兒童食物敏新進(jìn)展

1、食物過敏診治新進(jìn)展食物過敏診治新進(jìn)展田軍田軍案例回顧：案例回顧： 倪倪*，女，女，2月齡，本院化驗(yàn)室同事女兒。月齡，本院化驗(yàn)室同事女兒。 體重體重 4 kg，身長，身長52cm 主訴：因主訴：因“反復(fù)粘液血便反復(fù)粘液血便1 個(gè)月個(gè)月”就診就診 現(xiàn)病史：母乳喂養(yǎng)。多次就診，診斷現(xiàn)病史：母乳喂養(yǎng)。多次就診，診斷“腹瀉病，腹瀉病，給予給予“抗生素抗生素”、“思密達(dá)思密達(dá)”，“微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑”治療，時(shí)夾雜血絲、粘液，大便平均治療，時(shí)夾雜血絲、粘液，大便平均5-9次次/天。天。最后一次就診，拉出大量血液。最后一次就診，拉出大量血液。體格檢查：體格檢查：生命體征正常，營養(yǎng)良好生命體征正常，營養(yǎng)良好四

2、肢伸側(cè)可見輕度濕疹四肢伸側(cè)可見輕度濕疹腹部平軟腹部平軟頭顱、四肢、脊柱無畸形頭顱、四肢、脊柱無畸形肛門未見肛裂肛門未見肛裂實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血常規(guī)：wbc 11.4109/l，hb 90g/l，eo 4.21012/l（0.05-0.51012/l）eo 比率比率15%（0.5-5%）大便：大便： 紅細(xì)胞紅細(xì)胞5-10/hp，輪狀病毒（，輪狀病毒（-）糞便細(xì)菌培養(yǎng)：未分離出致病菌糞便細(xì)菌培養(yǎng)：未分離出致病菌凝血常規(guī)正常凝血常規(guī)正常治療：治療：游離氨基酸配方粉游離氨基酸配方粉診斷：診斷：結(jié)腸直腸炎結(jié)腸直腸炎提問：提問：如何診斷？如何診斷？ 母乳喂養(yǎng)為什么出現(xiàn)過敏？母乳喂養(yǎng)為什么出現(xiàn)

3、過敏？ 為什么選用氨基酸配方？為什么選用氨基酸配方？ 深度水解奶粉可不可行？深度水解奶粉可不可行？ 低敏奶粉具體療程？低敏奶粉具體療程？ 為什么需要積極治療？為什么需要積極治療？ 過敏性疾病研究的發(fā)展史過敏性疾病研究的發(fā)展史1819年年 john bostock首先描述了枯草熱首先描述了枯草熱1873年年 charles blokley認(rèn)識(shí)到花粉是枯草熱的致認(rèn)識(shí)到花粉是枯草熱的致 病因子病因子1921年年 prausnitz和和kustner發(fā)現(xiàn)在過敏性疾病患發(fā)現(xiàn)在過敏性疾病患 者血清中存在著一種可轉(zhuǎn)移至正常人組織者血清中存在著一種可轉(zhuǎn)移至正常人組織 使之過敏的致敏因子使之過敏的致敏因子196

4、7年年 johansson和和ishizaka證實(shí)了此種致敏因證實(shí)了此種致敏因 子是子是ige，從而為提出肥大細(xì)胞，從而為提出肥大細(xì)胞-ige軸的軸的i型型 變態(tài)反應(yīng)是此病的發(fā)病機(jī)理奠定了基礎(chǔ)變態(tài)反應(yīng)是此病的發(fā)病機(jī)理奠定了基礎(chǔ)食物過敏定義食物過敏定義 食物過敏為暴露于某種特定食物食物過敏為暴露于某種特定食物可重復(fù)出可重復(fù)出現(xiàn)現(xiàn)的由特異性的由特異性免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)引起的引起的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)。 food allergy is an adverse health effect arising from a specific immune response that occurs reproduc

5、ibly on exposure to a given foodguidelines of the niaid in the us,2011食物不耐受食物不耐受（foodintolerancefoodintolerance，fifi） 非免疫介導(dǎo)非免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，包括機(jī)體本的食物不良反應(yīng)，包括機(jī)體本身代謝異常（如乳糖缺乏）或是機(jī)體對(duì)某身代謝異常（如乳糖缺乏）或是機(jī)體對(duì)某些食物內(nèi)含的藥物成分的易感性增高等。些食物內(nèi)含的藥物成分的易感性增高等。全球食物過敏概況全球食物過敏概況 臨床表現(xiàn)：輕微的腹部不適或者危及生命的過敏性休克臨床表現(xiàn)：輕微的腹部不適或者危及生命的過敏性休克患病率：成年人5%

6、, 兒童8%發(fā)病率：逐年上升1997-2007主要食物過敏原及特性主要食物過敏原及特性7種最常見的過敏種最常見的過敏*(95%) 牛奶牛奶 雞蛋雞蛋 大豆大豆 花生花生 堅(jiān)果堅(jiān)果 魚魚 小麥小麥*sampson ha: update on food allergy. j allergy clin immunol2004; 113:805-819hill dj, hosking cs, heine rg: clinical spectrum of food allergy in children in australia and south_east asia: identification a

7、nd targetsof treatment. ann med 1999;31:272-281其他其他 牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原 大多數(shù)普通配方由牛乳改進(jìn)而來大多數(shù)普通配方由牛乳改進(jìn)而來 食物過敏原的類型食物過敏原的類型i 型食物過敏原型食物過敏原牛奶牛奶 酪蛋白酪蛋白 (a, b, k)、a-乳清蛋白、乳清蛋白、b-乳球蛋白、乳球蛋白、白蛋白白蛋白特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.是主要致敏劑是主要致敏劑2.分子量為分子量為10-70kd的水溶性糖的水溶性糖蛋白蛋白3.對(duì)高溫、酸和蛋對(duì)高溫、酸和蛋白酶穩(wěn)定白酶穩(wěn)定4.通過胃腸道發(fā)揮通過胃腸道發(fā)揮致敏作用致敏作用雞蛋雞蛋 卵類

