原則-抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

1、82醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、丿求常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌 性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；曲真菌、 結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原 蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物 感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥 物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種

2、類及病原菌對抗菌藥物敏感或 耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機 構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡 早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要送驗細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試 驗。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場 所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合本院細(xì)菌耐藥狀況先給 予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者根據(jù)藥敏 結(jié)果調(diào)整給藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人休藥代動力學(xué)（吸收、分布、 代

3、謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種 抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項”） 正確選用抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包拾抗菌約物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián) 合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。1. 品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2. 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范用給藥。治療重癥感染（如敗 血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌約物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神

4、經(jīng)系統(tǒng) 感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范i制高限）；而治療單純性下尿路感染 時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍 低限）。3. 給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采 用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以 確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少 被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生， 因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng) 用只限于少數(shù)情況，

5、例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部 給藥作為輔助治療。此情況見于治療屮樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給 藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚 表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免 將主更供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不 易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭抱菌素類等易產(chǎn)生過敏 反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖昔類等耳毒性藥不可局部滴耳。4. 給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最人藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng) 根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉索類、頭砲菌索

6、類和其他b內(nèi) 酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥（頭孑包曲松為一 天一次給藥）。氟卩奎諾酮類、氨基糖甘類等可一h給紗一次（重癥感染者例外）。5. 療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退 后7296小時。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯 菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的 療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6. 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征單一藥物可有效治療的感染，不需 聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。(1) 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。(2) 單一抗菌紗物不能控

7、制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原 菌感染。(3) 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。(4) 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、 深部真菌病。(5) 具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、頭他菌素類及其他 b內(nèi)酰胺類與氨基糖昔類的聯(lián)合。聯(lián)合用藥尚可減少毒性大的抗菌藥的劑量，如 兩性霉素b與氟胞喀喘聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從 而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合 僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將 增多。二.抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用(一

8、)內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如日的 在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈 或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4. 對普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患 者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應(yīng)用者等，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無 效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染，對上述患者通常不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥。對某些細(xì)菌和病毒感染的預(yù)防參見表lo表1抗感染藥在預(yù)防某些細(xì)菌和病毒感染時的應(yīng)用預(yù)

9、防對象或h的預(yù)防方案備注風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)節(jié)星青霍索60力120 )j u肌注，每月1次;或青霉素v此預(yù)防方案主要參考流行性腦脊髓膜炎結(jié)核病新生兒淋病奈瑟球菌或衣尿體眼炎流感嗜血桿菌腦膜炎卡氏肺砲菌(p jirovccii)感染每次0. 25g每日2次口服。風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者 預(yù)防用藥口末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲： 風(fēng)濕熱伴心臟炎，無瓣膜病變者用藥10年或至成年；風(fēng)濕熱無心臟炎者川商5年，或至21狄smz/tmp 每次成人 0.5lg,丿ls0.250 5g, bidx3 0或利福平成人每次400600mg,每12hl次，1月齡以上 小兒每次10mg/kg服4次或環(huán)丙沙星成人單劑

10、口服750mg或頭砲曲松成人單劑肌注250mg,兒童單劑肌注125mg異煙月井成人每日300mg,兒童每日5iomg/kg,療程9個 月出生時o.5-i%pq環(huán)素或紅宙索眼藥水或眼汙，或1%硝酸銀眼藥水滴眼利福平每日一次口服20 mg/kg (不超過600mg/日，共4 日。成人口服 smz/tmp(400/50mg)，一h 2 次，每次 smz/tmp 2 片，每周連續(xù)3 h；或成人每日smz/tmp2片；或每日口服smz/tmp 1 片principles and practice of infectious diseases mtindell (ed) 6'1 ed.2005,

