病_毒_性_肝_炎_(完美版)10

1、病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述 各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理特點(diǎn)各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理特點(diǎn) 流行病學(xué)流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防 概述概述 由多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一由多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。組全身性傳染病。包括包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。糞糞-口傳播：甲、戊型口傳播：甲、戊型-急性感染；急性感染；體液、血液傳播、母嬰傳播：乙、丙、丁體液、血液傳播、母嬰傳播：乙、丙、丁-慢慢性性臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 概概 述述病毒性

2、肝炎在我國(guó)危害極大病毒性肝炎在我國(guó)危害極大 我國(guó)乙肝病毒感染者逾我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億億 10% 乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千萬(wàn)千萬(wàn) 每年近每年近 30萬(wàn)萬(wàn) 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中發(fā)病率最病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中發(fā)病率最 高高概概 述述（一）甲型病毒性肝炎（一）甲型病毒性肝炎 為為20面對(duì)稱(chēng)體面對(duì)稱(chēng)體 電鏡下可見(jiàn)實(shí)心和空心兩電鏡下可見(jiàn)實(shí)心和空心兩種顆粒種顆粒 單股正鏈單股正鏈 RNA 病毒病毒 可分為可分為7個(gè)基因型個(gè)基因型 1. 形態(tài)結(jié)構(gòu)形態(tài)結(jié)構(gòu)各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理耐酸、耐堿、耐乙醚。耐酸、耐堿、耐乙醚。對(duì)

3、熱和紫外線、甲醛敏感。對(duì)熱和紫外線、甲醛敏感。2. 2. 抵抗力強(qiáng)抵抗力強(qiáng)3.3.病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)病毒分型和抗原抗體系統(tǒng) 僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) 抗抗HAV-IgM：是診斷：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)急性感染的指標(biāo) 抗抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體：是保護(hù)性抗體各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理 4.動(dòng)物模型和體外培養(yǎng)動(dòng)物模型和體外培養(yǎng)黑猩猩、狨猴和恒河猴等靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物。黑猩猩、狨猴和恒河猴等靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理1. 1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)形態(tài)結(jié)構(gòu) 大球形顆粒（大球形顆粒（Dane顆粒）顆

4、粒）（二）乙型病毒性肝炎（二）乙型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理小球形顆粒：小球形顆粒：HBsAg 不含核酸不含核酸管形顆粒：小球形顆粒串連成管形顆粒：小球形顆粒串連成 (為完整的病毒顆粒，具傳染性為完整的病毒顆粒，具傳染性)Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）（核衣殼蛋白）2.2.HBV基因組結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgp

5、re-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg編碼編碼612M達(dá)高峰達(dá)高峰HBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性-感染早期，感染早期，病毒復(fù)制及病毒復(fù)制及強(qiáng)傳強(qiáng)傳染性染性的指標(biāo)的指標(biāo)。HBeAg持續(xù)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性-疾病預(yù)后不良，易發(fā)疾病預(yù)后不良，易發(fā)展成慢性。展成慢性。病變極期后消失病變極期后消失血清轉(zhuǎn)換HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒顆粒 核心中，到血液中即被降解為核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗）抗-HBc抗抗HBc-IgM

6、：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志,病病毒在復(fù)制毒在復(fù)制-最早出現(xiàn)的標(biāo)志性抗體最早出現(xiàn)的標(biāo)志性抗體抗抗HBc-IgG：凡：凡“有過(guò)有過(guò)” HBV感染者均可陽(yáng)性感染者均可陽(yáng)性HBcAg的的免疫原性免疫原性最強(qiáng)最強(qiáng)持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：618個(gè)月個(gè)月可終身陽(yáng)性可終身陽(yáng)性（1W出現(xiàn)，出現(xiàn)，6M內(nèi)消失）內(nèi)消失）在血液中只能檢出抗在血液中只能檢出抗-HBcIgM和抗和抗-HBeHBV DNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)DNAP（DNA多聚酶）多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一。也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制

