周圍神經(jīng)病診斷與鑒別診斷

1、市醫(yī)院神經(jīng)科聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)科 郭存舉市醫(yī)院神經(jīng)科？l神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷原則神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷原則l周圍神經(jīng)的解剖、生理與病理周圍神經(jīng)的解剖、生理與病理l周圍神經(jīng)病的分類周圍神經(jīng)病的分類l周圍神經(jīng)病的診斷步驟周圍神經(jīng)病的診斷步驟l周圍神經(jīng)病的治療思考周圍神經(jīng)病的治療思考 定向診斷定向診斷：確定是否神經(jīng)疾病確定是否神經(jīng)疾病定位診位：定位診位：確定病變部位確定病變部位定性診斷定性診斷：確定病因確定病因定期診斷：定期診斷：確定疾病的狀態(tài)和發(fā)展和轉(zhuǎn)歸確定疾病的狀態(tài)和發(fā)展和轉(zhuǎn)歸先定位再定性 病史問診的意義：病史問診的意義：定性意義定性意義定位意義定位意義體檢：體檢：有更多的定位意義有更多的定位意義實驗室檢

2、查：實驗室檢查：對病史和體檢得到對定性診斷進一步確認對病史和體檢得到對定性診斷進一步確認 認知加工理論：認知加工理論：頂?shù)准庸ぃ數(shù)准庸ぃ║P DOWN）底頂加工（底頂加工（DOWN UP）拼圖游戲與臨床思維拼圖游戲與臨床思維診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲周圍神經(jīng)的解剖、生理與病理周圍神經(jīng)的解剖、生理與病理A C 細髓細髓 無髓無髓 15m 0.21.5m 530m/s 12m/s 機械刺激、機械刺激、溫度覺溫度覺 熱覺、機熱覺、機械、多種械、多種傷害疼痛傷害疼痛 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng) 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)腦腦脊髓脊髓軀

3、體神經(jīng)軀體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)腦神經(jīng)腦神經(jīng)脊神經(jīng)脊神經(jīng)Peripheral nervous system 12對腦神經(jīng)對腦神經(jīng) 1 嗅嗅 2 視視 不屬周圍神經(jīng)系統(tǒng)不屬周圍神經(jīng)系統(tǒng) 3 動眼動眼 4 滑車滑車 中腦中腦 5 三叉三叉 6 外展外展 7 面面 橋腦橋腦 8 位聽位聽 9 舌咽舌咽 10 迷走迷走 11 副副 延髓延髓 12 舌下舌下脊神經(jīng)脊神經(jīng)組成組成 分支分支前根前根脊神經(jīng)前支脊神經(jīng)前支后根后根脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)后支脊神經(jīng)后支 31對對: 1-8, 1-12,1-5, 1-5, 1（交通支）（交通支）脊神經(jīng)脊神經(jīng)成分成分后正中線兩側(cè)后正中線兩側(cè)的肌肉和皮膚的肌肉和皮膚除胸神

4、經(jīng)外，其余除胸神經(jīng)外，其余脊神經(jīng)前支交織脊神經(jīng)前支交織成叢成叢相應(yīng)部位相應(yīng)部位軀體運動軀體運動軀體感覺軀體感覺內(nèi)臟運動內(nèi)臟運動內(nèi)臟感覺內(nèi)臟感覺脊神經(jīng)前支脊神經(jīng)前支組成組成 頸叢頸叢臂叢臂叢胸神經(jīng)前支腰叢腰叢骶叢骶叢C1C4C5T1L4-L5全部全部S ，CO腰骶干T1T12T12L4l動作電位產(chǎn)生動作電位產(chǎn)生 極化極化 去極化去極化 復(fù)極化復(fù)極化 電壓門控電壓門控Na 通道通道l神經(jīng)沖動傳遞神經(jīng)沖動傳遞 無髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度無髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度10m/s 有髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度有髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度50m/sl軸突轉(zhuǎn)運軸突轉(zhuǎn)運維持軸突與軸膜的生存維持軸突與軸膜的生存轉(zhuǎn)運神經(jīng)生長因子轉(zhuǎn)運神經(jīng)生長因子

5、釋放神經(jīng)遞質(zhì)釋放神經(jīng)遞質(zhì)l軸突損害會有什么表現(xiàn)？軸突損害會有什么表現(xiàn)？l與髓鞘損害的表現(xiàn)有和不同？與髓鞘損害的表現(xiàn)有和不同？l軸索變性軸索變性 軸突性神經(jīng)病軸突性神經(jīng)病( Dying back ) Metabolic, Toxic, Vasculitic 節(jié)段性脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘 Demyelinating neuropathiesImmune-inflammatory, Toxic, Genetic市醫(yī)院神經(jīng)科周圍神經(jīng)病的分類周圍神經(jīng)病的分類 Human Health Care Company節(jié)段性脫髓鞘病變節(jié)段性脫髓鞘病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變酒精性神經(jīng)病變酒精性神經(jīng)病變尿毒癥性神經(jīng)

6、病變尿毒癥性神經(jīng)病變格林格林- -巴利綜合癥巴利綜合癥Wallerian 氏變性氏變性椎關(guān)節(jié)強直變性椎關(guān)節(jié)強直變性椎間盤脫出癥椎間盤脫出癥腕管綜合癥腕管綜合癥面癱面癱青光眼性視神經(jīng)萎縮青光眼性視神經(jīng)萎縮軸突變性軸突變性神經(jīng)內(nèi)科病變神經(jīng)內(nèi)科病變藥源性藥源性（阿霉素，長春新堿和異煙肼阿霉素，長春新堿和異煙肼等）等）帶狀皰疹帶狀皰疹Direction of degenerationDirection of degenerationNerve cellMyelin sheathAxonMuscle病變方向病變方向 病變方向病變方向神經(jīng)細胞神經(jīng)細胞 髓磷脂髓磷脂軸突軸突肌肉肌肉各種周圍神經(jīng)病變各種周圍神

7、經(jīng)病變l周圍神經(jīng)病的解剖學(xué)定義周圍神經(jīng)病的解剖學(xué)定義:Neural Structures supported by Schwann cellsOrNeural structures present outside the pia matter 遠端對稱性周圍神經(jīng)病亞型遠端對稱性周圍神經(jīng)病亞型 大纖維大纖維運動運動振動振動位置覺位置覺觸觸/壓覺壓覺干擾干擾QOL和和ADL評分評分小纖維小纖維疼痛疼痛自主神經(jīng)自主神經(jīng)溫度覺溫度覺產(chǎn)生癥狀和導(dǎo)致發(fā)病率死亡率產(chǎn)生癥狀和導(dǎo)致發(fā)病率死亡率市醫(yī)院神經(jīng)科NEUROPATHYl多發(fā)性周圍神經(jīng)病多發(fā)性周圍神經(jīng)病l多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病l單神經(jīng)病單神經(jīng)

