子癇前期重度護理查房

1、婦產(chǎn)科xxx2017/10/23子癇前期重度護理查房病史孕婦阿孜古麗努爾丁，28歲因停經(jīng)37+4周，下腹隱痛1周入院平時月經(jīng)規(guī)律，3-4/30天，量中，無痛經(jīng)史，LMP：2017-1-27，EDC：2017-11-03。停經(jīng)30+天自測HCG檢查提示陽性，確診早孕，停經(jīng)45天B超提示：宮內(nèi)雙孕囊，確定妊娠。孕4+月開始自覺胎動至今，無心慌、胸悶史，無頭暈、眼花、氣短等癥狀。孕6+月起感雙下肢浮腫，休息后未緩解。近一月感伴有腹部水腫，未在意?，F(xiàn)孕婦停經(jīng)37+4周，近一周感腹部隱痛，無陰道流血、流水，以“1、孕3產(chǎn)2孕37+4周LOA/LSA 2、雙胎妊娠 3、疤痕子宮”收住我科。子癇前期重度護理

2、查房體格檢查：體溫體溫36.5，脈搏，脈搏92次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分鐘，血壓分鐘，血壓158mmHg/105mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，生理反射存在，病理反射未引出，浮腫（+）。子癇前期重度護理查房?？茩z查:宮高42cm，腹圍141cm，估計胎重2300g/2500g，胎位LOA/LSA，胎心136次/分/140次/分，骨盆外測量：26-28-21-9cm，無宮縮，肛診：宮頸75%容受，宮口未開，先露頭/臀，S-2，胎膜未破。子癇前期重度護理查房輔助檢查：2017-10-17我院產(chǎn)科彩超： 宮內(nèi)見雙胎，胎兒甲：胎頭位于臍部左側(cè)，臀部右上方。雙頂徑92mm，頭圍329m

3、m，腹圍320mm，股骨長徑73mm。胎心搏動位于臍部左上方，144次分，羊水深度: 左上30mm，左下31mm ，右上27mm，右下24mm胎兒乙：胎頭位于臍部右側(cè)，右骶前位。雙頂徑91mm，頭圍328mm，腹圍319mm，股骨長徑70mm，胎心搏動位于臍部右側(cè)，147次分，羊水深度: 左上29mm，左下26mm ，右上38mm，右下25mm。全血計數(shù)五分類：白細胞計數(shù) 7.50 109/L、中性粒細胞計數(shù) 5.30 109/L、血紅蛋白 93.00 g/L，肝功：白蛋白23.20 g/L子癇前期重度護理查房患者入院后給予利多卡因加入硫酸鎂中深部肌肉注射、硫酸鎂靜脈輸入血壓140/100mm

4、Hg，胎心、胎動好，無產(chǎn)兆，囑其左側(cè)臥位，減輕子宮對腹主動脈下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，密切監(jiān)護胎心，監(jiān)測血壓，給予地塞米松注射液肌注促胎肺成熟治療，于10月18日以“子癇前期重度、疤痕子宮、雙胎妊娠”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前給予葡萄糖酸鈣注射液靜點預防術(shù)中出血。子癇前期重度護理查房術(shù)中見羊水：色清，量約500ml，再刺破一羊膜，見羊水：色清，量約700ml 。胎方位LSA/LOA，胎兒娩出方式：徒手托出，以臀位和頭位分別娩出2個足月女活嬰，Apgar均評9分，體重之大女重3100g，之小女重3140g。靜脈滴入卡貝縮宮素100微克，宮體注射卡前列氨丁三醇250微克。米索片口服及肛納。胎盤位于子宮

5、后壁，娩出方式：自行剝離。胎盤胎膜：完整，子宮收縮好，出血700ml。血壓平穩(wěn)，手術(shù)順利，出血700毫升，輸液1500ml,輸血0毫升，尿量500毫升，色清，術(shù)畢術(shù)中切除組織送病檢。子癇前期重度護理查房術(shù)后注意事項（醫(yī)療、護理方面應注意的問題）：1.一級護理、繼續(xù)報病重，飲食禁食水12小時，生命體征監(jiān)測4小時，陪護1人，沙袋壓切口6小時，縮宮素10單位靜點，注意子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。2.會陰護理，定時換藥，保持腹部切口及會陰清潔，防止切口感染，術(shù)后7天拆線。3.留置導尿，床上翻身、活動下肢，24小時后下床活動，防止術(shù)后并發(fā)癥。4.預防感染、出血、促進子宮復舊，支持、對癥治療，適量補液。5.母

