醫(yī)院檢驗 輸血 病理科管理制度

1、醫(yī)院檢驗 輸血 病理科管理制度一 檢驗科工作制度一、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任負(fù)責(zé)制，由科主任全面負(fù)責(zé)科室解決行政、業(yè)務(wù)管理工作。完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項任務(wù)。二、貫徹落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法、病原微生物實驗室生物安全管理條例等相關(guān)法律、法規(guī)。建立健全的各項科室管理制度與操作規(guī)程，保證檢驗工作順利進(jìn)行。三、承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗項目，有計劃對在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。 四、檢驗申請單（含電子申請單）由醫(yī)師逐項清楚填寫,急診檢驗應(yīng)有特殊標(biāo)志，檢驗申請單必須有申請醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識。 五、接收標(biāo)本時，檢驗科工作人員應(yīng)檢查申請單填寫、采集的標(biāo)本是否合格， 如不符合要求可

2、拒收。不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善處理及保管。六、建立標(biāo)本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗報告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗報告雙簽，急診報告除外，電子簽名有效），建立檢驗“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗科應(yīng)明確出報告時間并在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出報告。 七、登記或核對患者的基本信息，審核檢驗結(jié)果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，簽名后發(fā)出檢驗報告。檢驗結(jié)果有疑問時，應(yīng)重復(fù)檢驗，并與臨床科室聯(lián)系。對于超過臨床限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時報告臨床醫(yī)護(hù)人員。八、菌種、毒種和劇毒、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等試劑及精密貴重儀器，由專人管理使用，定期檢查。九、使用的儀器、試劑和耗材

3、符合國家規(guī)定。十、定期對可能影響檢驗結(jié)果的分析儀器及相關(guān)設(shè)備和項目進(jìn)行校準(zhǔn)；十一、建立并完善實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活動。 十二、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。 十三、應(yīng)制定檢驗后標(biāo)本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 十四、加強(qiáng)實驗室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險品、防火等安全防護(hù)工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實。 十五、應(yīng)征求臨床科室對檢驗服務(wù)的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務(wù)。三 質(zhì)量管理制度一、以國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理(ISO151

4、89)為參照，全面強(qiáng)化和提升檢驗質(zhì)量管理。二、實行科、室（組）二級檢驗質(zhì)量管理，健全組織，落實責(zé)任，完成檢驗質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：制定目標(biāo)、計劃、指標(biāo)、方法、措施，實施檢查、總結(jié)、效果評價及信息反饋，定期向上級報告。三、各專業(yè)實驗室要制定質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做到日有操作記錄，月有小結(jié)，季有分析，年有總結(jié)。要及時發(fā)現(xiàn)和控糾正質(zhì)量失控，糾正重檢后再發(fā)報告。四、加強(qiáng)儀器、試劑的管理，建立儀器檔案。定期對分光光度計、分析天平、定量加樣器等進(jìn)行校準(zhǔn)。新引進(jìn)或維修后代儀器校準(zhǔn)合格后，方可用于檢測標(biāo)本。五、及時掌握業(yè)務(wù)動態(tài)，及時調(diào)度人員、設(shè)備，維護(hù)正常的工作秩序，保證檢驗工作正常運行。六、

5、建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生；認(rèn)真執(zhí)行各項操作規(guī)章，保證檢驗工作質(zhì)量。七、制定技術(shù)發(fā)展計劃，做好新技術(shù)的開發(fā)，不斷提高檢驗技術(shù)能力，保護(hù)業(yè)務(wù)技術(shù)的秘密。八、積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。四 檢驗科生物安全制度一、強(qiáng)化生物安全管理（一）科主任負(fù)責(zé)制定生物安全管理計劃和安全操作規(guī)程，并組織工作人員學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行。（二）實驗室內(nèi)應(yīng)建立生物安全制度和操作規(guī)程，科主任要教育實驗室人員充分認(rèn)識生物安全實驗室的特殊危害，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行生物安全制度和操作規(guī)程，確保實驗室及工作人員的安全。（三）實驗室須設(shè)立生物安全員，認(rèn)真負(fù)責(zé)實驗室日常生物安全管理工作，及

6、時發(fā)現(xiàn)問題，以迅速解決問題。（四）按照國家規(guī)定，管理好感染性材料的樣本和菌種的采集、保存、傳送、運輸、使用和銷毀。（五）工作人員上崗前的必須進(jìn)行體檢，進(jìn)行職業(yè)健康評估。實驗室人員應(yīng)得到適宜的醫(yī)學(xué)評估、監(jiān)測和治療，妥善保存相關(guān)的醫(yī)療記錄。并保存工作人員的疾病和缺勤記錄，并根據(jù)需要進(jìn)行主動或被動免疫。備有實驗室早期感染的檢測方法。（六）禁止高度易感人群（孕婦和免疫損傷患者）在危險實驗室工作，為工作人員提供有效的個體防護(hù)裝備和方法。二、進(jìn)入BSC-2實驗室制度（一）實驗室門上標(biāo)有國際通用的生物安全警告標(biāo)志。（二）只有經(jīng)批準(zhǔn)的人員才能進(jìn)入實驗室工作區(qū)域。（三）實驗室的門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。（四）兒童不應(yīng)進(jìn)