8、病l根性神經(jīng)病根性神經(jīng)病l多發(fā)性單神經(jīng)病多發(fā)性單神經(jīng)病l叢性神經(jīng)病叢性神經(jīng)病lClinical patterns: Features OnsetlPathology: Axonal degeneration Segmental demyelination Small fiberlEtiolog: Hereditary Metabolic Nutritional Toxic Vasculitic Immune Infective Malignant Traumatic/compressive周圍神經(jīng)病的分類周圍神經(jīng)病的分類周圍神經(jīng)病的分類周圍神經(jīng)病的分類市醫(yī)院神經(jīng)科p周圍神經(jīng)病p運動p感覺障礙p

9、植物神經(jīng)的癥狀p臨床特征變異大，可類似p脊髓病p肌肉病變p急性周圍神經(jīng)病還可有類似過渡換氣綜合征的表現(xiàn)周圍神經(jīng)病的分類周圍神經(jīng)病的分類lAction potentials in myelinated axons Jump between the nodes of Ranvier in a process called saltatory conductionCell bodySchwann cellMyelin sheathAxonDepolarized region(node of Ranvier)+ + + + Figure 48.15市醫(yī)院院神經(jīng)科 病程急性亞急性慢性 病理 電生理檢查軸

10、索脫髓鞘后期多并存 對稱性周圍神經(jīng)病 不對稱的多發(fā)性單神經(jīng)病按臨床發(fā)病特征分類按臨床發(fā)病特征分類市醫(yī)院神經(jīng)科病因病因p 遺傳p 代謝中毒p 感染p 與免疫有關(guān)的炎癥p 免疫p 副腫瘤等按臨床發(fā)病特征分類按臨床發(fā)病特征分類市醫(yī)院神經(jīng)科受累范圍受累范圍 p 運動性神經(jīng)病p 感覺性神經(jīng)病p 自主神經(jīng)病p 混合性運動感覺神經(jīng)病按臨床發(fā)病特征分類按臨床發(fā)病特征分類市醫(yī)院神經(jīng)科周圍神經(jīng)病的診斷步驟周圍神經(jīng)病的診斷步驟 市醫(yī)院神經(jīng)科周圍神經(jīng)病診斷流程（簡要）周圍神經(jīng)病診斷流程（簡要）p 病程是急性？亞急性？慢性?p 分布是對稱還是不對稱？p 周圍神經(jīng)的髓鞘還是軸索受累？p 可能的病因是什么？篩查性篩查性：常

11、見病因特定性特定性：據(jù)特定臨床類型特定實驗室檢查市醫(yī)院神經(jīng)科第一步第一步周圍神經(jīng)病的病程確認周圍神經(jīng)病的病程確認 市醫(yī)院神經(jīng)科周圍神經(jīng)病臨床診斷思路周圍神經(jīng)病臨床診斷思路 病程在診斷中的意義病程在診斷中的意義不同的周圍神經(jīng)病其發(fā)生發(fā)展過程不盡相同，確認不同病程可以縮小鑒別診斷范圍市醫(yī)院神經(jīng)科 病程在診斷中的意義病程在診斷中的意義 判別病程的標(biāo)準是指到達疾病高峰的時間 急性1月 1月 亞急性 2月的慢性 1年的慢性 部分周圍神經(jīng)病在病程上可以有交叉和重疊。 急性對稱性周圍神經(jīng)病雖少見 但可危及生命，急性出現(xiàn)的運動和感覺障礙必 須查找病因市醫(yī)院神經(jīng)科p辨別早期周圍神經(jīng)病很困難p癥狀順序足趾手指再向

12、近端發(fā)展p急性/亞急性同等運動感覺神經(jīng)損害，哪個癥狀明顯？p尤其是刺激性癥狀p疾病后期，才有典型特征, 易于辨識p肢體遠端肌無力p肌萎縮p腱放射消失p手套襪子樣的感覺缺失周圍神經(jīng)病的分類周圍神經(jīng)病的分類是周圍神經(jīng)病嗎？是周圍神經(jīng)病嗎？市醫(yī)院神經(jīng)科 慢性病程多是遺傳性周圍神經(jīng)病 運動感覺損害，哪種障礙明顯？ 以 運動障礙為主，病史和體征有其特點運動與感覺在判斷慢性病程中的意義運動與感覺在判斷慢性病程中的意義市醫(yī)院神經(jīng)科 鑒于發(fā)生發(fā)展慢，病程長，輕度的運動障礙 病史常被忽略 為什么運動障礙不重？運動與感覺在判斷慢性病程中的意義運動與感覺在判斷慢性病程中的意義運動與感覺在判斷慢性病程中的意義運動與感

13、覺在判斷慢性病程中的意義l慢性周圍神經(jīng)病慢性周圍神經(jīng)病 確定損害的存在用確定損害的存在用 運動功能損害？運動功能損害？ 感覺功能損害？感覺功能損害？ 確定病程確定病程 運動障礙出現(xiàn)的時間？運動障礙出現(xiàn)的時間？ 感覺障礙出現(xiàn)的時間？感覺障礙出現(xiàn)的時間？市醫(yī)院神經(jīng)科p 運動芽生導(dǎo)致慢性周圍神經(jīng)病運動障礙輕運動芽生導(dǎo)致慢性周圍神經(jīng)病運動障礙輕慢性周圍神經(jīng)病運動纖維存在失神經(jīng)支配和重新支配共存的現(xiàn)象，運動障礙可以很輕，根據(jù)運動障礙判定起病時間常難確定p 感覺芽生導(dǎo)致感覺障礙明顯感覺芽生導(dǎo)致感覺障礙明顯 但是！脊隨丘腦放大導(dǎo)致電生理與臨床不匹配但是！脊隨丘腦放大導(dǎo)致電生理與臨床不匹配運動與感覺在判斷病程

14、中的意義運動與感覺在判斷病程中的意義市醫(yī)院神經(jīng)科 是否存在家族史 是通過病史詢問病史詢問來確定？ 還是通過對患者家人體檢體檢和電生理檢查電生理檢查來確認？家族史的確認方法家族史的確認方法市醫(yī)院神經(jīng)科 長期或自幼難以跑、跳，運動技能不佳，體育成績不好 高足弓、錘狀趾或鷹爪趾 爪型手 肌萎縮 足病，足潰瘍 使用支俱 曾被誤診診斷為關(guān)節(jié)炎或小兒麻痹 用足跟足趾行走困難 從跪位站起困難慢性周圍神經(jīng)?。ㄟz傳性可能最大）病史和體檢特點慢性周圍神經(jīng)?。ㄟz傳性可能最大）病史和體檢特點市醫(yī)院神經(jīng)科不同病程的周圍神經(jīng)病運動、感覺損害分布特征不同病程的周圍神經(jīng)病運動、感覺損害分布特征運動為主混合感覺為主急性急性 G