8、粘蛋白、卵清蛋白、卵轉(zhuǎn)鐵蛋白卵類粘蛋白、卵清蛋白、卵轉(zhuǎn)鐵蛋白花生花生 vicillin, 藍(lán)豆蛋白、大豆球蛋白藍(lán)豆蛋白、大豆球蛋白大豆大豆大豆球蛋白、肌動(dòng)蛋白、胰蛋白酶抑制劑大豆球蛋白、肌動(dòng)蛋白、胰蛋白酶抑制劑蝦蝦 原肌球蛋白原肌球蛋白魚魚 小清蛋白小清蛋白水果蔬菜水果蔬菜 脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 型食物過敏原型食物過敏原病原體相關(guān)蛋白病原體相關(guān)蛋白2 (葡聚糖葡聚糖酶）酶）乳膠、牛油果、香蕉、乳膠、牛油果、香蕉、栗子、無花果栗子、無花果特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.與植物源性蛋白存在與植物源性蛋白存在交叉反應(yīng)交叉反應(yīng)2.表現(xiàn)為口腔變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為口腔變態(tài)反應(yīng)綜合征或者乳膠、水果綜合征或者乳膠、水果交叉過敏綜合

9、征交叉過敏綜合征3.對(duì)高溫不穩(wěn)定并且很對(duì)高溫不穩(wěn)定并且很難分離難分離病原體相關(guān)蛋白病原體相關(guān)蛋白3 (幾丁質(zhì)幾丁質(zhì)酶酶)乳膠、牛油果乳膠、牛油果病原體相關(guān)蛋白病原體相關(guān)蛋白5 (索嗎甜索嗎甜樣物質(zhì)樣物質(zhì))櫻桃、蘋果、獼猴桃櫻桃、蘋果、獼猴桃食物過敏原的交叉反應(yīng)及概率食物過敏原的交叉反應(yīng)及概率75%50%花生花生常見的食物過敏常見的食物過敏1.ige1.ige介導(dǎo)的介導(dǎo)的i i型食物過敏反應(yīng)型食物過敏反應(yīng)2.2.較為常見，伴隨終身，并可較為常見，伴隨終身，并可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)3.3.主要表現(xiàn)為胃腸道和呼吸系主要表現(xiàn)為胃腸道和呼吸系統(tǒng)的損害統(tǒng)的損害4.4.與遺傳、免疫和環(huán)境等多

10、種與遺傳、免疫和環(huán)境等多種因素有關(guān)因素有關(guān)5.5.致敏源為分子量為致敏源為分子量為10-70kd10-70kd的的蛋白質(zhì)或糖蛋白蛋白質(zhì)或糖蛋白6.6.主要存在主要存在7 7種致敏源種致敏源(ara h1-(ara h1-ara h7)ara h7)guandalini s, newland c. curr gastroenterol rep. 2011 oct;13(5):426-34.食物過敏反應(yīng)分類食物過敏反應(yīng)分類食物過敏的類型食物過敏的類型ige介導(dǎo)和非介導(dǎo)和非ige介導(dǎo)的食物過敏的特征介導(dǎo)的食物過敏的特征嬰幼兒食物過敏的原因嬰幼兒食物過敏的原因環(huán)境環(huán)境由于衛(wèi)生條件的過度改善，使早期感染

11、機(jī)會(huì)減少由于衛(wèi)生條件的過度改善，使早期感染機(jī)會(huì)減少過敏風(fēng)險(xiǎn)與遺傳因素過敏風(fēng)險(xiǎn)與遺傳因素嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)與特應(yīng)性遺傳史的關(guān)系嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)與特應(yīng)性遺傳史的關(guān)系（croner1992）* 低過敏風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生過敏的兒童人數(shù)與中度風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)低過敏風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生過敏的兒童人數(shù)與中度風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn) 組的人數(shù)總和相等組的人數(shù)總和相等免疫和暴露免疫和暴露經(jīng)典經(jīng)典型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制（型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制（ige-肥大細(xì)胞軸學(xué)說）肥大細(xì)胞軸學(xué)說）ige誘導(dǎo)過敏的簡(jiǎn)化機(jī)理，致敏階段與發(fā)敏階段（誘導(dǎo)過敏的簡(jiǎn)化機(jī)理，致敏階段與發(fā)敏階段（apc=抗原提呈細(xì)胞，抗原提呈細(xì)胞，th2=t輔助細(xì)胞輔助細(xì)胞-2

12、淋巴淋巴b=b淋巴細(xì)胞；淋巴細(xì)胞；tcr=t細(xì)胞抗原受體；細(xì)胞抗原受體；il-4=白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-4；ige=免疫球蛋白免疫球蛋白e）食物過敏的免疫應(yīng)答食物過敏的免疫應(yīng)答 treg細(xì)胞在過敏原特異性免疫反應(yīng)中的調(diào)節(jié)作用細(xì)胞在過敏原特異性免疫反應(yīng)中的調(diào)節(jié)作用參考文獻(xiàn)：t regulatory cells in allergy: novel concepts in the pathogenesis, preventionand treatment of allergic diseases 出現(xiàn)特應(yīng)癥的嬰兒出現(xiàn)特應(yīng)癥的嬰兒出生后1個(gè)月內(nèi)，雙歧桿菌的定植率低 (72% vs 健康嬰兒96%)出生

13、后1年內(nèi)，雙歧桿菌的定植率更低 (17-39% vs 健康嬰兒42-69%)過敏嬰兒與非過敏嬰兒的腸道菌群不同過敏嬰兒與非過敏嬰兒的腸道菌群不同bjrkstn et al 2001食物過敏診斷食物過敏診斷1、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)3、血清過敏原特異性、血清過敏原特異性ige檢測(cè)檢測(cè)4、口服激發(fā)試驗(yàn)：診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)、口服激發(fā)試驗(yàn)：診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)過敏性疾病癥狀過敏性疾病癥狀牛奶蛋白過敏癥（牛奶蛋白過敏癥（cmpacmpa）預(yù)防與治療）預(yù)防與治療什么是牛奶蛋白過敏癥什么是牛奶蛋白過敏癥?機(jī)體對(duì)一種或幾種牛奶蛋白質(zhì)發(fā)生的免疫學(xué)反應(yīng)。在臨床上，其異常表現(xiàn)多重復(fù)出現(xiàn)，并

14、且其發(fā)病涉及到一種或多種免疫學(xué)機(jī)制。fig. 1. prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in odense, denmark. cmp, cows milk protein; cmpa/i,cows milk protein allergy/intolerance. some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk proteinallergy/intolerance (cmpa/i) during the first year of life. based on

15、 controlled milk eliminations and challengeprocedure the diagnosis of cmpa/iwas confirmed in 39/117, resulting ina 1-year incidence of cmpa/i of 2.2% with95% confidence interval of 1.52.9%. nine of 39 infants with cmpa/i were confirmed to react against cows milkproteininhuman milk,corresponding to0.

