小兒心血管疾病的基層診治薈萃隨機滿分試題

1、川崎病的治療經(jīng)驗及進展北京大學第一醫(yī)院 閆輝首先， 我們介紹一下川崎病的定義， 川崎病也叫皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。 它的本質(zhì)是一 個全身中小動脈系統(tǒng)的血管炎， 臨床上表現(xiàn)為急性熱性發(fā)疹性疾病， 最嚴重的問題是這個病 會累及冠狀動脈，如果沒有及時有效的治療， 25% 的患兒會形成冠狀動脈瘤，其中少部分 患兒冠狀動脈可能發(fā)生狹窄或血栓形成，甚至導致心肌梗死，威脅生命。適應(yīng)證為并對溶血鏈球菌致熱性外毒素 C 型 (streptococcal pyrogenic. Extoxins C, SPE-C) 抗體陽性反應(yīng)一致。有研究表明葡萄球菌外毒素類的中毒性休克毒素 -1(toxic shock syndr

2、ome toxin-1, TSST-1) 和耶爾森菌外毒素假結(jié)核耶爾森菌衍生分裂素 (Y.pstb-derived mitrogen, YPM) 等對 KD 發(fā)病機制中具有超抗原性的病原因子，誘導免 疫細胞的高度活化和異常分泌細胞因子， 導致血管內(nèi)皮細胞損傷及血管炎。 還有研究表明 KD 的發(fā)病與熱休克蛋白( heat shock protein,HSP )有關(guān)。人類線粒體 P 1 蛋白與細菌 HSP 具有顯著相關(guān)和同源性。尤其是 HSP65 具有極強的免疫活性。推測 KD 的發(fā)病是由細菌來 源的 HSP65 和自身線粒體 P 1 蛋白引起免疫反應(yīng)。這些可以解釋為什么這個病在 6 月齡 到 5

3、 歲之間這個容易患感染性疾病的年齡高發(fā)，可是，及時有效的廣譜抗生素沒有效果， 為什么有些人會得幾次， 大部分人群在這些常見病原感染后不會患病， 而且川崎病表現(xiàn)出顯 著的發(fā)病率的種族差異， 這些只能說明感染是一個觸發(fā)因素。 第二個病因就是強烈的免疫反 應(yīng)，免疫細胞的激活和大量細胞因子尤其是炎性因子的釋放是川崎病發(fā)生發(fā)展和血管組織損害的關(guān)鍵， 也正是我們這節(jié)課中提到的治療所針對的目標所在。KD 急性期存在明顯的免疫調(diào)節(jié)異常 , 免疫活化細胞激活是 KD 的基本免疫病理改變。KD 急性期單核巨噬細胞、淋巴細胞、淋巴細胞、 NK 細胞、中性粒細胞等免疫活化細胞異常，分泌各種細胞因子、 趨化性細胞因子和

4、細胞生長因子。 如白介素 -1 ( IL-1 )、 IL-2 、 IL-6 、 IL- 、IL-10 、 IL-15 、腫瘤壞死因子 - （ TNF- ）、干擾素 - （ IFN- ）、單核細 胞趨化蛋白 -1 （ MCP-1 ）單核細胞炎性因子 1 （ MIP-1 ）、可溶性選 擇素（ sE-selectin ）、可溶性細胞間黏附分子 -1 （ sICAM-1 ）、 G- 集落刺激因子 （ G-CSF ）、 M- 集落刺激因子（ M-CSF ）、血管內(nèi)皮細胞生長因子（ VEGF ）、血小板 衍生生長因子（ PDGF ）、肝細胞生長因子（ HGF ）和神經(jīng)生長因子（ NGF ）等。核轉(zhuǎn)錄 因子

5、（ nuclear factor kappa B ， NF- B ）為控制細胞內(nèi)信號傳導的轉(zhuǎn)錄因子。KD 急性期外周血單核 - 巨噬細胞及淋巴細胞的 NF-B 活化（尤以前者明顯） NF-B 促進 細胞因子轉(zhuǎn)錄， 過度產(chǎn)生細胞因子。 TNF- 作為刺激 NF- B 活化最重要的前炎癥因子發(fā) 揮著尤其重要的作用， 這一點我們在后面治療的時候也會再提到。 最后呢， 還有一個推測的 病因就是遺傳因素， 像我們前面提到的為什么有人患病， 還會反復患病， 為什么同樣是發(fā)達 國家，日本和美國發(fā)病率有十倍只差？目前已經(jīng)有大量臨床遺傳學研究認為基因多態(tài)性在川 崎病的發(fā)生提供了重要的遺傳基礎(chǔ)。我們簡單回憶一下

6、KD 的臨床表現(xiàn)和診斷： 采用日本川崎病研究班推薦的川崎病診斷標 準 （2002 年 2 月修訂，第 5 版 ） 進行診斷。本病病因不明， 4 歲以內(nèi)嬰幼兒患者占大多數(shù)，臨床表現(xiàn)分為主要癥狀和參考項目。主要癥狀1 、發(fā)熱持續(xù) 5 天以上。2 、雙側(cè)眼球結(jié)膜充血。3 、口腔表現(xiàn)：口唇潮紅、楊梅舌，口腔咽部黏膜彌漫性充血。恢復期甲床4 、不定形皮疹。5 、四肢末端變化：急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾端紅斑皮膚移行處膜樣脫皮。6 、在急性期非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。符合上述主要癥狀項以上者即可診斷， 項附合， 但在病程中經(jīng)二維超聲心動圖或心 血管照影證實有冠狀動脈瘤 （包括動脈擴張） 者亦可診斷。 但

7、疾病不能被其他已知疾病所解 釋。（幻燈 5 ）下面我們進入到重點內(nèi)容，談?wù)劥ㄆ椴〉闹委熯M展。先給大家一個印象， 大家看這個圖示， 對一個確診川崎病急性期的兒童， 我們先給他大劑量的丙種球蛋白輸注和 中等劑量的阿司匹林口服，對于 75-90% 的患兒體溫會在 1-2 天內(nèi)降至正常，所有的臨床 癥狀體征迅速消失， 并出現(xiàn)一些恢復期的像甲床周圍的膜狀脫皮等， 炎癥指標比如說 WBC 、 CRP 等也會迅速下降接近正常，在體溫正常 3-5 天的時候我們就會考慮將阿司匹林減為小 劑量并根據(jù)冠脈情況維持一段時間。一般來講隨訪 2-3 月如果冠脈正常可以考慮停藥，但 如果冠脈有擴張甚或冠脈瘤的形成， 就需要

