兒科病例分析報告

1、.兒科病例分析一、 3 歲小兒，發(fā)熱、流涕、干咳 3 周。查體：體溫 39° C，淺表淋巴結(jié)不大，咽紅，雙肺呼吸音粗，無濕羅音，呼吸 30 次/ 分，心率 128 次 / 分， WBC7.5× 109/L 。1 該患兒最有可能的診斷？支氣管炎2 該患兒最主要的護理診斷？發(fā)熱3 應(yīng)采取的護理措施？（ 1）臥床休息，保持室內(nèi)安靜，溫度適中，通風良好，保持皮膚清潔，可用溫熱水擦?。?2）加強口腔護理，每 4 小時測量體溫一次并準確記錄，如有虛脫表現(xiàn)，應(yīng)予保暖，飲熱水。嚴重者給予靜脈補液（ 3）給予物理降溫如酒精擦拭或藥物降溫。二、患兒，女， 8 個月，因多汗，煩躁，睡眠不安就診，

2、患兒為人工喂養(yǎng)，至今未加輔食，體檢：可見方顱，手鐲，足鐲。1、主要的臨床診斷是營養(yǎng)性維生素D 缺乏性佝僂病2、病因：（ 1）圍生期維生素 D 不足（ 2）日光照射不足（主要的原因）（ 3）生長速度快（ 4）維生素 D 攝入不足（ 5）疾病與藥物的影響3、治療要點：（ 1）控制病情活動，防止骨骼畸形（ 2）口服維生素 D 治療（ 3）加強營養(yǎng)，保證足夠奶量（ 4）及時添加轉(zhuǎn)乳期食物（ 5）堅持戶外活動（ 6）嚴重骨骼畸形者需手術(shù)治療4、常見護理診斷/ 問題：（ 1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要（ 2）有感染危險 ; 與免疫功能低下有關(guān)（ 3）潛在并發(fā)癥：骨骼畸形等（ 4）知識缺乏5、護理措施：（1）戶

3、外運動（2）補充維生素D：增加富含維生素D 及礦物質(zhì)的食物；按醫(yī)囑給維生素D 制劑。（ 3）加強護理預(yù)防感染（ 4）預(yù)防骨骼畸形和骨折（ 5）加強體育鍛煉（ 6）健康教育三、患兒，女，胎齡35 周，生后3 天，體重2000 克，今發(fā)現(xiàn)患兒不吃奶，少哭，活動少，面色蒼白，雙下肢、臀部、頭頸部出現(xiàn)硬腫。查：體溫（肛溫）29，呼吸62 次/ 分，脈搏150 次/ 分。1、主要的臨床診斷的是新生兒硬腫癥學(xué)習(xí)參考.2、病因和發(fā)病機制：(1)寒冷、早產(chǎn)、感染和窒息為主要病因；(2)新生兒體溫調(diào)節(jié)功能；(3)寒冷損傷3、治療要點：（ 1）復(fù)溫是低體溫患兒治療的關(guān)鍵，復(fù)溫原則是逐步復(fù)溫，循序漸進（ 2）支持療

4、法足夠的熱量有利于體溫恢復(fù)（ 3）合理用藥：有感染者選用抗生素。糾正酸中毒。有出血傾向者用止血藥，高凝狀態(tài)時考慮用肝素4、常見護理診斷/ 問題（ 1）體溫過低：與新生兒體溫調(diào)節(jié)功能低下、寒冷、早產(chǎn)、感染、窒息等有關(guān)（ 2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-吸吮無力、熱量攝入不足有關(guān)（3）有感染的危險與免疫、皮膚黏膜屏障功能低下有關(guān)（4）皮膚完整性受損與皮膚硬腫、水腫有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥肺出血、 DIC（6）知識缺乏（家長）缺乏正確保暖及育兒知識5、護理措施：（1）復(fù)溫：目的是在體內(nèi)產(chǎn)熱不足的情況下，通過提高環(huán)境溫度（減少散熱或外加熱），以恢復(fù)和保持正常體溫。若肛溫 30， TA-R 0 時：減少散熱使

