病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)講座

1、1會(huì)計(jì)學(xué)病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)講座病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)講座n病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。n因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。n因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。n對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷乙級(jí)病歷：n1.首頁醫(yī)療信息未填寫；n2.傳染病漏報(bào)；n3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依

2、據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；n4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；n5.缺手術(shù)記錄；n6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；n7.缺出院記錄或死亡記錄；n8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；n9.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；n10.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；n11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；n12.有明顯涂改；n13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。 n對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：丙級(jí)病歷：n1.終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；n2.存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。n存在問題的病歷在法庭

3、上作為證據(jù)使用時(shí)，存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬?zèng)]有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理

4、后寫出本病例特檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。和體征等。2.擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。施安排。格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：n文字描述不準(zhǔn)確、不規(guī)范：濫用 “可”，濫用縮寫，如n自相矛盾：不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致，醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致n缺簽名、代簽名n內(nèi)容空洞，簡(jiǎn)單重復(fù)：有一份病歷中連續(xù)十次病程記錄幾乎完全相同n對(duì)檢查陽性結(jié)果及病情變化分析太少，有的甚至不記錄、不分析、不診斷、不復(fù)查、不處理視而不見！如血糖n對(duì)藥物使用、更換，不說明、不分析、不評(píng)價(jià)，甚