8、服更長時間一直到隨訪正常， 而對于大于 8mm 的 巨大冠脈瘤或懷疑血栓形成的還需要加服華法令。具體的劑量等我們會在后面具體來講。然而， 并不是所有的孩子對這種治療都有奇效， 這里我們就引進一個概念叫丙種球蛋白 無反應(yīng)。所謂丙種球蛋白無反應(yīng)指大劑量靜脈丙種球蛋白輸注完成 36 小時后體溫仍高于 38 。在不同的地區(qū)大約有 10-25% 的川崎病患兒表現(xiàn) IVIG 無反應(yīng)，那么對于這些不太 幸運的孩子怎么辦呢？這是的治療方案其實是有選擇的， 不同的國家、 醫(yī)院、 甚至不同的專 家有自己的傾向和選擇。但總體來說，到目前為止大家傾向于兩個方案，就是重復應(yīng)用 1-2g/kg 的大劑量丙種球蛋白或者改用

9、大劑量甲潑尼龍治療， 當然，也還是需要繼續(xù)聯(lián)合中 等劑量的阿司匹林。 經(jīng)過這些治療后又有一大半的患兒體溫恢復了正常、 臨床顯著好轉(zhuǎn)、 炎 性指標恢復。可是，還有那么極少一部分，大約在 5% 作用的患兒仍不見好轉(zhuǎn)。這時候還有的醫(yī)生選擇重復丙種球蛋白， 但大多數(shù)人認為這樣做可能不會有希望， 因此， 開始嘗試應(yīng)用各種各樣的免疫抑制劑、 細胞因子拮抗劑等， 尤其是 TNF- 拮抗劑、 鈣調(diào)神 經(jīng)磷酸酶抑制劑在近些年取得了很多新的經(jīng)驗和體會， 極具前景， 甚至有人提出當受此應(yīng)用 IVIG 無反應(yīng)時就應(yīng)該選擇 TNF 拮抗劑，或從開始治療就應(yīng)該將這些藥和IVIG 聯(lián)合應(yīng)用，會達到更好的保護冠脈的作用， 而

10、且已經(jīng)開始了一些前瞻性的研究。 這些藥物在我國應(yīng) 用較少， 在我們工作中的應(yīng)用雖然也證實非常安全、 有效， 但何時應(yīng)用是最佳時機等等這些問題， 還需要更大規(guī)模的研究。 在極少一部分對各種治療效果都不會的患兒， 血漿置換往往 仍然是有效的。 但是這畢竟是一個有創(chuàng)性的治療， 應(yīng)用起來還是更加保守一些。最后， 不管 應(yīng)用的是什么方法， 恢復期都是小劑量阿司匹林抗血小板治療， 像我們前面提到的如果伴隨 巨大冠脈瘤或懷疑血栓形成加用抗凝治療。 相信大家對整體的治療思路有一個了解了， 那么 我們下面就把它們分解開，一個一個討論。我們可以看到， 阿司匹林基本上從急性期到恢復期貫穿始終， 那么，我們先說阿司匹

11、林。 阿司匹林 (ASA) ：為治療本病首選藥物， 它根據(jù)劑量不同，分別具有抗炎、 抗血小板作用。 其作用機制是抑制環(huán)氧酶，減少前列腺素的合成。美國心臟協(xié)會 (AHA) 提出，推薦大劑量 ASA ，口服劑量為 80-100mg/(kg.d) ，持續(xù)用藥至病程 14 天，以后 35mg/(kg.d) ，至 病程 68 周。 但大劑量 ASA 抑制內(nèi)皮細胞環(huán)氧酶阻止 PGI2 合成，促進血小板聚集； 損傷 肝細胞。亞洲國家一般采用中等劑量，即口服劑量為 30-50mg/(kg.d) ，熱退后 3-5mg/(kg.d) ，每日 1 次，一般持續(xù)用藥達 2 個月，根據(jù)冠狀動脈有無損害決定具體的 療程。

12、應(yīng)用中等劑量可以取得和大劑量同樣的療效， 而減少肝毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生， 因此， 國內(nèi)一般都在急性期采用中等劑量的阿司匹林治療。 在恢復期則都采用小劑量阿司匹林， 取 它的抗血小板作用。IVIG 防止川崎病并發(fā)冠狀動脈病變的機理：其作用機理可能為： GG 的 F c 段和巨 噬細胞、 效應(yīng)細胞表面的 IgFc 受體結(jié)合， 從而抑制了免疫細胞的活化； GG 可使抗獨特 型 (idiotype)抗體的修復 ( 抗原進入機體后導致特異抗體的產(chǎn)生，當達到一定量時將引起抗 Ig 分子獨特的免疫應(yīng)答， 即抗抗體的產(chǎn)生， 它維持免疫應(yīng)答的穩(wěn)定平衡 ) ； GG 含 有細胞因子自身抗體， 中和細胞因子 , 中

13、和 KD 特異抗原和超抗原 ( 毒素 ) 作用。 GG 抑制核轉(zhuǎn)錄因子( NF- B )活化 , 抑制炎性細胞因子產(chǎn)生 , 發(fā)揮抗炎作用。大劑量 IVIG 治療的適應(yīng)證： 大劑量 IVIG 治療使川崎病的預后發(fā)生了極大的變化， 冠 狀動脈瘤的發(fā)生率由 25% 降至了 5% 。國際上對于 IVIG 治療的用法和適應(yīng)證也有一定的 爭議。 IVIG 療法的適應(yīng)證： 美國心臟協(xié)會 (AHA) 提出，川崎病急性期患兒均應(yīng)用 IVIG 療 法。日本川崎病研究組 IVIG 療法適應(yīng)證為冠狀動脈瘤高危患者， 多采用原田計分法： 白細胞數(shù) >12 *10 9 /L;血小板數(shù) <350 *10 9 /

14、L ； CRP 強陽性 （>4.0mg/dl） ；血細胞比容 <0.35 ；血漿白蛋白 <35g/L ；年齡 12 個月；性別，男性。以上計分 方法在發(fā)病 7 天內(nèi)計分，每項為 1 分，計分為 4 分以上為 IVIG 療法的適應(yīng)證。我國多 數(shù)推薦 10 日內(nèi)應(yīng)用，就醫(yī)時已經(jīng)超過 10 天，但發(fā)熱未退， 冠狀動脈瘤形成或血沉 /CRP 仍 高，也予 IVIG 治療。IVIG 的使用方法： 采用大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療。 目前國際上多推薦使用 IVIG 單次劑量為 2g/kg ， 1012 小時輸入，取得較好療效?；蛴昧?1g/kg ， 56 小時輸入， 每日 1 次，共 2

15、 日。時間方面像前面講到的，我國多數(shù)推薦 10 日內(nèi)單劑 IVIG 2g/kg ， 就醫(yī)時已經(jīng)超過 10 天，但發(fā)熱未退， 冠狀動脈瘤形成或血沉 /CRP 仍高，也予 IVIG 治療。 在這個時間范圍內(nèi)， 最理想的時間是 4-7 天， 過早的應(yīng)用 （起病 5 日內(nèi)）推測可能需要再 次 IVIG 治療。再次使用 IVIG 需要 注意作為大量的大分子 （IgG 分子量 16 萬 ） 蛋白輸 入可能使血液黏稠度異常增加。 而且，仍有表現(xiàn)為無反應(yīng)的可能， 有研究表明， 首次 IVIG 不 反應(yīng)者為 15.4% ，重復使用的結(jié)果仍不反應(yīng)者為 7.5% 。糖皮質(zhì)激素在川崎病中的應(yīng)用： 眾所周知， 糖皮質(zhì)激

