重醫(yī)外科總結

1、1. 新輔助化療（neoadjuvant or primary chemotherapy，NC或PcT）是指在惡性腫瘤局部實施手術或放療前應用的全身性化療，在局部治療前先以全身化療為第一步治療，局部治療（手術或加放療）后繼之完成全程化療療程。與其同義詞有preoperative chemotherapy 、primary chemotherapy 和induction chemotherapy 等2. 癰（carbuncle）3. 免疫耐受（immunologic tolerance）是指免疫活性細胞接觸抗原性物質(zhì)時所表現(xiàn)的一種特異性的無應答狀態(tài)4. 惡性黑素瘤（melanoma）是由皮膚和其

2、他器官黑素細胞產(chǎn)生的腫瘤5. 腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome ACS)是腹腔壓力（intra-abdominal pressure，IAP）出現(xiàn)穩(wěn)定升高并且>20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP）60mmHg)，引起少尿、肺、腎及腹腔內(nèi)灌注不足，導致多器官功能障礙和衰竭。7. 急性較窄性腸梗阻診斷依據(jù)：7點（外科454）8. 直腸癌的診斷與治療現(xiàn)狀？一、診斷：直腸癌的早期癥狀多不明顯，癌腫破潰形成潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)有：1.直腸刺激癥狀（便意頻繁、便前肛門下墜、里急后重

3、、粘液便等）；2.腸腔狹窄癥狀；3.癌腫破潰感染癥狀（大便表面帶粘液，甚至膿血便）；出現(xiàn)這些癥狀時應予以警惕。目前認為對高危病人進行普查是診斷早期直腸癌的重要手段。1. 直腸指檢：是診斷直腸癌最重要的方法2. 內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡、結腸鏡檢查。不僅可在肉眼下診斷，而且可行活組織檢查3. 鋇劑灌腸檢查4. 直腸內(nèi)超聲檢查：可謂直腸癌的診斷及手術治療提供參考依據(jù)。5. CT、MRI、PET：可判斷腫瘤侵潤程度及轉移情況，對治療方案提供參考。6. 腫瘤標志物：CEA是直腸癌重要的腫瘤標志物，直腸癌時，CEA可升高。2、 治療目前直腸癌仍以手術治療為主，輔以放療、化療或免疫療法，以及中藥治

4、療等，可提高治療效果。1. 手術治療：根據(jù)直腸癌腫的大小及腫瘤轉移程度不同，其手術方式也不同，常用的有直腸癌根治術及股息性切除術 （1）腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術（Miles手術）：原則上適用于腹膜返折以上的直腸癌。切除范圍包括乙狀結腸遠端、全部直腸、腸系膜下動脈及周圍淋巴結、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約3-5cm皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結腸造口。 （2）經(jīng)腹直腸癌切除術（Dixon手術）：是目前應用最多的直腸癌根治術，適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌。改術式保留了肛門和肛管括約肌。 （3）經(jīng)腹經(jīng)肛門直腸切除吻合術：適用于腫瘤下緣距肛門4-7c

5、m的直腸癌，腫瘤未侵犯肛提肌。 （4）經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術（Hartmann手術）：適用于全身情況較差，不能耐受Miles手術或急性腸梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌患者。 （5）腹腔鏡直腸癌切除術：直腸癌位于腹膜返折以上，Dukes A、B期的患者。2. 放射治療：放療傷除手術之外的第二個治療直腸癌較好的方法，是手術治療外一個重要的輔助方法。除早期及廣泛轉移的直腸癌外，原則上都應行術前放療。術后放療適用于Dukes B、C期患者。3. 化學藥物治療：化療是治療直腸癌的一個重要輔助手段。直腸癌化療以5-Fu為基礎用藥。今年來，新輔助化療（即術前化療）可使腫瘤降期，提高手術切除率

6、。4. 新輔助放化療：多中心、隨機、大樣本資料顯示新輔助放化療對直腸癌的治療是有益的.5. 其他治療：基因治療、免疫治療、靶向治療目前尚在研發(fā)之中。8. 急性重癥胰腺炎的治療現(xiàn)狀？急性重癥胰腺炎又稱為急性出血壞死性胰腺炎，起病急驟，來勢兇猛，常伴休克及多臟器功能障礙。重癥胰腺炎根據(jù)其病因又分為急性非膽源性胰腺炎與急性膽源性胰腺炎，其治療也不同。1. 急性非膽源性重癥胰腺炎的治療：在重癥胰腺炎早期，即急性水腫期，可采用非手術治療。 （1）非手術治療1） 禁食、胃腸減壓引流2） 加強監(jiān)護3） 補液、防治休克4） 解痙止痛：禁用嗎啡5） 抑制胰腺分泌：H2R、生長抑素6） 營養(yǎng)支持7） 維持水電解質(zhì)

