乳腺癌的治療原則

1、乳腺癌 乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，我國每年約有20萬新發(fā)乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵在于早期診斷和綜合治療水平的提高。如手術(shù)、放療水平提高，化療、內(nèi)分泌藥物的發(fā)展和新的生物靶向治療的臨床應(yīng)用。乳腺癌的藥物治療可在手術(shù)前、手術(shù)后，以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，控制患者的疾病發(fā)展，增加手術(shù)切除機(jī)會，提高治愈率。針對不同患者采用分類治療的策略，選擇合適的藥物治療可以最大限度保證患者的臨床獲益，體現(xiàn)合理用藥的原則。一、病因和易患因素乳腺癌的發(fā)病機(jī)制是由多因素構(gòu)成的。危險因素包括持續(xù)地暴露于雌激素的時間、未育和晚育、既往乳腺組織學(xué)異常、基因易感性和尚不清楚的環(huán)境因素。（一）雌激素初潮早、絕經(jīng)

2、晚及絕經(jīng)后雌激素替代療法治療的女性由于暴露于雌激素的時間延長，其乳腺癌發(fā)病率較高。如月經(jīng)初潮年齡小于12歲與大于17歲相比，乳腺癌發(fā)生的相對危險增加2.2倍；閉經(jīng)年齡大于55歲比小于45歲者發(fā)生乳腺癌的危險性增加1倍；激素替代治療延長了自然月經(jīng)后暴露于雌激素的時間，發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險是無替代治療者的1.3倍。（二）妊娠 催乳素和人絨毛膜促性腺激素對乳腺癌有一定的預(yù)防作用。妊娠第1胎晚的或未生育女性發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險增高。近年來有研究報道，哺乳對乳腺癌也有預(yù)防作用。（三）乳腺良性病變一般認(rèn)為乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危險性。病理證實的乳腺小葉增生或纖維瘤患者發(fā)生乳腺癌的危險性為正常人的2倍，多數(shù)研

3、究者認(rèn)為乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)。（四）家族史和遺傳基因有研究發(fā)現(xiàn)，有1個乳腺癌一級親屬者乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險增加2倍；有2個一級親屬者發(fā)病風(fēng)險進(jìn)一步增加。既往有乳腺癌病史，對側(cè)乳腺癌的發(fā)病率增加2 4倍。（五）環(huán)境因素環(huán)境方面的高危因素包括高脂飲食、乙醇攝入、吸煙、缺乏鍛煉等。而既往局部放療也能增加乳腺癌的患病風(fēng)險。 二、病理分類與臨床分期（一）病理分類 乳腺癌的病理分型較多，國內(nèi)采用以下病理分型：1非浸潤性癌 包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）、小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌（除外伴發(fā)浸潤性癌者）。此類乳腺癌屬早期，預(yù)后較好。

4、2早期浸潤性癌 包括早期浸潤性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破管壁基底膜者，開始向間質(zhì)浸潤）、早期浸潤性小葉癌（癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)）。此型仍屬早期，預(yù)后較好。3浸潤性特殊性癌 包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等，分化較高，預(yù)后好。4浸潤性非特殊癌 包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤）、單純癌、腺癌等。分化較低，預(yù)后較上述類型差，是乳腺癌中最常見的類型，占80%，判斷預(yù)后需結(jié)合疾病分期等因素。5其他罕見癌。（二）臨床分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）乳腺癌TN

5、M分期法見表1所示。 表1 乳腺癌的TNM分期分期TNM 0期期a期b期 a期 b期c期期TisT1*T0T1*T2T2T3T0T1T2T3T3T4T4T4任何T任何T N0 N0N1N0N0N1N0N2N2N2N1N2N0N1N2N3任何N M0 M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1*包括T1及T1mic 三、臨床表現(xiàn)（一）乳腺腫塊乳腺腫塊常為患者就診的首發(fā)狀態(tài)，一般多為單發(fā)，質(zhì)地堅硬，增大較快，可活動。（二）皮膚和乳頭癌細(xì)胞侵及皮膚和乳頭，表現(xiàn)為皮膚橘皮樣改變、乳頭內(nèi)陷。（三）乳頭溢乳乳頭溢乳可為血性或漿液性，此時可涂片做細(xì)胞學(xué)檢查。（四）轉(zhuǎn)椅灶表現(xiàn)1區(qū)域淋巴結(jié)