11、usa p. 2385-6預(yù)防川藥對象主耍為集體機構(gòu)(部隊，托兒所，學(xué)校) 和家庭中號想者密切接觸 者。流行期間利流行地區(qū)應(yīng) 在確定菌群的基礎(chǔ)上緊急 接種相應(yīng)a,c等群流腦疫茁環(huán)丙沙星僅限于成人應(yīng)用 預(yù)防對象主要為35歲以下 結(jié)核菌素試驗新近轉(zhuǎn)陽性 者預(yù)防川藥主要對象為患者 家中幼兒，或與患者有密切 接觸者，嬰幼兒應(yīng)接種hib 疫苗主耍川于艾滋病患者 cd4<200/mm以及骨髄移植及某些器官移植患者白t1咳密切接觸者紅每素每ll 50mg/kg,分4次口服x2周新生兒可能感染b組溶血性鏈球菌（gbs）者分娩時青雄素g首劑500 ）j 紐以250 ）j u, q4h iv；或 氨節(jié)西林2

12、g, iv繼以lg, q4h, iv；青霉索過敏,非鬲度危險發(fā)生頭砲哇ii林首劑2g iv,過敬性休克患者青霉索過敏，有高度危險發(fā)生過敏性休克患者以上均應(yīng)用至分娩結(jié)朿繼以 lg q8h iv克林霉索600900mg,iv q8h靜滴或紅霉素500mg q6h靜滴預(yù)防用藥主要用于與患兒 密切接觸的幼兒和年老體 弱者,并可接種無細(xì)胞百日 咳疫苗主要用于妊娠35-37周陰 道和肛拭培養(yǎng)篩查有g(shù)bs寄 殖妊娠期gbs菌尿gbs 情況不明，但冇以下情況z 一者：37周早產(chǎn)；羊膜早 破18h；分娩時體溫n38°c瘧疾（進入疫區(qū)者）每片含磺胺多辛500mg和乙甲盤流感流行時易感者（65歲、住護理醫(yī)

13、院者、 慢性心肺疾病、糖尿病及 腎衰等慢性代謝性疾病、 m期住康復(fù)醫(yī)院者、免疫 低下者等）甲型和乙型流感流行時 易感者（同甲型流感）磺胺多辛+乙胺唸啜復(fù)方片劑，成人每周1片或每2周2片，連服療程不宜3個月。小兒：1月以上一4歲，每周 胺25mg服1/4片或每2周服1/2片：4一8歲每周服1/2片或每2周服1片，9一14歲每周服3/4片，14歲以上同成人量易感人群每年接種疫苗，繼以金剛烷胺或金剛乙胺口服，腎功能減退者需調(diào)整藥物1-9 歲每日 5mg/kg,最高量 75mg bid , 10-65 歲 100mg 劑量bid, 65歲1 oomg qd在流感流行高峰期應(yīng)用，或用至高危人群中爆發(fā)流行

14、控制易感人群每年接種疫苗，$13歲者可予奧塞他米韋75mgqd,在流行高峰期應(yīng)用，或用于高危人樣中爆發(fā)流行控制器官移植患者預(yù)防乙型肝炎htv母嬰傳播的預(yù)防拉米夫定成人每日口服loomg,自移植前4周起至移植后 12月孕婦自妊娠36周開始口服zdv 300mg+3tc150mg bid至分 娩,在分娩過程中zdv 300mg 3小時1次+3tc150mg bid 至分娩結(jié)束。產(chǎn)后產(chǎn)婦zdv 300mg +3tc150mg bid,療程7 天。新生兒 zdv4mg/kg+ 3tc 2mg/kg bid 療程 1 周h1v-1接觸者的預(yù)防（一）hiv職業(yè)接觸者*眾幽程度分級一依據(jù)破損傷面、針刺接觸血

15、液、血性液體、精液、陰道分泌液或無菌部位紐織或體液, 對暴露程度進行分級眾鉤源危險度分級-依據(jù)iiiv陽性的滴度、 不明臨床表現(xiàn)、cd4計數(shù)及111v載量分為低傳染性、高傳染性、預(yù)防用藥暴露程度分級暴踞源危險度分級用藥方案（口服4周）i低傳染性不需用藥或根據(jù)悄況用zdv+3tc或d4t+3tci高傳染性zdv+3tc 或 d4t+3tcii低傳染性zdv+3tc 或 c14t+3tcii高傳染性同上+nfv 或 lpv/rtv 或 idv/rtv 或/atviii低傳染性同上+nfv 或 lpv/rtv 或 idv/rtv 或/atviii高傳染性同上+nfv 或 lpv/rtv 或 idv/