7、入實驗室工作區(qū)域。（五）進(jìn)入動物房應(yīng)經(jīng)特別批準(zhǔn)。（六）與實驗工作無關(guān)的動物不得帶入實驗室。（七）育齡婦女應(yīng)知曉某些微生物（如RSV）的職業(yè)暴露對未出生孩子的危害。三、BSC-2實驗室日常管理制度（一）實驗室保持整潔、嚴(yán)禁擺放和實驗室無關(guān)的物品。（二）發(fā)生具有潛在危害性材料溢出以及每天工作結(jié)束后，都必須清除工作臺面的污染所有污染材料、標(biāo)本和培養(yǎng)物在廢棄或清潔再利用前，必須清除污染。（三）在進(jìn)行包裝和運輸時必須遵循國家（國際）的相關(guān)規(guī)定。（四）認(rèn)真做好記錄，特別應(yīng)做好各種儀器設(shè)備運行的紀(jì)錄。（五）各種儀器、設(shè)備須經(jīng)有資格的計量部門鑒定并有標(biāo)志。（六）妥善保管易燃、易爆的有害化學(xué)物質(zhì)和氣體，操作時在

8、通風(fēng)柜內(nèi)進(jìn)行。（七）做好水電氣的管理和安全。四、工作人員安全培訓(xùn)（一）吸入危險：如使用屆中環(huán)、接種線、接種瓊脂平板、移液、制作涂片、打開培養(yǎng)物、采集標(biāo)本、離心等。病原體培養(yǎng)、離心、菌種凍干等涉及病原體大量增殖或可能產(chǎn)生氣溶膠的實驗步驟。（二）食入危險：如處理標(biāo)本、涂片以及培養(yǎng)物有可能污染手。（三）注入危險：如在使用注射器和針頭時刺傷皮膚。（四）污染：即以活菌感染動物的實驗有可能被動物咬傷或抓傷。（五）處理血液及其他有潛在病理危害的材料的危險。（六）感染性材料的清除污染和處理。五、菌（毒）種管理制度（一）建立感染性材料菌（毒）種樣本采集、接收、保管、領(lǐng)取、發(fā)放、使用、銷毀的批準(zhǔn)和登記制度。（二）

9、縣級衛(wèi)生部門一般不設(shè)立菌（毒）種庫。在實驗期可建立臨時樣品或菌（毒）種保藏箱，務(wù)必嚴(yán)防丟失、被盜、必須加雙鎖。（三）儲藏室的雙鎖鑰匙由二人分別保管，只有二人同時到場方能取出菌（毒）種。六、菌（毒）種的包裝制度（一）按國際民航組織文件Doc9284危險品航空安全運輸技術(shù)細(xì)則的分類包裝要求，將相關(guān)病原體和標(biāo)本分為A、B兩類。（二）A類應(yīng)按UN2814的要求包裝運輸。（三）B類和其他相關(guān)標(biāo)本的的病源和標(biāo)本均按UN3373的要求包裝和運輸。（四）其它交通工具運輸?shù)目蓞⒄找陨蠘?biāo)準(zhǔn)包裝。五 檢驗科生物安全操作規(guī)范一、生物安全操作要求（一）所有操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并考核后才能工作。（二）工作前應(yīng)對從

10、事病原微生物及相關(guān)操作進(jìn)行危險評估，根據(jù)國家對各種微生物操作的危險等級劃分作出危險評估的結(jié)果提出防護(hù)要求和制定全面、細(xì)致的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和程序文件，對關(guān)鍵的危險步驟設(shè)計出可行的防護(hù)措施。（三）熟悉各種儀器的操作步驟和要求，進(jìn)行正確的操作和使用，非常熟悉各種可能的危害。（四）掌握各種感染性物品操作的一般準(zhǔn)則和技術(shù)要求。（五）嚴(yán)禁用口吸移液管，嚴(yán)禁將實驗材料置于口內(nèi)，嚴(yán)禁用舌頭舔標(biāo)簽。（六）所有的技術(shù)操作要按盡量減少氣溶膠和微小液滴形成的方式來進(jìn)行。（七）應(yīng)限制使用皮下注射針頭和注射器，除了進(jìn)行腸道外注射或抽取實驗室動物體液外，不能用注射針頭和注射器替代移液管或用做其它用途。（八）當(dāng)出現(xiàn)溢出、事故和

11、明顯或可能暴露與感染性物質(zhì)時，必須按規(guī)定程序處理，同時向?qū)嶒炇抑鞴軋蟾?。實驗室?yīng)保存這些事件或事故的書面報告。（九）制定關(guān)于如何處理溢出物的書面操作程序，并遵照執(zhí)行。（十）污染液體在排放生活污水管道前必須清除污染（用化學(xué)或物理方法）并根據(jù)所處理的微生物因子的危險度評估結(jié)果，可能需要準(zhǔn)備的污水處理系統(tǒng)。（十一）需帶出實驗室的手寫文件，必須保證在實驗室內(nèi)沒有受到污染。二、生物安全器材的使用（一）移液管：避免用口吸的方式移液。（二）生物安全柜的使用：1、處理感染性物質(zhì)，如使用密封的安全離心杯，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)裝樣、取樣，但離心可在開放實驗室中進(jìn)行。2、危險增大時，如進(jìn)行極有可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時。六

12、 急診檢驗制度一、全科人員要十分重視急診檢驗，經(jīng)常檢查急診檢驗的儀器、試劑，認(rèn)真做好每項檢驗工作。二、急診檢驗單由醫(yī)生填寫。腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)生采集；血液、分泌物及排泄物由護(hù)士或檢驗人員采集；血液由檢驗人員采集。急診檢驗單與標(biāo)本應(yīng)及時送檢驗科。三、檢驗人員接到急診標(biāo)本后，應(yīng)迅速進(jìn)行檢驗，準(zhǔn)確、及時的報告檢驗結(jié)果。四、認(rèn)真做好急診檢驗登記、查對工作，虛心聽取臨床醫(yī)生、護(hù)士及患者的意見，不斷改進(jìn)急診檢驗工作，提高急診檢驗質(zhì)量。七 臨床檢驗危急值報告制度一、建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注