15、BS 卟啉病 血管炎 藥物性，砷中毒性神經(jīng)病 副腫瘤性感覺神經(jīng)病急性感覺性神經(jīng)病病危后周圍神經(jīng)病亞亞急性、慢性急性、慢性 糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病 糖尿病近端肌萎縮 CIDP CMT 原發(fā)性周圍神經(jīng)病市醫(yī)院神經(jīng)科第二步第二步確認周圍神經(jīng)受損害的分布確認周圍神經(jīng)受損害的分布 市醫(yī)院神經(jīng)科診斷步驟中重要的一環(huán)是判定神經(jīng)受累分布的特點病史詢問體檢的意義？電生理檢查的意義？確認損害神經(jīng)的分布方式確認損害神經(jīng)的分布方式市醫(yī)院神經(jīng)科 不同病因的周圍神經(jīng)病其受累神經(jīng)分布模式不盡不同病因的周圍神經(jīng)病其受累神經(jīng)分布模式不盡相同，對病因判定有一定意義相同，對病因判定有一定意義 代謝性、中毒性，遺傳性周圍神經(jīng)病的損

16、害常為 對稱性分布 感染性，血管性或外傷等病因常為不對稱性損害分 同時遠近端損害則多為脫髓鞘性病變！(Why？) 以遠端損害為主的周圍神經(jīng)病是軸索性！ （Why？)確認損害神經(jīng)的分布方式確認損害神經(jīng)的分布方式市醫(yī)院神經(jīng)科 對稱性的軸索損害常有長度依賴性 遠端重于近端，下肢重于上肢的運動障礙 手套襪子樣感覺障礙 不對稱分布是單神經(jīng)損害和叢性分布損害的特 點，也見于根性損害，有多種病因 近端損害因為血管神經(jīng)屏障的破壞常有腦脊液 蛋白含量增加（為什么細胞不高？）確認損害神經(jīng)的分布方式確認損害神經(jīng)的分布方式市醫(yī)院神經(jīng)科 可治性 多數(shù)多發(fā)性單神經(jīng)病的病因是可治療的 急性多發(fā)性單神經(jīng)病 神經(jīng)系統(tǒng)急癥 早期

17、治療有助恢復(fù) 可防止不可逆神經(jīng)損害 多發(fā)性單神經(jīng)病多發(fā)性單神經(jīng)病市醫(yī)院神經(jīng)科部分與全身多發(fā)性單神經(jīng)病常是系統(tǒng)性疾病的一部分單神經(jīng)損害的證據(jù)有助于確診系統(tǒng)性疾病多發(fā)性單神經(jīng)病多發(fā)性單神經(jīng)病部分與全身l確診結(jié)締組織疾病確診結(jié)締組織疾病l血管炎是病因血管炎是病因l糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺l嚴重性和全身情況嚴重性和全身情況l周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病l血管炎唯一表現(xiàn)血管炎唯一表現(xiàn)l診斷活檢確認診斷活檢確認 活檢研究表明糖尿病性肌萎縮是腰骶叢活檢研究表明糖尿病性肌萎縮是腰骶叢神經(jīng)微血管炎，有激烈的疼痛無力和一神經(jīng)微血管炎，有激烈的疼痛無力和一側(cè)或雙側(cè)的股四頭肌的無力或萎縮側(cè)或雙側(cè)的股四頭肌的無力

18、或萎縮市醫(yī)院神經(jīng)科受累神經(jīng)是對稱？不對稱？是感覺受累還是運動受累？受累神經(jīng)是對稱？不對稱？是感覺受累還是運動受累？對稱性受累對稱性受累 表現(xiàn)為長度依賴性（遠端受累）：表現(xiàn)為長度依賴性（遠端受累）： 遠端和近端受累（急性或亞急性脫髓鞘）：遠端和近端受累（急性或亞急性脫髓鞘）：不對稱受累不對稱受累 單神經(jīng)和神經(jīng)叢受累多見：單神經(jīng)和神經(jīng)叢受累多見： 少見：少見：感覺性神經(jīng)病感覺性神經(jīng)病（對稱或不對稱）（對稱或不對稱）運動性神經(jīng)病運動性神經(jīng)?。▽ΨQ或不對稱）（對稱或不對稱）自主神經(jīng)自主神經(jīng)（對稱或不對稱）（對稱或不對稱）糖尿病，代謝，中毒，藥物，糖尿病，代謝，中毒，藥物，CMTCMTAIDP CIDP

19、,AIDP CIDP,副腫瘤性副腫瘤性, POMES糖尿病性肌萎縮，原發(fā)性叢性神經(jīng)病，多發(fā)性單神經(jīng)病糖尿病性肌萎縮，原發(fā)性叢性神經(jīng)病，多發(fā)性單神經(jīng)病卟啉病，麻風(fēng)，梅毒，卟啉病，麻風(fēng)，梅毒，MMNMMN，Lewis Sumner SyndromeLewis Sumner Syndrome副腫瘤，干燥綜合征副腫瘤，干燥綜合征ALS MMN LMNSALS MMN LMNS孤立發(fā)生或是其它神經(jīng)受累的結(jié)果孤立發(fā)生或是其它神經(jīng)受累的結(jié)果AIDP:AIDP:CIDP:CIDP:LMNS:LMNS:ALS:ALS:MMN:MMN:LSS:LSS:CMT:CMT:HNPP:HNPP:Acute inflamm

20、atory demyelinating polyradiculoneuropathyAcute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathyChronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Lower motor neuronLower motor neuronsyndromesyndromeAmyotrophic lateral sclerosis,Amyot

21、rophic lateral sclerosis,Multifocal motor neuropathyMultifocal motor neuropathyLewis sumner syndromeLewis sumner syndromeCharcot-Marie-Tooth diseaseCharcot-Marie-Tooth diseaseHereditary neuropathy with liability to pressure palsiesHereditary neuropathy with liability to pressure palsies市醫(yī)院神經(jīng)科不對稱的多發(fā)性

22、單神經(jīng)病的病因不對稱的多發(fā)性單神經(jīng)病的病因血管炎 原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎 結(jié)節(jié)性多多動脈炎 Churg-Strauss綜合征（噬酸性粒細胞、哮喘性血管炎） 與結(jié)締組織疾病有關(guān)的系統(tǒng)性血管炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征 局限于周圍神經(jīng)病的血管炎其它病因 結(jié)節(jié)病 淋巴瘤 癌瘤 淀粉樣病多發(fā)性卡壓性麻痹與代謝或中毒有關(guān)的神經(jīng)病壓力敏感性周圍神經(jīng)病市醫(yī)院神經(jīng)科第三步第三步周圍神經(jīng)病的病理類型周圍神經(jīng)病的病理類型 l神經(jīng)活檢？神經(jīng)活檢？l電生理方法？電生理方法？l臨床方法？臨床方法？周圍神經(jīng)變性病理類型周圍神經(jīng)變性病理類型 節(jié)段性脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘 局限性雪旺細胞及髓局限性雪旺細胞及髓鞘破壞鞘破壞軸突正常軸突