16、rtv 或/atvi 、 ii 、 iii暴露源情況不明zdv+3tc 或 c14t+3tc情況（二）其他htv接觸性接觸或毒品注射者接觸htv 者血液，生殖道分泌物者或乳汁等efv （孕婦不宜）+3tc （或 ftc） +zdv （或 tdf）或i.pv/rtv+3tc （或 ftc） +zdv*注：zdv-齊多夫定，3tc-拉米夫定，d4t-司他夫定，nfv-奈非那韋 lpv-洛匹那韋,rtv-利托那韋,atv-阿扎那韋,tdv-即地那韋ftc-恩曲他濱，tdf-替諾福韋，efv-依法韋侖（二）外科手術(shù)時抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用1. 外科手術(shù)預(yù)防用藥h的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及

17、 的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否 預(yù)防用抗菌藥。（1）清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼 吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需 預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大、時間長、污染 機會增加；手術(shù)涉及重耍臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后呆者；異物植 入手術(shù)；高齡、或免疫缺陷者等高危人群。（2）清潔-污染手術(shù)：上、卜呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng) 以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大屋人體寄殖菌群，手術(shù)時可能

18、污染手術(shù)野 引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。（3）污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴 創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。3.外科預(yù)防用抗菌藥的選擇及給藥方法：抗菌藥的選擇視預(yù)防冃的而沱。為 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防器 官一腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考木院細(xì)菌 耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效 的抗菌藥。選用的抗菌藥必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品

19、種。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0. 51小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給 藥（靜脈給藥可在術(shù)前0. 5小時，肌注在術(shù)前0. 51小時）,使手術(shù)切口暴露時 局部組織屮已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程屮污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時 間超過3小時，或失血量大（ 1500ml）,可在手術(shù)中給予第2齊！j （使用長半衰期抗 菌-藥者除外）?？咕s的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時, 總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（2 小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。接受清潔一污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用 藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情

20、況酌量延長。 對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。手術(shù)時抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用見表2,手術(shù)時預(yù)防用藥方案參考表3,其中藥物 選用品種可依據(jù)本院具體情況適當(dāng)調(diào)整。表2外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥手術(shù)種類手術(shù)特點預(yù)防用藥淸潔手術(shù)無損傷，無炎癥，手術(shù)無破環(huán)性，不涉及呼吸、消一般不用，僅用于高危病人 化、泌尿生殖道等與外界相通器官清潔-污染經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出，闌尾切除、經(jīng)一般需要，尤其冇危險因素者 口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，或微小操作失誤污染h胃腸道較大量溢出，新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為需耍 尿路或膽道，或冇重大操作失誤嚴(yán)重污染感染急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘酣，界物

21、、糞 抗感染治療 便污染表3抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用*預(yù)防方案心血管手術(shù)心臟手術(shù)假體或異物置入術(shù)腹寶動脈巫建術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù) 女裝水久性心臟起搏器 頭和頸部手術(shù)手術(shù)經(jīng)口、咽部粘膜者鬥、十二指腸手術(shù)包拾經(jīng)皮 內(nèi)鏡胃造痿術(shù)（限高?；?者，見備注）膽道手術(shù)包括- 經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高危 患者,見備注）結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)頭抱呻咻術(shù)前l(fā)g iv,繼lg q8hx 12d,或 頭抱咲辛1.5g單劑，或1.5g, ql2hivx4次, 在甲氧西林耐藥金徊菌（mrsa）檢出率高的醫(yī) 院也可用力古霉索lg單劑靜滴，但乎術(shù)切口 如涉及腹股溝者，需加用頭砲畔咻頭葩畔咻術(shù)前2g iv單劑或

22、克林霉索600mg 900mg單劑，靜滴+慶大霉素1. 5mg/kg單劑, 靜滴術(shù)前頭電畔咻lg靜滴或頭抱咲辛1.5g或頭也 嗥炳ig靜滴頭和頸部手術(shù)不經(jīng)口咽部粘 膜，無污染者不需預(yù)防用藥胃、十二指腸手術(shù)高?；颊撸?肥胖.樓阻、胃酸減少、內(nèi)腸 動力減緩膽道手術(shù)高危患者：70歲、術(shù)前成人頭抱呼啦lg iv+甲硝哇05lg iv；b內(nèi)酰胺類類過敏者克林索蠱600mg 900mg iv+慶大密素1.5mg/kg靜滴 擇期手術(shù)者成人新霉素lg（或慶大霉素 80mg120mg） +甲硝哇0.5glg術(shù)前19h、 18h、9h 口服或新每素12g（或慶人霧素 120mg160mg） +甲硝呻2g術(shù)前13h