5、體溫回升。于中性溫度的暖箱中，6 12 小時內(nèi)恢復(fù)正常體溫。當肛溫 <30時： 將患兒置于箱溫比肛溫高12的暖箱中進行復(fù)溫。每小時提高箱溫11.5，不超過 34， 1224 小時內(nèi)恢復(fù)。如無上述條件者，可采用溫水浴、熱水袋、電熱毯或母親懷抱等方式復(fù)溫，但要防止燙傷。（ 2）合理喂養(yǎng)，保證能量供給（ 3）保證液體供給，嚴格控制補液速度（ 4）預(yù)防感染，做好消毒隔離（ 5）觀察病情注意體溫、脈搏、呼吸、硬腫范圍及程度、尿量、有無出血癥狀等（ 6）健康教育四、 11 月男嬰，嘔吐、腹瀉 3 天住院。大便 10-15 次/ 天，蛋花湯樣，伴嘔吐 3-4 次，尿量少，皮膚彈性差，肢端涼。大便鏡檢偶

6、見白細胞。1、判斷腹瀉的程度？脫水的程度和性質(zhì)？重型腹瀉、中度等滲性脫水2、輕、重型腹瀉臨床表現(xiàn)的區(qū)別？項目輕型腹瀉重型腹瀉病因飲食因素或腸外感染多由腸內(nèi)感染引起學(xué)習(xí)參考.胃腸癥狀有 、輕有、重全身中毒癥狀有無脫水電解質(zhì)紊亂無有胃腸道癥狀食欲不振，大便次數(shù)10 次以內(nèi)，量不多，稀薄帶水，黃色或黃綠色，酸味，見奶瓣和泡沫頻繁，十余次至數(shù)十次，伴嘔吐（咖啡樣物） ，腹脹，腹痛，食欲不振，大便黃綠色水樣、量多護理措施：調(diào)整飲食：繼續(xù)喂養(yǎng)，但必須調(diào)整和限制飲食。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡保持皮膚的完整性（尿布皮炎的護理）：選用吸水性強的、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，每次便后用溫水清洗臀部并擦干局部皮膚發(fā)紅處涂以

7、 5%鞣酸軟膏或 40%氧化鋅油并按摩片刻，促進局部血液循環(huán)；局部皮膚潰瘍可用燈光照射， 每次照射 20 30 分鐘，每日 1 2 次，使局部皮膚蒸發(fā)干燥。學(xué)習(xí)參考.（4）嚴密觀察病情五、患兒，女，體重 5.3Kg，腹瀉 3 天，體溫 38.5，大便每日 1012 次，蛋花湯樣，無腥臭，奶后嘔吐 2 次，面色蒼白，精神萎靡，皮膚干燥，眼窩、前囟凹陷，皮膚彈性差，口唇呈櫻桃紅，血清鈉135 mmol/L 。血鉀 3.0 mmol/L ，臨床診斷為感染性腹瀉。1、患兒可能的護理診斷有哪些？（ 1）腹瀉：與感染致腸道功能有關(guān)（ 2）體液不足：與嘔吐、腹瀉及攝入不足有關(guān)（ 3）體溫過高：與腸道感染有關(guān)

8、（ 4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與嘔吐、腹瀉及攝入不足有關(guān)（ 5）有皮膚完整性受損的危險：與大便刺激臀部皮膚有關(guān)2、判斷腹瀉的程度？脫水的程度和性質(zhì)？電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的類型？重型腹瀉，中度等滲性脫水，代謝性酸中毒，低鉀血癥3、該患兒如需補鉀應(yīng)注意事項？（ 1）見尿補鉀 尿量大于 30ml/ 小時（ 2）靜脈補鉀濃度 0.2%，不超過 0.3%，不能推注（ 3）每日滴注時間不應(yīng)小于 8h（ 4）一般補 4 6 天（5）劑量：每天3 4mmol/Kg ，即 10% kcl2 3ml/ （ kg.d）4、護理措施：(1)調(diào)整飲食：應(yīng)繼續(xù)進食，母乳喂養(yǎng)應(yīng)減少哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳時間，暫停換乳期