6、轉(zhuǎn)移 常見腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、融合或固定。2血行轉(zhuǎn)移 多見于肺、肝、骨和腦等轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（五）炎性乳腺癌表現(xiàn)炎性乳腺癌表現(xiàn)為乳房皮膚呈炎癥樣改變，由局部可擴(kuò)大到全乳房，皮膚顏色淺紅或深紅色，同時伴有皮膚水腫、增厚、表面溫度升高等。 四、診斷要點（一）X線診斷乳腺X線檢查可降低受檢人群乳腺癌死亡率。全乳數(shù)字化鉬靶檢查比常規(guī)乳腺鉬靶檢查曝光劑量低而組織細(xì)節(jié)分辨率更高，可進(jìn)一步提高鉬靶診斷的敏感性。但乳腺X線檢查對年輕致密乳腺組織穿透力差，一般不建議對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素，或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的女性進(jìn)行乳腺X線檢查。（二）乳腺超聲檢查對乳腺組織較致密者應(yīng)用超聲檢

7、查較有價值，可作為乳腺X線檢查的聯(lián)合措施。腫塊較小時，可在超聲引導(dǎo)下行乳腺腫塊穿刺活檢。（三）乳腺磁共振成像檢查（MRI）乳腺M(fèi)RI診斷進(jìn)展迅速，能發(fā)現(xiàn)鉬靶、B超及臨床檢查陰性的乳腺癌。文獻(xiàn)報道，MRI發(fā)現(xiàn)乳腺惡性疾病的敏感性是94%100%，特異性為53%97%，是公認(rèn)最敏感發(fā)現(xiàn)小葉癌的影像學(xué)方法，對多中心、多灶性病變的檢出率高于其他方法。（四）正電子發(fā)射體層成像（PET） 對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌FDG-PET可檢出67%常規(guī)影像學(xué)檢查（如CT檢查、MRI和骨掃描）陰性的轉(zhuǎn)移灶。(五)病理學(xué)檢查活檢標(biāo)本的病理學(xué)結(jié)果作為最終診斷依據(jù)。切除活檢時應(yīng)先做快速冷凍切片檢查；如為惡性則行根治性手術(shù)，同

8、時標(biāo)本應(yīng)作激素受體測定。如無快速冷凍切片條件，可在病理證實后24周內(nèi)再行手術(shù)。五、治療原則乳腺癌的治療手段包括對局部病灶進(jìn)行手術(shù)治療、放射治療以及細(xì)胞毒化療、內(nèi)分泌治療、生物治療、靶向藥物治療或以上治療手段的聯(lián)合應(yīng)用。各種治療手段的選擇要依據(jù)腫瘤組織學(xué)特征、原發(fā)腫瘤的臨床和病理學(xué)特征、腋窩淋巴結(jié)狀況、腫瘤激素受體水平和HER-2狀態(tài)、有無可檢測到的轉(zhuǎn)移病灶、并發(fā)癥情況、患者年齡以及絕經(jīng)狀態(tài)等。（一）綜合治療原則1期 手術(shù)治療為主，目前趨向保乳手術(shù)加放射治療。對具有高危復(fù)發(fā)傾向的患可考慮術(shù)后輔助化療。2期 先手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)病理和臨床情況進(jìn)行輔助化療。對腫塊較大、有保乳傾向的患者，可考慮新輔

9、助化療。對部分腫塊大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多的病例可選擇性做放療。3. 期 新輔助化療后再做手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)臨床和病理情況做放療、化療。以上各期患者，如果受體陽性，應(yīng)該在化療、放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療。4期 以內(nèi)科治療為主的綜合治療。 （二）外科手術(shù)手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段之一，手術(shù)方式有多種，包括乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳房單純切除術(shù)及小于全乳切除的術(shù)式等。術(shù)式選擇應(yīng)盡量減少手術(shù)破壞、對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形，但必須嚴(yán)格掌握以根治為主、保留功能及外形為輔的原則。（三）放射治療放射治療包括根治術(shù)之前或后作輔助放療、晚期乳腺癌的姑息性放療。近年來，放射治療在