16、5%ofthebirthcohort(95%confidenceinterval of0.20.9%)嬰兒牛奶蛋白過敏發(fā)生率嬰兒牛奶蛋白過敏發(fā)生率venter c, et al.pediatr clin north am. 2011 apr;58(2):327-49.陳靜陳靜, 等等. 三城市三城市2歲以下兒童食物過敏現(xiàn)狀調(diào)查歲以下兒童食物過敏現(xiàn)狀調(diào)查. 中華兒科雜志中華兒科雜志, 2012, 50: 5-9.牛奶蛋白過敏對(duì)嬰幼兒的影響牛奶蛋白過敏對(duì)嬰幼兒的影響 生長發(fā)育遲緩生長發(fā)育遲緩isolauri e, et al. the journal of pediatrics. 1998;132

17、:1004-1009.食物過敏的自然進(jìn)程食物過敏的自然進(jìn)程在有牛奶蛋白過敏史的兒童中，患哮喘，過在有牛奶蛋白過敏史的兒童中，患哮喘，過敏性鼻炎和濕疹比一般人群更常見敏性鼻炎和濕疹比一般人群更常見wood ra. pediatrics 2003;111(supplement):1631-7.過敏歷程（過敏歷程（allergy march)n 惡性循環(huán)惡性循環(huán)食物過敏螨蟲花粉過敏濕疹消化道過敏癥喘息鼻炎、過敏性哮喘、 慢性特應(yīng)性皮炎（濕疹）一種過敏原多種過敏原累及一個(gè)組織/器官累及多個(gè)組織/器官牛奶蛋白過敏的嬰兒牛奶蛋白過敏的嬰兒10歲時(shí)的過敏狀況歲時(shí)的過敏狀況host a, et al. cli

18、nical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. pediatr allergy immunol, 2002, 13(suppl. 15): 2328生命早期阻斷過敏歷程對(duì)過敏預(yù)防有十分重要意義！生命早期阻斷過敏歷程對(duì)過敏預(yù)防有十分重要意義！ 牛奶蛋白過敏沒有特定的癥狀牛奶蛋白過敏沒有特定的癥狀 ! 90%出現(xiàn)對(duì)牛奶蛋白過敏反應(yīng)的嬰兒都小出現(xiàn)對(duì)牛奶蛋白過敏反應(yīng)的嬰兒都小于于3月齡，或在接觸牛奶蛋白之后月齡，或在接觸牛奶蛋白之后2個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過敏。出現(xiàn)過敏。 一歲以

19、后，牛奶蛋白過敏癥少有出現(xiàn)。一歲以后，牛奶蛋白過敏癥少有出現(xiàn)。最常為最常為ige識(shí)別識(shí)別: 酪蛋酪蛋 白和白和-乳球蛋白乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛所有牛乳蛋白都是潛 在的過敏原在的過敏原 75% 牛乳蛋白過敏的牛乳蛋白過敏的 患者對(duì)幾種蛋白都致敏患者對(duì)幾種蛋白都致敏wal, ann.allergy asthma immunol, 2002牛乳蛋白過敏原牛乳蛋白過敏原 -乳清蛋白和乳清蛋白和-酪蛋白酪蛋白- 致敏性低致敏性低 -酪蛋白和酪蛋白和-乳球蛋白乳球蛋白- 致敏性高致敏性高正常飲食的媽媽純母乳喂養(yǎng)嬰兒是防治的“金標(biāo)準(zhǔn)”或最佳“參照標(biāo)準(zhǔn)”母乳喂養(yǎng)會(huì)發(fā)生牛奶蛋白過敏嗎？母乳喂養(yǎng)會(huì)發(fā)生牛奶蛋白

20、過敏嗎？首選母乳首選母乳母乳的低敏性母乳的低敏性 來源于母乳的蛋白質(zhì)為同種蛋白質(zhì)，嬰兒免疫系統(tǒng)不易被致敏。母乳中細(xì)胞因子的作用母乳中細(xì)胞因子的作用 tgf-誘導(dǎo)免疫耐受，降低過敏的發(fā)生母乳含有的正常菌群母乳含有的正常菌群 對(duì)于腸道和免疫發(fā)育起促進(jìn)作用但：母乳中含外源性蛋白質(zhì)片段但：母乳中含外源性蛋白質(zhì)片段研究證實(shí)母親膳食回避可緩解嬰兒過敏癥狀母乳和牛乳蛋白質(zhì)的二級(jí)結(jié)構(gòu)和含量差別母乳和牛乳蛋白質(zhì)的二級(jí)結(jié)構(gòu)和含量差別95%以上的哺乳婦女的母乳中含有牛奶以上的哺乳婦女的母乳中含有牛奶-乳球蛋白乳球蛋白 ，所以，牛奶蛋白過敏在純母，所以，牛奶蛋白過敏在純母乳喂養(yǎng)嬰兒中也會(huì)出現(xiàn)。乳喂養(yǎng)嬰兒中也會(huì)出現(xiàn)。h

21、st a. arch dis child 1999;81:80-4.-乳球蛋白乳球蛋白替代牛奶替代牛奶-乳球蛋白（乳球蛋白（g/l） 母乳母乳0.9-150（中位數(shù)（中位數(shù)=4.2） 部分水解配方達(dá)到部分水解配方達(dá)到124000 深度水解配方深度水解配方0.84-14.5 當(dāng)需要從母親飲食中回避當(dāng)需要從母親飲食中回避cmp ，且需要最，且需要最合適的配方時(shí)合適的配方時(shí) 氨基酸配方氨基酸配方esphgan g/ls2012, map g/ls2013 1. sorvar, et al: beta-lactoglobulinsecretion in human milk varies widely

22、 after cows milk ingestion in mothers of infants with cows milk allergy. j allergy clinimmunol1994, 93(4):787-792 2. galantsp, haydikib: allergenicityof cows milk formula hydrolysates. pediatrasthma allergy immunol1991, 5(3):237-244 3. koletzkos, et al diagnostic approach and management of cows-milk