9、食物添加。若嘔吐嚴重，禁食（不禁水）4-6 小時。(2)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡：(3)控制感染：選用針對病原菌的抗生素以控制感染，嚴格執(zhí)行消毒隔離，防交叉感染。(4)皮膚護理：選用吸水性強的、 柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布， 每次便后用溫水清洗臀部并擦干， 局部皮膚發(fā)紅處涂以 5%鞣酸軟膏或 40%氧化鋅油并按摩片刻，促進局部血液循環(huán)；局部皮膚潰瘍可用燈光照射，每次照射20 30 分鐘，每日1 2 次，使局部皮膚蒸發(fā)干燥。(5)對該患兒如何進行病情觀察？監(jiān)測生命體征及一般情況；觀察大便及嘔吐次數(shù)、量、性狀、顏色并記錄；觀察水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂癥狀： 注意脫水是否改善及尿量情況， 觀察輸液效果。 有無

10、出現(xiàn)低鈣抽搐、驚厥；觀察有無肌無力、腹脹及腸鳴音減弱等低鉀血癥癥狀；觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、煩躁等。六、患兒，張姚，男，12 歲，以“肉眼血尿十余日”為主述來診，收入院。查體：體溫36.1， 呼吸 28 次 / 分，脈搏 104 次/ 分，血壓 130/80 Hg.雙下肢脛前輕度浮腫，指壓痕輕微。輔助檢查：尿常規(guī)：紅細胞滿視野，尿蛋白（+） 。1、該患兒的臨床診斷？急性腎小球腎炎2、列出主要的護理診斷（ 1）體液過多：與腎小球率過濾下降有關(guān)（ 2）活動無耐力：與水腫有關(guān)（ 3）呼吸困難：與呼吸、脈搏增快有關(guān)（ 4）潛在并發(fā)癥：嚴重循環(huán)充血3、急性腎小球腎炎的三大并發(fā)癥是什么？

11、學(xué)習(xí)參考.嚴重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭4、應(yīng)采取的護理措施：休息：臥床休息至水腫消退、肉眼血尿消失、呼吸正常；飲食管理：限制鈉鹽攝入，患兒尿量增加，水腫消退，呼吸正常后可恢復(fù)正常飲食；利尿： 遵醫(yī)囑給予利尿劑，用藥前后觀察體重，尿量水腫變化，有無脫水及電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象并作好記錄；嚴密監(jiān)測病情變化，觀察尿量、色，準確記錄24 小時出入水量；密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化，警惕嚴重循環(huán)充血的發(fā)生；健康教育5、休息的意義及原則？意義：減輕心臟負擔，減少水鈉潴留，減少并發(fā)癥，減輕水腫原則：一般起病2 周內(nèi)應(yīng)臥床休息待浮腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動 12 月內(nèi)活動量宜加限制

12、； 3 個月內(nèi)避免劇烈活動；尿內(nèi)血細胞減少、血沉正?？缮蠈W(xué)，但避免體育活動； Addis 計數(shù)正常后恢復(fù)正常生活七、一剛出生新生兒，孕 36 周剖腹產(chǎn)出， 孕期母親患有 “妊高癥”，產(chǎn)前聽胎心200 次 / 分，胎動減少，產(chǎn)后評分 5 分。收入兒科。查體：全身輕度紫紺，心率 132 次 / 分，呼吸 30 次 / 分，腹軟，四肢活動可。1 該患兒最有可能的臨床診斷？新生兒窒息2 該患兒最主要的護理診斷？自主呼吸受損：與羊水、氣道分泌物吸入導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)3 應(yīng)采取的護理措施？復(fù)蘇：嚴格按照A B C D E 的順序進行。A.通暢氣道：立即吸凈口、鼻、咽及氣道分泌物B.建立呼吸，增加

