特殊人群的預(yù)防接種PPT課件

1、目錄目錄 免疫缺損和AIDS患者的預(yù)防接種 慢性腎病患者的預(yù)防接種 早產(chǎn)、營養(yǎng)不良患兒的預(yù)防接種 骨髓或?qū)嶓w器官移植患者的預(yù)防接種 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種 過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒預(yù)防接種 心臟病、糖尿病患兒的預(yù)防接種 近期接觸過傳染病兒童的疫苗接種 妊娠期婦女的預(yù)防接種 其他情況下的預(yù)防接種1第1頁/共87頁免疫缺損病因免疫缺損病因 原發(fā)性免疫缺陷 獲得性免疫缺陷 因接受化學(xué)藥物治療和放射治療所致 的臨床和長期免疫缺損或抑制2第2頁/共87頁免疫缺損兒童免疫缺損兒童 對常見病原易感，亟須獲得有效的疫苗保護； 使機體對疫苗的免疫反應(yīng)異于正常兒童，保護性抗體產(chǎn)生減少、持續(xù)時間縮短； 有產(chǎn)

2、生減毒活疫苗播散性感染風(fēng)險。3第3頁/共87頁免疫缺陷病免疫缺陷病 指免疫系統(tǒng)的器官、免疫活性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）、免疫活性分子（免疫球蛋白、淋巴因子、補體和細(xì)胞膜表面因子）發(fā)生缺陷引起的某種免疫反應(yīng)缺失或降低，導(dǎo)致機體防御能力普遍或部分降低的一組臨床綜合征。 所有先天性因素所致的免疫缺陷病統(tǒng)稱原發(fā)性免疫缺陷?。╬rimary immunodeficiency diseases,PID）。 目前已確診的免疫缺陷病已達(dá)150余種。PID以1/10000的發(fā)病率估計，我國每年約1600萬新生兒中有1600例。4第4頁/共87頁PIDPID國際分類國際分類 聯(lián)合免疫缺陷； 抗體缺陷為主的免疫

3、缺陷； 其他定義明確的免疫缺陷綜合征； 補體缺陷?。?免疫失調(diào)性疾??； 先天性吞噬細(xì)胞數(shù)量和（或）功能缺陷； 固有免疫缺陷； 自身炎性反應(yīng)性紊亂。5第5頁/共87頁聯(lián)合免疫缺陷或聯(lián)合免疫缺陷或T T細(xì)胞缺陷兒童細(xì)胞缺陷兒童 避免使用減毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、水痘、風(fēng)疹、天花疫苗及卡介苗等。易致播散性感染。 滅活疫苗或基因工程疫苗對重癥的聯(lián)合免疫缺陷患兒沒有感染的風(fēng)險，但因免疫反應(yīng)缺如或者微弱，無法產(chǎn)生正常的保護作用。 對輕度免疫缺陷如CD4+T細(xì)胞輕度降低的兒童，根據(jù)對成年艾滋病感染者的經(jīng)驗，可以使用活的或減毒活疫苗。6第6頁/共87頁先天性吞噬細(xì)胞數(shù)量和（或）功能缺陷兒先天性吞噬細(xì)胞數(shù)量和

4、（或）功能缺陷兒童童 原發(fā)性吞噬細(xì)胞缺陷病在臨床上可分為兩種類型， 一類主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞絕對值的減少，如嬰兒遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥、周期性中性粒細(xì)胞缺乏癥、中性粒細(xì)胞減少伴胰腺功能不全等。 另一類可稱為吞噬細(xì)胞功能不全綜合征，乃由于大、小吞噬細(xì)胞本身先天性酶缺陷或亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的異常所引起。 多在嬰幼兒期發(fā)病，如慢性肉芽腫、髓過氧化物酶缺陷等； 禁用卡介苗，但可以接種所有的滅活及減毒活疫苗。7第7頁/共87頁抗體缺陷為主的免疫缺陷兒童抗體缺陷為主的免疫缺陷兒童 禁用活脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV），因其可引起免疫缺陷疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒（iVDPVs）感染。 2005年安徽省發(fā)現(xiàn)中國首例iVDPV

5、s病例即為X連鎖低/無丙種球蛋白血癥。 應(yīng)提高此類患兒周邊兒童和密切接觸者的OPV預(yù)防接種率，以避免iVDPVs的人間循環(huán)。 抗體免疫缺陷兒童及其家屬和密切接接觸者應(yīng)使用滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種，以避免減毒活疫苗感染患兒的風(fēng)險。8第8頁/共87頁部分抗體缺陷患兒（如部分抗體缺陷患兒（如IgGIgG亞型或亞型或IgAIgA缺陷）缺陷） 可常規(guī)接種包括百白破、b型流感嗜血桿菌（Hib）和肺炎鏈球菌滅活疫苗。 對于接受含免疫球蛋白產(chǎn)品治療（輸血或血漿、免疫球蛋白）的患兒，輸入的抗體可能對疫苗正常反應(yīng)產(chǎn)生干擾，應(yīng)根據(jù)輸入產(chǎn)品和疫苗的不同，采取不同的時間間隔。 疫苗在抗體缺陷兒童中誘導(dǎo)的抗體水平與正常兒童

6、相比可能較低且下降很快，需要考慮加強接種。9第9頁/共87頁補體缺陷的患兒補體缺陷的患兒 補體缺陷的患兒感染腦膜炎雙球菌的風(fēng)險增高，建議接種腦膜炎雙球菌結(jié)合或多糖疫苗； 其他疫苗可按常規(guī)接種。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.10第10頁/共87頁風(fēng)濕性疾病兒童風(fēng)濕性疾病兒童 風(fēng)濕性疾病泛指影響骨骼、軟骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等結(jié)締組織的一組疾病。 患兒存在免疫功能紊亂，使用激素和（或）免疫抑制劑治療也引起免疫抑制，罹患感染性疾病的風(fēng)險增加。 疫苗可以降低風(fēng)濕病患兒感染致命性病原的風(fēng)險，但也觀察到部分人在接種疫苗后會出現(xiàn)一些自身免疫病的臨床表現(xiàn)。 大

7、規(guī)模的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，疫苗接種并未增加反而降低了風(fēng)濕病的發(fā)病率?？赡艿脑蚴且呙鐪p少了感染的發(fā)生率，從而減少了病原觸發(fā)風(fēng)濕病的概率。11第11頁/共87頁 對風(fēng)濕病患兒特別是正處在疾病活動期或接受免疫抑制劑治療的患兒的疫苗接種需要考慮幾個因素： 效果：接種疫苗能否降低感染風(fēng)險、疫苗保護作用是否受疾病活動度及免疫調(diào)節(jié)治療的影響； 安全性：與正常兒童相比，接種疫苗是否引起更多的不良反應(yīng)為，是否會加重病情或使穩(wěn)定期病情復(fù)燃。 對接受免疫抑制治療的風(fēng)濕病兒童應(yīng)避免使用活疫苗。使用生理維持劑量皮質(zhì)激素治療兒童可以接種活疫苗。12第12頁/共87頁 國外研究顯示： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒接種流感滅活疫苗是安