10、縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。放射治療的適應(yīng)癥如下：1.原發(fā)灶腫瘤較大估計直接手術(shù)有困難及腫瘤生長迅速、短期內(nèi)明顯增長者。2.原發(fā)灶有明顯皮膚水腫或胸肌粘連者。3.腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。4.爭取手術(shù)切除的炎性乳腺癌患者。5.應(yīng)用術(shù)前化療腫瘤退縮不理想的病例。6.單純?nèi)榉壳谐g(shù)后。7.根治術(shù)后病理報告有腋中群或腋上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。8根治術(shù)后病理證實轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占檢查的淋巴結(jié)總數(shù)一半以上或有4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。9.術(shù)后病理證實乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例（照射鎖骨上區(qū)）。10原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)者作根治術(shù)后尤其有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。11以減輕轉(zhuǎn)移灶癥狀為目的的放療。（四）藥物治療1化

11、學(xué)藥物治療 作為乳腺癌綜合治療中不可或缺的一部分，全身化療的目的在于根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。（1）術(shù)后輔助化療：乳腺癌術(shù)后輔助化療明顯提高乳腺癌患者的無病生存率（DFS）和總生存率(OS)。而近期一項回顧性研究評估了化療受益與雌激素受體狀態(tài)間的相互作用，證明ER陰性乳腺癌患者可從化療中獲益更多。輔助化療適應(yīng)癥：原發(fā)腫瘤直徑大于1cm；存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；不伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變；非妊娠期。在化療方案的選擇方面，多項研究顯示多種藥物的聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療。低危組腋窩淋巴結(jié)陰性化療方案可選擇CMF×6周期或ACEC×（46）周期。有高危復(fù)發(fā)因素的腋窩淋巴

12、結(jié)陰性化療方案可選擇FACFEC×6周期或TC×6周期(多西他賽環(huán)磷酰胺)。腋窩淋巴結(jié)陽性可選擇的化療方案有AC×4T×4（AC序貫紫杉醇），F(xiàn)EC×3T×3(FEC序貫多西他賽)，TAC（多西他賽多柔比星環(huán)磷酰胺）×6周期；也可以在G-CSF支持下，采用每兩周一次的劑量密集化療，ddAC×4ddT×4；或ddAddTddC(多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺)。輔助化療宜術(shù)后早期應(yīng)用，首程化療建議待手術(shù)傷口愈合后開始，爭取在術(shù)后34周應(yīng)用，最遲不能超過術(shù)后1個月，如果待病灶明顯后再用，將降低療效。輔助化療需

13、要達(dá)到一定的劑量，達(dá)到原計劃劑量的85%時效果較好。治療期不宜過長，對乳腺癌術(shù)后主張連續(xù)68療程的化療。輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進(jìn)行。乳腺癌常用輔助化療代表方案見下表2 方案藥物劑量及方法 間隔及總周期數(shù)CMF環(huán)磷酰胺(C)甲氨蝶呤(M)5-Fu(F)500mg/m2 iv d1、850mg/m2 iv d1、8500mg/m2 iv d1、8 28天×6周期 AC多柔比星(A)環(huán)磷酰胺(C)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d1 21天×4周期 EC表柔吡星(E)環(huán)磷酰胺(C)100mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d121天

14、15;（46）周期 CAF環(huán)磷酰胺(C)多柔比星(A)5-Fu(F)500mg/m2 iv d150mg/m2 iv d1500mg/m2 iv d1、821天×6周期 FEC5-Fu(F)表柔吡星(E)環(huán)磷酰胺(C)500mg/m2 iv d1、860mg/m2 iv d1、8500mg/m2 iv d128天×6周期 TAC多西他賽(T)多柔比星(A)環(huán)磷酰胺(C)75mg/m2 iv d150mg/m2 iv d1500mg/m2 iv d121天×6周期 TC多西他賽(T)環(huán)磷酰胺(C)75mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d121天×

15、;4周期 ACT多柔比星(A)環(huán)磷酰胺(C)序貫紫杉醇(T)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d1175mg/m2 iv 3h d121天×4周期21天×4周期FECT5-Fu(F)表柔吡星(E)環(huán)磷酰胺(C)序貫多西他賽(T)500mg/m2 iv d1100mg/m2 iv d1500mg/m2 iv d175100mg/m2 iv 3h d121天×3周期21天×3周期密集ACT多柔比星(A)環(huán)磷酰胺(C)序貫紫杉醇(T)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d1175mg/m2 iv 3h d114天×4周期