13、來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。 二、建立實驗室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報告危急值程序，并在檢驗危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。 三、醫(yī)院醫(yī)療職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。 四、臨床檢驗的“危急值報告”是醫(yī)院管理評價的重要條件，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。八 檢驗儀器管理制度一、檢驗儀器

14、實行專人管理制，每臺儀器都應(yīng)確定專人管理，落實工作責(zé)任。要求每臺儀器有責(zé)任人。操作規(guī)程、儀器與儀器資料不分離，以備隨時查用。二、工作人員上機(jī)前必須經(jīng)操作培訓(xùn)，應(yīng)熟練掌握操作性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確的進(jìn)行操作。自動分析儀器運行參數(shù)的設(shè)置應(yīng)規(guī)定權(quán)限，不得隨意、私自更改。三、每天檢測前應(yīng)檢查儀器是否完好，功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收希瑧?yīng)及時報告設(shè)備科檢修，不能擅自拆開、修理。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位。清理好試劑瓶、操作臺，寫好使用、維護(hù)、修理記錄。四、按照儀器使用說明書和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，努力延長儀器的使用壽命。五、進(jìn)修、實習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得自行操作

15、。指導(dǎo)老師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督、避免意外情況發(fā)生。六、做好儀器的安全、清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。來人參觀須經(jīng)科主任同意后方可安排。七、選購儀器應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及專業(yè)人員經(jīng)多方考察后，按正常渠道進(jìn)貨，并組織驗收，培訓(xùn)人員，建立儀器檔案，登記入帳。八、帶有微機(jī)配置的儀器，不得裝載與本機(jī)工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。九、科主任要經(jīng)常檢查儀器運行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。九 檢驗試劑管理制度一、各專業(yè)實驗室負(fù)責(zé)人要根據(jù)實際需要，以保證檢驗質(zhì)量和節(jié)約開支為原則，有計劃地申購試劑，并盡量使用與儀器配套的專用試劑。申購所需試劑應(yīng)經(jīng)主任及有關(guān)部門審批。二、專人負(fù)責(zé)管理試劑，并協(xié)助科主

16、任做好試劑的申購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點盤存、報廢等工作，做到賬冊、實物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時申請補購。三、試劑進(jìn)貨應(yīng)做到來源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)、有效、有批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期及供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。試劑進(jìn)貨時要有驗收人簽名。發(fā)票須經(jīng)科主任簽名后方可報銷。四、各專業(yè)實驗室負(fù)責(zé)人要做好試劑的申購、使用、保存、檢查工作，謹(jǐn)防變質(zhì)、過期和浪費，如有異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時處理。要做好記錄。五、所用試劑要有標(biāo)簽，按不同要求分類保管；需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負(fù)責(zé)保存于保險箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠(yuǎn)離水源、火源，存放

17、于安全的沙堆內(nèi)；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑要單獨妥善保存。六、確需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時間、配置量及配置人。十 檢驗標(biāo)本管理制度一、要加強(qiáng)對檢驗標(biāo)本的管理，做到正確采集、運送、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失。發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。二、檢驗標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗項目的要求，包括容器、采集時間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢既保存方式等。三、接收標(biāo)本須嚴(yán)格實行核對制度，包括對姓名、性別、年齡、門診號或住院號、病床號、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識、檢驗?zāi)康牡鹊膶徍耍蜆?biāo)本必須與檢驗項目相符。不符合要求的應(yīng)退回重送，在核對檢驗標(biāo)本的同時，應(yīng)查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確、

18、完整、規(guī)范，如有不符合要求的，應(yīng)予退回；糾正以后，在予接收。四、向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)有專人負(fù)責(zé)并有專門記錄。五、急診檢驗標(biāo)本要及時采集、核對、檢驗、報告。六、檢測后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時間，以備查對。十一 差錯事故登記報告制度一、實施差錯事故登記報告制。全體檢驗人員要嚴(yán)防醫(yī)療事故的發(fā)生。各實驗室都要建立差錯事故登記報告制度。一旦發(fā)生應(yīng)及時登記、報告，及時處理和整改。二、事故確定：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，造成檢驗失誤，導(dǎo)致患者人身損害經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定、認(rèn)定的事件。三、差錯：由于責(zé)任心不強(qiáng)、不認(rèn)真執(zhí)行華規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術(shù)因素而引發(fā)

19、的檢驗錯誤，但對患者無造成人身損害的事件。差錯按程度不同，分為一般差錯和嚴(yán)重差錯。一般差錯：（一）不遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致血液等標(biāo)本管在離心時破損，或工作中不慎打破、損壞標(biāo)本，影響檢驗者。（二）漏做、做錯一般標(biāo)本的檢驗項目，編錯試管號碼，標(biāo)錯標(biāo)本聯(lián)號，采錯患者標(biāo)本，寫錯檢驗結(jié)果并已發(fā)出報告者。（三）計算錯誤，寫錯報告難以挽回者。（四）使用未經(jīng)校正或過期、變質(zhì)的試劑或不按時繪制工作曲線而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性者。（五）其他不屬于嚴(yán)重差錯和事故的差錯者。嚴(yán)重差錯：（一）因責(zé)任心不強(qiáng)，丟失或損壞重要標(biāo)本，如腦脊液、包積液、骨髓片，以致不能檢驗者。（二）重要標(biāo)本漏查或做錯項目，且標(biāo)本已處理，需再次取標(biāo)本檢驗者。