7、平衡8） 糾正酸堿平衡紊亂9） 抗生素應用10） 防治多器官功能障礙 （2）手術治療：對非手術治療無效，病情發(fā)展快，腹膜體征加重，短時間內(nèi)發(fā)展為休克及多器官功能障礙的病人，需及時進行腹腔及腹膜后減壓引流。常見的手術方式是壞死組織清除術加引流術。無手術條件者可先實施腹腔灌洗治療。2. 急性膽源性重癥胰腺炎的治療：急性膽源性重癥胰腺炎實際上是膽道梗阻加上繼發(fā)性重癥胰腺炎的總和，跟據(jù)膽道梗阻情況，其治療也不同。膽急性重癥胰腺炎多合并膽道下段梗阻 （1）合并膽道下段梗阻及感染的重癥胰腺炎：需急診手術治療，取出結石，解除梗阻，膽道引流，并作壞死組織清除，及腹腔廣泛引流。 （2）膽道無梗阻并以膽道疾病為主

8、型：病情較輕，多采用非手術治療。 （3）臨床癥狀以胰腺炎為主型：常為重癥胰腺炎，治療方法同急性非膽性胰腺炎，但還需探查膽總管，引流膽道。9. 腹主動脈瘤的診斷與治療現(xiàn)狀？腹主動脈局限或者彌漫性擴張、膨出稱為腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）。1. 腹主動脈瘤的診斷：腹主動脈瘤相當一部分病人無任何臨床表現(xiàn)。有癥狀者表現(xiàn)為： （1）腹部搏動性腫物：與心跳搏動一直，并可捫及震顫或聽到收縮期雜音 （2）疼痛：腹部、腰部疼痛，突發(fā)劇烈疼痛可能是瘤體急劇擴張或破裂前兆。 （3）壓迫癥狀 （4）栓塞癥狀：可發(fā)生肢體遠端栓塞 （5）破裂癥狀：突發(fā)劇烈疼痛、休克表現(xiàn)為明確診

9、斷，常采用以下檢查： （1）超聲多普勒檢查：直徑大于3CM的腹主動脈瘤可被檢出。 （2）CT、螺旋CT三維重建：是腹主動脈瘤首選方法。 （3）MRI、MRA：檢查效果與CT相似 （4）DSA通過上述方法常能明確診斷。2. 腹主動脈瘤的治療：腹主動脈瘤不能治愈，瘤體一旦破裂死亡率高，因此提倡早期診斷，早期治療。治療方式分為傳統(tǒng)手術治療與血管腔內(nèi)修復。 （1）傳統(tǒng)手術治療：即腹主動脈切除、人工血管移植術?？砂l(fā)生心肺功能不全、急性腎衰竭、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。 （2）血管腔內(nèi)修復術：即在DSA動態(tài)監(jiān)視下，經(jīng)股動脈將帶人工血管的支架置入腹主動脈，從而重建腹主動脈的血運。手術創(chuàng)傷小，但有一定的適應征。10

10、. 乳腺癌的外科治療趨勢？乳腺癌的治療經(jīng)過長期研究，已取得不少進展。目前，認識到乳腺癌從發(fā)病開始即是一個全身性的疾病，因此乳腺癌的治療，應以全身治療治療，而不是單純的乳腺切除。乳腺癌的治療方法有手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。早期乳腺癌主要的治療方式是以手術治療為主，術后予以必要的放化療及內(nèi)分泌治療等措施；對中晚期乳腺癌，手術治療可作為配合全身性治療的一個組成部分。1. 手術治療：乳腺癌的手術治療，根據(jù)患者癌腫分期可選用不同的手術方式。 （1）乳腺癌根治術：手術包括切除整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結整塊切除。 （2）乳腺癌擴大根治術：在乳腺癌根治術的基礎上，同時清掃胸骨

