孕產(chǎn)婦隨訪服務(wù)記錄表

1、第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號填表日期年 月 日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕 次產(chǎn) 次陰道分娩 次 剖宮產(chǎn) 次末次月經(jīng)年 月 日 或不詳預(yù) 產(chǎn) 期 年 月 日既 往 史1無2心臟病3腎臟疾病 4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 /家 族 史1遺傳性疾病史2精神疾病史 3其他 /個 人 史1吸煙 2飲酒 3服用藥物 4接觸有毒有害物質(zhì)5接觸放射線 6其他 /婦科手術(shù)史1無有 孕 產(chǎn) 史1流產(chǎn) 2死胎 3死產(chǎn) 4新生兒死亡 5出生缺陷兒 身 高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)血壓 / mmHg聽 診心臟：1未見異常2異常 肺部：1未見異常2異常 婦科檢查外陰：1未見異常2異常 陰道：

2、1未見異常2異常 宮頸：1未見異常2異常 子宮：1未見異常2異常 附件: 1未見異常2異常 輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L 白細(xì)胞計數(shù)值 /L血小板計數(shù)值 /L 其他 尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 陰道分泌物*1未見異常 2滴蟲 3假絲酵母菌 4其他 /陰道清潔度：1度 2度 3 度 4 度 乙型肝炎五項(xiàng)乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗體 乙型肝炎核心抗體

3、 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)*1陰性 2陽性 HIV抗體檢測*1陰性 2陽性 B超*總體評估1 未見異常 2異常 保健指導(dǎo)1個人衛(wèi)生 2心理 3營養(yǎng) 4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知 6其他 /轉(zhuǎn)診 1無 2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦（盡量在孕12周前）時填寫。若未建立居民健康檔案，需同時建立。隨訪時填寫各項(xiàng)目對應(yīng)情況的數(shù)字。2填表孕周：為填寫此表時孕婦的懷孕周數(shù)。3孕次：懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。4產(chǎn)次：指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數(shù)。5末次月經(jīng)：此懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。6預(yù)產(chǎn)期：可按照末次月經(jīng)推算

4、，為末次月經(jīng)日期的月份加9或減3，為預(yù)產(chǎn)期月份數(shù)；天數(shù)加7，為預(yù)產(chǎn)期日。7既往史：孕婦曾經(jīng)患過的疾病，可以多選。8家族史：填寫孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病，若有，請具體說明。9個人史：可以多選。10孕產(chǎn)史：根據(jù)具體情況填寫，若有，填寫次數(shù)，若無，填寫“0”。11體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。12體格檢查、婦科檢查及輔助檢查：進(jìn)行相應(yīng)檢查，并填寫檢查結(jié)果。13總體評估：根據(jù)孕婦總體情況進(jìn)行評估，若發(fā)現(xiàn)異常，具體描述異常情況。14保健指導(dǎo)：填寫相應(yīng)的保健指導(dǎo)內(nèi)容，可以多選。15轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。16下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確

5、定下次隨訪查日期，并告知孕婦。17隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號項(xiàng) 目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周(周)主 訴體重（kg）產(chǎn)科檢查宮底高度（cm）腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg）/血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*分 類1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常指 導(dǎo)1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動5其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動5.自我監(jiān)護(hù)6.母乳喂養(yǎng)7其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動5.自我監(jiān)測6.分娩準(zhǔn)備7.母乳喂養(yǎng)8其他1.個人衛(wèi)生2.膳食

6、3.心理4.運(yùn)動5.自我監(jiān)測6.分娩準(zhǔn)備7.母乳喂養(yǎng)8其他轉(zhuǎn) 診1無2有 原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無 2有 原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有 原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有 原因：機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1孕周：為此次隨訪時的妊娠周數(shù)。2主訴：填寫孕婦自述的主要癥狀和不適。3體重：填寫此次測量的體重。4產(chǎn)科檢查：按照要求進(jìn)行產(chǎn)科檢查，填寫具體數(shù)值。5血紅蛋白、尿蛋白：填寫血紅蛋白、尿蛋白檢測結(jié)果。6其他檢查：若有其他輔助檢查，填寫此處。7分類：根據(jù)此次隨訪的情況，對孕婦進(jìn)行分類，若發(fā)現(xiàn)異常，寫明具體情況。8指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。9轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。1

7、0下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后醫(yī)生簽名。12第4次和第5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)，應(yīng)該在確定好的分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供健康管理服務(wù)和記錄。產(chǎn)后訪視記錄表姓名： 編號隨訪日期年月日體 溫一般健康情況一般心理狀況血 壓 / mmHg乳 房1未見異常 2異常 惡 露1未見異常 2異常 子 宮1未見異常 2異常 傷 口1未見異常 2異常 其 他分 類1未見異常 2異常 指 導(dǎo)1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng) 6其他 /轉(zhuǎn) 診1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次

8、隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為產(chǎn)婦出院后37天內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時填寫，產(chǎn)婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表”。2一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。3血壓：測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。4乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。5分類：根據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為其他異常，具體寫明情況。6指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。7轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。8隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名。產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名： 編號隨訪日期年月日一般健康情況一般心理狀況血 壓 /mmHg 乳 房1未見異常 2異常 惡 露1未見異常 2異常 子 宮1未見異常 2異常 傷 口1未見異常 2異常 其 他分 類1已恢復(fù) 2未恢復(fù) 指 導(dǎo)1性保健2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及營養(yǎng)4其他 /處 理1結(jié)案2轉(zhuǎn)診原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 隨訪醫(yī)生簽名填表說明1一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。2血壓：如有必要，測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。3乳房、惡露、子宮