巨幼紅細(xì)胞性貧血

1、巨幼細(xì)胞性貧血巨幼細(xì)胞性貧血(megaloblastic anemia)是脫氧核糖核酸(DNA)合成的生物化學(xué)障礙及DNA復(fù)制速度減緩所致的疾病。通常是缺乏葉酸、維生素B12所引起的營(yíng)養(yǎng)性大細(xì)胞貧血。 發(fā)病原因：發(fā)病原因：1.攝入不足攝入不足2.需要量增加需要量增加3.吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾和內(nèi)因吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾和內(nèi)因子抗體形成（惡性貧血）子抗體形成（惡性貧血）4.代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物的影響代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物的影響5.利用障礙：嘌呤、嘧啶自身合成異?；蚧谜系K：嘌呤、嘧啶自身合成異?；蚧熕幬镉绊懙?。療藥物影響等。臨床多見(jiàn)于6個(gè)月-2歲的嬰幼兒，常

2、表現(xiàn)為虛胖，虛胖，面色蠟黃，毛發(fā)稀疏如枯萎，眼結(jié)膜、口唇和指甲面色蠟黃，毛發(fā)稀疏如枯萎，眼結(jié)膜、口唇和指甲明顯蒼白。同時(shí)常伴有表情呆滯，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍明顯蒼白。同時(shí)常伴有表情呆滯，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍的臨床表現(xiàn)。患兒的智力和動(dòng)作發(fā)育也較同齡兒落后，常有手、唇、舌、肢體、軀干、頭部和全身微微發(fā)抖。有些孩子厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和舌炎等癥狀較明顯，甚至伴有肝脾腫大。 其發(fā)生的原因主要是嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，需要大量其發(fā)生的原因主要是嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，需要大量的造血原料，如果單純母乳喂養(yǎng)，母親又以谷類(lèi)食品的造血原料，如果單純母乳喂養(yǎng)，母親又以谷類(lèi)食品為主，為主，少吃動(dòng)物肝、肉和新鮮綠色蔬菜少吃動(dòng)物肝、肉和

3、新鮮綠色蔬菜；或長(zhǎng)期用；或長(zhǎng)期用煮煮沸牛奶沸牛奶或奶粉喂養(yǎng)而又沒(méi)及時(shí)添加動(dòng)物類(lèi)輔食，如動(dòng)或奶粉喂養(yǎng)而又沒(méi)及時(shí)添加動(dòng)物類(lèi)輔食，如動(dòng)物肝、腎和海產(chǎn)食物，物肝、腎和海產(chǎn)食物，以致于孩子體內(nèi)缺少葉酸和維以致于孩子體內(nèi)缺少葉酸和維生素生素B12，就將影響骨髓造血而發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧，就將影響骨髓造血而發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。血。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： (1)貧血：除貧血的癥狀如貧血：除貧血的癥狀如乏力、頭暈、活動(dòng)后氣短、心悸外，乏力、頭暈、活動(dòng)后氣短、心悸外，嚴(yán)重貧血者可有輕度黃疸嚴(yán)重貧血者可有輕度黃疸?？赏瑫r(shí)有白細(xì)胞和血小板減少，患者?？赏瑫r(shí)有白細(xì)胞和血小板減少，患者偶有感染及出血傾向。偶有感染及出血傾向

4、。(2)胃腸道癥狀：胃腸道癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥狀：胃腸道癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的舌炎舌炎，舌面光舌面光滑、乳突及味覺(jué)消失，食欲不振?；⑷橥患拔队X(jué)消失，食欲不振。(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為乏力、手足對(duì)稱性麻木、感覺(jué)障礙、乏力、手足對(duì)稱性麻木、感覺(jué)障礙、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。小兒及老年人常表現(xiàn)小兒及老年人常表現(xiàn)腦神經(jīng)受損的精腦神經(jīng)受損的精神異常、無(wú)欲、抑郁、嗜睡或精神錯(cuò)亂。神異常、無(wú)欲、抑郁、嗜睡或精神錯(cuò)亂。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：巨幼細(xì)胞貧血的發(fā)病機(jī)制主要是細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)DNA合成障礙。合成障礙。 葉酸缺乏葉酸缺乏VB12缺乏缺乏葉酸的活性形式是葉酸