16、素是大多數(shù)血管炎治療中最重要的 藥物之一，然而，在川崎病的治療中是最有爭議的藥物， 在近 30 多年中可謂幾經(jīng)周折。 1979 年 Kato 等應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療川崎病的觀察， 認為應(yīng)用潑尼松可促進冠狀動脈瘤形成， 單 用潑尼松組冠狀動脈瘤發(fā)生率為 65% ，從此以后激素在川崎病的治療中變成了非常謹慎的 藥物。但 Cremer 等 （1988 年 ） 采用 ASA 及潑尼松龍合用治療 KD 證實在聯(lián)合 ASA 的情 況下，激素沒有增加冠狀動脈瘤的危險。但無論如何，激素不再是 KD 的一線治療藥物了。 目前，激素只用于丙種球蛋白耐藥時， 與阿司匹林聯(lián)合使用。 劑量甲潑尼龍 30mg/kg.d ，

17、 2-3 小時內(nèi)輸注，連用 1-3 天。大多數(shù)情況下，應(yīng)用甲潑尼龍可以使體溫迅速下降，炎性指標 也迅速恢復正常。 這里說明一點， 應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療不同于急性期普通劑量潑尼松 , 它 可能直接作用于細胞膜上皮質(zhì)激素受體 , 起細胞膜穩(wěn)定作用 , 阻礙活化機制為特征， 其結(jié) 果抑制核轉(zhuǎn)錄因子 （ NF- B ） , 增強 I B, 抑制各種細胞因子 , 抑制環(huán)氧合酶 2（COX2）和阻斷細胞凋亡誘導的強力免疫應(yīng)答和炎癥作用。下面來說 TNF 拮抗劑， 眾所周知， KD 是一個劇烈的炎癥性疾病， 已經(jīng)證實有 TNF- 和 IL-6 的顯著升高，在 KD急性期時 TNF- 受體也被發(fā)現(xiàn)顯著升高。

18、KD模型小鼠可以 通過應(yīng)用 TNF- 抑制劑避免冠脈損害， 而應(yīng)用 TNF- 受體 -1 缺陷小鼠制作同樣的 KD模 型小鼠沒有發(fā)生冠脈損害，更是證實了 TNF 在 KD 發(fā)病中尤其是動脈瘤形成中的重要作 用。那么 TNF 是怎樣造成嚴重的血管損害呢？我們知道 TNF 是最重要的前炎癥因子， 可以有效有 力的刺激 NF-kb 的活化從而引起細胞因子風暴式的轉(zhuǎn)錄合成。 TNF 還可以活化 巨噬細胞促進 TNF- 受體的生成和釋放。它還可以通過增加內(nèi)皮層通透性和內(nèi)皮細胞及白 細胞表達黏附分子以增強白細胞遷移； 可以活化中性粒細胞和嗜酸粒細胞的功能活性； 誘生 急性期反應(yīng)物和其他肝臟蛋白質(zhì)及誘導滑膜

19、細胞和（或） 軟骨細胞產(chǎn)生組織降解酶。TNF- 的拮抗劑分為兩類：分別為單克隆抗體和可溶性TNF- 受體，它們有什么差別呢？其中英夫利昔單抗和阿達木，是TNF的單克隆抗體。它可以和可溶性的也可以和跨膜性 TNF- 相結(jié)合， 所以不僅可以充分結(jié)合 TNF- ，而且也可以通過補體和抗體介導的 細胞毒性作用， 溶解產(chǎn)生 TNF- 的細胞， 降低 TNF- 水平。 它還可能溶解 TNF- ，因 此抑制 TNF- 與其受體的相互作用。 從而體外抑制 TNF- 的下列作用： 成纖維細胞分 泌 IL-26 ；內(nèi)皮細胞的細胞粘附分子的表達；人中性粒細胞與內(nèi)皮細胞表面的粘附； 人中性粒細胞產(chǎn)生；促凝血活性。依那

20、西普是由美國 Immunex 公司經(jīng)過近 10 年的研究開 發(fā)出的，它是人 TNF- 受體膜外區(qū)與 IgG1 抗體 Fc 段連接形成的二聚體融合蛋白，既可 以與 TNF-結(jié)合，又增加了穩(wěn)定性， 而且通過 Fc 段形成二聚體， 比天然的單體受體對 TNF- 有更強大的親和力。目前， 英夫利昔單抗在近 10 余年中應(yīng)用較多， 取得了非常好的效果， 在我們自己的患 兒中應(yīng)用也取得了非常好的療效。 一般來講， 英夫利昔單抗的治療劑量來自于對幼年特發(fā)性 關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸病的治療， 不同的是， 因為 KD 是一個自限性的病程， 因此應(yīng)用于 KD 的 治療只需要一劑，而不像其他慢性病每隔 1-2 月多次應(yīng)用

21、。這也無形中就降低了藥物出現(xiàn)KD 治療中的應(yīng)用報道較少，副作用的可能性，對免疫方面的影響也更小。依那西普在國際但也已經(jīng)開始了前瞻性的研究， 因為從理論上講它可能比英夫利昔單抗更有優(yōu)勢， 可以應(yīng)用 于合并心功能不全的患兒，或減輕心臟在病程中的損害，非常值得期待。這些列舉了一些英夫利昔單抗應(yīng)用的禁忌癥為例，一定要記住在應(yīng)用前認真閱讀說明 書，對本藥或鼠源蛋白質(zhì)過敏者； 有嚴重的臨床活動性感染者和中至重度充血性心力衰竭 （NYHA 分級為 - 級 ） 者。這里列舉了一些慎用的情況，也是提醒大家需要閱讀說明書。在應(yīng)用這類藥物治療前建議， 尤其要注意這幾個問題， 治療前， 患者應(yīng)接受結(jié)核菌素皮 試。如有

22、潛伏期結(jié)核病，應(yīng)先進行抗結(jié)核治療。本藥靜脈滴注時間不得少于 2 小時，輸液 裝置上應(yīng)配有一個內(nèi)置的、 無菌、無熱原、低蛋白結(jié)合率的濾膜 （ 孔徑小于等于 1.2 m） 。 對有肝功能不全體征和癥狀患者， 如其黃疸指數(shù)和 （ 或 ） 丙氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶升高至正常范 圍上限的 5 倍以上，應(yīng)停藥并針對患者病情進行全面檢查。乙肝病毒慢性攜帶者，使用本 藥之前和使用本藥過程中均應(yīng)監(jiān)測患者病情。下面再簡要的介紹一下國際上其他在丙種球蛋白耐藥的情況下可能應(yīng)用的藥物。 關(guān)于這 些藥物的應(yīng)用和研究相對較少。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合激素：包括環(huán)孢素 A 和他克莫 司（ FK506 ）聯(lián)合激素應(yīng)用于難治性川崎病也報