23、正常節(jié)段性、斑點狀病變節(jié)段性、斑點狀病變 電生理：電生理： 肌肉失神經(jīng)不明顯肌肉失神經(jīng)不明顯 神經(jīng)傳導(dǎo)可減慢神經(jīng)傳導(dǎo)可減慢 臨床：臨床： 運動？感覺？反射？運動？感覺？反射？瓦勒變性瓦勒變性（Wallarian degeneration）與治療有什么關(guān)系？lSchwann 中央只有膠質(zhì)成份中央只有膠質(zhì)成份l缺乏變性的軸索（缺乏變性的軸索（*）lNote onion bulb formation (arrows, inset) from alternating layers of lamellar processes of Schwann cells and collagen fibres. l

24、Scale = 5 m. (Human, sural nerve, ischiadic nerve.)市醫(yī)院神經(jīng)科脫髓鞘炎性周圍神經(jīng)病遺傳性周圍神經(jīng)病的大部分軸索性病因則豐富多樣混合性但是，通過詳細的診斷和鑒別診斷，還有很多周圍神經(jīng)病的病因診斷還是不明，僅根據(jù)做出描述性診斷。病理類型病理類型市醫(yī)院神經(jīng)科 病理方法傳統(tǒng) 電生理方法脫隨鞘/軸索損害 神經(jīng)活檢的現(xiàn)實意義明確病因和其它病理改變， 確認可以治療的周圍神經(jīng)病病理學(xué)方法與電生理學(xué)方法病理學(xué)方法與電生理學(xué)方法市醫(yī)院神經(jīng)科 電生理檢查可以使神經(jīng)科醫(yī)生體檢獲得的定 位診斷進更精確 確定損害分布和病理類型：近端損害還是遠 端損害，脫髓鞘還是軸索損害

25、 可明確地縮小診斷和鑒別診斷的范圍,不同病 理損害特點的周圍神經(jīng)病有不同的疾病譜判定神經(jīng)損害的病理類型判定神經(jīng)損害的病理類型判定神經(jīng)損害的病理類型判定神經(jīng)損害的病理類型l不同的檢測手段檢測不同的神經(jīng)功能不同的檢測手段檢測不同的神經(jīng)功能NCVQSTQSARTIENFD定量感覺試驗Quantitative Sensory Test, QST定量催汗軸突反射試驗Quantitative Sudomoto Axon Reflex Test, QSART皮膚活檢測定表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度Intraepidermal Nerve Fiber Density, IENFD市醫(yī)院神經(jīng)科 NCVMNCV評價病理類型

26、的意義SNCV用于測量髓鞘功能 CMAP 用復(fù)合肌肉動作電位的波幅測量軸索功能 電生理檢查電生理檢查市醫(yī)院神經(jīng)科測量快傳導(dǎo)纖維的方法遠端潛伏期傳導(dǎo)速度F波潛伏期 用低于正常下限/上限的百分數(shù)來衡量是否正常，傳 導(dǎo)速度和CAMP波幅的正常下限、遠端潛伏期和F波 潛伏期的正常上限電生理檢查電生理檢查市醫(yī)院神經(jīng)科p 肌電圖運動神經(jīng)損害，輕度損害，失神經(jīng)和側(cè)支 神經(jīng)再生共存，可以保留肌力，可保持CAMP的波幅p 嚴重軸索損害，電生理指標(biāo)改變可不嚴重，如ALS是 單純而嚴重的運動軸索損害，遠端潛伏期很少超過正 常上限的125%，傳導(dǎo)速度很少慢于正常下限的70%， F波很少超過上限的125%p 輕度的脫髓

27、鞘的傳導(dǎo)速度可能和正常值或軸索損害 的異常值接近或重疊電生理方法的不真實性電生理方法的不真實性市醫(yī)院神經(jīng)科鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經(jīng)病運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度界限值鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經(jīng)病運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度界限值神經(jīng)傳導(dǎo)評價軸索病變脫髓鞘遠端潛伏期MCV遠端：近端波幅異常短暫彌散F波潛伏期75%上肢正常上限50%波型平滑130%上肢正常上限75%上肢正常上限130%上肢正常上限市醫(yī)院神經(jīng)科傳統(tǒng)神經(jīng)電生理檢查不能夠?qū)χ車窠?jīng)的細纖維進行評價對植物神經(jīng)和感覺神經(jīng)進行評價發(fā)汗試驗皮膚活檢神經(jīng)活檢 皮膚交感反應(yīng)(SSR)可以測量小纖維病變 鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經(jīng)病運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度界限值鑒別軸

28、索損害和脫髓鞘性周圍神經(jīng)病運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度界限值l可以嗎？可以嗎？比如敲敲反射比如敲敲反射確定是軸索性還是脫髓鞘性確定是軸索性還是脫髓鞘性GBS?l從癥狀看病理類型從癥狀看病理類型l從肌肉萎縮看病理類型從肌肉萎縮看病理類型l從反射看病理類型從反射看病理類型l從感覺障礙看病理類型從感覺障礙看病理類型l從受累分布看病理類型從受累分布看病理類型市醫(yī)院神經(jīng)科周圍神經(jīng)病損害分布、病理分類和相關(guān)疾病周圍神經(jīng)病損害分布、病理分類和相關(guān)疾病軸索性周圍神經(jīng)病 感覺運動均受累 對稱長度依賴 不對稱，神經(jīng)叢樣分布 單或多神經(jīng)病 感覺性受累 對稱或不對稱性神經(jīng)病 運動性神經(jīng)病脫髓鞘性周圍神經(jīng)病 感覺運動均受累 對稱，

29、遠端或近端 運動受累 不對稱 感覺運動糖尿病，藥物，中毒，代謝，遺傳糖尿病性肌萎縮，原發(fā)性從性神經(jīng)病，卟啉病缺血性、外傷性神經(jīng)病，感染，HNPP藥物性，干燥綜合征，副腫瘤性周圍神經(jīng)病ALS LMNSAIDP,CIDP,CMT,HNPP, Refsums 病，副蛋白血癥MMNMultifocal CIDP（Lewis-Sumner syndrom，LSS）市醫(yī)院神經(jīng)科 意義慢傳導(dǎo)纖維NCV用CAMP波型的短暫彌 散來評價 短暫彌散神經(jīng)傳導(dǎo)速度為基礎(chǔ)的神經(jīng)沖動到 達的時間的頻譜 異常的短暫彌散脫髓鞘導(dǎo)致個別或部分纖維 傳導(dǎo)減慢，組成CAMP每一個纖維之間有較大 的位相差，綜合后就有彼此的對消，使得