23、 protein allergy in infants and children: espghan gi committee practical guidelines.jpediatrgastroenterolnutr2012, 55:221-229. 牛奶蛋白過敏（牛奶蛋白過敏（cmpa）在嬰兒中的發(fā)病率）在嬰兒中的發(fā)病率（最常見的過敏性疾病病因）（最常見的過敏性疾病病因） 母乳喂養(yǎng)發(fā)病率母乳喂養(yǎng)發(fā)病率0.5%hsta. pediatrallergy immunol1994;5(suppl.5):5-36saarinen k. j pediatrgastroenterolnutr1997;2

24、4:461(a) 牛乳配方奶喂養(yǎng)的發(fā)病率牛乳配方奶喂養(yǎng)的發(fā)病率2.0-5.0%vandenplasy. curropinpediatr1993;5:567-72嬰幼兒喂養(yǎng)的金標(biāo)準(zhǔn)母體必須回避性飲食對(duì)牛奶過敏的過敏原，通過母乳主要表現(xiàn)為： 特異性皮炎加重 過敏性直腸結(jié)腸炎母乳喂養(yǎng)的母乳喂養(yǎng)的cmpa1.host a, et al. dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. joint statement of the european society for paediatrica

25、llergologyand clinical immunology (espaci) committee on hypoallergenic formulae and the european society for paediatricgastroenterology, hepatologyand nutrition (espghan) committee on nutrition. arch dischild 1999;81:804.2. 2. host a, et al. a prospective study of cows milk allergy in exclusively br

26、east-fed infants. actapaediatrscand 1988: 77:663 70. 3. kilshawpj, cant aj: the passage of maternal dietary proteins into human breast milk. intarch allergy applimmunol1984, 75(1):8-15. 4. jarvinenkm et al cows milk challenge through human milk evokes immune responses in infants with cows milk aller

27、gy. j pediatr1999, 135(4):506-512 牛奶蛋白過敏的常見癥狀牛奶蛋白過敏的常見癥狀嬰幼兒cmpa診療指南vandenplasy. arch dischild.2007;92:902-8 提示重度牛奶蛋白過敏的癥狀和表現(xiàn)提示重度牛奶蛋白過敏的癥狀和表現(xiàn)(單獨(dú)出現(xiàn)或者和前面所列癥狀合并出現(xiàn)單獨(dú)出現(xiàn)或者和前面所列癥狀合并出現(xiàn))嬰幼兒期的牛奶過敏嬰幼兒期的牛奶過敏/不耐受與特應(yīng)性皮炎不耐受與特應(yīng)性皮炎novembre e. allergy 2001;56(suppl 67):105-8 特應(yīng)性濕疹患兒：特應(yīng)性濕疹患兒：1/3都有牛奶蛋白過敏都有牛奶蛋白過敏/不耐受不耐受

28、周歲以下的牛奶蛋白過敏周歲以下的牛奶蛋白過敏/不耐受患兒：不耐受患兒：40-50%都都患有特應(yīng)性皮炎患有特應(yīng)性皮炎 特應(yīng)性皮炎特應(yīng)性皮炎+牛奶蛋白過敏牛奶蛋白過敏/不耐受的患兒：不耐受的患兒：“多數(shù)多數(shù)”能在能在“數(shù)年數(shù)年”內(nèi)對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生耐受內(nèi)對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生耐受 持續(xù)存在牛奶蛋白過敏持續(xù)存在牛奶蛋白過敏/不耐受：不耐受： 患兒大多具有特應(yīng)性疾病家族史患兒大多具有特應(yīng)性疾病家族史 使用牛奶蛋白后癥狀發(fā)生改變使用牛奶蛋白后癥狀發(fā)生改變 對(duì)多種食物不耐受對(duì)多種食物不耐受/過敏性疾病過敏性疾病胃食管返流和牛奶蛋白過敏胃食管返流和牛奶蛋白過敏salvatore s, vandenplas y. ped

29、iatrics 2002;110:972-84 16%-42%胃食管返流性疾病患兒會(huì)出現(xiàn)牛胃食管返流性疾病患兒會(huì)出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀奶蛋白過敏的癥狀 食物蛋白不耐受對(duì)反流性食管炎嬰兒的影食物蛋白不耐受對(duì)反流性食管炎嬰兒的影響響 19例cmpa/i嬰兒 （平均年齡5月）：9 例食管炎、10例胃/十二指腸炎性 aaf治療3個(gè)月，2周內(nèi)癥狀緩解 激發(fā)試驗(yàn)：12/19 不耐受普通嬰兒奶粉牛奶蛋白過敏、胃食管返流、腸痙攣牛奶蛋白過敏、胃食管返流、腸痙攣heine rg. curr opin allergy clin immunol. 2006;6:220-5 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的基本原理皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的基本原

30、理肥大細(xì)胞脫顆粒肥大細(xì)胞脫顆粒皮膚水皰和紅斑皮膚水皰和紅斑（利用抗原與ige結(jié)合，激發(fā)過敏反應(yīng)。受藥物影響。） 藥物對(duì)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的影響藥物對(duì)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的影響參考文獻(xiàn)： the skin prick test - european standards* 0無相關(guān)證據(jù)，(+)可能，+輕度，+中度，+重度* 0無相關(guān)證據(jù)，(+)可能，+輕度，+中度，+重度過敏原特異性過敏原特異性ige檢測(cè)原理（檢測(cè)原理（immunocap） phadia公司發(fā)明的儀器和試劑檢測(cè)血清中ige的一種方法熒光酶聯(lián)免疫法全定量檢測(cè)ige濃度 ige體外檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，接近食物激發(fā)試驗(yàn)（檢測(cè)體內(nèi)存在的ige。不受藥物影響。

31、）正確診斷過敏性疾病正確診斷過敏性疾病半定量2級(jí)患者，發(fā)生過敏的概率15%-50%； 正確解讀在級(jí)別變化臨界值的患者報(bào)告血清特異性血清特異性ige檢測(cè)食物過敏的臨床意義檢測(cè)食物過敏的臨床意義出現(xiàn)過敏癥狀個(gè)體的比例*概率%歐蒙特異性歐蒙特異性ige用于測(cè)定特異性用于測(cè)定特異性ige抗體，測(cè)定值以抗體，測(cè)定值以ku/l為為單位。單位。0.35ku/l的值代表特異性過敏原抗體的相對(duì)濃度累的值代表特異性過敏原抗體的相對(duì)濃度累進(jìn)增加。進(jìn)增加。0.35ku/l的結(jié)果表明無或未檢測(cè)到特異性過敏原的結(jié)果表明無或未檢測(cè)到特異性過敏原抗體的含量。特異性抗體的含量。特異性ige分級(jí)如下：分級(jí)如下：類別濃度 ku/l