8、全的，復(fù)燃的風(fēng)險沒有增加，但疫苗抗體反應(yīng)較正常兒童低且與激素治療有關(guān)。 肺炎鏈球多糖疫苗、破傷風(fēng)和肺炎鏈球多糖疫苗、破傷風(fēng)和HibHib疫苗對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、疫苗對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕病兒童是有效、安全的系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕病兒童是有效、安全的，但接受激素治療兒童對疫苗的反應(yīng)比未接受激素治療兒童低。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.13第13頁/共87頁腫瘤患兒腫瘤患兒 腫瘤或?qū)δ[瘤的化療、放療會損傷患兒的免疫系統(tǒng)，從而影響其對疫苗的反應(yīng)。 建議為腫瘤患兒接種的疫苗包括： 肺炎鏈球菌多糖疫苗 Hib疫苗 流感疫苗 水痘疫苗 麻疹疫苗。14第14頁/共87頁 肺

9、炎鏈球菌多糖疫苗建議對患兒的接種應(yīng)在化療和放療之前。在白血病、多發(fā)性骨髓瘤、霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患兒中使用顯示了較好的安全性，但是抗體水平較正常兒童低，化療和放療會顯著降低對疫苗的免疫反應(yīng)。因此，對脾切除霍奇金淋巴瘤患兒重復(fù)接種該疫苗可以提高抗體水平而無嚴(yán)重副反應(yīng)。 Hib疫苗接種時機建議在化療之前或早期。白血病HibHib感染的風(fēng)險較正常兒童高出6倍以上。白血病兒童接種Hib疫苗后的反應(yīng)較正常兒童低；化療會影響抗體水平和持續(xù)時間。 水痘疫苗建議在化療之前接種。水痘帶狀皰疹病毒感染占白血病等惡性病患者感染并發(fā)癥的15.2%-50%，病死率達(dá)6%-17.2%。現(xiàn)有的水痘疫苗是Oka毒株減毒活疫

10、苗，其在白血病兒童中使用顯示是有效和安全的。 麻疹疫苗屬于減毒活疫苗，有可能使化療中的腫瘤患者產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此禁止使用。在麻疹流行等高感染風(fēng)險情況下，可以考慮對未接受化療的腫瘤患者接種麻疹疫苗。 流感也是兒童腫瘤患者的高度易感病原之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國免疫實踐咨詢委員會（The Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）、美國兒科學(xué)會（AAP）均將惡性腫瘤患兒歸入流感高危人群并建議優(yōu)先接種。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.15第15頁/共87頁疫苗種類疫苗種類推薦意見推薦意見乙肝疫苗乙肝疫苗不推薦

11、常規(guī)接種；若局地有流行可與乙肝球蛋白一起使用不推薦常規(guī)接種；若局地有流行可與乙肝球蛋白一起使用脊灰疫苗脊灰疫苗既往已接種的不推薦使用；既往未主動免疫的應(yīng)給予接種既往已接種的不推薦使用；既往未主動免疫的應(yīng)給予接種破傷風(fēng)破傷風(fēng)白喉白喉具發(fā)生破傷風(fēng)高風(fēng)險者應(yīng)常規(guī)接種；既往未主動免疫者予以初種；但具發(fā)生破傷風(fēng)高風(fēng)險者應(yīng)常規(guī)接種；既往未主動免疫者予以初種；但常規(guī)加強免疫可推遲至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后進(jìn)行常規(guī)加強免疫可推遲至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后進(jìn)行麻麻 疹疹具有免疫缺陷腫瘤的患兒禁忌具有免疫缺陷腫瘤的患兒禁忌HIBHIB既往未接受主動免疫者應(yīng)給予接種既往未接受主動免疫者應(yīng)給予接種水水 痘痘不推薦常規(guī)

12、接種；常規(guī)加強免疫可推遲至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后不推薦常規(guī)接種；常規(guī)加強免疫可推遲至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后進(jìn)行進(jìn)行肺炎鏈肺炎鏈不推薦常規(guī)接種；脾切除術(shù)后的腫瘤患兒予以接種不推薦常規(guī)接種；脾切除術(shù)后的腫瘤患兒予以接種流流 感感不推薦常規(guī)接種；同時合并有心肺疾病的患兒考慮予以接種不推薦常規(guī)接種；同時合并有心肺疾病的患兒考慮予以接種袁粒星,高舉. 白血病患兒免疫功能狀況及其預(yù)防接種.中華兒科雜志 2011,11（11）：809-813.16第16頁/共87頁艾滋病病毒感染兒童艾滋病病毒感染兒童 艾滋病病毒（HIV）感染引起繼發(fā)性免疫缺陷，體內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞持續(xù)性降低，對疫苗的免疫反應(yīng)也相應(yīng)降

13、低。 抗病毒治療會改善兒童對疫苗的反應(yīng)并減緩保護性抗體降低速度，但不能恢復(fù)至正常兒童水平。 對HIV感染兒童接種活細(xì)菌和病毒疫苗，有疫苗菌或毒株體內(nèi)復(fù)制導(dǎo)致播散性感染的風(fēng)險，這種風(fēng)險隨免疫抑制程度的增高而增高。17第17頁/共87頁 如何對HIV感染兒童和HIV陽性母親所生嬰兒進(jìn)行疫苗接種，需要考慮以下幾個方面： 兒童暴露于感染的風(fēng)險； 該感染可能的并發(fā)癥的嚴(yán)重程度； 疫苗的安全性； 兒童體內(nèi)抗體情況和免疫抑制情況。 常規(guī)疫苗接種于無免疫抑制的兒童通常是安全有效的。但已有HIV感染者接種BCG、麻疹疫苗和OPV后引起嚴(yán)重并發(fā)癥的報道。18第18頁/共87頁滅活和基因工程疫苗滅活和基因工程疫苗

14、百白破疫苗 國外的研究顯示，HIV感染兒童接種百白破疫苗后產(chǎn)生有保護作用的抗體，抗體滴度較正常兒童有不同程度的降低。新生兒HIV感染者應(yīng)該接受百白破疫苗接種。 乙肝疫苗 研究顯示，對于未接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的HIV感染兒童，僅有25%-50%在接種乙肝疫苗后產(chǎn)生保護性抗體，提高接種劑量及次數(shù)加強免疫的效果也不確定，體內(nèi)保護性抗體下降速度較正常兒童。對接受HAART治療的兒童和成人，通過加大接種劑量和強化接種可以提高接種效果。19第19頁/共87頁 甲肝疫苗 HIV感染兒童對甲肝疫苗的反應(yīng)與乙肝疫苗類似。對于接受HAART治療的兒童，可以通過強化接種提高保護效果。盡管減毒活疫苗

15、在正常兒童中使用顯示了良好的安全性，其在免疫受損兒童中的安全性還缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。因此，對HIV感染兒童應(yīng)避免使用減毒活疫苗。 多糖和多糖結(jié)合疫苗 國外研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染兒童接種2劑Hib結(jié)合疫苗后產(chǎn)生的保護性抗體滴度較同齡未感染組低，估計接種失敗率是正常兒童的35倍，全保護性抗體消失的速度快。對肺炎鏈球菌多價疫苗的研究也顯示類似結(jié)果，不同血清型的抗原在HIV感染兒童體內(nèi)反應(yīng)程度不同，某些型別在CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)低于200的患兒體內(nèi)很難誘導(dǎo)出抗體。接受HAART治療患兒對肺炎鏈球菌疫苗的反應(yīng)有改善。 參照其他多糖疫苗的經(jīng)驗，對接種過流腦疫苗的HIV感染兒童，應(yīng)注意監(jiān)測其抗體降低的情況，必