16、14天×4周期密集ATC多柔比星(A)序貫紫杉醇(T)序貫環(huán)磷酰胺(C)60mg/m2 iv d1175mg/m2 iv 3h d1600mg/m2 iv d114天×4周期14天×4周期14天×4周期 （2）新輔助化療：又稱術(shù)前化療、初始化療和誘導(dǎo)化療，是指在手術(shù)或加放療的局部治療前，以全身化療作為乳腺癌的第一步治療，然后再行局部治療。局部治療后繼續(xù)完成擬定的化療。新輔助化療是與乳腺癌術(shù)后的輔助化療相對比而言得名。不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌（LABC）和炎性乳腺癌（IBC）或臨床A期、B期或T3N1M0期的保乳患者應(yīng)考慮行術(shù)前新輔助化療。新輔助化療的意義

17、在于：盡早控制微轉(zhuǎn)移灶；使原發(fā)癌及其周圍擴(kuò)散的癌細(xì)胞產(chǎn)生退行性變或部分被殺滅，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期乳腺癌以及炎癥型乳腺癌限制了手術(shù)治療的實施，術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除；可以根據(jù)切除腫瘤標(biāo)本評價術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時選擇化療方案的參考。凡推薦用于術(shù)后輔助治療的化療方案都可用于術(shù)前新輔助化療。HER-2過表達(dá)患者應(yīng)考慮采用含曲妥珠單抗的新輔助化療。（3）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌化療：復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療以姑息性化療為主。一線單獨用藥包括：多柔比星、表柔比星、聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星、紫杉醇、多西他賽、卡培他濱、長春瑞濱和吉西他濱。推薦的一線聯(lián)合化療方案包括：氟尿嘧啶、多柔比星和

18、環(huán)磷酰胺（FAC/CAF）；氟尿嘧啶、表柔吡星、環(huán)磷酰胺（FEC）；多柔比星或表柔吡星和環(huán)磷酰胺（AC/EC）；多柔比星和多西他賽或紫杉醇（AT）；環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶（CMF）；多西他賽、卡培他濱；吉西他濱、紫杉醇。其他有效的單藥包括順鉑、卡鉑、口服依托泊苷、長春堿和氟尿嘧啶持續(xù)靜脈給藥。與貝伐單抗合用的首選藥物是紫杉醇。HER-2陽性的患者可以從曲妥珠單抗單藥或與某些化療藥物聯(lián)合治療中獲益。與曲妥珠單抗聯(lián)合使用的首選化療方案是：紫杉醇±卡鉑；多西他賽±卡鉑；長春瑞濱。對蒽環(huán)類、紫杉醇和曲妥珠單抗耐藥的患者，可從拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱治療中獲益。 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的聯(lián)合

19、化療方案見下表3 方案藥物劑量及方法 間隔及總周期數(shù)CMF環(huán)磷酰胺(C)甲氨蝶呤(M)5-Fu(F)100mg/m2 po d11440mg/m2 iv d1、8600mg/m2 iv d1、8 28天 AC多柔比星(A)環(huán)磷酰胺(C)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d1 21天 CAF環(huán)磷酰胺(C)多柔比星(A)5-Fu(F)100mg/m2 po d11450mg/m2 iv d1500mg/m2 iv d1、828天 FEC5-Fu(F)表柔吡星(E)環(huán)磷酰胺(C)500mg/m2 iv d1、850mg/m2 iv d1、8400mg/m2 iv d1、828天 AT

20、多柔比星(A)或表柔吡星(E)紫杉醇(P)或多西他賽(T)50mg/m2 iv 75mg/m2 iv 175mg/m2 iv 75mg/m2 iv21天 TX多西他賽(T)卡培他濱(X)75mg/m2 iv d1950mg/m2 po bid d11421天 TG紫杉醇(T)吉西他濱(G)175mg/m2 iv 3h d11250mg/m2 iv d1、821天2013年NCCN最新更新為，如下圖2內(nèi)分泌治療 乳腺癌是一種與內(nèi)分泌密切相關(guān)的腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與體內(nèi)性激素水平及其代謝異常有關(guān)。激素受體與乳腺癌的療效有明確關(guān)系：雌激素受體陽性者應(yīng)用內(nèi)分泌治療的有效率為50%-60%，而陰性者有效率低