32、結(jié)果0 100 ku/l特異性抗體滴度很高。最低檢測(cè)濃度最低檢測(cè)濃度0.1kua/l，提高新生兒及兒童過敏確診率，提高新生兒及兒童過敏確診率低低ige濃度對(duì)新生兒也能發(fā)生過敏癥狀：濃度對(duì)新生兒也能發(fā)生過敏癥狀： 6個(gè)月的新生兒如果雞蛋ige為0.3kua/l,也會(huì)有50%的概率發(fā)生過敏癥狀當(dāng)濃度小于0.35kua/l,分級(jí)結(jié)果顯示為0級(jí)或者陰性，會(huì)產(chǎn)生結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符的情況體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)的比較體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)的比較診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)（膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)） 激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特

33、異性ige預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法（方法（cpma）：）： 先滴1滴在口唇（15 min） 然后改為口服，并逐漸增加劑量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 結(jié)束后觀察2 hr 無反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w 以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性 特異性特異性ige水平與激發(fā)試驗(yàn)存在相關(guān)性，可水平與激發(fā)試驗(yàn)存在相關(guān)性，可預(yù)測(cè)激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果（預(yù)測(cè)激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果（95%）canani rb,etal. the diagnosis of food allergy in children. curr opinpediatr, 20: 584-589食物過敏的免疫

34、治療食物過敏的免疫治療 食用前對(duì)牛奶或雞蛋進(jìn)行加熱 subcutaneous cross- immunotherapy with pollen 口服免疫治療 牛奶口服免疫治療聯(lián)合抗ige抗 體治療 舌下免疫治療 表皮免疫治療中草藥 fahf-2抗ige抗體益生菌和益生元抗il-5抗體豬鞭蟲ova 表達(dá) il-10或il-2的乳酸球菌 tlr-9 激動(dòng)劑肽段 dna疫苗寡聚脫氧核苷酸人 fc-fc 融合蛋白甘露糖結(jié)合食物過敏原逐步應(yīng)用于臨床參考文獻(xiàn)：future therapies for food allergies過敏原特異性免疫治療臨床試驗(yàn)臨床前研究天然食品過敏原過敏原非特異性免疫治療轉(zhuǎn)基

35、因食品過敏原轉(zhuǎn)基因食物過敏原的免疫治療轉(zhuǎn)基因食物過敏原的免疫治療治療治療機(jī)制機(jī)制療效療效臨床研究臨床研究heat-killed bacteria mixedwith or containingmodified peanut proteins促進(jìn)促進(jìn)th1細(xì)胞和調(diào)節(jié)性細(xì)胞和調(diào)節(jié)性t細(xì)胞釋放相關(guān)細(xì)胞因子細(xì)胞釋放相關(guān)細(xì)胞因子在小鼠模型中可以有效預(yù)防花生過敏，在小鼠模型中可以有效預(yù)防花生過敏，并并且持續(xù)且持續(xù)10周以上周以上臨床前研究（動(dòng)物模型）臨床前研究（動(dòng)物模型）肽段肽段重疊肽段包含過敏原的整個(gè)序列，因此其可以結(jié)合重疊肽段包含過敏原的整個(gè)序列，因此其可以結(jié)合肥大細(xì)胞并將其清除，而不影響肥大細(xì)胞并將

36、其清除，而不影響t細(xì)胞反應(yīng)細(xì)胞反應(yīng)在小鼠模型中可以有效預(yù)防花生過敏在小鼠模型中可以有效預(yù)防花生過敏dna疫苗疫苗dna骨架中的骨架中的cpg結(jié)構(gòu)可以增強(qiáng)機(jī)體的體液和細(xì)胞結(jié)構(gòu)可以增強(qiáng)機(jī)體的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答免疫應(yīng)答在致敏的在致敏的akr/j小鼠模型中可以有效預(yù)小鼠模型中可以有效預(yù)防花生過敏防花生過敏, 但在但在c3h/hej(h-2k)小鼠模小鼠模型中則誘發(fā)過敏型中則誘發(fā)過敏; 不影響機(jī)體的花生特異不影響機(jī)體的花生特異性性ige水平水平寡聚脫氧核苷酸寡聚脫氧核苷酸通過活化抗原提呈細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和通過活化抗原提呈細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和b細(xì)胞激活細(xì)胞激活th1免疫應(yīng)答；促進(jìn)免疫應(yīng)答；促進(jìn)th1型細(xì)

37、胞因子的分泌型細(xì)胞因子的分泌在小鼠模型中可有效預(yù)防花生過敏在小鼠模型中可有效預(yù)防花生過敏基因工程重組花生蛋白基因工程重組花生蛋白其可以結(jié)合肥大細(xì)胞并將其清除，而不影響其可以結(jié)合肥大細(xì)胞并將其清除，而不影響t細(xì)胞反細(xì)胞反應(yīng)應(yīng)在小鼠模型中可有效預(yù)防花生過敏在小鼠模型中可有效預(yù)防花生過敏人人fc-fc 融合蛋白融合蛋白融合蛋白可以聯(lián)合肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的融合蛋白可以聯(lián)合肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和力高親和力fcri受體與低親和力受體與低親和力fcgriib受體受體融合蛋白可以抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒融合蛋白可以抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒細(xì)胞脫顆粒食物口服免疫治療（食物口服免疫治療（

38、oit）適應(yīng)癥）適應(yīng)癥 1、 食物過敏食物過敏不能隨著年齡增加自行緩解、可能不能隨著年齡增加自行緩解、可能伴隨終身伴隨終身（如花生過敏）（如花生過敏） 2、某些過敏原存在于多種食物中，完全避免該、某些過敏原存在于多種食物中，完全避免該種過敏原可能性很小，并且極大地降低個(gè)體的生種過敏原可能性很小，并且極大地降低個(gè)體的生活質(zhì)量活質(zhì)量 3、個(gè)體對(duì)致敏原存在嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，且在日、個(gè)體對(duì)致敏原存在嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，且在日常生活中不能確保即時(shí)的自救措施（可立即注射常生活中不能確保即時(shí)的自救措施（可立即注射的腎上腺素及方便的就醫(yī)環(huán)境）的腎上腺素及方便的就醫(yī)環(huán)境）食物口服免疫治療的不同階段食物口服免疫治療的不