16、要時進(jìn)行補種加強。20第20頁/共87頁 乙型腦炎疫苗 泰國一項前瞻性研究比較了HIV感染兒童和無HIV感染兒童使用鼠腦純化滅活疫苗在有效性和安全性方面的差別。在第2和第3劑疫苗接種3個月后，HIV感染兒童抗體滴度明顯低于無感染兒童；2組副反應(yīng)（風(fēng)疹和血管性水腫）發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。 另一項研究對接受HAART治療的HIV感染兒童使用滅活乙腦疫苗后保護性抗體的持續(xù)時間進(jìn)行了觀察。HIV感染兒童在接受1劑初種、2劑強化免疫3年后，81%仍有中和抗體，但滴度明顯降低。提示在乙腦高流行區(qū)應(yīng)給接受HAART治療兒童復(fù)種乙腦滅活疫苗以恢復(fù)保護力。 目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的乙腦疫苗有鼠腦純化滅活疫苗、地鼠腎細(xì)

17、胞滅活疫苗和地鼠腎細(xì)胞減毒活疫苗、Vero細(xì)胞培養(yǎng)的滅活疫苗。其中地鼠腎細(xì)胞減毒活疫苗因免疫效果好得到廣泛使用。在獲得更多研究資料前，對感染或懷疑HIV感染的兒童應(yīng)該使用滅活乙腦疫苗。21第21頁/共87頁活（病毒、細(xì)菌）疫苗活（病毒、細(xì)菌）疫苗 卡介苗： WHO建議：對出現(xiàn)癥狀的、年齡較大的、感染HIV的嬰兒和兒童（如ADIS患者），或者其他免疫抑制的兒童，不接種卡介苗；對無癥狀的HIV感染者，在結(jié)核病高流行區(qū)，對所有新生兒要盡早接種卡介苗，在結(jié)核病低流行區(qū)暫緩接種卡介苗。 國內(nèi)外研究顯示，接受母嬰阻斷治療的孕婦所產(chǎn)嬰兒HIV感染率約為1%。國內(nèi)研究報道在0-3%。對HIV/AIDS母親特別

18、是接受HAART治療的母親分娩的新生兒，出生時體格檢查情況無艾滋病臨床表現(xiàn)者予以接種卡介苗是安全的、有效的。對于明確診斷且有臨床癥狀的HIV感染兒童，應(yīng)避免使用卡介苗。22第22頁/共87頁 口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗 HIV感染兒童口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗可以獲得滿意的保護性抗體反應(yīng)。研究顯示超過90%的HIV感染兒童在接受3劑OPV后產(chǎn)生保護性抗體，盡管在部分情況下抗體的滴度較正常兒童稍低。有輕、中度癥狀的HIV感染兒童接種OPV后，無一例排毒時間超過6個月，顯示HIV感染兒童仍具有清除包括疫苗病毒在內(nèi)的腸道病毒的能力。 自HIV發(fā)現(xiàn)20多年來，已經(jīng)有超過5萬的HIV感染兒童接種過OPV，僅有2例疫苗相

19、關(guān)脊髓灰質(zhì)炎病例（VAPP）的報道。因此，WHO建議疑似HIV感染者或HIV感染者應(yīng)按照免疫程序接種OPV。23第23頁/共87頁 麻疹疫苗 研究顯示，與正常兒童相比，HIV感染嬰兒在6個月齡時接種麻疹疫苗獲得的抗體水平相近，9個月齡時接種麻疹后較少嬰兒有抗體反應(yīng)，12-15月齡接種后免疫反應(yīng)更低。這一現(xiàn)象可能與隨著月齡增加，免疫損害加重有關(guān)。HIV感染兒童中麻疹疫苗引起的抗體反應(yīng)消失速度較快。 WHO建議對HIV感染嬰兒在6個月齡時加一劑麻疹疫苗接種以提供更多的對麻疹的預(yù)防。ACIP建議對所有無癥狀且無嚴(yán)重免疫抑制（年齡特異CD4+T淋巴細(xì)胞比例15%）的HIV感染兒童需要時可考慮接種MMR

20、。24第24頁/共87頁 水痘疫苗 HIV感染兒童感染水痘后較正常兒童更嚴(yán)重，且更容易發(fā)展成帶狀皰疹。水痘疫苗為減毒活疫苗，現(xiàn)有的證據(jù)顯示在有輕微癥狀的HIV感染兒童（美國CDC標(biāo)準(zhǔn)N、A或B及且年齡特異CD4+T淋巴細(xì)胞比例15%）使用水痘疫苗是有免疫原性、有效且安全的。 因此，ACIP建議對符合上述標(biāo)準(zhǔn)的HIV感染兒童應(yīng)考慮接種水痘疫苗。疫苗2次接種間隔須超過3個月。25第25頁/共87頁小結(jié)小結(jié) 現(xiàn)階段我國兒童HIV感染率較低，母嬰傳播阻斷(PMTCT)工作廣泛開展降低了母嬰傳播的可能性。 對HIV陽性母親所生嬰兒，在HIV感染確認(rèn)前可根據(jù)臨床表現(xiàn)，無明顯HIV感染癥狀或疫苗禁忌證的，按

21、國家計劃免疫程序正常接種疫苗。 對確診和有HIV感染癥狀的兒童，應(yīng)根據(jù)感染疾病的風(fēng)險和患兒免疫抑制程度進(jìn)行風(fēng)險效益評估，決定是否接種減毒活疫苗，有條件的情況下用滅活疫苗替代。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.26第26頁/共87頁HIVHIV陽性母親所生兒童接種國家免疫規(guī)劃疫苗一覽表陽性母親所生兒童接種國家免疫規(guī)劃疫苗一覽表疫苗疫苗HIVHIV抗體抗體陽性陽性兒童兒童HIVHIV感染史不詳兒童感染史不詳兒童HIVHIV抗體抗體陰陰性性兒童兒童 有癥狀或有癥狀或有免疫抑制有免疫抑制無癥狀和無癥狀和無免疫抑制無免疫抑制有癥狀或有癥狀或有免疫抑制有免疫抑制無癥狀無癥狀乙肝疫苗乙

22、肝疫苗卡介苗卡介苗暫緩接種暫緩接種暫緩接種暫緩接種脊灰疫苗脊灰疫苗暫緩接種暫緩接種暫緩接種暫緩接種百白破疫苗百白破疫苗白破疫苗白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗麻腮疫苗麻腮疫苗乙腦滅活疫苗乙腦滅活疫苗乙腦減毒活疫苗乙腦減毒活疫苗A A群流腦疫苗群流腦疫苗A+CA+C群流腦疫苗群流腦疫苗甲肝減毒活疫苗甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗甲肝滅活疫苗27第27頁/共87頁目錄目錄 免疫缺損和AIDS患者的預(yù)防接種 慢性腎病患者的預(yù)防接種 早產(chǎn)、營養(yǎng)不良患兒的預(yù)防接種 骨髓或?qū)嶓w器官移植患者的預(yù)防接種 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種 過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒預(yù)防接種 心臟病、糖尿病患兒的預(yù)防接種 近