23、道可以取得好的療效，可以顯著降低循環(huán) 中的 CD8 淋巴細胞和 CD4 效應(yīng)細胞，還有人強調(diào)環(huán)孢素 A 先用靜脈后改為口服的的序貫 治療會取得較滿意的效果。而他克莫司可以減輕一些環(huán)孢素 A 的副作用。這些治療的通常 在血管病變比較嚴重的患兒中選擇。 阿昔單抗（ Abciximab ），是一種生物制劑，中文別 名 “ 抗血小板凝聚單克隆抗體 ” ，它可選擇性阻斷血小板糖蛋白 b a 受體，而 防止纖維蛋白元、血小板凝集因子 （VWD） 、玻璃體結(jié)合蛋白及纖維蛋白結(jié)合素與激活的血 小板結(jié)合。還有烏斯他汀等，目前已經(jīng)很少用到了。前面的內(nèi)容把常用的治療川崎病的藥物介紹了一下，如果出現(xiàn)了冠脈狹窄合并心梗

24、怎么辦？心梗的急性期肯定是需要積極溶栓， 可以采用靜脈內(nèi)或冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶和重組組 織纖溶酶原激活劑。而針對已有的冠狀動脈血栓形成和冠脈閉塞的問題， 我們知道冠脈瘤一旦形成， 血管擴 張節(jié)段的渦流形成、 內(nèi)皮細胞和血小板激活、 血小板明顯增高等解剖、 免疫和血液學因素使 KD 患兒處于發(fā)生冠狀動脈血栓形成的高危狀態(tài)，有必要使用抗血小板治療直至病變消退。 多發(fā)、復雜、或單個冠脈瘤 6mm 者，加用抗凝治療。對于約 1 發(fā)生永久性冠狀動脈病 變的患兒，如果發(fā)生狹窄、閉塞，予需心臟介人或外科手術(shù)治療。目前，對于川崎病冠脈瘤 合并心梗的患兒采用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)為基礎(chǔ)，充分利用冠狀動脈內(nèi)支架置

25、入術(shù)。 PTCA 即用經(jīng)皮穿刺方法，通過球囊充盈使靶部位血管腔擴張的一種導管介入治療技術(shù)現(xiàn) 已成為冠狀動脈（靶病變）血運重建的有效方法之一。而支架的置入只適用于較大的兒童， 在嬰幼兒和學齡前兒童應(yīng)用仍然受限制。在這里提一下經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)，即 PTCRA ，是采用超高速的旋磨頭將冠狀動脈腔內(nèi)斑塊磨成很多細小的碎屑而起到清除冠狀動 脈管腔阻塞， 擴大管腔的目的。 它的適應(yīng)證包括冠狀動脈顯著鈣化狹窄， 彌漫性的狹窄病變， 狹窄病變位于 CAA 入口處，狹窄病變不能進行球囊擴張者，狹窄病變呈蛇形，狹窄病變不 伴有血栓、陳舊旁路及左主干病變者。冠狀動脈旁路 移植術(shù)（ coronary arter

26、ybypass grafting, CABG ），適應(yīng)證：經(jīng)冠狀動脈造影證實：左冠狀動脈主干嚴重閉塞；多支 （3 支 ） 病變，尤其是合并左心功 能不全（ EF<50% ）； LAD 遠端嚴重閉塞；心肌梗死并發(fā)癥（室壁瘤，室間隔穿孔， 急性二尖瓣關(guān)閉不全） ；側(cè)支循環(huán)呈危險狀態(tài)或發(fā)生再阻塞者應(yīng)考慮采用冠狀動脈旁路移 植手術(shù) （ 冠狀動脈搭橋術(shù) ） 。外科手術(shù)的前提： 移植血管灌注的心肌仍具有活力。 如何來 判斷心悸是否仍具有活力呢？應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和冠狀動脈造影以及負荷心電圖、 負荷超聲心 動圖、放射核素心肌顯像、心室造影等檢查進行綜合判斷。 PET 顯像評估心肌活力是一個 比較好的方法，

27、 包括局部心肌灌注和葡萄糖利用的比較： 18F 脫氧葡萄糖 （18F-FDG） 用來 顯示局部心肌代謝； PET 顯像通過提升示血液 - 代謝不匹配區(qū)表示低灌注但具存活的心 肌。1 、川崎病患兒，一般來講隨訪（ C）如果冠脈正常可以考慮停藥A、2 個月以上B、3 個月以上C、2-3 月D、1個月以上2 、日本川崎病研究組 IVIG 療法適應(yīng)證為（ B）A、動脈擴張B、冠狀動脈瘤高?；颊逤、紅細胞沉降率升高D、急性心肌梗死3 、TNF- 拮抗劑治療川崎病，在治療前應(yīng)（C）A、檢查腎功能狀況B、監(jiān)測乙肝表面抗原C、接受結(jié)核菌素皮試D、以上都是4 、川崎病若未及時有效的治療，（ B ）的患兒會形成冠

28、狀動脈瘤，從而危及生命A、20%B、25%C、30%D、50%5 、應(yīng)采用溶栓療法的是（ C）A、急性心肌梗死（ AMI）發(fā)病 24h 內(nèi)B、急性心肌梗死（ AMI）發(fā)病 16h 內(nèi)C、急性心肌梗死（ AMI）發(fā)病 12h 內(nèi)D、急性心肌梗死（ AMI ）發(fā)病 8h 內(nèi)6 、TNF- 拮抗劑說法下列不正確的是（ A）A、KD 急性期 TNF-升高是冠脈損害的重要因素B、減輕全身炎癥反應(yīng)C、使冠脈炎癥迅速消退D、有慢性或復發(fā)性感染史者慎用 TNF-拮抗劑7 、川崎病是以（ A）為主要病變A、全身中小動脈系統(tǒng)血管炎B、全身大動脈系統(tǒng)血管炎C、全身中動脈系統(tǒng)血管炎D、全身大中動脈系統(tǒng)血管炎8 、美國

29、心臟協(xié)會 （AHA） 提出，川崎病急性期患兒均應(yīng)用（ A ）A、IVIG 療法B、甲潑尼龍C、TNF-拮抗劑D、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑9 、甲潑尼龍治療川崎病的機理是（ D）A、抑制免疫細胞活化B、中和細胞因子C、活化中性粒細胞和嗜酸粒細胞的功能活性D、直接作用于細胞膜上皮質(zhì)激素受體，穩(wěn)定細胞膜迅速降低細胞因子水平10 、 TNF- 拮抗劑靜脈滴注時間不得少于（B）小時A、1B、2C、3D、4病毒性心肌炎的診斷北京大學第一醫(yī)院 杜軍保心肌炎是一種心肌局灶性或彌漫性炎性病變， 其特征為心肌間質(zhì)炎性細胞浸潤及心肌細 胞壞死及變性。其臨床表現(xiàn)輕重不等，輕者僅有胸悶、疲乏、心悸，甚至無癥狀，重者可發(fā) 生