30、CAMP 的波幅減低短暫彌散短暫彌散慢傳導(dǎo)纖維市醫(yī)院神經(jīng)科傳導(dǎo)阻滯局灶性脫髓鞘，和刺激近端的傳導(dǎo)阻滯局灶性脫髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明顯的波幅減低波幅相比，有明顯的波幅減低近端反應(yīng)波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或近端反應(yīng)波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或/和傳導(dǎo)阻滯。和傳導(dǎo)阻滯。CAMP波型的異常是異常短暫彌散的證據(jù)，正常波型的異常是異常短暫彌散的證據(jù)，正常的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯有一定規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯有一定困難，后者常出現(xiàn)于易卡壓的部位，近端刺激困難，后者常出現(xiàn)

31、于易卡壓的部位，近端刺激CAMP波幅至少減低波幅至少減低50%以上才可以認為存在傳導(dǎo)以上才可以認為存在傳導(dǎo)阻滯阻滯傳導(dǎo)阻滯局灶性脫髓鞘傳導(dǎo)阻滯局灶性脫髓鞘市醫(yī)院神經(jīng)科傳導(dǎo)阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘，和刺激近端傳導(dǎo)阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘，和刺激近端的的CAMP波幅相比，有明顯的波幅減低。因此，波幅相比，有明顯的波幅減低。因此，近端反應(yīng)波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或近端反應(yīng)波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或/和傳導(dǎo)阻滯和傳導(dǎo)阻滯CAMP波型的異常是異常短暫彌散的證據(jù)，正常波型的異常是異常短暫彌散的證據(jù)，正常的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不

32、規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯有一定規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯有一定困難，后者常出現(xiàn)于易卡壓的部位，近端刺激困難，后者常出現(xiàn)于易卡壓的部位，近端刺激CAMP波幅至少減低波幅至少減低50%以上才可以認為存在傳導(dǎo)以上才可以認為存在傳導(dǎo)阻滯。阻滯。傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯市醫(yī)院神經(jīng)科傳導(dǎo)阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘，和刺激近端傳導(dǎo)阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘，和刺激近端的的CAMP波幅相比，有明顯的波幅減低。因此，波幅相比，有明顯的波幅減低。因此，近端反應(yīng)波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或近端反應(yīng)波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或/和傳導(dǎo)阻滯。和傳導(dǎo)阻滯。CAMP波型的異常是異常短暫彌散波型的異

33、常是異常短暫彌散的證據(jù)，正常的波型是光滑的，但是，存在異常的證據(jù)，正常的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳短暫彌散是不規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯有一定困難，后者常出現(xiàn)于易卡壓的部位，導(dǎo)阻滯有一定困難，后者常出現(xiàn)于易卡壓的部位，近端刺激近端刺激CAMP波幅至少減低波幅至少減低50%以上才可以認為以上才可以認為存在傳導(dǎo)阻滯。但是，異常短暫彌散增加了存在傳導(dǎo)阻滯。但是，異常短暫彌散增加了CAMP的負相波峰時限，傳導(dǎo)阻滯時負相波峰時的負相波峰時限，傳導(dǎo)阻滯時負相波峰時限不受影響，阻滯的纖維導(dǎo)致了波峰減低和近端限不受影響，阻滯的纖維導(dǎo)致了波峰減低和近端CAM

34、P波區(qū)的減少，但是，異常彌散只導(dǎo)致波峰波區(qū)的減少，但是，異常彌散只導(dǎo)致波峰的減低，并不導(dǎo)致波區(qū)的減少，而臨床上卻可以的減低，并不導(dǎo)致波區(qū)的減少，而臨床上卻可以見到兩種情況，表見到兩種情況，表8是區(qū)別短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯的是區(qū)別短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯的界限值界限值14傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯市醫(yī)院神經(jīng)科NCV區(qū)別異常短暫彌散，傳導(dǎo)阻滯區(qū)別異常短暫彌散，傳導(dǎo)阻滯/2者并存者并存CAMP波幅CAMP負波區(qū)CAMP負波時限傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯/異常短暫彌散短暫彌散50%50%50%50%50%30%30%30%市醫(yī)院神經(jīng)科肌電圖是最敏感的測量運動神經(jīng)損害的方法，輕度周圍神經(jīng)病損害，失神經(jīng)支配和側(cè)支神經(jīng)再生共存，側(cè)支神經(jīng)

35、再生可以保留肌力，也可以保持CAMP的波幅，失神經(jīng)支配和再獲神經(jīng)支配，在針電極肌電圖可見正尖波和纖顫波，軸索損害可見運動單位募集減少。再支配導(dǎo)致運動單位波幅增加及多項波和轉(zhuǎn)折增多。在慢性進展性周圍神經(jīng)病，運動單位波幅很高，運動范圍募集明顯減少，運動單位相對簡單的，位相和轉(zhuǎn)折減少，而急性進展性周圍神經(jīng)病則相反22。市醫(yī)院神經(jīng)科 病程病程 急性急性 亞急性亞急性 慢性慢性 病理病理 脫髓鞘脫髓鞘 軸索損害軸索損害 分布分布 對稱對稱 非對稱損害非對稱損害 病因病因 可治可治 非可治非可治市醫(yī)院神經(jīng)科第四步第四步病因的篩查與特殊病因的確認病因的篩查與特殊病因的確認市醫(yī)院神經(jīng)科p 輔助檢查病因診斷病程

36、判定損害方式病理類型病因診斷不能夠分別單獨完成，是一個網(wǎng)絡(luò)樣的診斷模式p 病因診斷p篩查p選擇性檢查針對初步篩查后結(jié)果陰性的患者/和已經(jīng)表現(xiàn)出特殊臨床類型的患者，做進一步篩查和選擇性檢查病因的篩查與特殊病因的確認病因的篩查與特殊病因的確認市醫(yī)院神經(jīng)科既往病史潛在的病因既往病史潛在的病因飲酒情況藥物使用情況毒物接觸情況除外腫瘤性的周圍神經(jīng)病-全面的體檢市醫(yī)院神經(jīng)科多數(shù)患者的周圍神經(jīng)病是以感覺障礙為主粗纖維的功能受損害急性的感覺性共濟失調(diào)導(dǎo)致的位置覺的障礙細纖維損害痛溫覺植物神經(jīng)障礙最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經(jīng)科藥物的副作用（如順鉑

37、、長春新堿）結(jié)締組織疾病干燥綜合征或是原發(fā)性的感覺神經(jīng)病家族中有類似的癥狀并發(fā)現(xiàn)有高足弓錘狀趾最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經(jīng)科一種病因可解釋其周圍神經(jīng)病有典型的臨床類型如糖尿病性和酒精中毒性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)出遠端感覺損害為主電生理支持軸索損害可不再做進一步檢查 就可以開始治療最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經(jīng)科如果無典型的臨床類型和表現(xiàn)就要進一步做鑒別診斷檢查 最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經(jīng)科 不明病因周圍神經(jīng)