7、的指標(biāo)之一。HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志。：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理常見(jiàn)概念常見(jiàn)概念 “兩對(duì)半兩對(duì)半”，“大三陽(yáng)大三陽(yáng)”： HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗抗HBc(+)“小三陽(yáng)小三陽(yáng)”： HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗抗HBc(+) 血清轉(zhuǎn)換：血清轉(zhuǎn)換：HBeAg 抗抗-HBe “轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 陰陰”常用指標(biāo)：血清常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原抗原抗體轉(zhuǎn)換抗體轉(zhuǎn)換 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理4.4.抵抗力抵抗力 HBV對(duì)外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，對(duì)外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)， 對(duì)熱、低溫、干燥、紫外

8、線、一般濃度的消毒劑耐受。對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線、一般濃度的消毒劑耐受。5.5.動(dòng)物模型和組織培養(yǎng)動(dòng)物模型和組織培養(yǎng) 動(dòng)物模型動(dòng)物模型-黑猩猩和長(zhǎng)臂猿等黑猩猩和長(zhǎng)臂猿等各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理（三）三） 丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎HCV為單股正鏈為單股正鏈RNA病毒，病毒，可能屬黃病毒屬可能屬黃病毒屬含三個(gè)編碼區(qū)含三個(gè)編碼區(qū)C區(qū)區(qū)M區(qū)區(qū)E區(qū)區(qū)（易變）（易變）基因型：基因型：10個(gè)，我國(guó)主要為個(gè)，我國(guó)主要為1b型型1.形態(tài)結(jié)構(gòu)形態(tài)結(jié)構(gòu)各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理2. 2. 抗原抗體系統(tǒng)抗原抗體系統(tǒng) 目前尚無(wú)法檢測(cè)目前尚無(wú)法檢測(cè)HCV的抗原成

9、份。的抗原成份。 抗抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志（不為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志（不能區(qū)分現(xiàn)在還是過(guò)去感染）。能區(qū)分現(xiàn)在還是過(guò)去感染）。 HCV RNA是是HCV現(xiàn)在感染和有傳染性的直接證據(jù)?，F(xiàn)在感染和有傳染性的直接證據(jù)。 3. 抵抗力抵抗力 抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對(duì)氯仿敏感。抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對(duì)氯仿敏感。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理（四）丁型病毒性肝炎（四）丁型病毒性肝炎 1.形態(tài)結(jié)構(gòu)形態(tài)結(jié)構(gòu) HDV是單股負(fù)鏈?zhǔn)菃喂韶?fù)鏈RNA缺陷病毒，其自身不能復(fù)制，缺陷病毒，其自身不能復(fù)制，必須與必須與HBsAg共存才能復(fù)制。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝

10、炎病原學(xué)及病理 HDAg和和HDV RNA均是均是HDV感染的直接標(biāo)志。感染的直接標(biāo)志。2.2. HDAg和抗和抗-HDV 抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的標(biāo)志。既往感染的標(biāo)志。 抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染標(biāo)志。早期感染標(biāo)志。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理（五）（五） 戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎1.形態(tài)結(jié)構(gòu)形態(tài)結(jié)構(gòu)為無(wú)包膜球形顆粒為無(wú)包膜球形顆粒 HEV為單股正鏈為單股正鏈RNA病毒病毒圖圖 HEV電鏡圖，電鏡圖，球狀無(wú)包膜，呈晶格狀排列球狀無(wú)包膜，呈晶格狀排列 各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理2.2.抗原抗體系統(tǒng)抗原抗體系統(tǒng)

11、 抗抗HEV-IgM：是近期內(nèi)：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值診斷價(jià)值(3M后轉(zhuǎn)陰后轉(zhuǎn)陰)。 抗抗HEV-IgG：HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查。行病學(xué)調(diào)查。 3.抵抗力抵抗力HEV堿性情況下較穩(wěn)定，對(duì)高熱、氯仿、氯化堿性情況下較穩(wěn)定，對(duì)高熱、氯仿、氯化 銫敏感。銫敏感。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理（一）甲型病毒性肝炎（一）甲型病毒性肝炎1. 1. 傳染源：無(wú)攜帶狀態(tài)，傳染源：無(wú)攜帶狀態(tài)，主要為急性患者和隱主要為急性患者和隱性感染者。性感染者。 糞便排毒期始于發(fā)病前糞便排毒期始于發(fā)病前2周，至周，至ALT