21、于10%，受體的含量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，原則上內(nèi)分泌治療首選ER和（或）PR陽性的患者，對于ER和PR均陰性的患者不推薦輔助內(nèi)分泌治療；受體陰性的乳腺癌分化較差，術(shù)后易復(fù)發(fā)、預(yù)后較陽性者差；受體陽性者復(fù)發(fā)傾向于皮膚軟組織或骨轉(zhuǎn)移，而陰性者則傾向于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。目前，用于乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物有抗雌激素藥物如他莫昔芬（TAM）、托瑞米芬等、芳香化酶抑制劑(AI)（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等）、孕激素（甲地孕酮、甲羥孕酮）及黃體生成素釋放素（LH-RH）拮抗劑等，臨床治療以前兩者為主，且根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)乃幬?；一般絕經(jīng)前患者首選他莫昔芬，絕經(jīng)后患者首選第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達(dá)到

22、絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥如下：1）輔助內(nèi)分泌治療（1）適應(yīng)癥：激素受體ER和或PR陽性的乳腺癌患者不論年齡絕經(jīng)狀態(tài)、年齡、或腫瘤HER-2狀態(tài)、是否需要化療均應(yīng)接受內(nèi)分泌治療；激素受體不明的早期乳腺癌。（2）治療原則：如術(shù)后需要接受輔助化療的患者內(nèi)分泌治療在輔助化療結(jié)束后開始，如需要接受輔助放療，一般輔助化療結(jié)束后開始輔助放療，內(nèi)分泌治療可與放療同時開始；治療模式：a.絕經(jīng)前：首選TAM，±卵巢功能抑制（手術(shù)切除或者戈舍瑞林、亮丙瑞林）2 3年，如患者進(jìn)入絕經(jīng)，可選擇繼續(xù)TAM直至5年然后再給予5年AI，或選擇改用AI治療至5年或更長時間。如患者仍未絕

23、經(jīng)，繼續(xù)完成5年TAM治療。口服TAM5年能顯著提高患者的10年無病生存率和總生存率，但口服10年并不一定能增加療效，反而有可能增加第二原發(fā)癌，特別是子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險。因此，TAM治療5年時如患者仍未絕經(jīng)是否繼續(xù)治療存在爭議。如進(jìn)入絕經(jīng)期可再給予AI治療5年。b.絕經(jīng)后：AI治療5年；TAM治療2 3年后改用AI治療直至5年或更長時間；TAM治療4.56年后再用AI治療5年；對于有AI禁忌癥（如心血管系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松或骨關(guān)節(jié)疾病）或拒絕使用AI或不能耐受AI者，可使用TAM治療5年。PS：絕經(jīng)的定義（NCCN）（1）已經(jīng)進(jìn)行雙側(cè)卵巢切除。（2）年齡60歲。（3）年齡60歲，在沒有應(yīng)用化療

24、、TAM、托瑞米芬、卵巢抑制劑的情況下12個月沒有月經(jīng)，并且FISH及血清雌二醇在絕經(jīng)后水平。（4）如果應(yīng)用TAM或托瑞米芬，年齡60歲，那么FISH和血清雌二醇已經(jīng)到達(dá)絕經(jīng)后水平。（5）對于正在應(yīng)用LH-RH類似物或拮抗劑的婦女，無法確定是否已絕經(jīng)。在輔助化療時還沒絕經(jīng)的婦女，停經(jīng)并非絕經(jīng)的可靠標(biāo)志。2）晚期轉(zhuǎn)移乳腺癌（MBC）首選內(nèi)分泌治療（1）適應(yīng)癥：患者年齡35歲；輔助治療后無病生存期（DFS）2年；僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；ER和（或）PR陽性。（2）治療原則：a.盡量不重復(fù)使用輔助治療或一線治療用過的藥物。b.他莫昔芬輔助治療失敗的絕經(jīng)后患者首選芳香化酶抑制劑。c