39、同階段參考文獻(xiàn)：future therapies for food allergies特異性口服免疫耐受誘導(dǎo)（特異性口服免疫耐受誘導(dǎo)（soti）及過敏人群的不同應(yīng)答狀況）及過敏人群的不同應(yīng)答狀況（soti：一種將曾經(jīng)使患者發(fā)生過敏反應(yīng)的食物作為抗原,從極低劑量開始給患者口服,以后逐漸緩慢增大劑量,維持一段時(shí)間后使患者對(duì)此抗原發(fā)生免疫耐受的現(xiàn)象）1.應(yīng)答應(yīng)答i：在第二次排除過敏飲食后，食物激發(fā)試驗(yàn)中對(duì)食物耐受。2.應(yīng)答應(yīng)答ii：個(gè)體能耐受維持階段的過敏飲食劑量，但是在第二次排除過敏飲食后，食物激發(fā)試驗(yàn)陽性，個(gè)體出現(xiàn)過敏癥狀。3.應(yīng)答應(yīng)答iii：個(gè)體能耐受的過敏飲食劑量小于維持階段的劑量，劑量一旦

40、增至維持階段，個(gè)體出現(xiàn)過敏癥狀。4.應(yīng)答應(yīng)答iv：在soti增強(qiáng)階段患者就出現(xiàn)不耐受，出現(xiàn)過敏癥狀。目標(biāo)：67d范圍：70d-12m平均：7m范圍：7-15m平均：9m2msoti 方案方案雞蛋過敏雞蛋過敏誘導(dǎo)階段：攝入量從誘導(dǎo)階段：攝入量從0.006mg /日雞蛋蛋白開始，根據(jù)個(gè)人狀日雞蛋蛋白開始，根據(jù)個(gè)人狀況每日逐漸增加劑量，最終攝入量達(dá)到?jīng)r每日逐漸增加劑量，最終攝入量達(dá)到2800mg 雞蛋蛋白雞蛋蛋白 （ 相當(dāng)于半只雞蛋）。此階段的預(yù)計(jì)療程為相當(dāng)于半只雞蛋）。此階段的預(yù)計(jì)療程為67天；天；維持階段：每日最少攝取維持階段：每日最少攝取1600mg 雞蛋蛋白（相當(dāng)于雞蛋蛋白（相當(dāng)于1/4 只

41、只雞蛋）。雞蛋）。個(gè)體可根據(jù)自身狀況在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加攝入量個(gè)體可根據(jù)自身狀況在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加攝入量牛奶過敏牛奶過敏誘導(dǎo)階段：攝入量從誘導(dǎo)階段：攝入量從0.02mg /日牛奶蛋白開始，根據(jù)個(gè)人狀況日牛奶蛋白開始，根據(jù)個(gè)人狀況每日逐漸增加劑量，最終攝入量達(dá)到每日逐漸增加劑量，最終攝入量達(dá)到8250mg 牛奶蛋白牛奶蛋白 （ 相當(dāng)相當(dāng)于于250ml 牛奶）。此階段的預(yù)計(jì)療程為牛奶）。此階段的預(yù)計(jì)療程為67天；天；維持階段：每日最少攝入維持階段：每日最少攝入3300mg牛奶蛋白（相當(dāng)于牛奶蛋白（相當(dāng)于100ml 牛牛奶）。奶）。個(gè)體可根據(jù)自身狀況在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加攝入量。個(gè)體可根據(jù)自身狀況在此基礎(chǔ)

42、上適當(dāng)增加攝入量。 牛奶過敏患兒牛奶過敏患兒soti 方案方案雞蛋過敏患兒雞蛋過敏患兒soti 方案方案續(xù)表：續(xù)表：特異性特異性ige水平變化對(duì)個(gè)體雞蛋和牛奶耐受幾率的預(yù)測(cè)水平變化對(duì)個(gè)體雞蛋和牛奶耐受幾率的預(yù)測(cè)注：該結(jié)論只適用于ige介導(dǎo)的食物過敏determination of food specific ige levels over time can predict the development of tolerance in cows milk and hens egg allergy- shek lp, soderstrom l, ahlstedt s, et al. j alle

43、rgy clin immunol. 2004 august; 114(2): 38739112個(gè)月血漿特異性個(gè)月血漿特異性ige的下降程度（的下降程度（%）食物耐受的幾率食物耐受的幾率牛奶過敏牛奶過敏雞蛋過敏雞蛋過敏500.520.31750.650.45900.780.66990.950.94血漿血漿ige水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)患兒是否自行對(duì)過敏原產(chǎn)生耐受可預(yù)測(cè)患兒是否自行對(duì)過敏原產(chǎn)生耐受食物激發(fā)試驗(yàn)：操作繁瑣、可誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)血漿特異性ige檢測(cè)實(shí)例：經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、安全在過敏原特異性免疫治療中免疫指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化在過敏原特異性免疫治療中免疫指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化早期肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆

44、粒減輕、全身性過敏癥狀也有所緩解t 細(xì)胞耐受促進(jìn)treg細(xì)胞生成抑制th2、th1細(xì)胞生成組織中肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少，其分泌的介質(zhì)也有所減少后期免疫應(yīng)答減弱參考文獻(xiàn)：mechanisms of allergen specific immunotherapyi 型皮膚反應(yīng)性早期特異性ige增加，之后減少特異性 igg4/iga/igg1含量增加參考文獻(xiàn)：mechanisms of allergen specific immunotherapy單純母乳喂養(yǎng)單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（嬰幼兒牛奶蛋白過敏（cmpacmpa）的診斷和治療方案的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)

45、師適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師嬰兒cmpa臨床診療指南.vandenplas y, koletzko s, isolauri e, hill d,oranje ap, brueton m, staiano a, dupont c.arch dis child. 2007;92:902-8如何診治純母乳喂養(yǎng)兒過敏？如何診治純母乳喂養(yǎng)兒過敏？母親膳食回避，首先回避牛奶和雞蛋，無效再嘗母親膳食回避，首先回避牛奶和雞蛋，無效再嘗試其它食物試其它食物如果母親膳食回避無效：如果母親膳食回避無效：暫時(shí)停母乳喂養(yǎng)2周，不要將母乳回掉 同時(shí)ehf或aaf替代2周如果停母乳后有效：如果停母乳后有效：根據(jù)過