20、（三）血型定錯或交叉配血錯誤，已發(fā)生報告，或發(fā)錯血而未造成嚴(yán)重后果者。（四）無論發(fā)生一般差錯、嚴(yán)重差錯或檢驗事故，均應(yīng)由實驗室及時登記，查明情況，保留標(biāo)本，主動向科主任報告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。（五）要經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全教育，避免差錯事故的發(fā)生，要定期向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報告差錯事故登記情況。屬于嚴(yán)重差錯并可能構(gòu)成醫(yī)療事故的應(yīng)及時報告，并按照國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。十二 信息反饋制度一、信息反饋的主要內(nèi)容：（一）臨床科室反饋的信息，如要求、意見、協(xié)商情況等。（二）患者及家屬的反饋信息，如要求、意見、建議、抱怨、投訴、表揚、感謝等。（三）本科室人員的建議、報

21、告、要求、意見等。（四）向臨床科室發(fā)布的檢驗科業(yè)務(wù)信息。（五）與臨床科室的各種溝通情況。二、檢驗科要定期向臨床各科發(fā)送檢驗信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。三、科主任指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由臨床醫(yī)生填寫好的信息反饋單，逐項審閱，登記處理。對重要問題的處理，要及時與臨床科室聯(lián)系、商議。四、耐心聽取患者的意見和建議，并做好患者意見登記，對問題要積極處理。五、全科人員要重視信息反饋工作，虛心聽取臨床醫(yī)生、護(hù)士及患者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認(rèn)真改進(jìn)。六、對臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗要求，應(yīng)盡力配合結(jié)合實際。七、建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。十三 教育培訓(xùn)制度一、全科人員應(yīng)積極參加

22、政治思想教育，提高覺悟。參加醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)常識，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識。二、全科人員努力參加省、市、院、科組織的有關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。三、參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)應(yīng)以結(jié)合專業(yè)、在職學(xué)習(xí)和自學(xué)為主。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流。四、根據(jù)工作表現(xiàn)、專業(yè)需要和科室條件，選派專業(yè)人員參加省內(nèi)外學(xué)習(xí)班或?qū)W術(shù)交流會。必要時，選派專業(yè)人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)。外派人員回科后向全科傳達(dá)、交流學(xué)術(shù)情況。五、對進(jìn)修、實習(xí)生要有進(jìn)修、實習(xí)計劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。帶教老師要身教重于言教，以身作則，嚴(yán)格要求。進(jìn)修實習(xí)人員要虛心學(xué)習(xí)，認(rèn)真工作，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。六、科主任應(yīng)每年制訂教學(xué)培訓(xùn)計劃，定期檢查、考核、總結(jié)

23、，促進(jìn)計劃落實。十四 預(yù)防院內(nèi)感染制度一、工作人員工作時，必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、戴口罩、手套。二、檢驗工作使用合格的一次性檢驗品，用后進(jìn)行無害化處理。三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須執(zhí)行“一人、一針、一管、一巾、一帶”的管理要求；微量采血應(yīng)做到“一人、一針、一管、一片”；對患者操作前應(yīng)洗手或消毒手。四、無菌物品，如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢舊物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。五、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗，各種廢棄標(biāo)本應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法處置。六、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。七、檢驗人員操作結(jié)束后應(yīng)

24、及時洗手，毛巾專用，每天消毒。八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗時，應(yīng)避免污染，在對特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并將污染情況向上級報告。九、菌種、毒株按傳染病防治法進(jìn)行管理。十、實驗動物應(yīng)嚴(yán)格管理，防止逃離或造成人與實驗動物的交叉感染；試驗后的動物必須焚化或進(jìn)行無害化處理。十五 實驗室安全制度一、科主任要經(jīng)常進(jìn)行安全教育，定期檢查安全制度的執(zhí)行情況。二、專人保管易燃、易爆藥品，專門貯存，建立危險品庫，各種危險品的儲存條件要符合管理要求。劇毒藥品應(yīng)由存放于保險箱內(nèi)兩人保管。四、設(shè)立普通化學(xué)試劑

25、庫，實行專人負(fù)責(zé)管理，并建立試劑使用登記制度。五、以實驗室為單位，管理各種電器設(shè)備。各室的電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專業(yè)人保管，并建立儀器卡片。六、做好電腦網(wǎng)絡(luò)安全工作，防止病毒侵入，防止泄漏。發(fā)現(xiàn)病毒侵入時，要盡快清除。七、加強(qiáng)煤氣管理，使用煤氣的實驗室，要經(jīng)常檢查煤氣設(shè)施安全運行情況，防止煤氣中毒或失火事件發(fā)生。八、每天下班時，各實驗室應(yīng)檢查水、電安全，關(guān)好門窗。值班人員要做好安全保衛(wèi)工作。發(fā)現(xiàn)有不安全因素，應(yīng)及時報告，迅速處理。十六 值班制度一、值班人員必須堅守崗位，不得擅自離崗，因事確需短時間離開值班室時，務(wù)必標(biāo)明去向。由于失職而造成的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時嚴(yán)肅處理，應(yīng)由值班者承擔(dān)責(zé)

26、任。二、值班人員要急患者所急，及時、快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行檢驗并報告結(jié)果。搶救患者標(biāo)本應(yīng)優(yōu)先檢驗。遇有特殊情況，應(yīng)及時向總值班報告。三、當(dāng)班者在做好檢驗工作的同時，應(yīng)做好值班室的清潔衛(wèi)生和安全保衛(wèi)工作。四、當(dāng)班者要做好值班記錄并簽名，重要問題應(yīng)詳細(xì)記錄，并向科主任匯報。五、下班前，做好交班工作。六、非本科人員一般不允許進(jìn)值班室。七、科主任要檢查值班工作，察看值班記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。十七 實驗室衛(wèi)生制度一、全科整潔衛(wèi)生工作實行分室包干，責(zé)任到室、任務(wù)到人。二、每天打掃、拖擦地面、地板，擦抹臺面。定期擦抹門窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整潔。三、禁止在實驗室吸煙、聊天、用餐、吃零食，不在室