25、.芳香化酶抑制劑治療失敗者可選孕激素或氟維司群。d.非甾體類AI（阿那曲唑、來曲唑）治療失敗者可選甾體類AI（依西美坦）、孕激素或氟維司群。e.既往未用過抗雌激素治療者，仍可試用TAM或托瑞米芬。fER陽性的絕經(jīng)前如果一年內(nèi)接受過抗雌激素治療，首選二線內(nèi)分泌治療方案為卵巢手術(shù)切除或其他有效的卵巢功能抑制劑治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療藥物；如果未接受抗雌激素治療，初始治療未單用抗雌激素治療，可選卵巢抑制或去勢，然后聯(lián)合AI治療。g. 對于腫瘤進(jìn)展快、內(nèi)臟侵犯、癥狀嚴(yán)重的患者可先于化療，病情控制后再行內(nèi)分泌治療。h. AI僅可用于絕經(jīng)的患者。i.內(nèi)分泌治療起效較慢，有時24個月才起效，對于腫瘤無明顯進(jìn)展者，

26、至少應(yīng)用藥1個月才能評價療效。j.313的患者在口服TAM2天至3周時，會出現(xiàn)短暫的骨痛癥狀加劇，轉(zhuǎn)移性皮膚結(jié)節(jié)或皮膚紅斑增大或變多，5的患者還伴有高鈣血癥，即所謂“腫瘤閃爍”現(xiàn)象，這主要發(fā)生在大劑量雌激素治療時，但也可見于AI。這往往提示內(nèi)分泌治療有效，應(yīng)密切觀察，對癥處理，而不應(yīng)過早停藥，癥狀嚴(yán)重者，治療應(yīng)該暫緩，待癥狀改善后再繼續(xù)?！澳[瘤閃爍”現(xiàn)象應(yīng)在46周消失，如未消失應(yīng)判斷為腫瘤進(jìn)展。3分子靶向藥物治療 分子靶向藥物是繼手術(shù)、放療和化療三大傳統(tǒng)模式之后一種全新的治療方法。靶向治療作用機(jī)制在于利用腫瘤細(xì)胞可以表達(dá)、正常細(xì)胞很少或不表達(dá)的特定基因或基因的表達(dá)產(chǎn)物，最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞。

27、治療乳腺癌有效的分子靶向藥物有曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、拉帕替尼及貝伐單抗等。其中曲妥珠單抗是第一個被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生長因子受體2（HER-2）單克隆抗體。HER-2已是乳腺癌患者制定治療計劃中必須明確的腫瘤標(biāo)志指標(biāo)。HER-2陽性是指人表皮生長因子受體2的過度表達(dá)。免疫組化HER-2（+）或FISH（+）、CISH（+）為HER-2陽性。免疫組化HER-2（+）或HER-2（-）為HER-2陰性。免疫組化（+）應(yīng)通過FISH或CISF檢測明確HER-2狀況。幾個臨床研究使用的方案：AC序貫TH、TCH、DH序貫FEC在指南中均以類證據(jù)等級推薦曲妥珠單抗用于HER-2

28、過表達(dá)的患者。但值得注意的是化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療者其充血性心力衰竭的風(fēng)險加大，目前推薦使用曲妥珠單抗用法為每周1次，每次2mg/kg(首次4mg/kg)或每3周1次，每次6mg/kg(首次可用8mg/kg)，共1年。（1）輔助化療中含曲妥珠單抗的化療方案如下表4，化療部分與不含曲妥珠單抗部分相同。由于曲妥珠單抗（H）與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用可明顯增加充血性心力衰竭發(fā)生率，因此含蒽環(huán)類的輔助化療應(yīng)在蒽環(huán)類部分化療結(jié)束后再開始使用曲妥珠單抗。而曲妥珠單抗與紫杉類藥物聯(lián)合使用是安全的，可以同時使用。如：ACTH，應(yīng)在4周期AC結(jié)束，開始T化療時聯(lián)合H，而TCH方案，多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗可同時使用。 表4方案藥物劑量及方法 間隔及總周期數(shù)ACTH多柔比星(A)環(huán)磷酰胺(C)序貫紫杉醇(T)聯(lián)合曲妥珠單抗(H)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d180mg/m2 iv d1 6mg/kg iv 21天×4周期 qw×1