血糖的處理定位風(fēng)險(xiǎn)人群定位風(fēng)險(xiǎn)人群定時(shí)監(jiān)測定時(shí)監(jiān)測四點(diǎn)血糖四點(diǎn)血糖必要時(shí)監(jiān)必要時(shí)監(jiān)測凌晨測

12、凌晨2 2點(diǎn)點(diǎn)血糖血糖即使不是即使不是有您監(jiān)測有您監(jiān)測血糖，也血糖，也請(qǐng)您關(guān)注請(qǐng)您關(guān)注您所管患您所管患者的血糖者的血糖結(jié)果結(jié)果無癥狀的低血糖的處理無癥狀的低血糖的處理Page 29低血糖的處理定位風(fēng)險(xiǎn)人群定位風(fēng)險(xiǎn)人群定時(shí)監(jiān)測定時(shí)監(jiān)測四點(diǎn)血糖四點(diǎn)血糖必要時(shí)監(jiān)必要時(shí)監(jiān)測凌晨測凌晨2 2點(diǎn)點(diǎn)血糖血糖密切巡視密切巡視患者，注患者，注意任何異意任何異常情況常情況如果發(fā)現(xiàn)如果發(fā)現(xiàn)異常，請(qǐng)異常，請(qǐng)立即測血立即測血糖，并采糖，并采取相應(yīng)措取相應(yīng)措施施語言障礙患者的低血糖的處理語言障礙患者的低血糖的處理一旦發(fā)生低一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，血糖反應(yīng)，避免進(jìn)食碳避免進(jìn)食碳水化合物必水化合物必須立刻靜注須立刻靜注高糖！高糖

13、！拜唐平拜唐平低血糖的處理低血糖的處理低血糖的處理Page 32Page 33醫(yī)院內(nèi)低血糖的預(yù)防了解患了解患者既往者既往是否發(fā)是否發(fā)生低血生低血糖糖評(píng)估患評(píng)估患者是否者是否屬于風(fēng)屬于風(fēng)險(xiǎn)人群險(xiǎn)人群監(jiān)測血監(jiān)測血糖情況糖情況規(guī)律的規(guī)律的藥物治藥物治療療相關(guān)知相關(guān)知識(shí)的教識(shí)的教育育規(guī)律飲規(guī)律飲食（勸食（勸諭患者諭患者在醫(yī)院在醫(yī)院訂餐）訂餐）Page 34醫(yī)院內(nèi)低血糖的預(yù)防降糖方案降糖方案無跟進(jìn)無跟進(jìn)醫(yī)院內(nèi)低血糖的預(yù)防入院教育入院教育首次藥物教育首次藥物教育風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理糖尿病程的評(píng)糖尿病程的評(píng)估；估；是否曾發(fā)生低是否曾發(fā)生低血糖反應(yīng)；血糖反應(yīng)；患者本人及家患者本人及家屬的教育；屬的教育；急救食品的

14、準(zhǔn)急救食品的準(zhǔn)備。備。定位重點(diǎn)人定位重點(diǎn)人群；群；落實(shí)巡視內(nèi)落實(shí)巡視內(nèi)容；容；危重患者的危重患者的血糖水平納血糖水平納入交接班范入交接班范圍。圍。1. 皮下注射胰島皮下注射胰島素；素；2. 靜脈滴注胰島靜脈滴注胰島素；素；3. 口服降糖藥物，口服降糖藥物，尤其是磺脲類尤其是磺脲類藥物。藥物。夜間低血糖的預(yù)防夜間低血糖的預(yù)防 夜間低血糖通?？梢跃S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者， ?？梢詫?dǎo)致患者猝死。 如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,則 表明患者有可能發(fā)生夜間低血糖，需指導(dǎo)患者睡 前加餐。 加測夜間2點(diǎn)的血糖，并加強(qiáng)夜間巡視，對(duì)高危 人群必要時(shí)叫醒患者以判斷神志。Page 37院外低血糖

15、的預(yù)防主食應(yīng)選擇干性食物，避免饑餓。流食吸收塊，餐后血主食應(yīng)選擇干性食物，避免饑餓。流食吸收塊，餐后血糖升高快，維持時(shí)間短，易造成下一餐的低血糖，而干糖升高快，維持時(shí)間短，易造成下一餐的低血糖，而干性食物吸收慢，餐后血糖升高慢，維持時(shí)間長。如果選性食物吸收慢，餐后血糖升高慢，維持時(shí)間長。如果選擇流食應(yīng)喝一杯牛奶，牛奶中含有果糖，它可以在體內(nèi)擇流食應(yīng)喝一杯牛奶，牛奶中含有果糖，它可以在體內(nèi)分解成葡萄糖，還有脂肪和蛋白質(zhì)，可以緩解血糖的快分解成葡萄糖，還有脂肪和蛋白質(zhì)，可以緩解血糖的快速升高。速升高。 運(yùn)動(dòng)之前必須檢查血糖，如果血糖低于運(yùn)動(dòng)之前必須檢查血糖，如果血糖低于5.5mmol/L5.5mm

16、ol/L不不能進(jìn)行鍛煉。如果運(yùn)動(dòng)以后血糖低于能進(jìn)行鍛煉。如果運(yùn)動(dòng)以后血糖低于5.5mmol/L5.5mmol/L，應(yīng)，應(yīng)立即加餐。次日運(yùn)動(dòng)前的胰島素的用量要相應(yīng)減少。立即加餐。次日運(yùn)動(dòng)前的胰島素的用量要相應(yīng)減少。 對(duì)于對(duì)于6565歲以上的老年人，建議監(jiān)測四點(diǎn)血糖，血糖歲以上的老年人，建議監(jiān)測四點(diǎn)血糖，血糖標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)過于嚴(yán)格，一般將空腹血糖控制在標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)過于嚴(yán)格，一般將空腹血糖控制在10mmol/L10mmol/L以下，餐后血糖控制在以下，餐后血糖控制在13mmol/L13mmol/L以下即可。以下即可。 合理飲食合理飲食正確用藥正確用藥適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖胰島素注射時(shí)要?jiǎng)┝繙?zhǔn)確，嚴(yán)格按操作程序執(zhí)行，胰島素注射時(shí)要?jiǎng)┝繙?zhǔn)確，嚴(yán)格按操作程序執(zhí)行，每次用胰島素均應(yīng)仔細(xì)核對(duì)劑量；謹(jǐn)慎選用降糖每次用胰島素均應(yīng)仔細(xì)核對(duì)劑量；謹(jǐn)慎選用降糖藥物，不可隨意增加藥物劑量。藥物，不可隨意增加藥物劑量。院外低血糖的預(yù)防院外低血糖的預(yù)防 應(yīng)教會(huì)糖尿病患應(yīng)教會(huì)糖尿病患者及其家屬識(shí)別及者及其家屬識(shí)別及緊急處理患者的低緊急處理患者的低血糖血糖! !目的是在患目的是在患者出現(xiàn)低血糖時(shí)能者出現(xiàn)低血糖時(shí)能夠自救或其家屬提夠自救或其家屬提供及時(shí)的救助！供及時(shí)的救助！院外低血糖的預(yù)防院外低血糖的預(yù)防 如果昏倒請(qǐng)給我喂糖水如果昏倒請(qǐng)給我喂糖水Page 40 經(jīng)驗(yàn)體會(huì)經(jīng)驗(yàn)