23、期接觸過傳染病兒童的疫苗接種 妊娠期婦女的預(yù)防接種 其他情況下的預(yù)防接種28第28頁/共87頁概述概述 感染是導(dǎo)致慢性腎臟病進(jìn)展及病情惡化的重要原因之一。 以肺炎鏈球菌、乙型肝炎病毒（HBV）及流感病毒感染最多見。 肺炎球菌是全球范圍內(nèi)兒科臨床感染病例的重要致病菌。 乙型肝炎在世界范圍內(nèi)廣泛流行，主要感染者為兒童及青壯年，血液透析的患兒更是HBV易感染的高危人群。 流感是由流感病毒引起的具有高度傳染性的疾病，對慢性腎臟病及透析患兒的威脅尤為嚴(yán)重。 腎病患兒接種HBV疫苗、肺炎鏈球菌疫苗及滅活流感疫苗的問題目前已到廣泛重視。超過150個國家已將乙肝疫苗定到計劃免疫中。HBV疫苗應(yīng)該在終末期腎病前

24、，即在依賴血液透析治療和家庭腹膜透析治療前就進(jìn)行接種。29第29頁/共87頁美國美國CDCCDC建議建議 小兒慢性腎臟病及血液透析的患兒應(yīng)接種滅活病毒疫苗或細(xì)菌抗原疫苗，禁用減毒活疫苗，定期監(jiān)測，及時補種或加強。 ACIP的指南列出了常見疫苗及推薦適合慢性腎臟病和慢性透析患兒接種的疫苗，其中強調(diào)接種三種疫苗：HBV、流感病毒（滅活）及肺炎球菌疫苗。30第30頁/共87頁ACIPACIP推薦的疫苗接種情況推薦的疫苗接種情況31第31頁/共87頁HBVHBV疫苗疫苗 ACIP認(rèn)為兒童有慢性腎病和長期接受血液透析治療接種HBV疫苗可獲得更高血清轉(zhuǎn)化率和抗體滴度，效果比成人更好，因此推薦在終末期腎?。?/p>

25、依賴血液透析治療和家庭腹膜透析治療）前進(jìn)行接種。 無論兒童或成人推薦接種劑量時均應(yīng)增加接種次數(shù)。 有研究認(rèn)為對無應(yīng)答者可以給予小劑量IL-2以促進(jìn)抗-HBs反應(yīng)，同時加大疫苗劑量提高反應(yīng)率。 注射部位在上臂三角肌。32第32頁/共87頁 一般注射3次，時間分別是0、1、6個月，即0-1-6個月免疫程序。 免疫原性取決于腎功能不全的嚴(yán)重程度。 盡管缺乏兒童血液透析患者接受標(biāo)準(zhǔn)劑量疫苗接種效應(yīng)的相關(guān)報道。在對疫苗有反應(yīng)的透析患者中，乙肝表面抗體未達(dá)到保護水平（10IU/L）的患者可發(fā)生嚴(yán)重的乙肝感染。血清學(xué)檢查應(yīng)在最后一次接種后1-2個月進(jìn)行。血清學(xué)檢查需檢測乙肝表面抗體的量（10IU/L具有保護

26、作用）。 透析患兒的加強劑量需根據(jù)每年測定的乙肝表面抗體水平來確定。當(dāng)乙肝表面抗體水平10IU/L時需進(jìn)行加強劑量接種。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.33第33頁/共87頁流感病毒疫苗流感病毒疫苗 3價滅活流感疫苗（trivalent inactivated influenza vaccine,TIV）包含3個病毒株（A型流感H3N2亞型、H1N1亞型和B型流感各1株）。 減毒流感活疫苗（live-attenuated influenxa vaccine,LAIV）是多價疫苗。LAIV獲準(zhǔn)只用于健康、未妊娠的2-49歲人群。 因為這2種疫苗都是在雞胚中生長，對雞肉、雞

27、蛋蛋白有非常嚴(yán)重過敏反應(yīng)的人和對疫苗的其他成分過敏的人都不能接種。34第34頁/共87頁TIVTIV 下列患者應(yīng)每年接種滅活流感病毒疫苗： 并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高患者、 接受過規(guī)律性藥物治療或住院治療的腎功能不全患者、 糖尿病等代謝性疾病患者、 血紅蛋白病患者或者免疫缺陷病患者（包括藥物引起和HIV感染引起）。 當(dāng)用于已知或懷疑免疫缺陷的兒童要權(quán)衡利弊，當(dāng)患兒正在接受免疫抑制劑治療、流感免疫與免疫活性正常的兒童比較可能導(dǎo)致較輕的反應(yīng)。35第35頁/共87頁 6個月-9歲未進(jìn)行流感免疫的兒童需要2劑TIV，2劑間至少間隔1個月，可以產(chǎn)生滿意的抗體反應(yīng)。 如果年齡未滿9歲的兒童在第一個流感季節(jié)只組了1

28、劑TIV，那么下一個流行季節(jié)應(yīng)給予2劑。 在以后的流行季節(jié)，9歲以下的兒童應(yīng)該每年給予單劑接種，無須考慮以前給予的接種次數(shù)。 9歲以上的兒童只需要1劑，不用考慮以前流感接種史。 較大兒童推薦的注射部位為三角肌，嬰兒和稍小兒童最好的接種部位為大腿前外側(cè)。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.36第36頁/共87頁LAIVLAIV的禁忌的禁忌 腎功能不全、 糖尿病等代謝性疾病、 血紅蛋白病患者或者免疫缺陷?。òㄋ幬镆鸷虷IV感染引起）； 在最近4周內(nèi)接種其他活疫苗的； 目前存在中、高度發(fā)熱的； 正在接受水楊酸治療的。 以上患兒不適合接種減毒活疫苗，而應(yīng)該接種滅活疫苗。楊永弘等

29、，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.37第37頁/共87頁肺炎鏈球菌疫苗肺炎鏈球菌疫苗 目前國內(nèi)使用的肺炎鏈球菌疫苗有：7價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV7）和2323價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）。 7價苗通過使莢膜多糖與載體蛋白（從白喉桿菌提取的CRM197）結(jié)合從而形成更有效的疫苗，在2歲以下兒童中免疫應(yīng)答好，抗體活性大，能產(chǎn)生免疫記憶。PPV23由于多糖為T細(xì)胞非依賴性抗原，因此，2歲以下兒童對此疫苗缺乏有效的免疫應(yīng)答。 2010年2月13價（7價加上1，3，5，6A，7F和19A型）結(jié)合疫苗（PCV13）在美國注冊上市，替代PCV7用于兒童免疫。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，20

30、13年10月，P90-104.38第38頁/共87頁 推薦接種PPV23疫苗的高風(fēng)險人群包括慢性腎衰竭、腎病綜合征及腎移植后免疫抑制患者。 2-59個月齡的患兒無論其健康狀況如何均可常規(guī)接受PCV7免疫接種。 這項推薦也適用于因慢性腎衰竭或腎病綜合征等疾病引起的免疫抑制兒童。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.39第39頁/共87頁其他疫苗其他疫苗 ACIP和美國兒科學(xué)會對慢性腎衰竭及透析的患兒疫苗接種制定了特異性指南，建議如下疫苗接種： 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗、百白破疫苗、水痘帶狀皰疹疫苗、麻疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、風(fēng)疹疫苗、甲肝疫苗、乙肝疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗、肺炎鏈