6、乳喂養(yǎng)宣教、咨詢、指導，產(chǎn)后6月（純）母乳喂養(yǎng)。6.休剖宮產(chǎn)假，產(chǎn)后42天母嬰復診，堅持避孕3年以上子癇前期重度護理查房妊娠高血壓疾病的妊娠高血壓疾病的系統(tǒng)知識回顧系統(tǒng)知識回顧子癇前期重度護理查房病因?qū)W說病因?qū)W說1 子宮胎盤缺血學說子宮胎盤缺血學說 認為是由于子宮張力增高，影響子宮血液供應，造成子宮胎盤缺血、缺氧所致。2 神經(jīng)內(nèi)分泌學說神經(jīng)內(nèi)分泌學說 認為腎素血管緊張素前列腺素系統(tǒng)平衡失調(diào)，妊娠高血壓疾病患者對腎素血管緊張素敏感性增高，血管收縮，血壓升高。此外，氣候寒冷、精神緊張也是本病的主要誘因。子癇前期重度護理查房3 免疫學說 認為妊娠高血壓疾病病因是胎盤某些抗原物質(zhì)免疫反應的變態(tài)反應。4

7、 缺鈣與妊娠高血壓疾病 根據(jù)流行病學調(diào)查，妊娠高血壓疾病的發(fā)生可能與缺鈣有關，孕期補鈣可使妊娠高血壓疾病發(fā)生率下降。子癇前期重度護理查房 周圍小血管阻力增加周圍小血管阻力增加 血壓增高血壓增高全身小動全身小動 脈痙攣脈痙攣 腎小球通透性增加腎小球通透性增加 蛋白尿蛋白尿 腎小動脈及毛腎小動脈及毛 細血管缺氧細血管缺氧 腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降 水腫水腫 鈉重吸收增多鈉重吸收增多 主要病理生理變化簡示如下主要病理生理變化簡示如下：子癇前期重度護理查房：血壓大于等于140/90mmHg,妊娠首次出現(xiàn)，于產(chǎn)后12周恢復正常，蛋白尿（），患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。： 輕度：

8、妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓大于等于140/90mmHg,尿蛋白大于等于0.3g/24小時或（），可伴有上腹不適，頭痛等癥狀。 重度：血壓大于等于160/110mmHg，尿蛋白大于2.0g/24小時或（），持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙，持續(xù)上腹部不適。分類及臨床表現(xiàn)子癇前期重度護理查房：子癇典型發(fā)作過程先表現(xiàn)為：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強直，雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強烈的抽動。：慢性高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿大于等于0.3g/24小時，高血壓孕婦20周前蛋白突然增加，血壓進一步升高。：血壓大于等于140/90

9、mmHg，孕前和孕20周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。子癇前期重度護理查房診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù)1 病史 患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)2 高血壓 血壓升高至少出現(xiàn)兩次以上，間隔6小時。3 3 蛋白尿 應留取24小時尿作定量檢查，也可留取中斷尿測定4 4 水腫 孕婦體重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月，是子癇前期的信號 子癇前期重度護理查房輔助檢查 1 血液檢查 2 肝腎功能測定 3 尿液檢查 4 眼底檢查 5 其他檢查子癇前期重度護理查房處理原則對于輕度妊娠高血壓疾病患者，應加強孕期檢查，密切觀察病情變化，以防發(fā)展為重癥。中重度妊娠高血壓疾病患者應住院治療，積極處理，防止發(fā)生

10、子癇及并發(fā)癥。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容以及利尿，密切監(jiān)測母胎狀況，適時終止妊娠。子癇前期重度護理查房常用治療藥物常用治療藥物1 解痙藥物解痙藥物 首選硫酸鎂。硫酸鎂有預防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇患者。2 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 主要有地西泮和冬眠合劑。適當鎮(zhèn)靜可消除患者的精神緊張，達到降低血壓，緩解癥狀以及預防子癇發(fā)作的作用。3 降壓藥物降壓藥物 目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局，僅適用于血壓過高特別是舒張壓過高的患者，舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg者可應用降壓藥物。現(xiàn)常用藥物為心痛定。 子癇前期重度護理查房4 擴容藥物擴容藥物 擴容應在解痙的基

11、礎上進行，擴容治療時，應嚴密觀察生命體征及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。常用的擴容劑有：人血白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷。5 利尿藥物利尿藥物 僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在性肺水腫者。用藥過程中應嚴密監(jiān)測患者的水和電解質(zhì)平衡情況以及藥物的毒副反應。常用藥物有：呋塞米、甘露醇。6 適時終止妊娠適時終止妊娠 是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施子癇前期重度護理查房終止妊娠的指征1 子癇前期患者經(jīng)積極治療2448h仍無明顯好轉(zhuǎn)者2 子癇前期患者孕周已超過34周3 子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4 子癇前期患者，孕齡不足34周，胎