27、內(nèi)亂丟雜物等。四、注意個人衛(wèi)生，保持工作人員清潔。五、設(shè)立科內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督員，專人負(fù)責(zé)督促清潔衛(wèi)生工作，科主任要定期檢查衛(wèi)生情況。十八 標(biāo)準(zhǔn)查對制度一、采取標(biāo)本時：查對科別、床號、姓名、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量、質(zhì)量。二、收集標(biāo)本時：查對科別、床號、姓名、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量、質(zhì)量。三、檢驗標(biāo)本時：查對項目、試劑、化驗單與標(biāo)本量是否相符。四、檢驗完畢時：查對姓名、目的、結(jié)果。五、發(fā)放報告時：查對科別、姓名。十九 檢驗報告單發(fā)放制度一、檢驗完畢，應(yīng)認(rèn)真核對所檢標(biāo)本、檢驗結(jié)果與病人姓名是否一致，確認(rèn)無誤后方可填寫檢驗報告單，并做好記錄工作。二、報告單書寫字跡清晰、無錯別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)定，不得涂改，簽名要要規(guī)則、且辨認(rèn)

28、。三、進(jìn)修、實習(xí)人員無簽字權(quán)，也不得代替帶教老師簽發(fā)報告單。四、各工作室的報告單每日應(yīng)有組長（組長不在應(yīng)指定他人代替）進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；檢驗結(jié)果可疑時應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)檢，保證質(zhì)量。五、審核過的報告單，因由專人放入消毒柜，沒日下午進(jìn)行集中消毒處理后，負(fù)責(zé)送往各臨時科室。六、科主任應(yīng)定期（每周12次）抽查檢驗報告單，并做好記錄，進(jìn)行講評，對不合格的報告單按照綜合目標(biāo)考核辦法扣罰。二十 消毒及污染處理制度一、人員消毒：檢驗科工作人員下病房采血時，要求衣帽整齊，戴口罩、手套。采血時必須實行一人、一針、一管、一帶。在工作期間需要飲水，上衛(wèi)生間或做其他事情以及下班時，必須嚴(yán)格洗手消毒，當(dāng)工作人員表

29、面皮膚或衣物上粘有標(biāo)本及污物時，必須嚴(yán)格消毒洗滌。二、器械消毒：檢驗操作過程中的所有器械該上繳消毒的上繳，不能上繳消毒的必須嚴(yán)格按照消毒規(guī)程進(jìn)行分類消毒，保證實驗時無交叉污染，以免影響檢驗結(jié)果和檢驗工作人員之間的交叉感染。三、廢物、廢水處理：檢驗科的所有廢物必須按醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，并有專人進(jìn)行詳細(xì)的登記。檢驗科的所有廢物必須先消毒，然后倒入下水道，防止病菌通過污水傳染，給社會造成危害。二十一 檢驗登記管理制度一、檢驗登記包括姓名、檢驗項目及方法、檢驗結(jié)果、檢驗醫(yī)師簽名、檢驗日期等五個項目。二、各種檢驗結(jié)果（包括三大常規(guī)）均要求登記，且項目填寫一定

30、要完整，不能缺、漏。三、發(fā)現(xiàn)與傳染病有關(guān)的陽性檢驗報告單，必須加蓋“注意疫情”專用章，由專人負(fù)責(zé)傳遞到接診醫(yī)師或接診科室，且履行交接手續(xù)，以確保傳染病報告。四、檢驗登記必須按時間順序，分類裝訂，保存三年。二十二 檢驗結(jié)果登記、查對管理工作制度一、化驗登記至少包括姓名、檢驗方法、檢驗結(jié)果、檢驗師姓名、檢驗日期五個項目。二、從檢驗科發(fā)出的化驗單應(yīng)先經(jīng)過甲醛熏蒸后再發(fā)出。三、對于在本院就診的且檢驗結(jié)果異常者的法定傳染病的化驗單要認(rèn)真登記核對，由檢驗醫(yī)生交送接診醫(yī)生。四、對于違反制度的工作人員醫(yī)院要給予相應(yīng)的處分，造成傳染病流行者要承擔(dān)法律責(zé)任。五、化驗科要按規(guī)定及時做空氣、廢棄物、采血針（管）、注射

31、器的消毒處理工作，化驗登記本應(yīng)保存三年。二十三 輸血科工作制度一、在醫(yī)院業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任負(fù)責(zé)制，科室業(yè)務(wù)工作按分工責(zé)任制管理。嚴(yán)格各項操作規(guī)范，以認(rèn)真、細(xì)心、高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，保質(zhì)保量地完成醫(yī)院交給的臨床供血任務(wù)。二、貫徹落實中華人民共和國獻(xiàn)血法、臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、病原微生物實驗室生物安全管理條例等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。 三、在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會”的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對臨床用血的監(jiān)督管理。 加強(qiáng)對醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳,要樹立科學(xué)、合理、安全的輸血理念，嚴(yán)

32、格掌握臨床輸血指征，實施全面血液保護(hù)措施，保證科學(xué)合理用血。 四、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項任務(wù)。有計劃對在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。五、加強(qiáng)對輸血申請管理。明確輸血申請醫(yī)師資格，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血告知義務(wù)，要求規(guī)范簽署輸血治療知情同意書；明確術(shù)前備血、急診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保障臨床血液供應(yīng)和治療。六、建立配血標(biāo)本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安全。 七、血液入庫、核對、貯存。血液制品入庫前要按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范 規(guī)定內(nèi)容認(rèn)真核對驗收。要做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年（電子資料要有安全備份