5、的活性形式是5,6,7,8-四氫葉酸，它是一碳單位四氫葉酸，它是一碳單位轉(zhuǎn)移酶類(lèi)的輔助因子，參與一碳單位的代謝。而在轉(zhuǎn)移酶類(lèi)的輔助因子，參與一碳單位的代謝。而在核苷酸的從頭合成途徑中，常常需要一碳單位的參核苷酸的從頭合成途徑中，常常需要一碳單位的參與。在與。在dUMP由由TMP合成酶催化生成合成酶催化生成dTMP的過(guò)程中，的過(guò)程中，也是由也是由N5，N10-甲烯基四氫葉酸提供一碳單位。甲烯基四氫葉酸提供一碳單位。葉酸缺乏葉酸缺乏葉酸缺乏時(shí)，細(xì)胞內(nèi)脫氧尿嘧啶核苷葉酸缺乏時(shí)，細(xì)胞內(nèi)脫氧尿嘧啶核苷(dUMP)轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為脫氧胸腺脫氧胸腺嘧啶核苷嘧啶核苷(dTMP)的生化反應(yīng)受阻的生化反應(yīng)受阻。參加正常。

6、參加正常DNA合成的合成的dTTP被被dUTP代替。機(jī)體為了修復(fù)這些異常的代替。機(jī)體為了修復(fù)這些異常的DNA企圖合企圖合成新的成新的DNA，但由于體內(nèi)缺乏葉酸，仍由，但由于體內(nèi)缺乏葉酸，仍由dUTP代替代替dTTP進(jìn)入新的進(jìn)入新的DNA。如此反復(fù)不已，。如此反復(fù)不已，造成造成DNA復(fù)制的起點(diǎn)多，復(fù)制的起點(diǎn)多，新合成的小片段不能接成長(zhǎng)的子鏈，存在多處單鏈，在重新合成的小片段不能接成長(zhǎng)的子鏈，存在多處單鏈，在重新螺旋化時(shí)，易受機(jī)械損傷及破壞。新螺旋化時(shí)，易受機(jī)械損傷及破壞。促使染色體斷裂、細(xì)促使染色體斷裂、細(xì)胞染色質(zhì)出現(xiàn)疏松、斷裂等改變。細(xì)胞核的發(fā)育停滯，而胞染色質(zhì)出現(xiàn)疏松、斷裂等改變。細(xì)胞核的發(fā)

7、育停滯，而胞質(zhì)仍在繼續(xù)發(fā)育成熟。細(xì)胞呈現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡、細(xì)胞胞質(zhì)仍在繼續(xù)發(fā)育成熟。細(xì)胞呈現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡、細(xì)胞體積較正常為大的巨幼型改變，稱為巨幼細(xì)胞。體積較正常為大的巨幼型改變，稱為巨幼細(xì)胞。維生素維生素B12缺乏缺乏維生素B12是N5-甲基四氫葉酸甲基轉(zhuǎn)移酶的輔助因子。當(dāng)缺乏維生素B12時(shí)，N5-甲基四氫葉酸的甲基不能轉(zhuǎn)移出去，既影響甲硫氨酸的再生，又影響四氫葉酸的游離，進(jìn)而影響一碳單位代謝，導(dǎo)致核酸合成減慢，細(xì)胞分裂速度下降。因此，維生素B12不足也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似于葉酸缺乏的癥狀巨幼紅細(xì)胞性貧血。實(shí)驗(yàn)室診斷：實(shí)驗(yàn)室診斷： 1.大細(xì)胞貧血大細(xì)胞貧血 2.RBC形態(tài)，巨幼樣變，核分葉過(guò)多，粒細(xì)形