30、心力衰竭、嚴重房室傳導阻滯、嚴重室性心律失常，甚至猝死， 因此臨床正確診斷和處理 心肌炎患兒非常重要。本章主要討論病毒性心肌炎。病毒性心肌炎 (viral myocarditis) 是指 病毒感染心肌后， 通過對心肌細胞產(chǎn)生直接 損傷和 / 或通過自身免疫反應(yīng)引起的心肌細胞壞死、變性和間質(zhì)炎性細胞及纖維素滲出過 程。有時病變也可累及心內(nèi)膜或心包 。 臨床可呈暴發(fā)性、 急性和慢性過程。 大多預后良好， 少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性，發(fā)展為擴張性心肌病。 病因 心肌炎可由感染、免疫性炎癥等引起，臨床常見為感染性心肌炎， 病原菌包括病毒、細 菌、支原體、真菌及寄生蟲等，尤以病毒為多見，引起心肌炎的病毒以柯薩奇、埃

31、可病毒等 腸道病毒尤為多見，尤其是柯薩奇病毒 B 1 6 型。另外流感、呼吸道合胞病毒、輪狀病 毒、巨細胞包涵體病毒( CMV )、 EB 病毒、人類免疫缺陷病毒等亦可引起心肌炎，近年 發(fā)現(xiàn)腺病毒、 微小病毒 B19 、單純皰疹病毒 6 型等是病毒性心肌炎的常見病原。 新生兒期 柯薩奇病毒 B 組感染可導致群體流行，其死亡率可達 50 以上。近年來分子生物學技術(shù) 的應(yīng)用促進了病因?qū)W研究，可通過對心內(nèi)膜心肌活檢或尸檢心肌標本以 PCR 和原位雜交的 方法進行病毒核酸的檢測。 發(fā)病機制 病毒性心肌炎的發(fā)病機制尚未明了， 通常認為感染初期， 病毒直接侵襲心肌細胞引起急 性炎癥反應(yīng)，導致心肌壞死、溶解

32、、 變性及細胞浸潤，但臨床及病理所見嚴重心肌炎通常發(fā) 生在病毒感染兩周后， 研究發(fā)現(xiàn)在遺傳易感個體， 病毒感染后發(fā)生的自身免疫反應(yīng)是引起的 心肌細胞損傷的重要機制，也是慢性心肌炎心肌損害的重要原因。實驗及臨床研究均發(fā)現(xiàn)， 心肌炎個體輔助 T 細胞與細胞毒性 T 細胞之間存在不平衡， 主要組織相關(guān)復合體 （ MHC ） 在心肌組織中異常表達， 患者血清中存在器官特異性自身抗體， 如抗肌球蛋白抗體、 抗 b 受 體抗體等均是支持證據(jù)。 病毒性心肌炎不僅累及心肌細胞，有時病變也可累及心內(nèi)膜或心 包組織。 流行病學 病毒性心肌炎國內(nèi)外以及國內(nèi)不同研究發(fā)病率報道不一， 主要是由于尚缺乏統(tǒng)一診斷標 準，同

33、時由于心肌炎呈灶性分布，傳統(tǒng)的病理組織學檢查診斷標準（ Dalas 標準）敏感性 較低。有報道臨床診斷的發(fā)病率為 0.012% ，尸檢診斷率為 2.7% 。有報道 16.7% （6 21%） 猝死兒童尸檢有心肌炎表現(xiàn)， 4 5 外傷死亡兒童顯示心肌炎證據(jù)。 臨床表現(xiàn) 心肌炎病情輕重不等，輕者可無癥狀，有癥狀者癥狀無特異性，重者可猝死。有報道40 80 患者有呼吸道或腸道前驅(qū)感染病史。常見癥狀有乏力、心悸、胸悶、胸痛、 頭暈、 腹痛、納差、惡心、嘔吐、面色蒼白等。體檢可見心臟擴大，心音低鈍、奔馬律、 心動過速或過緩、 心律失常、 心包摩擦音， 重者可有心衰體征 （肺底濕羅音， 浮腫、肝大等） ，

34、 心源性休克體征（脈搏細弱，血壓下降）?；疾《拘孕募⊙椎男律鷥翰〕蹩上扔懈篂a、進食 少等前驅(qū)癥狀或突然起病，臨床表現(xiàn)無特異性，常累及多個臟器（合并腦膜炎、胰腺炎、肝 炎）或類似重癥敗血癥的表現(xiàn)，病情嚴重，進展迅猛，死亡率高（ 50 以上），預后差， 易有流行傾向。 輔助檢查 ? 血常規(guī)檢查： 常無異常，或有白細胞輕度升高，血沉可輕度增快。新生兒患者可 有類似細菌感染的外周血象。? X 線胸片：可見心影呈輕至重度擴大，呈普大型，尤以左室為著，重癥可見肺淤血或肺水腫，透視下可見心臟搏動減弱。? 心電圖： 病毒性心肌炎患者心電圖表現(xiàn)亦無特異性，且有多變、易變的特點，因 此強調(diào)動態(tài)觀察的重要性， 有人

35、認為 ECG 改變是診斷心肌炎必備條件。 常見改變包括 ST-T 的動態(tài)變化、 QRS 波群低電壓、 QT 延長；各種期前收縮常見，尤以室性者多見，可呈頻 發(fā)、聯(lián)律或多源性， 也可見各種快速心律失常包括竇性心動過速、 房性心動過速， 房性撲動， 房性顫動， 嚴重者可見室性心動過速或室性顫動。 各種傳導阻滯亦可存在， 高度或三度房室 傳導阻滯為重癥心肌炎表現(xiàn)。 炎癥導致心肌較大面積急性壞死， ECG 可出現(xiàn)異常 Q 波等類 似急性心肌梗死樣圖形。? 超聲心電圖檢查： 易無特異表現(xiàn)， 可見心肌回聲粗糙不均勻，可有心腔擴大，可 有少量心包積液。心室壁厚度增加（彌漫性增厚或以室間隔增厚為主） ，隨病情

36、改善數(shù)周或 數(shù)月恢復。心室收縮功能或舒張功能異常，室壁運動異常（活動減弱或不協(xié)調(diào)），慢性者可 類擴張性心肌病改變。? 血清生化心肌酶譜： 心肌酶譜檢查為臨床懷疑心肌炎患兒較早進行的檢查，特異 性心肌酶升高是心肌損傷的重要指標，因此成為心肌炎診斷的重要依據(jù)。 CK 及其同工酶 CK-MB 在心肌損傷后 3-6 小時開始升高， 2-5 日達高峰， 多于 2 周恢復。 需要注意的是， 血清 CK 不僅來源于心肌， 更多來源于骨骼橫紋肌， 因此許多肌肉病如各種肌營養(yǎng)不良、 肌 炎以及影響細胞能量代謝的遺傳代謝病均可有 CK 明顯升高， CK 升高是所有肌肉細胞損害 的表現(xiàn)，并無器官特異性，不要將 CK