33、）。血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識。貯存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測。 八、建立并完善輸血相容性檢測實驗室管理。 （一）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié)果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)。 （二）建立并完善輸血相容性檢測實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活動。 （三）受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前 3 天之內(nèi)的。 （四） 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。 （五） 交叉配血前輸血科或血庫對備血標(biāo)本可

34、進(jìn)行抗體篩檢試驗，輸血科或血庫應(yīng)根據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨床治療和搶救需要。 （六） 完善輸血相容性檢測實驗室相關(guān)記錄的管理。 九、認(rèn)真按照工作流程發(fā)放血液，確保血液發(fā)放安全無誤。 二十四 臨床輸血質(zhì)量管理制度一、輸血前質(zhì)量控制（一）輸血申請醫(yī)師必須具有主治醫(yī)師以上職稱，或由醫(yī)師填寫申請單，由主治醫(yī)師以上職稱人員審核簽字。（二）在其它治療手段不能有效治療且有明顯的發(fā)病和死亡傾向的情況下，可考慮輸血。臨床醫(yī)師將輸血傳播疾病的風(fēng)險告知患者及家屬。在患者親屬簽字認(rèn)可后，方可輸血。（三）按要求填寫輸血申請單并簽名。首次輸血同時填寫輸血前四項檢測。二、標(biāo)本采集運送（一）采集配血

35、血樣的護(hù)士要求必須具有初級以上護(hù)士職稱，實習(xí)、進(jìn)修護(hù)士不得進(jìn)行此項操作。（二）送血樣人員必須是醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)禁患者家屬送血樣。血樣送到輸血科后，由送血樣人員和輸血科人員共同核對信息，確認(rèn)無誤后雙方簽字。三、血型鑒定及配血（一）輸血科血型鑒定與配血人員必須具有初級以上職稱的檢驗人員。（二）認(rèn)真核對血樣及申請單信息，血型鑒定及配血完成后，進(jìn)行再次核對無誤，檢測者與復(fù)核者簽字。四、發(fā)血核對（一）發(fā)血必須為醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院指定送檢人員，嚴(yán)禁由患者家屬取血。（二）由取血人員與輸血科人員共同核對項目，確認(rèn)無誤后發(fā)血者與取血者雙方簽字。五、輸血前核對（一）血液取回后，主班護(hù)士與另一護(hù)士在輸血前核對患者信息及血袋

36、相關(guān)信息的確認(rèn)無誤后將血液送到床邊準(zhǔn)備輸血。（二）床邊對患者的最終核對，由兩名護(hù)士執(zhí)行。經(jīng)再次核對，對清醒患者應(yīng)再次進(jìn)行身份確認(rèn)、血型確認(rèn)。對昏迷患者必須進(jìn)行輸血申請單、床號、腕帶或其他標(biāo)識的核對，確認(rèn)無誤后方可輸血。六、輸血過程及記錄（一）輸注血液前15分鐘慢速滴注，觀察受血者反應(yīng)情況，無輸血反應(yīng)者可加快滴速。（二）血液輸注過程中，密切監(jiān)護(hù)輸血過程，輸注結(jié)束后，記錄輸血過程，血袋送回輸血科保存一天備查?；颊邿o輸血反應(yīng)，血袋第二天按醫(yī)療廢棄物處理。二十五 輸血科安全管理制度一、科主任負(fù)責(zé)科室安全管理工作?？剖移渌藛T負(fù)責(zé)具體安全檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時報告科主任，必要時向有關(guān)部門反映情況，盡快消

37、除不安全因素。二、堅持開展安全工作教育，不斷增強(qiáng)安全觀念，定期分析安全工作形勢，強(qiáng)化安全工作管理。三、儀器使用完畢及時關(guān)閉電源，儀器發(fā)生故障，及時報請設(shè)備科維修，不得擅自修理。四、禁止使用電爐、電暖氣及其它大功率電器。如違規(guī)使用，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。五、保持潔凈、封閉的工作環(huán)境，與輸血工作無關(guān)的人員不得入內(nèi)。六、每日檢查儲血專用冰箱、化漿機(jī)等儀器設(shè)備的電源及運行狀況，防止因設(shè)備故障、電源老化引起電器火災(zāi)。七、每日值班期間，檢查水籠頭是否關(guān)好、儀器電源開關(guān)是否處于安全狀態(tài)；休息前鎖好所有門窗。八、應(yīng)經(jīng)常檢查安全出口大門，是否完好，可否便利打開，保證消防通道暢通。二十六 輸血科實驗室工作制度一

38、、實驗室內(nèi)保持清潔，物品擺放應(yīng)整齊有序。二、配制試劑要做到劑量準(zhǔn)確、色澤清亮，不允許使用有沉淀的試劑，配制后不得出現(xiàn)沉淀物。三、試劑用具要清潔清亮，刻度應(yīng)清晰可辨。四、實驗數(shù)據(jù)要客觀準(zhǔn)確，要按時發(fā)送報告。五、堅持規(guī)范化操作，嚴(yán)格執(zhí)行各種實驗操作規(guī)程執(zhí)行。六、嚴(yán)格管理艾滋病檢測實驗，嚴(yán)格按國家實驗室操作規(guī)程進(jìn)行操作。二十七 輸血科考核考勤制度一、嚴(yán)格遵守醫(yī)院勞動紀(jì)律，不遲到、不早退，不隨意離開工作崗位，不在工作期間處理個人事務(wù)。二、認(rèn)真履行請假制度，及時辦理請假手續(xù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院關(guān)于請假的各項規(guī)定。三、實行量化考核管理，每半年科室及個人對工作量、業(yè)務(wù)收入、工作紀(jì)律等情況進(jìn)行考核總結(jié)。四、加強(qiáng)缺陷