12、高峰后一高峰后一周，當(dāng)血清抗周，當(dāng)血清抗HAV出現(xiàn)時(shí)基本停止。出現(xiàn)時(shí)基本停止。 急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)。急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)。流行病學(xué)流行病學(xué)2. 傳播途徑：傳播途徑：糞糞口傳播口傳播散發(fā)流行：以日常生活接觸為主或偶經(jīng)輸血與散發(fā)流行：以日常生活接觸為主或偶經(jīng)輸血與 注射感染。注射感染。 暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛 蚶、蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引 起。起。 流行病學(xué)流行病學(xué)（一）甲型病毒性肝炎（一）甲型病毒性肝炎3. 3. 易感人群易感人群抗抗HAV陰性者。陰性者。六個(gè)月以下的嬰兒不易感。六個(gè)

13、月以下的嬰兒不易感。 我國(guó)我國(guó)4040歲以上歲以上成人成人90%90%98%98%抗抗HAV-IgG陽(yáng)性。陽(yáng)性。感染后產(chǎn)生持久免疫。感染后產(chǎn)生持久免疫。流行病學(xué)流行病學(xué)（一）甲型病毒性肝炎（一）甲型病毒性肝炎（二）乙型病毒性肝炎（二）乙型病毒性肝炎1.傳染源傳染源 主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。2. 傳播途徑傳播途徑 母嬰傳播母嬰傳播（與（與HBV濃度有關(guān)濃度有關(guān)-分娩感染：出生即注射分娩感染：出生即注射HBIG及乙肝疫苗保護(hù)率及乙肝疫苗保護(hù)率9095%；宮內(nèi)感染：。不；宮內(nèi)感染：。不能轉(zhuǎn)陰）能轉(zhuǎn)陰） 血液體液傳播血液體液傳播 其他其他流行病學(xué)流行病學(xué)

14、3.人群易感性人群易感性 人對(duì)人對(duì)HBV普遍易感。普遍易感。 人感染人感染HBV后可獲得持續(xù)性免疫力，后可獲得持續(xù)性免疫力，其標(biāo)志是血其標(biāo)志是血 清中出現(xiàn)抗清中出現(xiàn)抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗免疫力的大小和持續(xù)性與抗- HBs滴度成正比。滴度成正比。流行病學(xué)流行病學(xué)（二二）乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎4.流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征 地區(qū)差異地區(qū)差異 性別差異性別差異 無(wú)明顯的季節(jié)性無(wú)明顯的季節(jié)性 以散發(fā)為主以散發(fā)為主 有家庭聚集現(xiàn)象有家庭聚集現(xiàn)象 嬰幼兒感染多見(jiàn)嬰幼兒感染多見(jiàn)流行病學(xué)流行病學(xué)（二二）乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎(三三) 丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎 1. 傳染源傳染源 主

15、要為急、慢性丙肝患者和慢性主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者。攜帶者。 2. 傳播途徑傳播途徑 血液、體液傳播血液、體液傳播 性傳播性傳播 垂直傳播（垂直傳播（10%）3. 易感人群易感人群 普遍易感。普遍易感。流行病學(xué)流行病學(xué)（四）丁型病毒性肝炎（四）丁型病毒性肝炎1. 傳染源傳染源 急、慢性丁肝病人及慢性急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。攜帶者。 2. 傳播途徑傳播途徑 同同 HBV 3. 易感人群易感人群co-infction 未受未受HBV感染的人群感染的人群super-infection 已受已受HBV感染的人群感染的人群流行病學(xué)流行病學(xué)（五）（五） 戊型病毒性肝炎戊

16、型病毒性肝炎1. 傳染源傳染源 主要為潛伏期末和急性期病人。主要為潛伏期末和急性期病人。2. 傳播途徑傳播途徑 主要經(jīng)糞一口途徑傳播。主要經(jīng)糞一口途徑傳播。3. 人群易感性人群易感性 普遍易感。普遍易感。 戊肝病后有一定的免疫力，戊肝病后有一定的免疫力，12年內(nèi)不易再感年內(nèi)不易再感流行病學(xué)流行病學(xué)（一）發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病機(jī)制 1.甲型肝炎甲型肝炎 毒血癥期毒血癥期 入肝入肝HAV對(duì)肝細(xì)胞的直接作用和免疫反應(yīng)在致肝損害中起對(duì)肝細(xì)胞的直接作用和免疫反應(yīng)在致肝損害中起重要作用。重要作用。發(fā)病機(jī)制及病理改變發(fā)病機(jī)制及病理改變2.乙型肝炎乙型肝炎（1） HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過(guò)程進(jìn)入肝細(xì)胞的過(guò)程肝細(xì)胞肝細(xì)胞