13、通氣量： 觸覺刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現(xiàn). 正壓通氣：面罩應(yīng)密閉下巴、口鼻；通氣頻率為4060 次分；吸呼比1:2，通氣有效可見胸廓起伏 .C.恢復(fù)循環(huán)： 胸外按壓心臟： 拇指法， 操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體中下13 處，其他手指圍繞胸廓托在后背。按壓頻率為90 次分，按壓深度為胸廓壓下1.5-2cm 。按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動。D 藥物冶療：建立有效的靜脈通路保證藥物應(yīng)用E 評價和環(huán)境。保溫：病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36.5 -37。家庭支持。八、患兒 ,男， 8 個月， 2 天前出現(xiàn)咳嗽，痰多，不易咳出。1 天前出現(xiàn)咳嗽加劇。體檢：

14、體溫 38.1° C，脈搏 120 次 / 分，呼吸 45 次 / 分，煩躁不安， 兩肺可聞及散在哮鳴音及細濕羅音。1 該病的臨床診斷？支氣管肺炎。2 該患兒最主要的護理診斷？學(xué)習(xí)參考.（ 1）清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多,痰液粘稠 ,無力排痰有關(guān) .（ 2）氣體交換受損 :與肺部炎癥致通氣 ,換氣功能障礙有關(guān) .（ 3）體溫過高 :與肺部感染有關(guān) .3主要的護理措施？(1） 改善呼吸功能休息：保持室內(nèi)的空氣新鮮，室溫 18 22，濕度 55% 60%為宜。被褥要輕暖，穿衣不要過多，勤換尿布，保持皮膚清潔。鼓勵患兒多飲水。氧療：煩躁、氣促、 發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧；采用鼻前庭導(dǎo)管給

15、氧， 氧流量為 0.5L-1L/min ；遵醫(yī)囑給予抗生素治療（ 2)保持呼吸道通暢體位：可取半臥位或高枕臥位，經(jīng)常變換體位有效的咳嗽和體位引流：超聲霧化吸5.密切觀察病情：注意觀察患兒神志、面色、呼吸、心率變化。九、患兒，男，2 歲。因“發(fā)熱1 天，驚厥1 次”入院。入院時患兒呈急性熱病容，神志清楚，咽紅，扁桃體 o腫大，心、肺（-） ;T38.7oC， P100/ 次， R32/ 次。1 該患兒最有可能的臨床診斷？高熱驚厥。該患兒最主要的護理診斷？急性意識障礙：與驚厥發(fā)作有關(guān)。體溫過高：與感染有關(guān)。氣體交換受損：與扁桃體腫大阻塞呼吸道有關(guān)。3. 該病主要護理措施？（ 1）維持正常體溫：立即

16、使用藥物降溫病給予物理降溫。（ 2）氧療：鼻導(dǎo)管吸氧法 0.5-1， 5L/min（ 3）密切觀察病情變化：患兒神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。十、患兒，男，5 歲，以“眼瞼水腫7 天，下肢水腫3 天”收入院。查體：體溫36.4，脈搏 100 次 / 分，呼吸 30 次 / 分，血壓 90/60mmHg ，患兒神清狀可， 眼瞼、 顏面水腫， 腹稍脹，下肢可凹性水腫，陰囊中度水腫。輔助檢查：尿蛋白 +，血漿總蛋白及白蛋白減少明顯。診斷為：腎病綜合征。1.該患兒主要的護理診斷？（ 1）體液過多： 與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)（ 2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白自尿中丟失有關(guān)有（ 3）感染的危險 ： 與免疫力低下有關(guān)2.該病常見并發(fā)癥有哪些？(1)感染：最常見的并發(fā)癥和引起死亡的原因(2)電解質(zhì)紊亂和低血容量(3)高凝狀態(tài)及血栓形成腎靜脈栓塞3該病主要護理措施有哪些？（ 1）適當休息：臥床時經(jīng)常變換體位，以防血管栓塞。（ 2）營養(yǎng)管理：給予優(yōu)質(zhì)蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高維生素等易消化飲食。（ 3）預(yù)防感染：向患兒家長解釋預(yù)防感染的重要性，避免到人多的公共場所去。做好保護性隔離。加強皮膚護理：保持皮膚清潔干燥及時更換內(nèi)衣；保持床鋪