39、性管理。對工作中的缺陷、失誤、差錯者除違紀(jì)等進(jìn)行責(zé)任追究，批評教育，經(jīng)濟(jì)處罰，問題嚴(yán)重的要進(jìn)行行政處罰。五、把文明禮貌服務(wù)列入考核工作的重要內(nèi)容，杜絕患者投訴問題發(fā)生。六、每年進(jìn)行請臨床科室對輸血科人員的工作、服務(wù)情況作出評價。七、科室人員每年總結(jié)工作時，要進(jìn)行個人工作述職，全科進(jìn)行工作評議和總結(jié)。二十八 輸血科教學(xué) 科研 培訓(xùn)工作制度一、每年應(yīng)頂有教學(xué)、科研、業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作計劃，完成醫(yī)院下達(dá)的教學(xué)、科研、培訓(xùn)工作任務(wù)，年終要有專項工作總結(jié)。二、科室每年要確定科研課題12項，要結(jié)合工作實際，開展輸血科研工作。積極鼓勵科室人員參與課題的開題、實驗、總結(jié)工作。三、提供和支持科室人員從事科研工作。中級

40、職稱以上人員每年應(yīng)至少撰寫一篇論文。全科應(yīng)在核心期刊上每年發(fā)表2篇以上論文。全科應(yīng)在核心期刊上每年發(fā)表2篇以上論文。四、積極參加省、市衛(wèi)生行政部門組織的臨床輸血培訓(xùn)，參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)活動，努力完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)目標(biāo)任務(wù)。五、認(rèn)真做好實習(xí)、進(jìn)修人員帶教工作，按時完成帶教工作任務(wù)，努力提高教學(xué)質(zhì)量。六、以在職學(xué)習(xí)，在本單位培訓(xùn)為主。爭取每年能有人員到外院學(xué)習(xí)進(jìn)修，學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)。二十九 輸血科值班與交接班制度一、值班時要保持儀表端正，衣帽整齊。二、值班時必須堅守工作崗位，不得擅自離開工作室，不得辦理個人事務(wù)。三、對病人態(tài)度和藹，解釋耐心，服務(wù)熱情，及時準(zhǔn)確地完成各項急診檢驗工作。四、負(fù)責(zé)做好各項準(zhǔn)備工

41、作，保證值班期間工作順利進(jìn)行。五、值班遇有疑難問題時，應(yīng)立即向上級報告，請上級協(xié)助解決。六、遇到特殊重大事情時，應(yīng)立即向總值班員報告，并將處理情況記入值班日志。七、負(fù)責(zé)值班時科室的安全，清潔衛(wèi)生及工作秩序，保證工作環(huán)境良好有序。八、審查當(dāng)日收、退費并作好解釋工作。九、必須按時交接班，不得遲到、早退交接班實行面對面交接的辦法。十、交班時對遺留的工作問題和比較重要的事項，一定要交代清楚。三十 輸血科血液質(zhì)量管理制度一、檢查血液外觀、顏色、血漿分層及血袋有無破碎等情況。發(fā)現(xiàn)異常情況要立即想科主任報告。 二、認(rèn)真檢查血液有無溶血、凝塊的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題后，要迅速報告，及時處置。三、復(fù)查獻(xiàn)血員血型，每天制

42、備標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞。四、應(yīng)每日記錄冰箱內(nèi)儲存的血量，冰箱溫度要保持在26，并作為交接班的一項內(nèi)容。五、ABO及Rh(D)定型試劑，不同批號進(jìn)行效價測定。六、對輸血反應(yīng)及有血液質(zhì)量問題及時反饋供血單位。七、不合格血液應(yīng)退回血站，并做好記錄。八、科室成立血液質(zhì)量監(jiān)督小組，在醫(yī)院輸血管理委員會指導(dǎo)下開展工作。九、每月對治療室及儲血冰箱進(jìn)行空氣培養(yǎng)。三十一 臨床用血監(jiān)督制度一、輸血科工作人員應(yīng)掌握輸血知識，了解輸血動態(tài)，指導(dǎo)臨床安全用血。二、積極推廣成分輸血。三、檢查申請單診斷、用血量是否確切。四、指導(dǎo)臨床輸血，杜絕不合理用血現(xiàn)象，保證輸血安全。五、輸血科對特殊病人特殊指導(dǎo)。六、積極參加，認(rèn)真執(zhí)行會診制度。

43、七、幫助指導(dǎo)護(hù)士在臨床用血工作中做到安全用血，嚴(yán)格操作規(guī)程。三十二 輸血反應(yīng) 輸血感染登記制度一、建立輸血反應(yīng)登記本，記載輸血反應(yīng)的情況。二、對有輸血感染病人要按輸血感染處理流程處理，進(jìn)行隨訪并記錄。三、對輸血反應(yīng)病人進(jìn)行再次復(fù)查血型，并做相關(guān)試驗，查明輸血反應(yīng)的原因。四、對疑難血型組織會診，必要時可請院外會診。五、對有輸血感染的病人進(jìn)行隨訪追蹤，并提出治療建議。輸血查對制度一、血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要1人配血，他人復(fù)核，雙簽雙收，1人工作時要重做1次，認(rèn)真核實。二、發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、ID號血型交叉配血試驗結(jié)果三十三 、血液編號、采血日期、血液質(zhì)量。