17、PHSA受體受體HBVPHSAPHSAPHSA發(fā)病機(jī)制及病理改變發(fā)病機(jī)制及病理改變（2） HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程 是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程HBV DNAcccDNA前基因組前基因組RNA （3） HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理?yè)p傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。發(fā)病機(jī)制及病理改變發(fā)病機(jī)制及病理改變 2.乙型肝炎 （4）臨床轉(zhuǎn)歸：）臨床轉(zhuǎn)歸： 急性無(wú)黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎（肝損輕）（肝損輕） 免疫功能正常免疫功能正常 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎（肝損重）（肝損重） 免疫功能低下免疫功能低下 慢性肝炎慢性肝炎 肝硬化肝硬化 無(wú)癥狀乙肝攜帶狀

18、態(tài)無(wú)癥狀乙肝攜帶狀態(tài) 免疫過(guò)強(qiáng)免疫過(guò)強(qiáng) 急性重型肝炎急性重型肝炎（大片肝壞死（大片肝壞死） 約約1540%慢乙肝發(fā)生肝硬化及晚期肝病。慢乙肝發(fā)生肝硬化及晚期肝病。發(fā)病機(jī)制及病理改變3.丙型肝炎丙型肝炎與乙肝類(lèi)似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。與乙肝類(lèi)似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。臨床多較輕，少重型。臨床多較輕，少重型。約約6085%急性轉(zhuǎn)慢性。急性轉(zhuǎn)慢性。發(fā)病機(jī)制及病理改變發(fā)病機(jī)制及病理改變（二）病理解剖（二）病理解剖1. 1. 基本病變基本病變 各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和間胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)增生為基本

19、特征。質(zhì)增生為基本特征。發(fā)病機(jī)制及病理改變發(fā)病機(jī)制及病理改變2. 各類(lèi)病毒性肝炎的特點(diǎn)各類(lèi)病毒性肝炎的特點(diǎn) A 急性肝炎急性肝炎A：肝細(xì)胞嗜酸性變：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞細(xì)胞 以肝細(xì)胞水腫、氣以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。死和灶性壞死。發(fā)病機(jī)制及病理改變發(fā)病機(jī)制及病理改變 慢性肝炎慢性肝炎(輕度輕度)A：門(mén)管區(qū)：門(mén)管區(qū) B：肝小葉：肝小葉 B 慢性肝炎慢性肝炎a) 輕度：類(lèi)似急性肝炎，但可輕度：類(lèi)似急性肝炎，但可 有輕度纖維組織增生有輕度纖維組織增生b)中度和重度：以碎屑樣壞死中度和重度：以碎屑樣壞死 或橋狀

20、壞死為特點(diǎn)，有明顯或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯 的纖維組織增生或間隔形成的纖維組織增生或間隔形成發(fā)病機(jī)制及病理改變發(fā)病機(jī)制及病理改變C 重型肝炎重型肝炎:以大塊狀或亞以大塊狀或亞 大塊狀肝壞死為特征。大塊狀肝壞死為特征。a)急性重肝：肝縮小、大塊狀急性重肝：肝縮小、大塊狀肝壞死（肝壞死（ 2/3）。）。-紅色紅色或黃色肝萎縮或黃色肝萎縮b)亞急性重肝和慢重肝：主亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有要為亞大塊狀肝壞死，可有肝細(xì)胞再生，假小葉形成。肝細(xì)胞再生，假小葉形成。c)肝炎肝硬化肝炎肝硬化亞急性肝壞死亞急性肝壞死發(fā)病機(jī)制及病理改變發(fā)病機(jī)制及病理改變病理生理 1、黃疸、黃疸 2、肝性腦病