46、敏程度決定是否停母乳 輕中度：繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 重度可停母乳如果停母乳無效：如果停母乳無效：排除母乳喂養(yǎng)所致過敏牛奶配方奶粉喂養(yǎng)牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（嬰幼兒牛奶蛋白過敏（cmpacmpa）的診斷和治療方案的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師嬰兒嬰兒cmpa臨床診療指南臨床診療指南.vandenplas y, koletzko s, isolauri e, hill d,oranje ap, brueton m, staiano a, dupont c.arch dis child. 2007;92:902-8 cmpa回避與激發(fā)診斷

47、回避與激發(fā)診斷(s.koletzko et al., diagnostic approach and management of cow-milk protein allergy in infants and children: espghan gi committee practical guidelines, jpgn 2012;55:221-229)選擇替代配方的指南選擇替代配方的指南1嬰幼兒嬰幼兒cmpa診療指南診療指南vandenplasy. arch dischild.2007;92:902-8在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似輕中度在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似輕中度cmpa嬰幼兒，應(yīng)首

48、嬰幼兒，應(yīng)首選選?ehfaaf的應(yīng)用指征為的應(yīng)用指征為: (1)嬰兒拒絕食用嬰兒拒絕食用ehf，但可接受，但可接受aaf (2) ehf食用食用2-4周后癥狀仍不改善周后癥狀仍不改善 (3)個(gè)人的信價(jià)比可能更傾向于個(gè)人的信價(jià)比可能更傾向于aafehf中仍可殘存中仍可殘存cmp變應(yīng)原，這可能是治療失敗原因之一變應(yīng)原，這可能是治療失敗原因之一ehf有時(shí)可引起有時(shí)可引起ige介導(dǎo)的反應(yīng)，在這種情況下應(yīng)考慮介導(dǎo)的反應(yīng)，在這種情況下應(yīng)考慮aaf對(duì)多種食物變應(yīng)原反應(yīng)，或表現(xiàn)出特定胃腸道癥狀，或二者對(duì)多種食物變應(yīng)原反應(yīng)，或表現(xiàn)出特定胃腸道癥狀，或二者兼而有之，可直接選用兼而有之，可直接選用aafaafaaf

49、使用的使用的6 6個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)個(gè)危險(xiǎn)信號(hào) 對(duì)牛奶產(chǎn)生全身過敏反應(yīng)對(duì)牛奶產(chǎn)生全身過敏反應(yīng) 過敏性嗜酸性食管炎（過敏性嗜酸性食管炎（eoe） 多種食物過敏伴生長發(fā)育遲緩伴或不伴嚴(yán)多種食物過敏伴生長發(fā)育遲緩伴或不伴嚴(yán)重特異性皮炎重特異性皮炎 母乳喂養(yǎng)兒對(duì)母乳肽有過敏反應(yīng)并想要引母乳喂養(yǎng)兒對(duì)母乳肽有過敏反應(yīng)并想要引入配方入配方 牛奶誘發(fā)的慢性肺部疾病（海納氏癥候群）牛奶誘發(fā)的慢性肺部疾?。ê＜{氏癥候群） 食物蛋白誘發(fā)的小腸結(jié)腸炎（食物蛋白誘發(fā)的小腸結(jié)腸炎（fpies）選擇替代配方的指南（選擇替代配方的指南（2） 在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似重度在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似重度cmpa 的嬰幼兒應(yīng)該到兒科

50、?？圃\治的嬰幼兒應(yīng)該到兒科專科診治, 同時(shí)開始膳食同時(shí)開始膳食 回避回避, 并予并予aaf 治療。治療。嬰幼兒嬰幼兒cmpa診療指南診療指南vandenplasy. arch dischild.2007;92:902-8不建議選擇的配方不建議選擇的配方配方配方原因原因部分水解配方部分水解配方仍具有過敏性（僅用于一級(jí)預(yù)防）仍具有過敏性（僅用于一級(jí)預(yù)防）其他動(dòng)物來源其他動(dòng)物來源羊奶、馬奶、駱駝奶因蛋白質(zhì)同源性問題羊奶、馬奶、駱駝奶因蛋白質(zhì)同源性問題及交叉過敏性問題，不適用于及交叉過敏性問題，不適用于cmpa腹瀉配方腹瀉配方無無/低乳糖配方，含牛奶蛋白低乳糖配方，含牛奶蛋白豆奶配方豆奶配方40-60

51、% cma 孩子也有豆蛋白過敏；孩子也有豆蛋白過敏；大豆雌激素的問題，大豆雌激素的問題，不能用于不能用于6個(gè)月以下過敏的嬰兒個(gè)月以下過敏的嬰兒pediatr gastroenterol hepatol nutr 2014 macmpa指南指南1.澳大利亞cmpa共識(shí)聲明（2009）2.世界過敏組織dracma指南（fiocchi2010）3.美國niaid食物過敏指南4.英國nice指南關(guān)于兒童和年輕人的食物過敏（2011）5.espghan：嬰兒和兒童cmpa診斷和治療指南6.非ige介導(dǎo)的嬰兒cma的診斷和治療英國初級(jí)保健指南（map）（venter et al13）7.bsaci：牛奶過

52、敏的診斷和治療指南牛奶過敏的診斷和飲食治療方案牛奶過敏的診斷和飲食治療方案 食物回避（食物回避（2-4周）周）+游離氨基酸配方游離氨基酸配方 1.診斷懷疑牛奶過敏回避牛奶食品（至少診斷懷疑牛奶過敏回避牛奶食品（至少6個(gè)月，或者個(gè)月，或者9-12個(gè)月齡）個(gè)月齡）+游離氨基酸配方游離氨基酸配方 2.治療飲食管理方案治療飲食管理方案(6個(gè)月后，或者個(gè)月后，或者9-12個(gè)月齡后個(gè)月齡后)*后逐后逐步嘗試轉(zhuǎn)換步嘗試轉(zhuǎn)換 3.鞏固鞏固 深度水解配方深度水解配方-適度水解配方適度水解配方-普通配方普通配方1. vandenplasy, et al. archives of disease in childh