38、病，按病因多見到少來 排列輔助檢查的內(nèi)容 不明病因的周圍神經(jīng)病有11%空腹血糖有 異常，糖耐量降低見于50%的病例，空腹 血糖不是最好的檢查方法最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經(jīng)科 空腹血糖正常糖耐量試驗，排除糖尿病或確認糖耐 量的減低 盡早診斷隱匿糖尿病，血糖有效控制，可以減慢周圍 神經(jīng)病的發(fā)展最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經(jīng)科完成病因診斷輔助檢查完成病因診斷輔助檢查第一步第一步步驟步驟 尿糖和蛋白 血常規(guī) 血沉 血清B12和葉酸含量 空腹血糖 腎、肝功能市醫(yī)院神經(jīng)科完成

39、病因診斷輔助檢查完成病因診斷輔助檢查第二步第二步步驟步驟 神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查評價病理損害類型（遠端？近端？軸索？脫髓鞘？） 免疫指標(biāo)免疫指標(biāo)抗核抗體，抗可提取性細胞核抗原抗體（anti-Ro,ANTI-La）,抗中性粒細胞胞漿抗原抗體（ANCA） 其它其它胸部X線檢查甲狀腺功能檢查市醫(yī)院神經(jīng)科甲減甲減 有較高的神經(jīng)肌肉疾病發(fā)生率，但是，甲狀腺機能減退相對少見，篩查周圍神經(jīng)病患者，發(fā)現(xiàn)患有甲減的患者比率并不高，因此因應(yīng)該評價周圍神經(jīng)病患者有無甲減的其它臨床證據(jù)，再決定是否做甲狀腺功能的測定甲亢：？甲亢：？完成病因診斷輔助檢查完成病因診斷輔助檢查第三步第三步步驟步驟市醫(yī)院神經(jīng)科p意義未定

40、的單克隆丙種球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of unknown significance，MGUS）可以導(dǎo)致周圍神經(jīng)病，但是對比研究也同樣發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)系還是難以確定，用來篩查周圍神經(jīng)病還是存在陽性率比較低的問題完成病因診斷輔助檢查完成病因診斷輔助檢查第三步第三步步驟步驟市醫(yī)院神經(jīng)科pTSH及蛋白電泳不應(yīng)該作為第一階段檢查周圍神經(jīng)病病因的手段，而是在初查未明確或是有其它臨床指征時進行完成病因診斷輔助檢查完成病因診斷輔助檢查第三步第三步步驟步驟市醫(yī)院神經(jīng)科周圍神經(jīng)病診查的周圍神經(jīng)病診查的第三步驟第三步驟尿：尿：生化：生化：腦脊液：腦脊液：免疫；免疫；干燥綜合征檢查干燥綜

41、合征檢查癌瘤：癌瘤：檢查基因檢測：檢查基因檢測：本周氏蛋白本周氏蛋白 糖耐量實驗或糖化血紅蛋白糖耐量實驗或糖化血紅蛋白細胞數(shù)、蛋白、免疫球蛋白寡克隆區(qū)帶細胞數(shù)、蛋白、免疫球蛋白寡克隆區(qū)帶抗抗HIV抗體，抗神經(jīng)元抗體（抗體，抗神經(jīng)元抗體（Hu,Yo), 抗球蛋白抗體，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換抗球蛋白抗體，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，抗髓鞘相關(guān)糖蛋白抗體酶，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，抗髓鞘相關(guān)糖蛋白抗體唾液流量，唾液流量，Schirmers test, Rose Bengal，唇腺活檢，唇腺活檢淋巴瘤，孤立性骨髓瘤骨骼檢查，骨盆超聲檢查，胸部、腹部淋巴瘤，孤立性骨髓瘤骨骼檢查，骨盆超聲檢查，胸部、腹

42、部CT, 乳房乳房X線檢查，或線檢查，或PETPMP22重復(fù)序列，重復(fù)序列，HNPP,CX32,P0等。等。市醫(yī)院神經(jīng)科 如果不是做分步驟的臨床和實驗室檢查評價，很多檢查很可能是多余的。市醫(yī)院神經(jīng)科？ LSSCMT1ACMTXHNPP糖糖 尿尿 病病 LSSCMT1ACMTXHNPP糖糖 尿尿 病病市醫(yī)院神經(jīng)科 病程病程 急性急性 亞急性亞急性 慢性慢性 病理病理 脫髓鞘脫髓鞘 軸索損害軸索損害 分布分布 對稱對稱 非對稱損害非對稱損害 病因病因 可治可治 非可治非可治lCurrent therapeutic possibilities can be divided into two grou

43、ps: the pathogenetically oriented the symptomatic therapy 還有其他嗎？還有其他嗎？Tamas Varkonyi1 and Peter Kempler2Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 99108 遺傳性病因遺傳性病因 代謝性病因代謝性病因 感染性病因感染性病因 中毒中毒/藥物性病因藥物性病因 炎癥炎癥/免疫免疫/副腫瘤副腫瘤 原發(fā)性原發(fā)性脫髓鞘性病變脫髓鞘性病變 炎性脫髓鞘炎性脫髓鞘 髓鞘生成障礙髓鞘生成障礙 軸索損害后繼發(fā)脫髓鞘軸索損害后繼發(fā)脫髓鞘軸索性病變軸索性病變 炎性軸索損害

44、炎性軸索損害 髓鞘與軸索同時損害髓鞘與軸索同時損害/不明何者先發(fā)不明何者先發(fā)各種類型周圍神經(jīng)脫髓鞘各種類型周圍神經(jīng)脫髓鞘無力反射消失或減弱MNCV/SNCV減慢傳導(dǎo)阻滯軸索變性軸索變性無力無力萎縮萎縮反射減弱反射減弱/很少消失很少消失CAMP減低減低早期以脫髓鞘損害為主早期以軸索損害為主l甲鈷胺甲鈷胺 VS 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變核酸、蛋白質(zhì)的合成核酸、蛋白質(zhì)的合成 磷脂的合成磷脂的合成 單磷酸脫氧尿苷(d-UMP)（d-TMP）二氫葉酸 (SAM)乙酰膽堿卵磷脂卵磷脂 DNA單磷酸胸苷N5，N10-亞甲基四氫葉酸四氫葉酸（THF）N5-甲基四氫葉酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶同型半胱氨酸蛋氨酸

45、S-腺苷同型半胱氨酸S-腺苷蛋氨酸甲鈷胺甲鈷胺氨基乙醇膽堿John M. Scott et al : Lancet,337(1981) Tashiro.S：Hakone Symposium“The nervous system and Methyl B12”,30（1981） 甲鈷胺甲鈷胺 (彌可保彌可保 )概述概述生化途徑生化途徑彌可保彌可保 修復(fù)受損神經(jīng)的機制修復(fù)受損神經(jīng)的機制彌可保彌可保-活性活性B12能通過血腦屏障，很好能通過血腦屏障，很好地轉(zhuǎn)移進入神經(jīng)細胞的細胞器，因其轉(zhuǎn)地轉(zhuǎn)移進入神經(jīng)細胞的細胞器，因其轉(zhuǎn)甲基作用從而促進核酸、蛋白質(zhì)和磷脂甲基作用從而促進核酸、蛋白質(zhì)和磷脂的合成，修復(fù)