23、、9h 口服急性膽能炎.囊無功能、梗 阻性黃疸或膽總管結(jié)石 也可選擇第二代或第三代頭 砲菌索加甲硝吒婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)羊膜早破或產(chǎn)程杲常 的剖宮產(chǎn)術(shù) 人工流產(chǎn)術(shù)前30min頭抱啤i林l2g或頭抱咲辛1.5g 或頭電西丁 12g靜滴,手術(shù)時間長者手術(shù)過 程中q48h重復(fù)給藥夾住嬰兒臍帶后立即給予頭抱陀啡12g靜 滴妊娠初3個月僅高?；颊咔圜嗨鱣200 ）j u iv 或多四環(huán)素300mg po,妊娠4-6月頭他觀i林高危人群包插：有盆腔炎病 史、淋病或有多個性伴侶者lg, iv骨關(guān)節(jié)手術(shù)競或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前頭抱昭*林1罷靜滴或頭他咲辛1. 5g靜滴，對b內(nèi)酰胺類抗牛素過敏者 術(shù)前

24、力古霉索1. 0g或去甲力古o. 8g靜滴或術(shù)前克林霉索600mg900mg靜滴, 術(shù)后不再用藥，或重復(fù)以上劑量,在術(shù)后24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固 定開放復(fù)位頭他曲松20呂靜脈給藥或肌注（單劑）神經(jīng)外科手術(shù)淸潔手術(shù)無植入物,如開顱手術(shù)術(shù)前頭抱蚪級林i. 0g靜滴清潔一污染手術(shù)（經(jīng)竇. 口咽部手術(shù)）曲、mrsa發(fā)生率高的場所術(shù)前力古霉索1. 0g或去 甲力古番素0.8g靜滴成人術(shù)前克林密索900mg靜滴或成人術(shù)前頭抱咲辛l5g+甲硝哇0.5g靜滴泌球外科手術(shù)術(shù)前有菌尿癥者經(jīng)遼腸前列腺活檢頭抱lg iv, q8hx3次，圍手術(shù)期繼以咲 抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏 喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管

25、，或x10d結(jié)果加以更改術(shù)前12h環(huán)丙沙星500mg 口服，第一劑量后12h重復(fù)一次,在低?；颊咝g(shù)前0.5lh也可給予左氧氟沙星500mg*表中所列抗菌藥均為成人劑量三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用(%1) 腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用1. 基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有 腎莓性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：(1) 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。(2) 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥頌試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎 毒性低的抗菌藥物。(3) 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量

26、及方法。2. 抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒 性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種悄況(參見表4)。(1) 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排岀的抗 菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。(2) 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物， 腎功能減退考可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。(3) 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時, 需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥；也可按照腎功 能減退程度(以內(nèi)生肌肝清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功 能。腎功能輕、中、重度減

27、退時的內(nèi)生肌酹清除率各為5090ml/min、1050 ml/min和10ml/min。如缺少內(nèi)生肌阡清除率數(shù)值時，也可自血肌阡值按下 式計算，但其可靠性較直接測定的內(nèi)生肌肝清除率者略井。肌聊清除率 90ml/min,則藥物均不需調(diào)整。腎功能不全患者具體約物可咨詢臨床藥學(xué)室， 共同探討制定個體化給藥方案。表4腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素氨節(jié)西林頭抱哌酮氨節(jié)西林/舒巴坦氯霧素可應(yīng)用，按原治等大環(huán)內(nèi)酯類阿莫西林頭抱曲松阿莫西林/克拉維酸兩性霉索b療量或略減最利福平哌拉西林頭砲哌酗/舒巴坦替卡西林/克拉維酸異煙腓克林霉素美洛西林哌拉西林/三哩巴坦甲硝瞠多