21、、肝性腦病 3、出血、出血 4、急性腎功能不全（肝腎綜合征、功能性、急性腎功能不全（肝腎綜合征、功能性腎衰竭）腎衰竭） 5、肝肺綜合征、肝肺綜合征 6、腹水（水鈉潴留、門(mén)靜脈高壓、低蛋白、腹水（水鈉潴留、門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴液生成過(guò)多）血癥、淋巴液生成過(guò)多）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的臨床類(lèi)型病毒性肝炎的臨床類(lèi)型急性肝炎急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性無(wú)黃疸型急性黃疸型急性黃疸型慢性肝炎慢性肝炎輕度輕度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤膽型肝炎淤膽型肝炎肝炎后肝硬

22、化肝炎后肝硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l潛伏期潛伏期HA 4W（26W）HB 3M（16M）HC 40天（天（2W6M） HD 420WHE 6W（29W）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常。病程：24M（一）急性肝炎（一）急性肝炎 三三期期 黃疸前期黃疸前期黃疸期黃疸期 恢復(fù)期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎各期主要表現(xiàn)各期主要表現(xiàn)(1)(1)黃黃疸疸前前期期發(fā)熱及上感樣癥狀發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多：熱程多6月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現(xiàn)者月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現(xiàn)者輕度輕度 輕度癥狀和體征輕度癥狀和體征-預(yù)后較好

23、預(yù)后較好 輕度肝功異常輕度肝功異常中度中度 介于輕度和重度之間介于輕度和重度之間 重度重度 癥狀嚴(yán)重癥狀嚴(yán)重-80%5年內(nèi)轉(zhuǎn)為肝硬化年內(nèi)轉(zhuǎn)為肝硬化 肝脾腫大肝脾腫大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容（無(wú)門(mén)脈高壓）肝掌蜘蛛痣、肝病面容（無(wú)門(mén)脈高壓）（二）慢性肝炎慢性肝炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛； 納差、腹脹、面色灰暗；納差、腹脹、面色灰暗； 黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、可有肝脾腫大可有肝脾腫大 少數(shù)有肝外表現(xiàn)少數(shù)有肝外表現(xiàn) 化驗(yàn)：化驗(yàn)：ALT、AST異常，白蛋白降低等異常，白蛋白降低等活動(dòng)期臨床表現(xiàn)活動(dòng)期臨床表現(xiàn)

24、：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）慢性肝炎慢性肝炎圖圖 肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D 誘因誘因 過(guò)勞過(guò)勞營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良過(guò)度飲酒過(guò)度飲酒應(yīng)用損肝藥物應(yīng)用損肝藥物妊娠妊娠感染感染 并發(fā)其他急慢性疾病并發(fā)其他急慢性疾病（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)極度乏力；極度乏力；消化道癥狀進(jìn)行性加重；消化道癥狀進(jìn)行性加重；黃疸迅速進(jìn)行性加深；黃疸迅速進(jìn)行性加深； 出血傾向進(jìn)行性加重；出血傾向進(jìn)行性加重；腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；肝濁音界縮?。桓螡嵋艚缈s??；酶酶膽分離；膽分離；凝血酶原時(shí)

25、間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度40%。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（三）重型肝炎（三）重型肝炎u(yù)分類(lèi)分類(lèi)： 急性肝衰竭急性肝衰竭ALF（爆發(fā)型肝炎）（爆發(fā)型肝炎） 亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭SALF(亞急性肝壞死亞急性肝壞死) 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭u分期分期 早期：早期： 中期：中期： 度肝性腦病或腹水度肝性腦病或腹水 晚期：晚期： 度以上肝性腦病，難治性并發(fā)癥度以上肝性腦病，難治性并發(fā)癥（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭）早、中、晚期早、中、晚期病死率病死率5070%（三）重型肝炎（三）重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）1.1.急性重型肝

26、炎急性重型肝炎 病死率高，病死率高， 病程：病程：3W3W，治療及時(shí)，無(wú)，治療及時(shí)，無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后較好。并發(fā)癥，預(yù)后較好。 急黃肝起病急黃肝起病2 2周內(nèi)周內(nèi)，出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀，出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，明顯，迅速出現(xiàn)迅速出現(xiàn)度以上肝性腦病表現(xiàn)，度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原活動(dòng)度40%腎腎心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行升高程度與肝損傷程度不平行意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（2）門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（）門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT） AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷

