化膿性腦膜炎

1、化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎Purulent meningitis教學(xué)目標(biāo)及基本要求教學(xué)目標(biāo)及基本要求1常見病原菌2化腦的臨床癥狀及體征3化腦的輔助檢查（CSF）改變4化腦的鑒別診斷5化腦的治療原則。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)1不同年齡常見的病原菌2化腦的臨床表現(xiàn)3化腦的鑒別診斷4.并發(fā)癥定義定義l化膿性腦膜炎（細(xì)菌性腦膜炎）是由化膿性細(xì)菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。l臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽性及腦脊液的化膿性改變。l病死率高，后遺癥多。發(fā)病年齡 嬰幼兒多見，2歲以內(nèi)發(fā)病者占該病的75%，發(fā)病高峰年齡是6-12月,冬春季是化腦的好發(fā)季節(jié)病原菌病原

2、菌 肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌最為常見，b型流感嗜血桿菌也較常見。 新生兒期病原菌多為G-桿菌，金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌。 2月以上嬰幼兒和兒童：肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌，b型流感嗜血桿菌。 12歲以上：肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌入侵途徑入侵途徑入侵途徑： 血行感染，細(xì)菌穿過血腦屏障到達(dá)腦膜:上呼吸道、皮膚、胃腸道粘膜、臍部 鄰近組織器官感染：中耳炎、乳突炎 直接感染，與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道等，細(xì)菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，病理與發(fā)病機(jī)理病理與發(fā)病機(jī)理 腦膜為主的炎癥病理：腦膜為主的炎癥病理：閉塞性小血管炎。閉塞性小血管炎。臨床表現(xiàn)化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急

3、性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙（激惹-意識(shí)不清-嗜睡-昏迷）、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正常或降低；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)（腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙）頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernigs、Brudzinski征陽性不明顯細(xì)菌性腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查方法 細(xì)菌感染的相關(guān)炎性指標(biāo) 腦脊液常規(guī)、生化檢查 腦脊液病原學(xué)檢查（細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌涂片、非培養(yǎng)細(xì)菌抗原檢測）細(xì)菌性腦膜炎的相關(guān)炎性指標(biāo) 外周血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞為主 血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性 血清C反應(yīng)蛋白升高：對細(xì)菌性腦膜炎的靈敏度為96%，特異性93%，陰性預(yù)測值99%。正常

4、的C反應(yīng)蛋白對于細(xì)菌性腦膜炎診斷具有較高的陰性預(yù)測值IIB 腦脊液C反應(yīng)蛋白濃度升高：對細(xì)菌性腦膜炎的敏感性范圍為18%100%,特異性范圍為75%100% 血清降鈣素原濃度升高：診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感度為94%，特異性為100%、目前實(shí)驗(yàn)室檢測血清降鈣素原濃度不方便，尚不能推薦此檢測IIC細(xì)菌性腦膜炎典型的腦脊液改變 壓力升高，一般在200500mmH2O之間 外觀渾濁至膿性 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，在10005000個(gè)/3(可低于100，或者高于10000個(gè)/mm3),中性粒細(xì)胞占80%95% 約50%60%腦脊液葡萄糖濃度等于50*106/ml,以多核細(xì)胞為主。糖0.4g/l。3、抗利尿激素異常

5、分泌綜合征：炎癥刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多，加重腦水腫4、腦積水：頭顱增大、骨縫分離、前囟擴(kuò)大飽滿等5、各種神經(jīng)功能障礙：智力低下、癲癇、視力障礙、神經(jīng)性耳聾、癱瘓等。治療一、抗生素治療一、抗生素治療n 一般原則：臨床懷疑化腦者，應(yīng)首先腰椎穿刺行腦脊液常規(guī)和生化檢查，立即立即開始抗菌治療，不應(yīng)等待培養(yǎng)和藥敏結(jié)果（注意腰穿禁忌癥）1.用藥原則：選用病原菌敏感、能透過血腦屏障的藥物2.病原菌未明確之前的抗生素選擇：三代頭孢頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉，對頭孢過敏者，用美羅培南治療3.病原菌明確后的抗生素選擇：肺炎鏈球菌：頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南、萬古霉素腦膜炎雙球菌：頭孢曲松流感嗜血桿菌：頭

