醫(yī)院臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊(cè)

1、醫(yī)院臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊(cè)科室.年份填表說明必須按時(shí)1. 本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)， 如實(shí)填寫。2. 本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)。3. 已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存 3 年備查。4. 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。34目錄1. 醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé) 32臨床感染管理醫(yī)師職責(zé) 43臨床感染管理護(hù)士職責(zé) 44. 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) 55. 醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 66. 一季度 7（ 1 ） 上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況（2） 醫(yī)院感染病例登記3）消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總4）抗菌素使用率匯總5）消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄6）感

2、染性職業(yè)暴露登記7）醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄8）醫(yī)院感染知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)記錄9）上級(jí)檢查反饋整改記錄7. 二季度（同一季度） 138. 三季度（同一季度） 199. 四季度（同一季度） 2510. 醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 3111. 監(jiān)測(cè)報(bào)告粘貼處 32醫(yī)院感染管理小組成員組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士：醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展 工作。主要職責(zé)是：1、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室醫(yī)院感染工作進(jìn)行質(zhì) 控檢查，并對(duì)存在問題進(jìn)行分析、制定整改措施。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)（包括目標(biāo)性監(jiān)

3、測(cè)） ，采取有效措施，降低 本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。對(duì)多重耐藥菌感染的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、隔離，并采 取控制措施。3. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查和落實(shí)各項(xiàng)控制措 施（如留取標(biāo)本，細(xì)菌學(xué)檢查和消毒隔離等工作） 。4. 督促本科室醫(yī)務(wù)人員在感染病例使用抗生素前正確采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，監(jiān)督 檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結(jié)分析，不斷提高合理使用抗感染藥 物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。5. 督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生工作制度、職業(yè)防護(hù) 制度等醫(yī)院感染規(guī)章制度。6. 負(fù)責(zé)本科室進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、新近人員及在職人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。做好對(duì) 衛(wèi)生員

4、、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理和教育。7. 落實(shí)執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用、用后的處置，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)療廢 物處理及登記工作。臨床感染管理醫(yī)師職責(zé)（住院總或科秘書擔(dān)任）I. 在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針 對(duì)病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。2監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌操作、 消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥 物合理使用情況。3對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)申報(bào)、 督促科內(nèi)感染病人經(jīng)管 醫(yī)師及時(shí)送檢標(biāo)本，做到有樣必采、正確采樣，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥 敏試驗(yàn)。4一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭

5、時(shí)， 應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院 感染管理辦公室， 積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播 途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。5根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的上報(bào)工作。 6在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織本科室開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培 訓(xùn)。臨床感染管理護(hù)士（護(hù)理骨干擔(dān)任）職責(zé)1. 在護(hù)理部及醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本病房醫(yī)院感染 管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實(shí)施情況。2. 在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管 醫(yī)師，敦促醫(yī)師開單，留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。3. 監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重 耐菌株感染病

6、人的隔離消毒管理情況。4. 做好高危病人的保護(hù)性隔離工作。5. 監(jiān)督、檢查病房消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品使 用和管理情況。6. 做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理與日常宣 教工作。7. 負(fù)責(zé)對(duì)本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳， 并組織科內(nèi)護(hù)理人員 參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、懷疑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感 染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填報(bào)。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感 染暴發(fā)或

7、疑似暴發(fā)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科， 并協(xié)助 調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5、積極參加醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器剌傷醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率一季度醫(yī)院感染病例登記床號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷感染日期院感診斷病原 體一季度監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)物體表面消 毒效果監(jiān)測(cè)無菌物品滅菌效果監(jiān)

8、測(cè)一季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)結(jié)果一季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否一季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記 錄 人： 參 會(huì) 人：會(huì)議內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度上級(jí)檢查反饋整改記錄反饋時(shí)間： 反 饋 人： 反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情況：上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)

9、境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率二季度醫(yī)院感染病例登記床號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷感染日期院感診斷病原 體二季度監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)物體表面消 毒效果監(jiān)測(cè)無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)二季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)結(jié)果二季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否二季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記 錄 人： 參 會(huì) 人：會(huì)議內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度上級(jí)

10、檢查反饋整改記錄反饋時(shí)間： 反 饋 人： 反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情況：上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率三季度醫(yī)院感染病例登記床號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷感染日期院感診斷病原 體三季度監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)物體表面消 毒效果監(jiān)測(cè)無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)三季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)結(jié)果三季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位

11、暴露源類型銳器傷處理是否三季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記 錄 人： 參 會(huì) 人：會(huì)議內(nèi)容：三季度醫(yī)院感染知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容：三季度上級(jí)檢查反饋整改記錄反饋時(shí)間： 反 饋 人： 反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情況：上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率四季度醫(yī)院感染病例登記床號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷感染日期院感診斷病原 體四季度監(jiān)測(cè)記錄匯總監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)物體表面消 毒效果監(jiān)測(cè)無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)四季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)結(jié)果四季度感染性職業(yè)暴露登記日