11、旁淋巴結。 （3）乳腺癌改良根治術：有兩種方式：1）保留胸大肌、切除胸小??；2）保留胸大、小肌。 （4）全乳房切除術：適用于原位癌、微小癌及年老體弱不宜切除者。 （5）保留乳房的乳腺癌切除術：手術切除完整腫塊及腋窩淋巴結清掃。適用于TNM 1、2期患者。 另外，在手術過程中，應重視前哨淋巴結活檢，以預測腋窩淋巴結有無轉移，對腋窩淋巴結陰性的患者可不行腋窩淋巴結清掃，該工作是乳腺癌治療的一大進展。2. 化學藥物治療：乳腺癌對化療較敏感，化療配合術前、術中、術后的綜合治療是今年來乳腺癌治療的發(fā)展方向。常用的化療方案有CMF(環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶)及CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）。另外

12、，近年來推薦的新輔助化療（術前化療），可提高乳腺癌的切除率。3. 放射治療：放射治療與手術治療相似，也是局部治療的方法。在保留乳房的乳腺癌手術后，放射治療是一個重要的組成部分。對于單純?nèi)榉壳谐g，目前，多數(shù)人認為對TNM1期病例無益，對2期病例可降低局部復發(fā)率。4. 內(nèi)分泌治療：對雌激素受體（ER）陽性的病例，內(nèi)分泌治療有效；對ER陰性的病例，內(nèi)分泌治療療效較差。今年來內(nèi)分泌治療的一大進展是三苯氧胺的應用。5. 其他治療：基因治療、靶向治療、生物治療，處于研發(fā)階段，有一定療效。11. 肝移植的治療進展？肝移植經(jīng)過半個多世紀的不斷的不斷探索和研究，已取得較大進展，目前肝移植術后一年生存率為80%

13、-90%，5年生存率達到70%-80%，最長可存活達30多年。原則上肝移植適用于進行性的、不可逆轉的、致死性終末期肝病而無其他有效治療方法的患者。包括肝的良性病變與惡性腫瘤。良性病變有先天性膽道閉鎖、肝豆狀核變性、肝硬化等，惡性病變則是早期原發(fā)性肝癌。肝移植的手術方式為：1. 經(jīng)典原位肝移植：將受體下腔靜脈連同肝一并切除，并將供體肝作原位吻合。2. 背馱式肝移植：指保留受體下腔靜脈，使之與受體的肝靜脈合并后，與供體的上下腔靜脈做吻合。其優(yōu)點在于：當供、受體肝上下腔靜脈吻合和門靜脈吻合時，可完全或部分保留下腔靜脈的回心血流，以維持受體循環(huán)穩(wěn)定。3. 減體積肝移植：把成人的肝減體積后（如僅用肝左外

14、葉）植入兒童體內(nèi)。4. 劈離式肝移植：把一個尸體的供肝劈割成兩半分別植入兩個不同的受體。5. 活體親屬肝移植：多取自父母或兄弟姐妹間的部分肝移植給親屬，務必保證供體的的危害性盡量小，而受體又能活得和常規(guī)肝移植相似或更好的效果。盡管肝移植有眾多術式，但肝移植仍存在重大挑戰(zhàn)，術后并發(fā)癥也較多，術后需終身服用免疫抑制劑。12. 間歇性跛行（claudication）13. 甲狀腺癌的診斷要點？甲狀腺癌的診斷主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。一、臨床表現(xiàn)1. 甲狀腺內(nèi)腫塊，質(zhì)硬而固定，表面凹凸不平，隨吞咽時上下移動小。2. 壓迫癥狀：壓迫氣管可至呼吸困難，壓迫食道使吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)導致聲音嘶啞，壓迫交感神

15、經(jīng)引起Horner綜合征。3. 頸部淋巴結轉移和遠處轉移癥狀：頸部淋巴結可腫大另外，對存在多年甲狀腺腫塊，短期內(nèi)迅速增大，應警惕甲狀腺癌。2、 輔助檢查1. 血清學檢查：T3、T4、TSH可無變化，用于鑒別診斷2. X、CT、MRI：可發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌轉移情況3. 細針穿刺細胞學檢查：診斷正確率高達80%以上。4. 手術切除后甲狀腺活組織檢查：金標準。14. 腫瘤的免疫逃避機制？1. 腫瘤細胞缺乏有效的抗原表位，難以觸發(fā)足夠的抗腫瘤免疫效應。2. 腫瘤細胞MHC分子發(fā)生改變，影響抗原遞呈。3. 腫瘤細胞不能正常表達B7等活化免疫細胞的共刺激分子和黏附分子。4. 細胞表達FasL,介導CTL凋亡。5