53、ood. 2007;92:902-908.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組, 中華兒科雜志中華兒科雜志. 2009. 47(11): 835-838. 兒童應(yīng)維持多長時(shí)間的低敏配方飲食？?jī)和瘧?yīng)維持多長時(shí)間的低敏配方飲食？目前指南建議維持低敏配方飲食到目前指南建議維持低敏配方飲食到2歲歲dracma, bsaci, map 指南指南在實(shí)踐中應(yīng)視以下情況停止使用：在實(shí)踐中應(yīng)視以下情況停止使用：生長發(fā)育（需評(píng)估）生長發(fā)育（需評(píng)估）拒絕的食物數(shù)量拒絕的食物數(shù)量目前飲食目前飲食/飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣 引入配方引入配方嬰兒饑餓或口渴時(shí)喂養(yǎng)嬰兒饑餓或口渴時(shí)喂養(yǎng)逐漸增量逐漸增量最初由

54、某個(gè)人喂養(yǎng)而不是主要照顧者最初由某個(gè)人喂養(yǎng)而不是主要照顧者與斷奶食品混合與斷奶食品混合自由流動(dòng)閥的量杯自由流動(dòng)閥的量杯加入香草精加入香草精母母乳乳是是最最好好的的選選擇擇兒童食物過敏與營養(yǎng)不良兒童食物過敏與營養(yǎng)不良 hendrikson 等學(xué)者的研究表明，等學(xué)者的研究表明，2歲回避歲回避cmp的患者中的患者中6/10低于年齡標(biāo)準(zhǔn)體重低于年齡標(biāo)準(zhǔn)體重 viera等學(xué)者的研究表明，等學(xué)者的研究表明，513例患有例患有cmpa的兒童（胃的兒童（胃腸道癥狀）：腸道癥狀）： 15.1低于年齡標(biāo)準(zhǔn)體重（低于年齡標(biāo)準(zhǔn)體重（-2sd） 8.8%低于身高標(biāo)準(zhǔn)體重（低于身高標(biāo)準(zhǔn)體重（-2sd） 23.9低于年齡標(biāo)

55、準(zhǔn)身高（低于年齡標(biāo)準(zhǔn)身高（-2sd） laitinen和和isolauri等學(xué)者的研究表明，食物過敏兒童中等學(xué)者的研究表明，食物過敏兒童中發(fā)育遲緩的患病率為發(fā)育遲緩的患病率為2%15 flammarion等學(xué)者的研究表明，食物過敏兒童的年齡標(biāo)等學(xué)者的研究表明，食物過敏兒童的年齡標(biāo)準(zhǔn)體重和年齡標(biāo)準(zhǔn)身高的準(zhǔn)體重和年齡標(biāo)準(zhǔn)身高的z-評(píng)分更低評(píng)分更低 cho等學(xué)者的研究表明，隨著食物數(shù)量的限制平均年齡等學(xué)者的研究表明，隨著食物數(shù)量的限制平均年齡標(biāo)準(zhǔn)體重和身高的標(biāo)準(zhǔn)體重和身高的z-評(píng)分減少評(píng)分減少hendriksonet al. actapediatr 2000; 89: 272-8. isolauri

56、 et al. j pediatr 1998;132:1004-9, vieraet al. bmc pediatrics 2010, 10:2-7.cho et al. allergy asthma immunol res. 2011 january;3(1):53-57. mehta 等學(xué)者的研究表明，等學(xué)者的研究表明，12例排除過敏原的兒童例排除過敏原的兒童發(fā)生惡性營養(yǎng)不良發(fā)生惡性營養(yǎng)不良 noimark 等學(xué)者的研究表明，由于飲食限制，等學(xué)者的研究表明，由于飲食限制，3例患例患者發(fā)生營養(yǎng)缺乏和繼發(fā)性疾病者發(fā)生營養(yǎng)缺乏和繼發(fā)性疾病 chrisite 等學(xué)者的一項(xiàng)橫斷面研究，納入年齡相匹等

57、學(xué)者的一項(xiàng)橫斷面研究，納入年齡相匹配的配的98例食物過敏和例食物過敏和99例非食物過敏兒童，基于年例非食物過敏兒童，基于年齡標(biāo)準(zhǔn)身高百分位數(shù)的結(jié)果表明，與一種食物過敏齡標(biāo)準(zhǔn)身高百分位數(shù)的結(jié)果表明，與一種食物過敏的兒童相比，有兩種或更多食物過敏的兒童更矮的兒童相比，有兩種或更多食物過敏的兒童更矮（p0.05） paganus等學(xué)者和等學(xué)者和tiainen等學(xué)者的研究，隨訪等學(xué)者的研究，隨訪cma兒童發(fā)現(xiàn)，相較于健康對(duì)照組，兒童發(fā)現(xiàn)，相較于健康對(duì)照組，cma兒童的年齡標(biāo)兒童的年齡標(biāo)準(zhǔn)身高百分位數(shù)更低準(zhǔn)身高百分位數(shù)更低mehta et al. curropinallergy clinimmunol.

58、 2013 june ; 13(3): 275279, noimarket al. pediatrallergy immunol2008:19:188195.actapaediatr. 1992; 81(6-7):51821. epub 1992/06/01paganus et al. tiainen et al. european journal of clinical nutrition. 1995;49(8):60512. epub 1995/08/01 meyer r et a. jhnd 2013 兒童食物排除的數(shù)量對(duì)成長的影響兒童食物排除的數(shù)量對(duì)成長的影響meyer r et a.

59、 j hum nutrdiet. 2013 aug 13. doi: 10.1111/jhn.12149 哪些因素會(huì)影響喂養(yǎng)結(jié)果？哪些因素會(huì)影響喂養(yǎng)結(jié)果？能量：蛋白質(zhì)比例紊亂能量：蛋白質(zhì)比例紊亂來自蛋白質(zhì)的能量小于來自蛋白質(zhì)的能量小于400mosm/kg），脂肪含量），脂肪含量meyer et al. practical dietary management of protein energy malnutrition in young children with cows milk protein allergy pediatrallergy immunol. 2012 jun;23(4):

60、307-14 joint who/fao/unu expert consultation.proteinand amino acid requirements in human nutrition. vol. 935, 1265. 2007.worldhealth organization.哪些因素會(huì)影響喂養(yǎng)結(jié)果？哪些因素會(huì)影響喂養(yǎng)結(jié)果？在家混合喂養(yǎng)的準(zhǔn)確性在家混合喂養(yǎng)的準(zhǔn)確性 調(diào)查調(diào)查19位母親用刀或手指弄平勺子上奶粉位母親用刀或手指弄平勺子上奶粉和和9位母親不進(jìn)行此行為時(shí)，一勺奶粉的平位母親不進(jìn)行此行為時(shí)，一勺奶粉的平均重量均重量 味道改變？味道改變？jeff sg.journalof t