12、盤功能減退、胎兒尚未成熟者可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5 子癇控制后2h可考慮終止妊娠子癇前期重度護理查房護理診斷護理診斷 及護理措施及護理措施一、體液過多，水腫一、體液過多，水腫:與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性的低蛋白血癥有關回流受阻或營養(yǎng)不良性的低蛋白血癥有關 對應護理措施：對應護理措施：1休息與體位：囑病人多臥床休息，下肢抬高，增加靜脈回流2飲食護理：低鹽高蛋白易消化飲食，告知其重要性，適當限制液體攝入量3病情監(jiān)測：定期測體重，記錄24小時出入量及尿蛋白含量4保持床單位整潔，指導病人更換體位，穿寬松的衣服，保持皮膚清潔，觀察水腫部位有

13、無發(fā)紅、破潰現(xiàn)象子癇前期重度護理查房護理診斷護理診斷 及護理措施及護理措施二、知識缺乏：缺乏本病有關知識和自我護理知識二、知識缺乏：缺乏本病有關知識和自我護理知識護理措施：護理措施：1.疾病的知識指導：解釋本病病因病程，常見癥狀，治療目的方法及預后，鼓勵病人樹立信心配合治療2用藥指導：解釋本病常見治療藥物用法，注意事項及不良反應3自我護理指導:指導病人保證足夠的營養(yǎng)供給，鼓勵病人根據(jù)體力調(diào)整活動量，避免感染、外傷、寒冷刺激、精神緊張等因素子癇前期重度護理查房護理診斷護理診斷 及護理措施及護理措施三、焦慮：擔心胎兒危險有關三、焦慮：擔心胎兒危險有關護理措施：護理措施：1.介紹環(huán)境2.安慰病人及家

14、屬，增加病人安全感3.在治療過程中給予病人適當?shù)男畔?，使其對病情有所了?4.加強對胎兒監(jiān)護，并告知結(jié)果5.必要時給予鎮(zhèn)靜劑6.合理使用放松技術(shù)7.保持環(huán)境安靜，減少感觀刺激子癇前期重度護理查房護理診斷護理診斷 及護理措施及護理措施四、有胎兒受傷的危險：與血壓過高有關四、有胎兒受傷的危險：與血壓過高有關護理措施：護理措施：1.B超監(jiān)測胎盤功能及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況2.指導病人左側(cè)臥位吸氧三十分鐘bid.囑病人減少活動，多休息3.教會病人自數(shù)胎動一小時tid，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報4.遵醫(yī)囑正確使用硫酸鎂及胎兒肺成熟藥物5.指導病人發(fā)現(xiàn)陰道流血，腹痛及時匯報6.保持心情愉快，減少生活壓力子癇前期重度護理

15、查房護理診斷護理診斷 及護理措施及護理措施五、潛在并發(fā)癥：子癇，與妊高征治療不及時有關五、潛在并發(fā)癥：子癇，與妊高征治療不及時有關護理措施：護理措施：1.減少刺激，置患者于單人暗室，保持絕對安靜，適當限制探視2. 集中操作及治療，避免干擾3.絕對臥床休息，加強生活護理4.積極治療原發(fā)病5.先兆子癇設專人護理6.低流量吸氧，加強胎兒監(jiān)護，注意觀察有無陰道出血及宮底上升，腹痛等7.密切觀察生命體征變化，必要時終止妊娠子癇前期重度護理查房護理診斷護理診斷 及護理措施及護理措施六、潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤早期剝離六、潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤早期剝離護理措施：護理措施：1給病人講解胎盤早期剝離、

16、腎功能衰竭的早期癥狀2密切觀察尿量變化，必要時進行腎功能檢查3密切觀察陰道有無流血流液4如有不適及時告知醫(yī)師子癇前期重度護理查房用藥護理用藥護理 硫酸鎂是目前治療重癥妊娠高血壓疾病的首選解痙藥物。 用藥方法用藥方法 1）肌肉注射，注意使用長針頭行深部肌肉注射，也可以加利多卡因于硫酸鎂溶液中，以緩解疼痛刺激。 2）靜脈用藥，可行靜脈滴注或推注。子癇前期重度護理查房毒性反應：毒性反應：硫酸鎂的 治療濃度和中毒濃度相近，通常主張硫酸鎂的 滴注速度以1g/h為宜，不超過2g/h.每天用量1520g硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為：膝腱反射消失，隨著血鎂濃度的 增加

17、，可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。 子癇前期重度護理查房注意事項注意事項：1）膝腱反射必須存在。2）呼吸不少于16次/分。3）尿量每24h不少于600ml或每小時不少于25ml。由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經(jīng)細胞上的 同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應隨時準備好10葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時及時予以排毒 。子癇前期重度護理查房 預預 防防 1.加強健康教育，使孕婦掌握孕期的基本知識，自覺進行產(chǎn)前檢查。2.指導孕婦合理飲食與休息，孕婦應進食含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、鋅、硒等微量元素的食物及新鮮蔬菜，減少動物脂肪及過量鹽的攝入，保持足夠的休息和愉快的心情，堅持左側(cè)臥位，增加胎盤絨毛的血供。3.補鈣預防妊娠期高血壓疾