31、球菌疫苗及流感疫苗。 但是腎病綜合征及狼瘡腎患者，除了乙肝疫苗、肺炎鏈球菌疫苗及流感疫苗，以上其他疫苗不建議使用。 國外兒科腎臟多中心對于慢性腎衰竭及透析的患兒疫苗接種的特異性指南進(jìn)行了實施，證實可以大大降低上述疾病的發(fā)生率。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.40第40頁/共87頁 脊髓灰質(zhì)炎疫苗 慢性腎衰竭及透析的患兒可以接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗，禁用減禁用減毒活疫苗毒活疫苗，大部分患兒接種后可產(chǎn)生有效抗體。標(biāo)準(zhǔn)劑量接種3-4次，每次間隔2個月。 百白破疫苗 慢性腎衰竭、透析及腎移植后的患兒和健康人同樣建議接種百白破疫苗，可以產(chǎn)生保護性抗體。兒童在2，4，6，15個月時，

32、以及5歲、10負(fù)時各接種1劑。 水痘帶狀皰疹疫苗 水痘帶狀皰疹疫苗是減毒活疫苗，禁用于免疫抑制的患兒。慢性腎衰竭、透析及腎移植前的患兒建議接種水痘帶狀皰疹疫苗，不推薦腎移植后接種。第1次接種2個月，監(jiān)測血清抗水痘帶狀皰疹病毒抗體IgG水平以決定是否第2次接種。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.41第41頁/共87頁 麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹疫苗（麻腮風(fēng)疫苗） 麻腮風(fēng)疫苗是減毒活疫苗，禁用于免疫抑制的患兒。慢性腎衰竭、透析及腎移植前的患兒建議接種麻腮風(fēng)疫苗。第1次在15-18個月時接種，再接種要在第1次接種后大于1個月后。根據(jù)患兒接種后測定的血清轉(zhuǎn)化率決定是否進(jìn)行第2次接種

33、。甲肝疫苗 甲肝滅活疫苗不推薦所有的慢性腎衰竭、透析患兒接種。用于患丙型肝炎及慢性肝病的患兒。6個月內(nèi)接種2次。甲肝疫苗的免疫性好，大多能獲得保護性抗體。b型流感嗜血桿菌疫苗 Hib結(jié)合疫苗用于2個月至5歲嬰幼兒，不推薦給5歲以上兒童接種。2，4，6，15個月各接種1次，大于24個月時可加強1次。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.42第42頁/共87頁目錄目錄 免疫缺損和AIDS患者的預(yù)防接種 慢性腎病患者的預(yù)防接種 早產(chǎn)、營養(yǎng)不良患兒的預(yù)防接種 骨髓或?qū)嶓w器官移植患者的預(yù)防接種 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種 過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒預(yù)防接種 心臟病、糖尿病患兒的預(yù)防接

34、種 近期接觸過傳染病兒童的疫苗接種 妊娠期婦女的預(yù)防接種 其他情況下的預(yù)防接種43第43頁/共87頁早產(chǎn)兒的疫苗接種早產(chǎn)兒的疫苗接種 目前實施的預(yù)防接種程序是針對足月兒制定的。 早產(chǎn)兒生長發(fā)育狀況明顯滯后于足月兒，特別是免疫系統(tǒng)功能比足月兒更不成熟，某些疫苗接種后效果不理想。 盡管如此，除乙肝疫苗外，在大多數(shù)情況，對早產(chǎn)兒，不管胎齡和出生體重，可以按足月兒的同樣程序接種疫苗。44第44頁/共87頁乙肝疫苗乙肝疫苗 出生體重低于2000g2000g的早產(chǎn)兒接種乙肝疫苗后的血清陽轉(zhuǎn)率較低。 早產(chǎn)兒對開始于出生30天后的應(yīng)答率與出生體重大于2000g2000g的足月兒相同。 HBsAg陽性母親或HB

35、sAg狀態(tài)未知母親所生的早產(chǎn)兒必須在出生12小時內(nèi)接種乙肝疫苗和特異性乙肝免疫球蛋白（HBIG）；如果出生體重低于2000g2000g，另外3劑疫苗必須接種，首劑在1月齡接種。 早產(chǎn)兒應(yīng)在出生時接種首針，隨后按國家乙肝疫苗接種程序接種。不過，如嬰兒的出生體重不足2000g2000g,則在出生時接種的疫苗不應(yīng)計入基礎(chǔ)免疫程序，此后仍按國家免疫規(guī)劃程序接種另外3個針次。WHO立場文件. Weekly Epidemiological Record. No.40, 2009, pp. 405-420.45第45頁/共87頁 卡介苗： 正常新生兒出生后第2天接種卡介苗，而早產(chǎn)兒需待體重達(dá)到2500g后才

36、宜接種。 肺炎球菌疫苗: 考慮到早產(chǎn)兒住院時間可能延長，且可能存在發(fā)生IPD的危險，因此建議早產(chǎn)兒從2月齡起接種肺炎球菌疫苗。 脊髓灰質(zhì)炎疫苗: 目前我國均使用OPV。住院時間長的話，早產(chǎn)兒應(yīng)從出院后才開始口服疫苗。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.46第46頁/共87頁營養(yǎng)不良兒童的疫苗接種營養(yǎng)不良兒童的疫苗接種 營養(yǎng)不良不是疫苗接種的禁忌。 營養(yǎng)不良的兒童容易感染其他疾病，對他們接種疫苗十分重要。 營養(yǎng)不良可使兒童的胸腺退化，淋巴器官中淋巴細(xì)胞數(shù)減少，細(xì)胞免疫功能下降，體液免疫無明顯改變。營養(yǎng)不良兒童對疫苗激發(fā)的細(xì)胞免疫反應(yīng)可能受到一定程度的影響，對疫苗的抗體合成則十

37、分正常。如兒童嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則伴有細(xì)胞免疫缺陷，對某些減毒活疫苗可能耐受性較差。 WHO未將營養(yǎng)不良作為兒童接種MV、BCG、OPV和DPT的禁忌。47第47頁/共87頁目錄目錄 免疫缺損和AIDS患者的預(yù)防接種 慢性腎病患者的預(yù)防接種 早產(chǎn)、營養(yǎng)不良患兒的預(yù)防接種 骨髓或?qū)嶓w器官移植患者的預(yù)防接種 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種 過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒預(yù)防接種 心臟病、糖尿病患兒的預(yù)防接種 近期接觸過傳染病兒童的疫苗接種 妊娠期婦女的預(yù)防接種 其他情況下的預(yù)防接種48第48頁/共87頁骨髓或?qū)嶓w器官移植患兒的疫苗接種骨髓或?qū)嶓w器官移植患兒的疫苗接種 骨髓或?qū)嶓w器官移植患兒的疫苗接種必須考慮

38、此患兒的以下情況： 原發(fā)疾病、 免疫抑制治療、 供者的免疫力、 移植距接種的時間間隔、 移植物抗宿主反應(yīng)。49第49頁/共87頁 BCG不可用于骨髓或?qū)嶓w器官移植患者。不可用于骨髓或?qū)嶓w器官移植患者。 水痘疫苗已應(yīng)用于腎臟移植患兒，產(chǎn)生了令人鼓舞的效果，但尚未在骨髓移植受者中進(jìn)行試驗。VZIG適用于接觸該疾病的易感患兒。 麻疹和水痘疫苗，可能時應(yīng)在移植前至少1 1個月接種，因為這些疾病可能使移植者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。移植后2424個月應(yīng)考慮接種MMR，隨時要考慮患兒居住地的疾病流行病學(xué)情況。接觸過現(xiàn)癥患者的患兒必須接受免疫球蛋白被動免疫預(yù)防。 移植患者不應(yīng)接種OPV。如果患兒由于其他兒童的常規(guī)種