16、. 腫瘤細胞產(chǎn)生免疫抑制因子。15. 深靜脈通暢實驗（Perthes實驗）16. 腸瘺的處理原則？腸瘺是指在腸與其他器官，或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者稱為內(nèi)瘺，后者為外瘺。目前，腸瘺的治療原則是：根據(jù)腸瘺的不同類型和病理生理情況，采取綜合治療的方案。主要的治療原則包括：1. 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂2. 控制感染3. 瘺口的局部處理與護理4. 營養(yǎng)支持5. 維護重要器官功能6. 選擇性手術治療：手術時機取決與患者腹腔感染的控制與營養(yǎng)狀況的改善。17. 主動脈夾層動脈瘤外科治療新進展？主動脈夾層動脈瘤起病急、病情重、死亡率高。因此一旦懷疑此病應爭分奪秒的診斷與治療。今年來主動脈夾層的

17、治療，取得了較大的進展，主要原因是介入放射的發(fā)展，使很多病例可以行血管腔內(nèi)治療。目前，主動脈夾層的治療，主要是下面一些手段：1. 非手術治療：無論何種主動脈夾層動脈瘤均應首先開始藥物治療，其母的在于控制疼痛、降低血壓及心室收縮速率，防止夾層進一步擴展或破裂。2. 外科手術：Debakey 1型（內(nèi)膜撕裂入口位于升主動脈，夾層累及胸、腹主動脈）及Debakey 2型（內(nèi)膜撕裂入口位于升主動脈，夾層僅限于升主動脈），原則上采用手術治療。3. 血管腔內(nèi)治療：Debakey 3型（內(nèi)膜撕裂口位于降主動脈，夾層限于降主動脈，或擴展至腹主動脈），首選血管腔內(nèi)治療?？傊鲃用}夾層來勢兇猛，早期診斷及治療，

18、是降低患者死亡率的關鍵。18. 肝癌的外科治療新進展？近半個世紀來，我國在肝癌的治療方面取得了很大的成績。包括：1）肝臟解剖的研究為廣泛性肝切除奠定了基礎；2）AFP檢測方法的建立及廣泛的應用，極大的提高了肝癌的早期診斷，使肝癌術后5年生存率較大提高；3）一些新的診斷技術，如CT、MRI、DSA；一些新的治療方法，如放射介入治療，B超介入治療、肝動脈結扎加插管化療等；一些新的手術，如局限根治性肝切除，肝癌復發(fā)再切除、巨大肝癌二期切除，肝癌合并膽道癌栓、門靜脈癌栓；進一步促進了肝癌治療的發(fā)展。目前，肝癌的治療，確立了以外科治療為主的肝癌綜合治療。1. 手術治療： （1）肝切除：目前仍是治療肝癌首

19、選的和最有效的方法。有一定的適應征：1）病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎臟器功能障礙；2）肝功能正常，或僅有輕度損害，或屬Child-Puge分級A級患者，或屬B級，經(jīng)一段時間治療后，肝功能恢復至A級；3）肝外無廣泛轉移。1） 根治性肝癌切除術：適用于A.單發(fā)微小肝癌（直徑<2cm）；B.單發(fā)小肝癌（直徑<5cm）；C.單發(fā)向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限清楚，受腫瘤破壞組織小于30%；D.多發(fā)性腫瘤，但腫瘤結節(jié)少于3個，且局限于肝的一段或一葉。2） 姑息性肝癌切除術另外，肝癌合并膽管癌栓、門靜脈癌栓、腔靜脈癌栓時，如患者條件允許，應予以取出。 （2）對不能切除

20、的肝癌的外科治療：采用肝動脈結扎、肝動脈栓塞、肝動脈灌注化療、冷凍、激光、微波等治療，有一定的療效。特別是肝動脈栓塞、插管化療，常使腫瘤所有，部分病人獲得而且手術切除機會。 （3）根治性肝癌切除術后復發(fā)肝癌再次手術治療 （4）肝癌破裂出血：可行肝動脈栓塞或結扎2. 化學藥物治療：原則上不做全身化療，癌腫不能切除者，或姑息性手術患者，可行肝動脈插管化療栓塞。常用藥物包括：環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、阿霉素等。3. 放射治療：對一般情況較好，肝功能較好，癌腫尚局限，又不適于手術切除者，可采用放射治療為主的綜合治療。4. 肝移植：早期原發(fā)性肝癌是肝移植的適應征。5. 超聲介入治療：包括經(jīng)皮無水酒精注射、射頻消融、激光、微波、冷凍