27、較嚴(yán)重與肝病嚴(yán)重程度成正相關(guān)與肝病嚴(yán)重程度成正相關(guān)急性肝炎持續(xù)高水平提示轉(zhuǎn)為慢性可能性大急性肝炎持續(xù)高水平提示轉(zhuǎn)為慢性可能性大（3）-GT和和ALP (AKP) 兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2.血清膽紅素測(cè)定血清膽紅素測(cè)定 血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度 直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助。疸性質(zhì)有一定幫助。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查3. 血清蛋白檢測(cè)血清蛋白檢測(cè) 白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能

28、 球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助 慢性肝炎、肝硬化和亞急性及慢性肝衰竭患者常有慢性肝炎、肝硬化和亞急性及慢性肝衰竭患者常有 白蛋白白蛋白 /球蛋白（球蛋白（A/ G）比值下降，甚至倒置。）比值下降，甚至倒置。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4 .凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA） PT和和PTA可以敏感地反映肝臟損害的嚴(yán)重程度可以敏感地反映肝臟損害的嚴(yán)重程度 PTA40% 時(shí)提示肝損傷嚴(yán)重，是判斷時(shí)提示肝損傷嚴(yán)重，是判斷重型肝炎重型肝炎的重要的重要依據(jù)，也是判斷其預(yù)后最敏感的指標(biāo)。依據(jù)，也是判斷其預(yù)后

29、最敏感的指標(biāo)。 PTA500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1. 1. 甲型肝炎甲型肝炎 ELISA法檢測(cè)法檢測(cè)抗抗HAV-IgM是目前是目前診斷急性甲肝診斷急性甲肝最可最可 靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。 抗抗HAV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查。檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查。（五）肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)（五）肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2.乙型肝炎乙型肝炎（1）HBsAg：絕大部分：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽(yáng)性，但現(xiàn)癥感染為陽(yáng)性，但 陽(yáng)性并不能肯定有傳染性。陽(yáng)性并不能肯定有傳染性。（2）抗）

30、抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已 清除，清除， 病情恢復(fù)。病情恢復(fù)。（3）HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者肯定有傳染：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者肯定有傳染 性，性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（4）抗）抗-HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合 HBVDAN檢測(cè)。檢測(cè)。 （5）抗）抗HBc-IgM：陽(yáng)性提示近期有急性：陽(yáng)性提示近期有急性HBV感染或感染或 慢性感染者病毒復(fù)制活躍。慢性感染者病毒復(fù)制活躍。 （6）抗）抗HBc-IgG：凡有過(guò)：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性，感染者

31、均可陽(yáng)性， 單憑此不能判斷目前單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。的感染狀態(tài)。HBV DNA實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（）（）是病毒感染的直接證據(jù)是病毒感染的直接證據(jù) （）提示病毒復(fù)制水平低或已清除提示病毒復(fù)制水平低或已清除HBV血清標(biāo)志物的臨床意義血清標(biāo)志物的臨床意義3.3.丙型肝炎丙型肝炎 抗抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性者有傳染性：不是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性者有傳染性 抗抗HCV-IgM：無(wú)早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽(yáng)性預(yù)示：無(wú)早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽(yáng)性預(yù)示 慢性化或重癥化慢性化或重癥化HCV RNA是是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)感染和有傳染性的直接證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4.4.丁型肝炎丁型肝炎 HDA

32、g和和HDV RNA均是均是HCV感染的直接證據(jù)感染的直接證據(jù) 抗抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，是診斷急性：既可用于早期診斷，是診斷急性HDV感染感染的敏感指標(biāo)。的敏感指標(biāo)。 抗抗HDV-IgG：慢性：慢性HDV感染時(shí)可持續(xù)增高。感染時(shí)可持續(xù)增高。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查5.5.戊型肝炎戊型肝炎抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的：可用于急性戊肝的早期診斷早期診斷。抗抗HEV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng)是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng) 估療效的金標(biāo)準(zhǔn)。估療效的金標(biāo)準(zhǔn)。

33、還可以在肝組織中檢測(cè)出病毒，判斷病毒的復(fù)制還可以在肝組織中檢測(cè)出病毒，判斷病毒的復(fù)制狀態(tài)。狀態(tài)。（六）病理學(xué)檢查六）病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通普通HE染色、免疫組化染色染色、免疫組化染色實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（七）其他檢查（七）其他檢查B B超、超、CTCT、MRIMRI等等實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查八診斷與鑒別診斷八診斷與鑒別診斷（一）診斷（一）診斷 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查八診斷與鑒別診斷八診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷其他原因引起的黃疸其他原因引起的黃疸 溶血性黃疸溶血性黃疸 梗阻性黃疸梗阻性黃疸八診斷與鑒別診斷八