39、而與活疫苗病毒接觸，他們必須接種3 3劑IPV，但是不能保證所有患兒都能產(chǎn)生保護性應(yīng)答。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.50第50頁/共87頁 乙肝疫苗：有關(guān)乙肝疫苗在骨髓移或?qū)嶓w器官移植患者中的免疫原性還知之甚少，但考慮到輸血獲得乙型肝炎的危險性，移植后1212個月應(yīng)接種3 3劑乙肝疫苗。（必須評估接種后血清學(xué)的轉(zhuǎn)變，血清抗體陰性者必須再接種3 3劑疫苗。接受實體器官移植的血清抗體陰性者應(yīng)在移植前接種疫苗。長期透析患者或慢性肝病患者對疫苗的應(yīng)答可能不理想，實體器官移植后僅5%-15%5%-15%的接種患者血清抗體陽轉(zhuǎn)，表明移植前接種是正確的。） 移植后抗破傷風(fēng)和白喉免

40、疫力喪失。移植后1212個月開始接種，間隔1 1個月接種3 3劑DT能使所有患者恢復(fù)免疫力。（供者在移植前接種，受者在移植后馬上接種，可能有利于對這些抗原的免疫應(yīng)答。然而，如果受者在移植后第1 1年發(fā)生致破傷風(fēng)性損傷，必須接受抗破傷風(fēng)免疫球蛋白注射（TIG），不管最后3 3個月中是否接種過疫苗。）楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.51第51頁/共87頁 肺炎鏈球菌感染是骨髓移植后患兒病死的重要原因，在存在移植物抗宿主反應(yīng)的患兒中，這種危險性較大。如果在移植后6-126-12個月接種疫苗，而且患者未發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)，保護性應(yīng)答較好。應(yīng)答不會因供者移植前接種過疫苗而發(fā)生變

41、化。Hib也是骨髓移植患兒感染的重要原因，對患兒應(yīng)采用移植后3 3，6 6，1212和2424個月接種4 4劑的方案。流感疫苗接種效果取決于骨髓移植與疫苗接種的間隔時間：間隔6 6個月接種，不產(chǎn)生抗體應(yīng)答；間隔6-126-12個月接種，25%的患者產(chǎn)生應(yīng)答；移植后2 2年接種，60%以上患者產(chǎn)生應(yīng)答。需要間隔1 1個月接種2 2劑疫苗才能產(chǎn)生良好的應(yīng)答。如果已接受移植至少6個月，所有患者必須在秋季接種疫苗。對移植患者的接觸者（包括醫(yī)務(wù)人員）接種疫苗是比對患者接種更有效的方法。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.52第52頁/共87頁目錄目錄 免疫缺損和AIDS患者的預(yù)防接種

42、 慢性腎病患者的預(yù)防接種 早產(chǎn)、營養(yǎng)不良患兒的預(yù)防接種 骨髓或?qū)嶓w器官移植患者的預(yù)防接種 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種 過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒預(yù)防接種 心臟病、糖尿病患兒的預(yù)防接種 近期接觸過傳染病兒童的疫苗接種 妊娠期婦女的預(yù)防接種 其他情況下的預(yù)防接種53第53頁/共87頁患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的疫苗接種患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的疫苗接種 凡患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如不受控制的癔癥、進(jìn)行性腦病、腦炎后遺癥等患兒，禁忌接種乙腦疫苗、流腦多糖菌苗及含有百日咳抗原的疫苗。 有癲癇病史的兒童若癲癇控制仍很不穩(wěn)定，建議暫緩百日咳疫苗接種。 以往有過驚厥史的嬰幼兒接種DTP后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的危險性增加7.2

43、倍，因此，ACIP等建議有驚厥史的兒童可以推遲到確定無進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病時接種百日咳疫苗，如果發(fā)現(xiàn)有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)禁忌接種百日咳疫苗，但應(yīng)按現(xiàn)在程序給予全程的吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DT）。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.54第54頁/共87頁 兒童接種全細(xì)胞百日咳疫苗后出現(xiàn)以下不良反應(yīng)能否再繼續(xù)接種該疫苗，需要謹(jǐn)慎評估：疫苗接種3天內(nèi)發(fā)生合并或不合并發(fā)熱的驚厥；接種48小時內(nèi)發(fā)生持續(xù)超過3小時的嚴(yán)重尖叫或哭鬧；接種48小時內(nèi)發(fā)生低張力和低反應(yīng)現(xiàn)象；接種48小時內(nèi)發(fā)生高于40.5的發(fā)熱。 當(dāng)兒童有神經(jīng)系統(tǒng)問題時可考慮采用非細(xì)胞性百日咳疫苗以減少不良反應(yīng)。 腦癱的

44、病因很復(fù)雜，一般認(rèn)為引起腦癱的三大高危因素依次為窒息、早產(chǎn)、重癥黃疸。此外，如新生兒驚厥、低體重、妊娠早期用藥等，也是引起腦癱的高危因素。還有一部分原因不明。本病直接的原因是腦損傷和腦發(fā)育缺陷，因此腦癱患兒不能接種任何疫苗。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.55第55頁/共87頁 有產(chǎn)科外傷性神經(jīng)或精神后遺癥，至少在1年后特殊保護措施下（抗痙攣藥物）接種有關(guān)疫苗。接種疫苗后發(fā)生虛脫/休克，腦炎/腦病，不再接種以后劑次的同種疫苗。 癲癇患者總的原則是不接種。有疫情時下列情況慎用： 可考慮接種：3-4年以上無發(fā)作；2年以上腦電圖正常；無中重度腦功能障礙；1年以上不發(fā)作，無嚴(yán)重

45、腦功能障礙，考慮接種DT，IPV，BCG，風(fēng)疹，腮腺炎疫苗。 有一定危險性的疫苗：流感、乙肝；MV、DPT接種需在藥物保護下接種（也可能自然發(fā)病）。56第56頁/共87頁目錄目錄 免疫缺損和AIDS患者的預(yù)防接種 慢性腎病患者的預(yù)防接種 早產(chǎn)、營養(yǎng)不良患兒的預(yù)防接種 骨髓或?qū)嶓w器官移植患者的預(yù)防接種 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種 過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒預(yù)防接種 心臟病、糖尿病患兒的預(yù)防接種 近期接觸過傳染病兒童的疫苗接種 妊娠期婦女的預(yù)防接種 其他情況下的預(yù)防接種57第57頁/共87頁過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒疫苗接種過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒疫苗接種 對過敏性體質(zhì)的兒童，在急性發(fā)作期不應(yīng)接疫