28、西環(huán)索苯啤西林伊曲康哇口服液青霉素頭鞄氨節(jié)頭抱畔肪氧氟沙星磺胺甲噁畔可應(yīng)用，治療量竣節(jié)西林頭砲拉定頭砲嗥対左氧氟沙星甲氧節(jié)喘需減少阿洛兩林頭砲咲辛頭砲毗肪加替沙星頭鞄啤咻頭也西丁氨曲南環(huán)丙沙星毗嗪酰胺頭抱囉吩頭抱他喘亞胺培南/西司他丁美羅培南慶大廊素萬古廊素避免使用，確冇妥布孫索去甲萬古霉素指征應(yīng)用者奈替米星替考拉寧調(diào)整給藥方阿米卡星氟胞卩密唳案*卡那霉素伊曲康哇靜脈注射劑鏈霉素四環(huán)索咲喃妥因特比荼芬不宜選用土霉素蔡喘酸注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酊清除率(也可自血肌酊值計算獲得)調(diào)報給藥劑量 或給藥間期。(%1) 肝功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用1. 基本原則肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑

29、量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物 體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可 能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明， 根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以卜-幾種悄況。(1) 主耍由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性 反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán) 密監(jiān)測肝功能。紅霉素等人環(huán)內(nèi)酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素屬 此類。(2) 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少, 并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉索、利

30、福 平、紅霉素酯化物等屬此類。(3) 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高,同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不人。嚴(yán)重 肝病患者，尤其肝、腎功能同吋減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、 肝兩途徑排出的青霉素類、頭他菌素類均屬此種情況。（4）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖昔類抗生素屬 此類。2.抗菌藥物選用（見表5）表5肝功能減追感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素 頭他哇咻頭也他1處慶人霉-索妥布每素阿米卡星等氨基糖昔類萬古霉索 去甲萬古霉素 多粘菌索氧氟沙星 左氧氟沙星 壞丙沙星 諾氟沙星按原

31、治療量應(yīng)用哌拉西林頭砲噬吩紅霉素甲硝哇嚴(yán)垂肝病時減量慎用阿洛術(shù)林頭他噬肘克林霉素氟羅沙星美洛西林頭抱曲松氟胞喘喘竣節(jié)西林頭他哌酮伊曲康哇林可霉素培氟沙星異煙jf肝病時減量慎用紅霉素酯化物兩性霉素b磺胺藥肝病時避免應(yīng)用四環(huán)素類酮康郵氯事素咪康啤利福平特比荼芬注：*活動性肝病時避免應(yīng)用。（三）老年患者抗菌藥的應(yīng)用由于老年人組織器官星生理性退行性變，免疫功能減退，在應(yīng)用抗菌藥物時 需注意以下事項。1 .老年人腎功能呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物按常用量給藥時， 易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。老年患者尤其是高 齡患者接受主要口腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量

32、給藥，可 用止常治療量的2/31/2。青霉素類、頭他菌索類和其他b內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品 種即屬此類情況。2. 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭抱菌素類 等b內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖甘類、萬古霉索、去甲萬古霉索等藥 物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用，同時應(yīng)進行血藥濃 度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。（四）新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期一-些重耍器官尚未完全發(fā)育成熟，使用抗菌藥物時需注意：1. 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差, 因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括

33、主耍經(jīng)腎排泄的氨基糖訃 類、萬古霉素、去甲萬古毒素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時, 必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。 不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。2. 新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律?兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、唾諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺 類藥和咲喃類藥避免應(yīng)用。3新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青每素類、頭抱菌素類等 p內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄枳導(dǎo)致嚴(yán)垂中樞神經(jīng)系統(tǒng)焉性 反應(yīng)的發(fā)生。4.新生兒的體重和組織器官f1益成熟，抗菌藥物在新生兒的約代動力學(xué)

34、亦隨 日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。（五）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用下列抗菌藥物時應(yīng)注意：1氨基糖甘類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng) 用。臨床有明確應(yīng)用指征且乂無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該 類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)（注意：病情需要、必須使用時，要 簽定知情同意書）。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。2. 萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有 明確指征時方可選用。在治療過程屮應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，進行血藥濃度監(jiān)測， 個體化給藥。3. 四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以