34、診斷與鑒別診斷 其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎 其他病毒所致的肝炎其他病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 藥物性肝損害藥物性肝損害 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃园嗽\斷與鑒別診斷八診斷與鑒別診斷預(yù)后預(yù)后 急性肝炎急性肝炎 多數(shù)三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。多數(shù)三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。乙型乙型(1040%)、丙型、丙型(50%) 、丁型、丁型(70%)可慢性化?？陕曰Ｉ俨糠只颊咚劳?。少部分患者死亡。預(yù)后預(yù)后慢性肝炎慢性肝炎 輕度慢性肝炎一般預(yù)后較好。輕度慢性肝炎一般預(yù)后較好。 重度預(yù)后較差，重度預(yù)后較差，80%

35、5年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，少數(shù)發(fā)年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，少數(shù)發(fā) 展為展為HCC。 慢性丙型肝炎預(yù)后較乙型好。慢性丙型肝炎預(yù)后較乙型好。預(yù)后預(yù)后重型肝炎重型肝炎 急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后好急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后好 亞急性重型肝炎者，易發(fā)展為肝炎肝硬化。亞急性重型肝炎者，易發(fā)展為肝炎肝硬化。 慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反復(fù)。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反復(fù)。預(yù)后預(yù)后淤膽型肝炎淤膽型肝炎 急性者預(yù)后較好急性者預(yù)后較好 慢性者易發(fā)展為膽汁性肝硬化慢性者易發(fā)展為膽汁性肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 靜止性肝硬化預(yù)后較好靜止性肝硬化預(yù)后較好 活動(dòng)性肝硬化預(yù)后不良活動(dòng)性肝硬化預(yù)后不良預(yù)后預(yù)后病毒性肝

36、炎的治療病毒性肝炎的治療（一）急性肝炎（一）急性肝炎 自限性自限性 治療原則：治療原則：隔離休息、清淡飲食、隔離休息、清淡飲食、 保肝治療、避免濫用藥物。保肝治療、避免濫用藥物。 （保證熱量、維生素（保證熱量、維生素B、C，蛋，蛋白質(zhì)）白質(zhì)） 一般不需抗病毒治療一般不需抗病毒治療 急性丙型肝炎急性丙型肝炎 抗病毒治療抗病毒治療 （干擾素（干擾素+利巴韋林利巴韋林24W） 病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療（二）慢性病毒性肝炎的治療（二）慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上， 有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。 病毒性肝炎的治

37、療病毒性肝炎的治療一般治療：避免高糖、高熱量一般治療：避免高糖、高熱量u藥物治療藥物治療 保肝治療保肝治療 抗病毒治療：抗病毒治療： -干擾素、腺苷類(lèi)抗病毒藥物 免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié) 抗纖維化治療：丹參、冬蟲(chóng)夏草、抗纖維化治療：丹參、冬蟲(chóng)夏草、 -干擾素干擾素 病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療非特異性護(hù)肝：非特異性護(hù)肝：維生素類(lèi)、還原性谷胱甘維生素類(lèi)、還原性谷胱甘 肽、葡醛內(nèi)酯肽、葡醛內(nèi)酯降酶藥降酶藥：甘草提取物、五味子：甘草提取物、五味子退黃類(lèi)退黃類(lèi)：門(mén)冬氨酸鉀鎂、腺苷蛋氨酸、茵：門(mén)冬氨酸鉀鎂、腺苷蛋氨酸、茵梔黃、丹參、前列環(huán)素梔黃、丹參、前列環(huán)素E1、右旋糖酐、右旋糖酐40、皮質(zhì)醇激素、苯巴比