46、苗，必須等到其緩解期、相對穩(wěn)定期或恢復(fù)期再接種。 在接種前首先要進(jìn)行過敏試驗，如試驗結(jié)果證實對疫苗中的任何成分（如青霉素或鏈霉素等）都不發(fā)生過敏才可以接種疫苗。 對疫苗成分（如雞蛋或新霉素）過敏者不能接種該疫苗。對非疫苗成分過敏（如對花粉、動物皮毛等過敏）、有過敏癥的親屬但過敏試驗陰性的兒童可以接種疫苗。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.58第58頁/共87頁 對有哮喘、蕁麻疹、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、食物或藥物過敏史及以往接種疫苗過敏的兒童，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史，凡含有該過敏原的疫苗禁忌接種。 以往接種后發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)、休克、腦炎、驚厥等情況的兒童，以后不再接種同種

47、疫苗。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.59第59頁/共87頁目錄目錄 免疫缺損和AIDS患者的預(yù)防接種 慢性腎病患者的預(yù)防接種 早產(chǎn)、營養(yǎng)不良患兒的預(yù)防接種 骨髓或?qū)嶓w器官移植患者的預(yù)防接種 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種 過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒預(yù)防接種 心臟病、糖尿病患兒的預(yù)防接種 近期接觸過傳染病兒童的疫苗接種 妊娠期婦女的預(yù)防接種 其他情況下的預(yù)防接種60第60頁/共87頁心臟病患兒的疫苗接種心臟病患兒的疫苗接種 先天性心臟病患兒（如小型室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等）,處于穩(wěn)定期可以安全進(jìn)行預(yù)防接種，后天風(fēng)濕性心臟病免疫接種應(yīng)推遲到炎癥反應(yīng)完全停止時。

48、 先天性心臟病的患兒在心臟功能正常時心肌細(xì)胞代謝亦正常。疫苗接種不會影響正常心功能心肌細(xì)胞的代謝。而先天性心臟病一般在早期未出現(xiàn)心臟功能改變，預(yù)防接種不會對他們產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。對這部分患兒進(jìn)行種是安全（ 1 ）。 只有那些青紫型先天性心臟病(如青紫四聯(lián)癥或其他復(fù)雜畸形) , 或已經(jīng)出現(xiàn)心功能障礙的先心病患兒, 才不能進(jìn)行預(yù)防接種, 但口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗還是安全的（ 2 ）。1.王磊光, 邱毅.山東省0 一7 歲兒童出生缺陷高危因素分析.中國優(yōu)生與遺傳雜志,2003.14：68.2.金梅萍, 馬朝麗, 郭春蓮.對患病兒童實施預(yù)防接種的探討.河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 2006，17（5）：276.61第6

49、1頁/共87頁謹(jǐn)慎接種的原發(fā)性心臟病謹(jǐn)慎接種的原發(fā)性心臟病 室缺、動脈導(dǎo)管未閉、房缺。為潛伏青紫型（左向右分流）活的時出現(xiàn)暫時性青紫。 肺動脈狹窄、主動脈縮窄。無分流型。 如缺損小，體格發(fā)育正常，無明顯功能障礙，可以選擇性接種。 優(yōu)先接種乙肝疫苗，選擇滅活疫苗更安全。如需手術(shù)，待手術(shù)恢復(fù)6月以上進(jìn)行補種。62第62頁/共87頁不是心臟病的卵圓孔未閉不是心臟病的卵圓孔未閉 嬰兒時期的卵圓孔未閉屬正常生理現(xiàn)象，不是先心病。 不是禁忌癥。63第63頁/共87頁接種篩選接種篩選 川崎病：感染、自身免疫 心肌炎：病毒感染所致（不接種含有白喉、百日咳成分的疫苗）接種篩選：病愈后的補種 癥狀體征 輔助檢查（

50、心肌酶譜、免疫功能、ECG） 病后接種時間：6個月以上64第64頁/共87頁川崎病患兒的預(yù)防接種存在兩個重要問川崎病患兒的預(yù)防接種存在兩個重要問題題 其一，治療用丙種球蛋白阻滯活的病毒疫苗復(fù)制及后天獲得性免疫建立； 其二，川崎病恢復(fù)期兒童在接種活的或其他疫苗后的安全性問題。一些自身免疫性疾病包括系統(tǒng)性血管炎,在應(yīng)用活的或死的疫苗后病情可能會突然惡化,因此川崎病后全部預(yù)防接種推遲至少3 個月（一般建議6月以后）。 川畸病病因不明,可能的因素:感染(E B病毒、皰疹病毒、副流感病毒及塵瞞感染等，未證實）;變態(tài)反應(yīng): 包括病毒、細(xì)菌、寄生蟲、塵瞞、化學(xué)藥物等刺激機體后引起的第皿型變態(tài)反應(yīng)；血管活性因

51、子的改變引起血管損害: 患兒血漿中B一淋巴細(xì)胞增多因子、促凝血素B2及前列腺素E2于急性期增高, 恢復(fù)期下降, 可能與促使血管炎及動脈瘤的形成有關(guān)。其他因素: 在日本及美國均出現(xiàn)本病小流行, 故認(rèn)為可能與環(huán)境污染、生物原因素、地理或民族因素有關(guān)。王玉瑋.川畸病.山東醫(yī)藥,1994,34(7):49-50.65第65頁/共87頁糖尿病患兒的疫苗接種糖尿病患兒的疫苗接種 目前認(rèn)為，兒童時間接種疫苗對I型糖尿病的發(fā)生無任何顯著影響。 慢性糖尿病患者常有免疫功能異常或心血管、腎臟和其他終末器官功能障礙，推薦接種1劑肺炎鏈球菌疫苗，每年接種流感疫苗。肺炎球菌疫苗對這類患者安全、有效，并不影響胰島素濃度或

52、對葡萄糖的控制。注射胰島素或口服抗糖尿病藥物的患者對流感疫苗的應(yīng)答正常，并不影響糖尿病的控制。 一般認(rèn)為，若糖尿病患者的病情已得到良好控制，全身健康狀況良好，每日尿糖為最低限值，尿量未明顯增多，且尿酮試驗陰性，這些患者可以接種疫苗，產(chǎn)生的免疫應(yīng)答與正常人一樣。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.66第66頁/共87頁目錄目錄 免疫缺損和AIDS患者的預(yù)防接種 慢性腎病患者的預(yù)防接種 早產(chǎn)、營養(yǎng)不良患兒的預(yù)防接種 骨髓或?qū)嶓w器官移植患者的預(yù)防接種 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種 過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒預(yù)防接種 心臟病、糖尿病患兒的預(yù)防接種 近期接觸過傳染病兒童的疫苗接種 妊

53、娠期婦女的預(yù)防接種 其他情況下的預(yù)防接種67第67頁/共87頁近期接觸過傳染病兒童的疫苗接種近期接觸過傳染病兒童的疫苗接種腮腺炎 對于未接種的接觸兒童，腮腺炎疫苗在接觸后馬上接種，但尚無證據(jù)證明疫苗能預(yù)防疾病發(fā)生。百日咳 未接種的7歲以下兒童，如果接觸百日咳病例，必須開始免疫接種，應(yīng)按常規(guī)程序接種其他疫苗以完成疫苗程序。對所有接觸者，尤其是12月齡以下的接觸者，必須用紅霉素或克拉霉素等進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療。白喉 對于接觸疑似白喉病例的兒童，除采取其他措施（臨床隨訪、抗菌藥物、口咽部提取物培養(yǎng)等）外，必須接種破傷風(fēng)-白喉疫苗（嬰兒接種DTDT）。7歲以下兒童如果還未接種疫苗或未完成疫苗接種程序，