6、孢曲松。大腸桿菌：頭孢曲松、美羅培南金黃色葡萄球菌選用萬古霉素治療治療4抗生素的療程：致病菌不明的化膿性腦膜炎至少14-21天肺炎鏈球菌至少14天腦膜炎雙球菌：7-10天流感嗜血桿菌B株腦膜炎7-14天大腸桿菌、金黃色葡萄球菌:3-4周革蘭陰性桿菌腦膜炎至少21天無并發(fā)癥，臨床癥狀消失、接近完成療程時(shí)復(fù)查1次腦脊液治療不順利，及時(shí)復(fù)查腦脊液治療2、腎上腺皮質(zhì)激素：能夠控制炎癥，減少滲出，降低顱內(nèi)壓，減少粘連，利于腦脊液循環(huán)。地塞米松0.15mg/kg/次，q6h,iv連用3-5天治療3、對癥和支持治療1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征2）處理顱內(nèi)高壓：20%甘露醇，每次2.55ml/kg，30min內(nèi)靜推，

7、每46小時(shí)一次，23日后減少次數(shù)，710日停用。地塞米松利尿劑3）控制驚厥：安定、苯巴比妥、水合氯醛4）維持體內(nèi)水電解質(zhì)酸堿平衡。5)丙球、能量及維生素等支持療法治療4、并發(fā)癥的治療1）硬膜下積液：穿刺放液2）腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流3）腦積水：手術(shù) 點(diǎn)擊關(guān)閉窗口點(diǎn)擊關(guān)閉窗口練習(xí)題1.化膿性腦膜炎患兒有急性顱高壓、腦疝癥狀時(shí)，最好首選使用：A.20%甘露醇靜推B.50%葡萄糖靜推C.呋喃苯胺酸肌注D.50%甘油鹽水口服E.地塞米松靜注2.嬰兒化膿性腦膜炎時(shí)腦膜刺激征不明顯是因?yàn)椋篈.腦膜炎癥反應(yīng)輕B神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善C.機(jī)體反應(yīng)差D.囟門未閉所起的緩沖作用E.頸部肌肉不發(fā)達(dá)3.化膿性腦膜炎治

8、療中，哪項(xiàng)錯(cuò)誤：A.選用毒性小、療效高、對病原體敏感的殺菌劑B.致病菌未明確時(shí)，宜選用兩種抗生素C.選用容易透過血腦屏障的抗生素D.急性期宜靜脈使用抗生素E.用藥至體溫正常后停藥4.化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是：A.急性高熱、驚厥、昏迷B.劇烈頭痛、噴射性嘔吐C.腦膜刺激征D.腦脊液中細(xì)胞數(shù)明顯增高E.腦脊液中檢出化膿性細(xì)菌5.化膿性腦膜炎最常見的感染途徑是：A.血性感染B.淋巴感染C.直接感染D.鄰近組織感染E.嗅神經(jīng)6.化膿性腦膜炎的預(yù)后不取決于：A.發(fā)病年齡的大小B.診治時(shí)間的早晚C.致病菌的種類D.機(jī)體免疫能力E.發(fā)熱的高低 病毒性腦炎病毒性腦炎Viral meningitis,en

9、cephalitis教學(xué)目標(biāo)及基本要求教學(xué)目標(biāo)及基本要求1病毒性腦炎的病原病毒2病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)3病毒性腦炎的輔助檢查4病毒性腦炎的治療教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)1常見的病原病毒2病腦的臨床表現(xiàn)3病腦的腦脊液改變定義、病原病毒性腦炎是指各種病毒引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥。如果腦膜同時(shí)受累稱為病毒性腦膜腦炎。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征、病理征等為主要臨床表現(xiàn)。 2歲以內(nèi)發(fā)病率最高，夏秋季 病因：腸道病毒（柯薩奇病毒、echo病毒、腸道病毒71）蟲媒病毒（乙型腦炎病毒）單純皰疹病毒腮腺炎病毒腺病毒、麻疹病毒、MCV等發(fā)病機(jī)制Pathogenicmechanisms 1病毒直接侵入中樞神

