兒科質(zhì)量管理版本

1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室：時(shí)間：年月霍邱縣第二人民醫(yī)院目 錄第部分:科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成第二部分:科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成1、病案質(zhì)量管理組：組長(zhǎng)：成員：2、醫(yī)院感染管理組組長(zhǎng)：成員：3、臨床路徑管理組組長(zhǎng)：成員：4、藥品管理組 組長(zhǎng)： 成員：5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組組長(zhǎng)：成員：6、醫(yī)療安全事件管理組組長(zhǎng)：成員：第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的

2、醫(yī)療質(zhì)量 全面管理。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開(kāi)一次會(huì) 議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程的質(zhì)量管理。遇特殊情況隨時(shí)召 開(kāi)，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾 紛、醫(yī)務(wù)科所發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)書(shū)、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析 討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問(wèn)題，提 出改進(jìn)意見(jiàn)，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)， 以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī) 療、護(hù)理方面的意見(jiàn)及建議。對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過(guò)程中不 足的地方及時(shí)改進(jìn)。對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí) 請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管

3、理制度一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制 度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例 討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物 分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意 識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基 本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。二、病歷書(shū)寫(xiě)1病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量 檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)。2病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性

4、，字跡的清楚性。3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性。4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性。包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療 指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洝?重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死 亡記錄和死亡討論記錄等。6治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī) ?；颊咦再M(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。7治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無(wú) 記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻 醉處方的合格率等。8歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。三、

5、護(hù)理及醫(yī)院感染管理1 各班職責(zé)落實(shí)情況。2 基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3 ?？谱o(hù)理到位情況。4 病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。5 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性。6 急救藥品、器械的管理。7 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。8 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。9 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)11 抗菌藥物合理使用。12 一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用。13 多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14 醫(yī)療廢物的管理。15 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì) 量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬

6、定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量 管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安 全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以 提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率93%2、平均住院日w 4天3、入院三日確診率93%4、入出院診斷符合率96%5、住院危重病人搶救成功率91%6、三基考核合格率=100% （80/100分）7、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率90% （90/100分分以上）&甲級(jí)病案率9

7、5%，無(wú)丙級(jí)病歷9、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率90%10、急救儀器，藥物完好率=100%11、抗菌素使用范圍<60%, DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率 <50%12、住院期間純母乳喂養(yǎng)率95%13、非醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)率W 20%三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)， 每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情 況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療 組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院 48 小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查

8、房，術(shù) 前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房， 重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi) 72 小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、 治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診 制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題 分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作1、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？?室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì) 量意識(shí)，加深檢查者的感

9、性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤 發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán) 作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、 丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的 則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免 和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每月檢查重點(diǎn)安排如下：1 月份：十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度的重新學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)疑難病例討論制度。2 月份： 對(duì)住院 >30 天的患者，做大

10、查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平 均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。3 月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě) 全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第 一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。4 月份：檢查第一季度的各種討論病例（疑難、死亡、出院病歷討論記 錄）5 月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)， 搶救記錄等。6 月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病 例的談

11、話，非手術(shù)病人 72 小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前 的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、 化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療 計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整 性。門(mén)診患兒醫(yī)治安全的討論。9月份：兒科醫(yī)療安全（不良事件）的管理。10月份：醫(yī)囑制度的再學(xué)習(xí)；第三季度病例討論。11 月份：檢查首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況與交接班制度落實(shí)情況。12 月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏

12、固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任， 病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每 季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論， 提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄第五部分:科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:地點(diǎn)：主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:地點(diǎn)：主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:地點(diǎn)：主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:地點(diǎn)：主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:地點(diǎn)：主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:地點(diǎn)：主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:地點(diǎn)：主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問(wèn)