46、受損傷的神經(jīng)組織的合成，修復(fù)受損傷的神經(jīng)組織。3124657彌可保彌可保 修復(fù)受損神經(jīng)的機制修復(fù)受損神經(jīng)的機制 彌可保彌可保-活性活性B12能通過血腦屏障，能通過血腦屏障，很好地轉(zhuǎn)移進入神經(jīng)細胞的細胞器，很好地轉(zhuǎn)移進入神經(jīng)細胞的細胞器，因其轉(zhuǎn)甲基作用從而促進核酸、蛋白因其轉(zhuǎn)甲基作用從而促進核酸、蛋白質(zhì)和磷脂的合成，修復(fù)受損傷的神經(jīng)質(zhì)和磷脂的合成，修復(fù)受損傷的神經(jīng)組織。組織。 容易高濃度地轉(zhuǎn)運入神經(jīng)細胞細胞器容易高濃度地轉(zhuǎn)運入神經(jīng)細胞細胞器 增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成和蛋白質(zhì)的合成 促進軸漿轉(zhuǎn)運促進軸漿轉(zhuǎn)運 刺激軸突再生刺激軸突再生 加快突觸傳遞的早期恢復(fù)加快突觸傳遞的早

47、期恢復(fù) 恢復(fù)被減少的神經(jīng)傳遞物質(zhì)水平恢復(fù)被減少的神經(jīng)傳遞物質(zhì)水平 增加脂質(zhì)合成以促進髓鞘修復(fù)增加脂質(zhì)合成以促進髓鞘修復(fù)首先，在維生素首先，在維生素B B1212缺乏時，甲硫氨酸不能正缺乏時，甲硫氨酸不能正常合成，而甲硫氨酸是一重要的甲基供體，如常合成，而甲硫氨酸是一重要的甲基供體，如果缺乏時則膽堿合成出現(xiàn)障礙，并直接影響到果缺乏時則膽堿合成出現(xiàn)障礙，并直接影響到髓鞘中的重要成分髓鞘中的重要成分膽堿磷脂和鞘磷脂的生成膽堿磷脂和鞘磷脂的生成其次，維生素其次，維生素B B1212能促進核酸的生物合成，尤能促進核酸的生物合成，尤其對長纖維的軸漿中核酸的轉(zhuǎn)換產(chǎn)生關(guān)鍵性的其對長纖維的軸漿中核酸的轉(zhuǎn)換產(chǎn)生關(guān)

48、鍵性的影響影響維生素維生素B12對神經(jīng)系統(tǒng)的特殊作用對神經(jīng)系統(tǒng)的特殊作用甲鈷胺甲鈷胺 VS 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)細胞毒性因子神經(jīng)細胞毒性因子（如（如TNF- ）神經(jīng)營養(yǎng)性神經(jīng)營養(yǎng)性EGFa神經(jīng)營養(yǎng)性細胞因子神經(jīng)營養(yǎng)性細胞因子（如（如IL-6）維生素維生素B12缺乏缺乏甲鈷胺的缺乏甲鈷胺的缺乏神經(jīng)系統(tǒng)病理學(xué)改變神經(jīng)系統(tǒng)病理學(xué)改變 (脫髓鞘、脫髓鞘、軸突變性軸突變性)周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變 (如如DPNb、尿毒癥性、尿毒癥性PNc)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)調(diào)節(jié)因子神經(jīng)調(diào)節(jié)因子影響轉(zhuǎn)甲基化作用影響轉(zhuǎn)甲基化作用甲硫氨酸不能正常合成甲硫氨酸不能正常合成高半胱氨酸的毒性作用高

49、半胱氨酸的毒性作用對氰化物的對氰化物的解毒能力解毒能力EGFa：表皮生長因子，：表皮生長因子，DPNb：糖尿病性周圍神經(jīng)病，：糖尿病性周圍神經(jīng)病，PNc：周圍神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變Zhang YF, et al. Expert Opin Investig Drugs. 2008;17(6):953-964維生素維生素B12缺乏性神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)狈π陨窠?jīng)系統(tǒng)病變甲鈷胺甲鈷胺 VS 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變營養(yǎng)性疾病營養(yǎng)性疾病糖尿病糖尿病尿毒癥尿毒癥藥物藥物 營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血者常常并發(fā)脊髓和周圍神經(jīng)損害（亞急性聯(lián)合變性） 脊髓的后索、側(cè)索和周圍神經(jīng)，有時也可累及大腦皮質(zhì)等部位的神經(jīng)元 臨床表現(xiàn)

50、有下肢輕癱、感覺性共濟失調(diào)、手足感覺缺失等，偶見眼肌麻痹、復(fù)視、瞳孔改變、眼球震顫和視神經(jīng)萎縮等 腦部癥狀比較少見，可表現(xiàn)為亞急性癡呆、精神異常等。近來有報告見到腦中出現(xiàn)空泡型白質(zhì)腦病，還有引起結(jié)締組織疾病干燥綜合征的報道以上的神經(jīng)癥狀往往和貧血的程度并不平行維生素維生素B12缺乏癥的臨床表現(xiàn)缺乏癥的臨床表現(xiàn)甲鈷胺甲鈷胺 VS 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變早期出現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維的腫脹或小灶性脫髓鞘，以后則逐漸出現(xiàn)融合成大片的、不規(guī)則的海綿狀或蜂窩狀的脫鞘病灶直徑大的神經(jīng)纖維最易受侵，而軸索則多殘存原發(fā)的病變似乎在髓鞘而不在軸索由于維生素B12對于早期軸索的代謝和軸漿流動仍有明顯的影響，因此，軸索損害

51、不能完全除外維生素維生素B12缺乏癥的病理改變?nèi)狈ΠY的病理改變甲鈷胺甲鈷胺 VS 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變彌可保彌可保彌可保 改變鈉通道活性改變鈉通道活性,抑制抑制異常放電異常放電,阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)急性期改善根性癥狀緩解麻木、放射痛 麻木，放射痛麻木，放射痛甲鈷胺治療周圍神經(jīng)病變作用機制一甲鈷胺治療周圍神經(jīng)病變作用機制一急性期甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變0.75mg/Kg10%20%40%30%60%50%80%70%100%90%VB12雙氯芬酸雙氯芬酸1.5mg/Kg1mg/Kg3mg/Kg3.1mg/Kg6mg/Kg10mg/Kg12mg/Kg彌可保彌