10、經(jīng)系統(tǒng)單純皰疹病毒可經(jīng)嗅神經(jīng)侵入腦部。 2血行播散柯薩奇V、?？蒝、腺病毒 3變態(tài)反應(yīng)如麻疹及腮腺炎后。acutedisseminatedencephalomyelitis(ADEM).發(fā)病機(jī)制Pathogenicmechanisms 病毒性腦炎引起的神經(jīng)損傷： 1）病毒對神經(jīng)組織的直接侵襲：神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤 2）機(jī)體對病毒抗原的免疫反應(yīng)：脫髓鞘病變，血管和血管周圍損傷臨床表現(xiàn)多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，大多患者有病程自限性，2-3周臨床表現(xiàn)：1)發(fā)熱、驚厥、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)、意識(shí)障礙等。病變累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，表現(xiàn)為精神情緒異常，以單純皰疹病毒引起者最嚴(yán)

11、重。2)病理征、腦膜刺激征均可陽性臨床表現(xiàn)3）局灶性癥狀：肢體癱瘓、失語、顱神經(jīng)障礙4）單純皰疹病毒腦炎可伴口唇或角膜皰疹腮腺炎腦炎可伴腮腺腫大腸道71病毒腦炎可伴手足口病或皰疹性咽峽炎輔助檢查1腦電圖：彌漫性高幅慢波2腦脊液：單純皰疹病毒腦脊液中可見皺縮RBC3病毒學(xué)檢查：腦脊液病毒分離、特異性抗體（IgM)檢測陽性，PCR檢測病毒DNA序列4頭顱CT、MRI診斷和鑒別診斷 診斷：臨床表現(xiàn)、腦脊液、腦電圖等 鑒別診斷：1、顱內(nèi)其他感染：腦脊液、病原學(xué)2、Reye綜合征：急性腦病合并肝脂肪變性為特點(diǎn)。急性顱內(nèi)壓增高，無黃疸，肝功能異常。治療l本病無特異治療。支持及對癥治療：維持水、電解質(zhì)平衡與

12、合理營養(yǎng)供給；控制腦水腫和顱內(nèi)高壓；控制驚厥。l抗病毒藥物：阿昔洛韋、更昔洛韋、病毒唑、干擾素等單純皰疹病毒：阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒：更昔洛韋l其他：免疫球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素 謝謝謝謝7個(gè)月男嬰，發(fā)熱、咳嗽5天，近2天嘔吐，今突然抽搐，曾用過青霉素肌注3天，生后已接種BCG。查體：嗜睡，前囟飽滿，頸無抵抗感，雙肺少許細(xì)濕羅音，巴氏征（+），克、布氏征（-）血常規(guī)WBC17109/L，N0.66，L0.34，腦脊液外觀微混濁，WBC800106/L，N0.7，L0.3，蛋白質(zhì)2g/L，糖2.3mmol/L，氯化物105mmol/L最可能的診斷是： A.化膿性腦膜炎 B.病毒性腦膜炎 C.結(jié)

13、核性腦膜炎 D.中毒性腦病 E.以上均不是 1歲小兒，已診斷為“化膿性腦膜炎”，曾用“青霉素加氯霉素”治療，病情好轉(zhuǎn)，近3天又發(fā)熱，抽搐，體溫39.5，神志清楚，前囟隆起，腦脊液外觀清亮，細(xì)胞數(shù)12106/L，糖4mmol/L，氯化物110mmol/L，蛋白質(zhì)450mg/L。應(yīng)首先考慮為合并出現(xiàn)： 腦水腫 B.腦膿腫 C.結(jié)核性腦膜炎 D.腦室管膜炎 E.硬膜下積液病例分析 男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天。 患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39以上，

14、伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。 查體:T38.4,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8X0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-)。 化驗(yàn)：血Hb：112g/L,WBC：29.6109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，PLT：150109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760106/L,白細(xì)胞數(shù)：360106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分 (二)診斷依據(jù) 1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。 2.查體：精神稍差，