37、 升高與心肌損傷等同，只有當 CK-MB 活性與 CK 總 活性之比大于 6 才是心肌損傷的特異性指標。另外，不同年齡階段血清總 CK 活性值、 CK-MB 活性值正常值是不同的， 總的來說，年齡越小，值越高，尤其是非特異性的 LDH 、 HBDH及 CK 。目前國內(nèi)多數(shù)單位進行的都是 CK-MB 活力檢測，以 IU/L 為單位，而實際上 CK-MB 質(zhì) 量（ CK-MB mass ，單位 ng/ml ） 檢測較活力檢測更為精確，而且不受年齡影響。心肌肌 鈣蛋白（ cTn ）是心肌損傷具有高度特異性的非酶類蛋白血清標記物，它包括三種亞單位 即 cTnT 、 cTnI 、 cTnC ， cTn

38、出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，有研究提示 cTnT 診斷心肌炎的 敏感性為 53 ，特異性 94 。提示臨床擬診心肌炎的患者，若 cTn 升高，高度提示心 肌炎。? 抗心肌抗體： 以免疫熒光或者 Western 等方法檢測外周血或者心肌活檢標本中的 心臟抗體，如抗肌球蛋白抗體、抗肌凝蛋白抗體、抗線粒體腺苷酸轉(zhuǎn)移酶 （ANT） 抗體、抗 心肌 G 蛋白偶聯(lián)受體抗體、抗 b 1 受體抗體、抗熱休克蛋白抗體等，如陽性支持心肌炎的 診斷。? 心肌核素顯像： 有心肌炎癥顯像（ 67 Ga 心肌顯像）和壞死灶顯像（ 111 In 銦 抗肌球蛋白抗體心肌顯像）兩種，前者為 67 Ga 具有被心肌炎癥細胞攝取的性能，易

39、集 聚到炎癥部位而顯影，有研究發(fā)現(xiàn) 67 Ga 心肌顯像部位與炎癥浸潤的病理改變密切相關(guān)。 后者是特異性抗體與心肌細胞壞死后殘留在心肌細胞中的肌球蛋白重鏈特異性結(jié)合， 使心肌 壞死灶顯像，對免疫組織學診斷的心肌炎的特異性為 86 ，敏感性為 66 。 另外還有 心肌灌注顯像（ 99m Tc-MIBI ）等，但特異性較差。? 心內(nèi)膜心肌活檢 心內(nèi)膜心肌活檢所做病理組織學診斷是心肌炎診斷的金標準。 目 前通用的仍為 1984 年制定 Dallas 診斷標準，具體如下： 1 ）活動性心肌炎：炎性細胞 浸潤， 同時鄰近的心肌細胞有不同程度的損害和壞死。2 ）臨界性心肌炎： 炎癥細胞浸潤，但無心肌細胞損

40、害或壞死。 需復查確認。 由于 Dallas 診斷標準診斷敏感性較低， 同時也由 于對心肌炎免疫學發(fā)病機制認識的深入， 近年國外不少臨床中心開始采用免疫組織學診斷方 法及標準， 但尚未得到國際公認。 該方法采用特異性單克隆抗體對心肌組織行免疫組織化學 分析，并對浸潤炎癥細胞作定量分析：淋巴細胞數(shù) >2.0/ 高倍視野（ 400 倍），相當于淋 巴細胞數(shù) >7.0/mm 2 為陽性。其優(yōu)點在于有助于分辨炎癥浸潤細胞（ T 細胞， B 細胞和 巨噬細胞等） 的類型和活性， 且由于炎癥免疫組織學標志分布于整個心肌， 不易出現(xiàn)假陰性， 可提高活檢陽性率（ 50 以上。? 病毒學檢查 傳統(tǒng)的

41、病毒分離 （EMB 或心包穿刺液 ） 方法病毒檢出率極低； 血清學 病毒抗體檢查， 若病程早期血清中特異性病毒 IgM 陽性， 或者恢復期血清抗體效價 4 倍升 高有診斷意義， 但只能說明近期有該型病毒感染， 不能定位于心臟。 目前應(yīng)用分子生物學技 術(shù)（原位雜交， PCR 等 ） 檢測心內(nèi)膜心肌活檢標本心肌組織中的病毒核酸，意義最大。? 心臟核磁共振 （ CMR ） Mahrholdt 等（ 2004 年） 采用節(jié)段反轉(zhuǎn)恢復及梯度回波 序列（ IR-GRE ）的對比 CMR ，對 32 名臨床診斷為心肌炎的患者進行檢查，發(fā)現(xiàn) 28 例 出現(xiàn)心肌對比增強（ 88 ），然后在對比增強的部位進行 E

42、MB ，發(fā)現(xiàn)對比增強與組織學 診斷的急性心肌炎密切相關(guān)（ 19/21 ）。在隨診中，對比增強的區(qū)域隨心功能的好轉(zhuǎn)而降 低，提示對比 CMR 檢測對于炎癥性心肌病的評價與監(jiān)測具有重要價值。 診斷 心內(nèi)膜心肌活檢（ EMB ）仍被認為診斷的金標準，但由于取樣部位的局限性，陽性率 不高，且為有創(chuàng)性檢查，不易推廣。由于病毒性心肌炎缺乏特異性診斷方法 , 診斷靠綜合 臨床資料， 并需排除其它疾病。 目前國際上無統(tǒng)一的診斷標準， 需要制訂臨床表現(xiàn)與病理學 表現(xiàn)相統(tǒng)一的標準。 我國兒童病毒性心肌炎仍采用中華醫(yī)學會兒科分會心血管病學組制定的 診斷標準（ 1999 年，昆明），具體如下：臨床診斷依據(jù)1. 心功能

43、不全、心源性休克或心腦綜合征。2. 心臟擴大（ X 線、超聲心動檢查具有表現(xiàn)之一 ） 。3. 心電圖改變： 以 R 波為主的 2 個或 2 個以上主要導聯(lián)的 ST T 改變持續(xù) 4 天 以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、 多源、 成對或并行性早搏， 非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動過速， 低電壓及異常 Q 波。4. CK-MB 升高或心肌肌鈣蛋白陽性。病原學診斷依據(jù)（一）確診指標： 自患兒心內(nèi)膜、 心肌、心包發(fā)現(xiàn)以下之一者可確定心肌炎由病毒引起。1. 分離出病毒。2. 用病毒核酸探針查到病毒核酸。3. 特異性病毒抗體陽性。（二）參考依據(jù)：有以下之一

44、者結(jié)合臨床可考慮心肌炎系病毒引起。1. 自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血 清升高或降低 4 倍以上。2. 病毒早期患兒血中特異性 IgM 抗體陽性。3. 用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。確診依據(jù)1. 具備臨床診斷依據(jù) 2 項，可臨床診斷為心肌炎。 發(fā)病同時或發(fā)病前 1 3 周有病 毒感染的證據(jù)更支持診斷。2. 同時具備病原學確診依據(jù)之一， 可確診為病毒性心肌炎。 具備病原學參考依據(jù)之一， 可臨床診斷為病毒性心肌炎。3. 凡不具備確診依據(jù)， 應(yīng)給予必要的治療或隨診， 根據(jù)病情變化， 確診或除外心肌炎。4. 應(yīng)除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先心、結(jié)締