44、三、配血前、后,認(rèn)真核對血樣與配血申請單信息,應(yīng)準(zhǔn)確無誤。四、收血樣時認(rèn)真核對并檢查血樣質(zhì)量。五、對血戰(zhàn)送來的血液制品應(yīng)認(rèn)真核對，并檢查血液質(zhì)量、記錄。三十四 輸血差錯事故登記制度一、建立血液差錯事故登記本。二、發(fā)生差錯事故后要分析、總結(jié)。三、對差錯人員要進(jìn)行處理，起到教育目的。四、在無差錯事故時，要進(jìn)行零差錯登記。三十五 血液退回 報廢制度一、每月應(yīng)認(rèn)真清點報廢血液。二、報廢或退回血液時必須寫明原因陳述損壞、溶血、過期等理由。三、陳述必須堅持實事求是的原則，客觀的反應(yīng)情況四、血液的退回、報銷應(yīng)先由科會討論后,提出申請,上報院主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可執(zhí)行。 三十六 血源性傳染病登記制度一、建立血源

45、性傳染病登記本。二、對有血源性傳染病病人進(jìn)行隨訪并記錄。三、詢問病人輸血前是否感染或既往感染傳染病。四、當(dāng)時實驗記錄。五、患者在輸血后到目前為止是否有其它感染途徑或機(jī)會。六、對有血源性傳染病的病人進(jìn)行隨訪追蹤，并提出治療建議。三十七 臨床輸血會診制度一、積極參加臨床輸血會診工作，努力維護(hù)輸血安全。二、參加會診工作人員一般應(yīng)為主管技師以上職稱人員。三、參加會議時，對會診病例要敢于提出自己的意見。四、會診情況應(yīng)在病例等醫(yī)療文書上登記。五、根據(jù)病情，掌握輸血適應(yīng)癥，指導(dǎo)臨床輸血。三十八 疑難血型病例討論制度一、建立疑難血型鑒定、配血專用登記本。二、遇到疑難血型或 配血，要組織會議進(jìn)行專題討論。三、大

46、家提出共同的實驗方案進(jìn)行實驗鑒定與配血。四、在試劑/設(shè)備達(dá)不到要求時可送到血站或上級醫(yī)院鑒定。五、記錄鑒定結(jié)果及實驗過程。六、有價值的血樣標(biāo)本冰凍保存，備用。三十九 輸血科衛(wèi)生制度一、工作室和環(huán)境區(qū)經(jīng)常保持整齊清潔，嚴(yán)禁在工作間吸煙。二、每日工作前用“84”消毒液擦桌面，拖洗地板。三、工作后用“84”消毒液，強(qiáng)力消毒液洗手。四、不隨地吐痰，丟煙頭及雜物。五、工作人員工作服要定期清洗，保持清潔。被污染后的義務(wù)要立即送洗衣房清洗。四十 輸血科預(yù)防消毒措施一、配血桌面每天用消毒液擦洗1次。二、儲血冰箱每周消毒1次。三、儲血室每周紫外線消毒1次。四、儲血冰箱每月細(xì)菌培養(yǎng)1次。五、獻(xiàn)血員及患者標(biāo)本保存7

47、d后按醫(yī)療廢棄物統(tǒng)一處理。六、治療室每日進(jìn)行紫外線消毒，每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)1次。四十一 儲血室制度一、儲血冰箱溫度保持在2-6，并記錄。二、儲血冰箱每周用消毒液擦洗1次。三、每周進(jìn)行1次血液數(shù)量查對。四、儲血室保持整潔，每周進(jìn)行1次紫外線消毒。五、儲血冰箱內(nèi)不得存放私人物品。非科室人員不得入內(nèi)。四十二 輸血科科務(wù)會議制度一、科室原則上每周召開進(jìn)行一次科務(wù)會議。二、科務(wù)會由科主任主持、全科人員參加。三、科務(wù)會主要內(nèi)容為傳達(dá)院周會精神，組織學(xué)習(xí)上級文件精神，小結(jié)講評一周來的工作，安排近期工作任務(wù)。四、每月的科務(wù)會應(yīng)安排月工作總結(jié)，布置下月工作計劃。五、科務(wù)會議情況要有會議記錄。四十三 輸血科檔案文件

48、管理制度一、輸血工作資料屬于醫(yī)療工作的重要資料，應(yīng)列為檔案文件妥善保管，一般保存期限為10年。二、輸血檔案資料主要有血液入庫、配血、發(fā)血、出庫記錄等，要求資料完整。三、科室的儀器、設(shè)備及配套的文件資料要有登記。四、科內(nèi)文件管理要有專人負(fù)責(zé)，妥善管理，防止丟失。五、檔案文件移交時，要認(rèn)真清理查對，接交人查驗后簽字認(rèn)可。四十四 輸血科安全保衛(wèi)制度一、持續(xù)開展安全教育活動，增強(qiáng)員工安全觀念，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。五、非工作人員不得進(jìn)入科室，工作時間不得攜帶小孩，不得接待客人。四、堅守工作崗位，發(fā)現(xiàn)可疑的人和事，應(yīng)立即向保衛(wèi)科報告。二、加強(qiáng)法制觀念，紀(jì)律觀念，保密觀念，維護(hù)輸血管理工作紀(jì)律，保護(hù)患者權(quán)益。三、建立安全崗位責(zé)任制，定期檢查安全，管理工作情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決，清除不安全隱患。 六、科室的精密貴重儀器有專人負(fù)責(zé)保管使用。水、電氣要經(jīng)常檢查，安全使用，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。七、對易燃易爆藥品要求按國務(wù)院關(guān)于實驗室防火的措施，妥善保管。八、自覺遵守醫(yī)院和科室的各項安全規(guī)章制度。四十五 病理科工作制度一