8、態(tài)，巨幼樣變，核分葉過(guò)多，粒細(xì)胞和血小板胞和血小板 3.濃度：濃度：VB12和葉酸濃度下降（和葉酸濃度下降（VB12含量含量低于低于100mg/L 葉酸含量葉酸含量3g/L）臨床治療：臨床治療：1.營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，糾正偏食及不良的烹調(diào)習(xí)慣。營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，糾正偏食及不良的烹調(diào)習(xí)慣。預(yù)防方面要糾正偏食，預(yù)防方面要糾正偏食，多吃新鮮蔬菜和水果，注意搭配一定量多吃新鮮蔬菜和水果，注意搭配一定量的肉類(lèi)。的肉類(lèi)。小嬰兒要及時(shí)添加輔食（母乳、牛奶、羊奶中小嬰兒要及時(shí)添加輔食（母乳、牛奶、羊奶中VB12含含量均不高）。量均不高）。還應(yīng)還應(yīng)注意烹調(diào)方法，溫度過(guò)高葉酸、注意烹調(diào)方法，溫度過(guò)高葉酸、VB12易破壞，加

9、工肉類(lèi)時(shí)易破壞，加工肉類(lèi)時(shí)不要用堿。不要用堿。 含葉酸豐富食物有動(dòng)物肝臟、豆類(lèi)、堅(jiān)果（花生、核桃）、菌含葉酸豐富食物有動(dòng)物肝臟、豆類(lèi)、堅(jiān)果（花生、核桃）、菌類(lèi)、蔬菜和水果。類(lèi)、蔬菜和水果。 含含VB12 豐富的食物有肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、豆類(lèi)、雞蛋等，牛奶中豐富的食物有肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、豆類(lèi)、雞蛋等，牛奶中含量少，其他植物性食物基本不含含量少，其他植物性食物基本不含VB12。 2.補(bǔ)充葉酸或維生素補(bǔ)充葉酸或維生素B12 (1)葉酸缺乏：葉酸缺乏：口服葉酸口服葉酸510mg，3次次/d。(2)維生素維生素B12缺乏：缺乏：肌內(nèi)注射維生素肌內(nèi)注射維生素B12 100g 1次次/d 惡性貧血或胃全部切除者需

10、終生采用維持治療，每月注射惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療，每月注射 1次。次。(3)嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血患者在補(bǔ)充治療后：要嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血患者在補(bǔ)充治療后：要警惕低血警惕低血鉀癥的發(fā)生鉀癥的發(fā)生。因?yàn)樵谪氀謴?fù)的過(guò)程中，大量血鉀進(jìn)入新生。因?yàn)樵谪氀謴?fù)的過(guò)程中，大量血鉀進(jìn)入新生成的細(xì)胞內(nèi)，會(huì)突然出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)老年患者和有心血管成的細(xì)胞內(nèi)，會(huì)突然出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)老年患者和有心血管疾患、納差者應(yīng)特別注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。疾患、納差者應(yīng)特別注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。中醫(yī)診斷與治療中醫(yī)診斷與治療素問(wèn)臟氣法時(shí)論指出：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，以補(bǔ)精益氣。”所以過(guò)于偏食、素食和

11、挑食都會(huì)造過(guò)于偏食、素食和挑食都會(huì)造成飲食單一，使成飲食單一，使“谷虛氣虛谷虛氣虛”。引起氣血虧虛，致發(fā)本病。脾胃為后天之本，脾胃虛弱則運(yùn)化失司，受納無(wú)權(quán)。脾不和則食不化，胃不和則不思食，脾胃不和則不思食且不化。脾病則面色萎黃。生成血液的物質(zhì)主要來(lái)源于脾胃化生之水谷精微。脾胃虛弱，使氣血生化乏源故致血虛。脾胃虛弱，使氣血生化乏源故致血虛。 本病一般可分為三型，可分型治療。本病一般可分為三型，可分型治療。（1)心脾兩虛型：心脾兩虛型：治法：治法：健脾益氣，養(yǎng)血安神。健脾益氣，養(yǎng)血安神。方藥：歸脾湯加減。方藥：歸脾湯加減。 （2)氣血兩虛型：氣血兩虛型：治法：治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。補(bǔ)氣養(yǎng)血。方藥：八珍湯加減或人參養(yǎng)榮丸。方藥：八珍湯加減或人參養(yǎng)榮丸。 （3)脾腎兩虛型：脾腎兩虛型：治法：治法：健脾益腎。健脾益腎。方藥：人參健脾丸、金匱腎氣丸。方藥：人參