45、組織病以及代謝性疾病的心肌損 害、甲亢、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導阻滯、心臟自主 神經(jīng)功能異常、 ? 受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。心肌炎診斷中應(yīng)注意的問題1 ）客觀看待非特異酶學升高， 不要過度診斷心肌炎， 應(yīng)注意全身性疾病， 尤其肌肉病。2 ） CK-MB （ Iu/L ）輕微升高，應(yīng)結(jié)合癥狀、 ECG 、超聲心動圖檢查，作出綜合評價。不要將各種心律失常（如早搏）都歸為心肌炎所致，其實很多心律失常病因不明。兒童常見的發(fā)作性胸悶、長出氣癥狀要客觀解釋，沒有證據(jù)，不應(yīng)診為心肌炎。心肌炎分期：心肌炎按病程及臨床演變可分為三期即：1. 急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查

46、陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。2. 遷延期：臨床癥狀反復出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。3. 慢性期：進行性心臟增大，反復心力衰竭或心律失常， 病情時輕時重，病程在 1 年 以上。 預后 心肌炎預后決定于臨床表現(xiàn)、 左室射血分數(shù)以及肺動脈壓力。 多數(shù)心肌炎病兒預后良好， 治療后可痊愈。 暴發(fā)起病者在發(fā)病早期兇險， 但如能存活，多數(shù)預后良好， 很少會發(fā)展成擴 張性心肌病， 僅極少數(shù)對治療反應(yīng)不好的會在急性期死亡。 有研究發(fā)現(xiàn)心肌存在持續(xù)慢性炎 癥預后較差，可發(fā)展為擴張性心肌病。新生兒心肌炎病情重，死亡率高。病毒性心肌炎是指由病毒引起的心肌炎癥性疾病。發(fā)病機理尚不完全清楚

47、, 目前認為 主要包括病毒直接損傷心肌和病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)間接損傷心肌細胞兩類。 臨床表現(xiàn) 常取決于病變的范圍和嚴重程度。癥狀輕重相差懸殊。病毒性心肌炎缺乏特異性診斷方法， 主要依靠綜合臨床資料分析， 并須排除其他疾病作出診斷。 目前國際上沒有統(tǒng)一的診斷標準。 我國兒童病毒性心肌炎仍采用中華醫(yī)學會兒科分會心血管病學組制定的診斷標準（ 1999 年，昆明）。1、引起病毒性心肌炎最常見病毒是（ D ）A、微小病毒 B19B、EB病毒C、輪狀病毒D、柯薩奇病毒 B1 6型2、病毒性心肌炎的急性期指的是病程在（ B ）月內(nèi)3、下列關(guān)于慢性持續(xù)性 VMC，下列說法不正確的是（ B）A、起病為非特異

48、性臨床表現(xiàn)B、免疫抑制劑治療有效C、本病預后較好D、無心力衰竭，心功能檢查正常?4、第六屆全國小兒心臟病學術(shù)會議中，病毒性心肌炎病原學診斷依據(jù)中，病程早期患兒血中特異性IgM 抗體滴5、病毒性心肌炎尸檢診斷率為（ B ）6、1991 年，美國 Lieberman 提出 VMC的臨床病理分型法，將 VMC 分為（ C）類型8、病毒性心肌炎血清學病毒抗體檢查，恢復期血清抗體效價（C）倍升高有診斷意義A、多數(shù)預后好，可完全康復，少數(shù)治療無反應(yīng)者病情繼續(xù)進展，或惡化或轉(zhuǎn)為終末期DCMB、起病急驟，先有（或無）短暫的非特異性臨床表現(xiàn)C、病情迅速惡化，短時間內(nèi)可出現(xiàn)心臟受累征象D、免疫抑制劑治療不能改變自

49、然病程10、 CK及其同工酶 CK-MB 在心肌損傷后（ C ）開始升高多發(fā)性大動脈炎的診治北京大學第一醫(yī)院 閆輝多發(fā)性大動脈炎這個病在世界的流行有一定的地域特征，比如亞洲和中東地區(qū)相對多 發(fā)，而歐美較為少見， 男女性別比例差異極大， 以女性居多。 綜合文獻報道 14 個國家 22000 余例尸檢結(jié)果，總結(jié)發(fā)病率 0.6% ，腦血管意外、心衰、心梗為主要死因。那么多發(fā)性大動 脈炎的兒童給我們怎樣的一個印象？首先， 讓我們看有這么幾個患兒的入院主訴， 第一個患兒的主訴是 “發(fā)現(xiàn)血壓增高一個 半月”，第二個患兒的主訴是“多汗 4 月，氣促發(fā)現(xiàn)心臟大 2 月，咳嗽 2 天”，第三個 患兒的主訴是“右

50、側(cè)肢體無力，口角向右歪斜 5 天”，第四個患兒的主訴是“哭鬧后四肢 無力 3 年，發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓半月”。大家能想到其實他們所患的是一個病，就是多發(fā)性大 動脈炎， 作為一個大動脈炎， 引起血壓高大概比較好理解， 那么另外幾個孩子為什么會發(fā)生 這樣那樣的臨床表現(xiàn)？我們來一起看一看這個病會累及到那些地方，這個問題就迎刃而解 了?？傊畬υ虿幻鞯念^痛 、 高血壓 、 發(fā)熱及炎性指標增高的患兒 ， 應(yīng)注意檢查雙側(cè) 脈搏 、 四肢血壓 、 有無血管雜音等 。下面我們就介紹一下多發(fā)性大動脈炎的定義：是這樣描述的， 多發(fā)性 大動脈炎 又稱 縮窄性大動脈炎， 是一種以中膜損害為主的非特異性全動脈炎。起病隱匿，

51、表現(xiàn)多樣而非特異性， 兒童相對少見， 因此極易誤診。 就診時多數(shù)已有嚴重的血管阻塞而涉及重要臟器受 累。因此，提高對該病的認識從而及時發(fā)現(xiàn)及時治療非常重要。（幻燈 5 ）請看這個解剖圖，我們都知道紅色代表的是動脈，大動脈炎就主要累及的 是彈力動脈，比如主動脈及其主要分支、肺動脈及冠狀動脈，也會累及肌性動脈。，有研究 表明約 84% 患者病變侵犯 2 3 支動脈，其中以頭臂動脈 （ 尤以左鎖骨下動脈 ） 、腎 動脈、腹主動脈及腸系膜上動脈為好發(fā)部位。腹主動脈伴有腎動脈受累者約占 80% ，單純 腎動脈受累者占 20% ，單側(cè)與雙側(cè)受累相似。其次為腹腔動脈及髂動脈；肺動脈受累約占 50% ；近年發(fā)