38、妥皮質(zhì)醇激素、苯巴比妥慢性乙肝的抗病毒治療慢性乙肝的抗病毒治療 常用藥物常用藥物 -干擾素（干擾素（INF- ） 拉米夫定（賀普丁）拉米夫定（賀普?。?核苷類(lèi)似物核苷類(lèi)似物 阿德福韋酯阿德福韋酯 恩替卡韋恩替卡韋 替比夫定替比夫定病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療抗病毒治療的一般適應(yīng)證：抗病毒治療的一般適應(yīng)證：(1) HBV DNA 10E5 copies/ml (HBeAg陰性者為陰性者為 10E4 拷貝拷貝/ml)；(2) ALT 2ULN；如用干擾素治療，如用干擾素治療，ALT應(yīng)應(yīng) 10ULN， 血總膽紅素水平應(yīng)血總膽紅素水平應(yīng)2ULN；(3) 如如ALT 2 ULN，但肝組織學(xué)顯示，但肝

39、組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或，或G2炎癥壞死。炎癥壞死。 有有1并有并有2或或3的，應(yīng)抗病毒治療；否則，若的，應(yīng)抗病毒治療；否則，若ALT異常、異常、HBVDNA(+),也應(yīng)抗病毒治療。也應(yīng)抗病毒治療。病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療 抗病毒治療療效判斷：抗病毒治療療效判斷： 完全應(yīng)答完全應(yīng)答-ALT 恢復(fù)正常、恢復(fù)正常、 HBVDNA（-）、）、HBeAg血清轉(zhuǎn)換血清轉(zhuǎn)換 部分應(yīng)答部分應(yīng)答- ALT 恢復(fù)正常、恢復(fù)正常、 HBVDNA 2倍，失代償期肝硬化）：倍，失代償期肝硬化）：有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者；有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者；嚴(yán)重的心律失常、心腦腎、甲狀腺疾病、

40、自身免疫性疾嚴(yán)重的心律失常、心腦腎、甲狀腺疾病、自身免疫性疾??；病；WBC、PLT明顯降低；明顯降低；對(duì)本藥過(guò)敏或用藥后黃疸加深者。對(duì)本藥過(guò)敏或用藥后黃疸加深者。妊娠妊娠-病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療用法及療效用法及療效普通普通IFNIFN：3 35 5MU/ /次，推薦次，推薦5 5MU，皮下或肌內(nèi)注，皮下或肌內(nèi)注 射，一周三次，療程半年，根據(jù)病程可射，一周三次，療程半年，根據(jù)病程可延延 長(zhǎng)至一年。長(zhǎng)至一年。 PegIFNaPegIFNa：每周：每周1 1次，皮下注射，療程次，皮下注射，療程1 1年，劑量應(yīng)年，劑量應(yīng) 根據(jù)患者耐受性等因素決定。效果優(yōu)于根據(jù)患者耐受性等因素決定。效果優(yōu)于

41、普通干擾素。普通干擾素。 病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療干擾素的不良反應(yīng)干擾素的不良反應(yīng)（1 1）流感樣綜合征）流感樣綜合征（2 2）一過(guò)性骨髓抑制）一過(guò)性骨髓抑制 （3 3）精神異常）精神異常 停藥停藥 （4 4）誘導(dǎo)自身免疫性?。┱T導(dǎo)自身免疫性病 病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療干擾素治療的檢測(cè)和隨訪干擾素治療的檢測(cè)和隨訪治療前應(yīng)檢查：治療前應(yīng)檢查：(1)(1) 生化學(xué)指標(biāo)生化學(xué)指標(biāo)(2)(2) 血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；(3)(3) 病毒學(xué)標(biāo)志病毒學(xué)標(biāo)志(4)(4) 心電圖檢查和測(cè)血壓；心電圖檢查和測(cè)血壓；(5)(5) 排除自身免疫性疾??；排除自身免疫性疾??；(6)(6) 尿人絨毛膜促性腺激素尿人絨毛膜促性腺激素病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療(1)(1) 血常規(guī)（血常規(guī)（1 1、2W2W，每，每M M一次）一次）(2)(2) 生化學(xué)（生化學(xué)（1M1M穩(wěn)定后，穩(wěn)定后，3M3M一次）一次）(3)(3) 病毒學(xué)標(biāo)志（病毒學(xué)標(biāo)志（3M3M一次）一次）(4)(4) 其他其他(5)(5) 應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)治療過(guò)程中應(yīng)檢查治療過(guò)程中應(yīng)檢查：病毒性肝炎的