54、必須開始疫苗接種。先前免疫過的7歲以上兒童，如果5年未接種過白喉疫苗，必須加強1劑DTDT。68第68頁/共87頁 破傷風(fēng) 未接種或未完成接種的個體，如果發(fā)生致破傷風(fēng)性損傷主，必須接種1劑破傷風(fēng)疫苗。其他劑次必須給予完成初次免疫程序。是否需要同時給予被動免疫取決于損傷的類型、接種過的疫苗劑次和末次疫苗接種距損傷的間隔時間。 麻疹 如果參在與麻疹病例接觸后72小時內(nèi)接種，麻疹減毒活疫苗（MVMV）能有效預(yù)防疾病發(fā)生。因此這一措施應(yīng)盡早實施。標(biāo)準(zhǔn)免疫球蛋白可作為預(yù)防措施于接觸后96小時內(nèi)使用。 甲型肝炎 甲肝疫苗已成功用于接觸后預(yù)防以控制暴發(fā)家庭人員和日托中心的接觸者，接觸后必須盡快使用。69第6

55、9頁/共87頁 腦膜炎球菌感染 最好在接觸腦膜炎球菌血癥病例后2424小時內(nèi)進(jìn)行仔細(xì)的臨床防范和抗菌藥物預(yù)防。這對任何年齡的人群都是必須實施的。在已知流行血清群和有效的疫苗時，如果發(fā)生暴發(fā)流行，腦膜炎球菌疫苗的接種和抗菌藥物預(yù)防可能需要同時進(jìn)行，因為后續(xù)發(fā)生的病例可能在最初病例癥狀出現(xiàn)后數(shù)周發(fā)生。 狂犬病 接觸狂犬病病毒后，必須馬上進(jìn)行仔細(xì)的局部處理，然后再進(jìn)行被動（抗狂犬病免疫球蛋白）和主動（疫苗）免疫預(yù)防。疫苗最好在接觸后2424小時內(nèi)使用，但考慮到疾病的嚴(yán)重性，必須在接觸后0、3、7、14、和28天接種5劑疫苗或執(zhí)行2-1-1程序疫苗接種。70第70頁/共87頁 乙型肝炎 對性接觸、家庭

56、密切接觸，以及接觸患者血液及其衍生物者，必須考慮進(jìn)行接觸后預(yù)防。通過主動和被動免疫預(yù)防能在95%的HBsAg陽性母親所生的新生兒中阻斷圍產(chǎn)期HBV傳播。HBsAg陽性母親所生的新生兒必須在出生后12小時內(nèi)接受乙肝免疫球蛋白（HBIG）和疫苗。疫苗和HBIG必須在不同部位使用。HBIG的使用劑量為100IU，體重低于2000g的早產(chǎn)兒必須接種第4劑疫苗。對于母親HBV血清學(xué)情況未知的新生兒，也必須在出生后馬上給予疫苗和HBIG。12月齡以下的兒童，如果未接種過HB疫苗，而且在家中接觸了HBsAg陽性患者，必須給予HBIG和疫苗；如果接種過1劑或2劑疫苗，疫苗程序必須完成。對經(jīng)皮膚接觸疑似感染血液

57、的預(yù)防取決于接觸者的疫苗接種情況。未接種者必須接受HBIG和疫苗；完成部分接種的個體必須完成疫苗接種程序。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.71第71頁/共87頁目錄目錄 免疫缺損和AIDS患者的預(yù)防接種 慢性腎病患者的預(yù)防接種 早產(chǎn)、營養(yǎng)不良患兒的預(yù)防接種 骨髓或?qū)嶓w器官移植患者的預(yù)防接種 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種 過敏性體質(zhì)兒童或哮喘患兒預(yù)防接種 心臟病、糖尿病患兒的預(yù)防接種 近期接觸過傳染病兒童的疫苗接種 妊娠期婦女的預(yù)防接種 其他情況下的預(yù)防接種72第72頁/共87頁妊娠期婦女的疫苗接種妊娠期婦女的疫苗接種 對妊娠期婦女進(jìn)行疫苗接種，必須評估在這個特殊時間段

58、接種疫苗的醫(yī)學(xué)、法律和社會危險性，著眼點在于保護孕婦和新生兒。 對于疫苗不能誘生充分保護性免疫應(yīng)答或接種后可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的特殊情況必須分別加以分析。 當(dāng)有接種指征時，含滅活病毒或細(xì)菌和類毒素的疫苗可用于孕婦而不會對胎兒造成危險。然而，活疫苗在孕期是禁忌的，必須指導(dǎo)育齡婦女在活病毒疫苗接種后避孕4-12周（一般3個月）。 孕婦的家庭接觸者接種活疫苗不會對孕婦造成任何危險。73第73頁/共87頁一起風(fēng)疹誤種案例一起風(fēng)疹誤種案例 2001年11月-2002年2月在巴西圣保羅州進(jìn)行大規(guī)模疫苗接種期間，因疏忽而對811811名易感孕婦接種了風(fēng)疹疫苗，對其中580580名孕婦所產(chǎn)新生兒采集了血樣，這

59、些新生兒的先天性感染率為4.7%4.7%（27/580），但無一例出現(xiàn)兒童先天性風(fēng)疹綜合征（CRS）的臨床表現(xiàn)。 然而，與易感母親所生的未感染兒和孕期接種的免疫母親所生的新生兒相比，在感染新生兒中可觀察到早產(chǎn)兒和低體重兒的發(fā)生率較高。 先天性風(fēng)疹綜合征是由于孕早期感染風(fēng)疹，風(fēng)疹病毒通過胎盤感染胎兒，導(dǎo)致胎兒的先天性畸形。出生的新生兒可為未成熟兒，先天性心臟并白內(nèi)障、耳聾，發(fā)育障礙等，稱為先天性風(fēng)疹，或先天性風(fēng)疹綜合征，先天性風(fēng)疹綜合征所致的損害除少數(shù)為暫時性外，大多為進(jìn)行性或永久性的病變。楊永弘等，兒科疫苗學(xué)，2013年10月，P90-104.74第74頁/共87頁孕婦應(yīng)常規(guī)接種兩種疫苗孕婦應(yīng)

60、常規(guī)接種兩種疫苗 破傷風(fēng)疫苗（旨在通過被動經(jīng)胎盤抗體通路預(yù)防新生兒破傷風(fēng)） 流感疫苗 完成破傷風(fēng)疫苗初免程序的孕婦，如果末次免疫距妊娠的間隔時間超過5年，必須在孕期加強1劑疫苗； 未免疫的婦女應(yīng)盡可能在妊娠早期開始3劑疫苗接種； 未完成免疫接種的孕婦必須在孕期完成免疫程序。 第1劑和第2劑的間隔為2個月，第2劑和第3劑間隔為6個月。 如果不能在孕期完成3劑疫苗接種，至少要在預(yù)產(chǎn)期前20天完成第2劑接種。 每當(dāng)有破傷風(fēng)疫苗接種指征時，可以使用破傷風(fēng)-白喉類毒素疫苗（DTDT），以預(yù)防白喉。 建議健康孕婦在妊娠14周后于流感季節(jié)前數(shù)月接種流感疫苗，以降低孕婦因流感住院而發(fā)生嚴(yán)重流感的危險性。 孕期