52、現(xiàn)冠狀動脈受累也并不少見。因此， 在臨床懷疑到大動脈炎的時候， 這些部位 的相應(yīng)癥狀和體征都要給予相當?shù)闹匾暋?再回到我們剛開始的時候提到的問題， 血壓增高首 先考慮是腎動脈狹窄的原因造成的， 心臟大則可能與高血壓造成的左心大和可能存在的肺動 脈高壓造成的右心大有關(guān)。 肢體無力和口角向一側(cè)歪斜則與頸動脈受累有關(guān)。 那么， 受累血 管發(fā)生了怎樣的病理改變？（幻燈 6 ）這張圖顯示的是多發(fā)性大動脈炎的形態(tài)學改變：表現(xiàn)為以外、中膜開始波 及內(nèi)膜的動脈壁全層病變， 彌漫性纖維組織增生， 呈廣泛而不規(guī)則的增生和變硬， 管腔有不 同程度的狹窄或閉塞，常合并血栓形成，病變位置以主動脈分支入口處較為嚴重。（幻

53、燈 7 ）形態(tài)學上還有一個特點是呈現(xiàn)跳躍和多發(fā)的特點： 像這個血管造影的結(jié)果， 可見管腔不同程度的狹窄呈多發(fā)性，在 2 個受累區(qū)之間還可見到正常組織區(qū)，就是我們所 說的呈跳躍性病變。 隨著病變的進展， 正常組織區(qū)逐漸減少。 瘤與閉塞是多發(fā)性大動脈炎另 一個可能出現(xiàn)的病理改變： 考慮可能由于動脈壁的彈力纖維和平滑肌纖維遭受嚴重破壞或斷 裂，而纖維化延遲和不足，動脈壁變薄， 在局部血液動力學的影響下， 引起動脈擴張或形成 動脈瘤，多見于胸腹主動脈和右側(cè)頭臂動脈。多發(fā)性大動脈炎的組織學改變分為肉芽腫型、 彌漫性炎變型、 纖維化型。 以纖維化型為 主，可呈混合存在。 動脈各層均有以淋巴細胞和漿細胞為主

54、的細胞浸潤， 中層亦可見上皮樣 細胞和朗罕巨細胞。下面我們簡要介紹一下多發(fā)性大動脈炎的病因， 被認為首先是否與感染有關(guān)， 包括結(jié)核 病變浸潤、 鏈球菌及病毒感染、 立克次體感染等有關(guān)。 引起了一個自身免疫反應(yīng)也就是說推 測為感染引起的機體異常免疫反應(yīng)： 在患多發(fā)性大動脈炎的患兒體內(nèi)可以檢測到血沉顯著增 快、血清電泳 1 及 2 球蛋白增高； C 反應(yīng)蛋白、抗“ O ”及抗黏多糖酶異常；有時 可發(fā)現(xiàn)存在自身抗體（ ANCA 、自身抗體、抗心磷脂抗體及 ENA 、 ANA 、 dSDNA ），急 性期 CD4 與 CD8 細胞亞群比例失調(diào)； 激素等免疫抑制劑在疾病的活動期治療有效。 這些都 支持它

55、是一個免疫性的疾病，而年輕女性居多支持內(nèi)分泌因素在其發(fā)病機制中有一定的作 用。還有遺傳因素： 偶爾有部分家族聚集的病例， 目前研究認為 6 號染色體臨近的 HLAB51 為其易感基因都支持這個病的出現(xiàn)可能有一定的遺傳易感性。下面， 我們介紹一下可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)： 必須強調(diào)的是發(fā)病早期癥狀缺乏特異性， 按 所出現(xiàn)的癥狀和體征可將臨床表現(xiàn)分為兩大類。 其一、 疾病本身的活動期炎癥表現(xiàn) ：在 癥 狀體征上表現(xiàn)為： 發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等伴肝脾、 淋巴結(jié)腫大 , 早期常無血管雜音及脈搏減弱 ， 實驗室檢查會發(fā)現(xiàn)有白細胞升高 ， 血紅蛋白降低 ， 血小板增高 ， 血沉、 C 反應(yīng)蛋白 增高等。其二就是受累動

56、脈血流阻塞而引起的癥狀 , 取決于大動脈狹窄的部位而定。比如 說單側(cè)或雙側(cè)腎動脈血管狹窄引起高血壓 （常很高） ；腦缺血或繼發(fā)出現(xiàn)的出血可以表現(xiàn)為 頭暈甚至暈厥、肢體麻木無力、視力改變、語言障礙；主動脈受累可以出現(xiàn)脈弱或無脈；肺 動脈受累可能表現(xiàn)為肺動脈栓塞、 肺動脈高壓； 冠狀動脈受累可以出現(xiàn)心肌缺血的改變等等。那么在輔助檢查方面需要關(guān)注哪些內(nèi)容？實驗室檢查我們要首先尋找炎癥反應(yīng)的指標 包括是否有白細胞升高， C 反應(yīng)蛋白增高，血沉增快；病原學的指標，是否有 ASO 增高； 免疫學的指標關(guān)注球蛋白增高等， 血清 AECA 及主動脈抗體陽性對診斷有一定幫助； 另一大 類就是尋找靶器官受累的標志

57、： 比如 血管 B 超、心臟彩超、 CTA 、 MRA 、 TCD 及 DSA 等 檢查均為大血管炎較常見的檢查方法 ， 可及時了解和判斷病情 , 早期明確診斷。我們在下面的幾張幻燈片中會分別介紹血管 超聲： 為無創(chuàng)傷性檢查 , 方便且價格低 廉 , 可以作為初步檢查， 更可以動態(tài)監(jiān)測病情進展情況。 血管聲像呈現(xiàn)血管壁運動減弱或 消失 、 管壁不規(guī)則環(huán)狀或彌漫性增厚 、 管腔狹窄等 。 彩超能檢出頸動脈 、 鎖骨下動 脈 、 腹主動脈和腎動脈等病變 ， 但對肺動脈病變檢出能力不理想， 對顱內(nèi)血管的繼發(fā)改 變評估不理想 。CTA 、 MRA : 可以提供血管壁的厚度以及管腔結(jié)構(gòu)的清晰圖像，但對影像技術(shù)具有較 高的要求；DSA ：對于高度懷疑 TA 的患者 , 確診最終依賴 DSA ， 它不僅能明確動脈狹窄的部 位、程度和范圍 ， 對于病情已處于穩(wěn)定期 , 阻塞癥狀重已嚴重影響功能者可在造影同時 行介入治療。胸部 X 線檢查：左室擴大？升主動脈擴張、膨隆？降主動脈內(nèi)收、不光滑？眼底檢查：視神經(jīng)乳頭周圍動靜脈花冠狀吻合是特征性改變； 了解了臨床表現(xiàn)和重要的輔助檢查， 我們來看診斷標準： 因為目前尚沒有一個公認的兒 童 TA 的診斷標準， 參照 1990 年美國風濕病學會大動脈炎的分類標準進行評價： 發(fā)病年齡 40 歲以下，肢體間歇性運動障礙；肱動脈