52、可保 治療神經(jīng)病理性疼痛治療神經(jīng)病理性疼痛皮下注射不同劑量的B12和雙氯芬酸鈉,觀察對L5,6神經(jīng)根壓迫大鼠的止痛作用結(jié)論結(jié)論Proc.West.Pharmacol.Soc.47:92-94(2004)止痛止痛有效率有效率%甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變彌可保促進神經(jīng)修復(fù)加快軸漿轉(zhuǎn)運,促進突觸傳遞補充神經(jīng)遞質(zhì),恢復(fù)信號傳導(dǎo)促進軸突髓鞘再生,修復(fù)神經(jīng)慢性期甲鈷胺治療周圍神經(jīng)病變作用機制二甲鈷胺治療周圍神經(jīng)病變作用機制二甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變WalleriansWallerians變變性性軸突變性軸突變性脫髓鞘改變脫髓鞘改變神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)修復(fù)促進神經(jīng)修復(fù)彌可保彌可

53、保 加快軸漿轉(zhuǎn)運加快軸漿轉(zhuǎn)運,促進突觸傳遞促進突觸傳遞神經(jīng)肌絲蛋白的輸送距離神經(jīng)肌絲蛋白分子量68x103神經(jīng)肌絲蛋白分子量160 x103神經(jīng)肌絲蛋白分子量200 x10305101520m m空白對照組神經(jīng)損傷組彌可保治療組對大鼠坐骨神經(jīng)致?lián)p后,觀察彌可保對軸漿轉(zhuǎn)運的作用,試驗設(shè)三組:比較神經(jīng)肌絲蛋白輸送距離結(jié)論結(jié)論Prog med.,2(10),149-152,(1982)甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變彌可保對于不同分子量肌絲蛋白的輸送距離都明顯優(yōu)于損傷組彌可保對于不同分子量肌絲蛋白的輸送距離都明顯優(yōu)于損傷組彌可保突觸傳遞的恢復(fù)早于對照組彌可保突觸傳遞的恢復(fù)早于對照組, ,

54、必需刺激強度低于對照組必需刺激強度低于對照組彌可保彌可保 促進髓鞘再生促進髓鞘再生將小鼠的小腦進行體外組織培養(yǎng)，分成三組。一組不做任何處理；一組添加腺苷鈷胺10-5mg/ml；一組添加彌可保10-5mg/ml，觀察髓鞘形成率的變化結(jié)論結(jié)論彌可?？瞻讓φ障佘这挵?080706050403020101314151617181920 （day）髓鞘恢復(fù)率(%)在家兔損傷的腓神經(jīng)后給予彌可保500g/kg/日靜脈注射,觀察軸突內(nèi)轉(zhuǎn)運速度,運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度,及有髓神經(jīng)纖維的數(shù)目 有髓神經(jīng)纖維數(shù)(B) 運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 有髓神經(jīng)纖維數(shù)(A) 彌可保組52624mm/day314m/sec.4461541/

55、mm6515847/mm 對照組49819mm/day253m/sec.4179508/mm5287594/mmP0.05P0.01P0.01P0.01軸突內(nèi)運轉(zhuǎn)速度Yonezawa et at: Hakone Symposium, ,49-53（1981）甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變Jun Teramomto : Medical Consultation & New Remedies 22(12):2l9,1985.(彌可保)(B1，B6，B12合劑)(生理鹽水對照組) Rats4 weeks4 weeks4 weeks5次/周嵌壓的坐骨神經(jīng)(mean/mm2)100

56、005000200030004000Week 1Week 2Week 3Week 4(彌可保組)(B1，B6，B12合劑)(生理鹽水對照組) 5次/周5次/周結(jié)論：結(jié)論：彌可保促進損傷后軸突再生有髓纖維密度彌可保彌可保 促進軸突再生促進軸突再生甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變臨床癥狀臨床癥狀VitB12 (n=46)彌可保彌可保 (n=62)治療前治療前(n)治療后治療后(n)治療前治療前(n)治療后治療后(n)無無 有有 改善改善 未變未變 惡化惡化 改善率改善率 ( %) 無無 有有 改善改善 未變未變 惡化惡化 改善率改善率 ( %) 自發(fā)肢痛自發(fā)肢痛103613221361

57、4483512173*感覺減退感覺減退 22 24 6 17 1 25 22 40 22 17 1 55*麻木麻木 2 44 20 24 0 45 7 55 41 12 2 75 *發(fā)熱發(fā)熱 29 17 3 13 1 18 41 21 11 9 1 52 *發(fā)冷發(fā)冷 26 20 6 14 0 30 30 32 19 13 0 59*直立低血壓直立低血壓 35 11 1 10 0 9 50 7 1 6 0 14口干口干 20 26 5 19 2 19 24 38 20 17 1 53*與彌可保與彌可保 比較，比較，*P 0. 05；*P 0. 01；*P 其他用藥；其他用藥；彌可保彌可保 + D

58、PN常規(guī)治療常規(guī)治療 DPN常規(guī)治療常規(guī)治療賈海燕等賈海燕等. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志中國循證醫(yī)學(xué)雜志. 2005, 5(8):609-610甲鈷胺 VS 周圍神經(jīng)病變-DPN常規(guī)治療：通過口服降糖藥常規(guī)治療：通過口服降糖藥/胰島素控制血糖，及周圍神胰島素控制血糖，及周圍神經(jīng)病變的非特異性治療；經(jīng)病變的非特異性治療；其他用藥：除彌可保外的其他用藥，如其他其他用藥：除彌可保外的其他用藥，如其他B族維生素或族維生素或中藥中藥研究研究治療治療n/N對照對照n/NOR (95%CI)OR (95%CI)4.50 (0.89, 22.76)4.16 (1.06, 16.32)13.00 (0.63, 266.

59、29)46.22 (8.23, 259.49)14.20 (0.53,383.50)3.55 (0.85, 14.74)7.37 (3.13, 17.40)Feng LHCen HYZhu XPZhang XJZhong SMXu XXSubtotal (95%CI)總事件總事件: 195 (治療組治療組), 111 (對照組對照組)Test for overall effect: Z=4.56 (P0.00001)36/3834/3732/3232/3535/3526/2920632/4030/4117/203/16 7/8 22/31156 0.001 0.01 0.01 1 10 100

60、 1000 Favours control Favours treament(1) 彌可保彌可保 +其他用藥其他用藥 vs 其他用藥其他用藥(2) 彌可保彌可保 +常規(guī)治療常規(guī)治療 vs 常規(guī)治療常規(guī)治療Yu FLSubtotal (95%CI)總事件總事件: 27 (治療組治療組), 3 (對照組對照組)Test for overall effect: Z=5.11 (P0.00001)Subtotal (95%CI)總事件總事件: 222 (治療組治療組), 114 (對照組對照組)Test for overall effect: Z=4.59 (P0.00001)81.00 (14.99, 43