醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì) 效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展, 根據(jù)我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，以求正確有效地 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 建立從患者就醫(yī)到離院， 包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和 全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工 作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運(yùn)行中不斷修訂（三）、強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療技

2、術(shù)細(xì)節(jié)控制，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度， 將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到醫(yī)療規(guī)范中來。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響 或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題， 進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的 干預(yù)措施。二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控 制小組的院、科兩級(jí)管理組織組成。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專家教授、醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé) 人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療 質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務(wù)部）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1） 、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)

3、人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療 作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審 要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施， 不斷提咼醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在 的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定(6) 、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論， 提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)(1) 、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)

4、 導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(2) )定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題， 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3) 、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。(4) 收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果， 分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。(5) 、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工 資掛鉤。(6) 、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量 的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職

5、責(zé)如下：(1) 、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、 護(hù)士長和其他相 關(guān)人員3-5人組成。(2) 、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。(3) 、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(4) 、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的 問題，提出整改措施。三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(一)過程控制指標(biāo)如下：1. 門診醫(yī)師(1) 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2) 詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3) 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4) 合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。(5) 具體用藥在病歷

6、中記載。(6) 藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7) 處方書寫合格。(8) 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b. 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。(9) 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者 拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10) 按?？剖罩尾∪恕?11) 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2. 病房住院醫(yī)師(1) 病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2) 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3) 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi) 完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4) 病歷書寫完整、規(guī)范，不

7、得缺項(xiàng)。(5) 24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功 能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6) 按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。(7) 對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8) 按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論 等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(9) 對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10) 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11) 病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)， 應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事 項(xiàng)。3. 病房主治醫(yī)師

8、(1) 及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行 必要的指導(dǎo)。(2) 新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查 體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有： 診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診 斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。(3) 新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 病情。(4) 及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5) 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科 間會(huì)診。(6) 待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院 內(nèi)會(huì)診。(7) 按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。(8) 手術(shù)和介入治

9、療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。(9) 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10) 負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4. 病房主任(副主任)醫(yī)師(1) 組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操 作常規(guī)。(2) 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度 和診療常規(guī)。(3) 對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2次。(4) 查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有： 診斷及 其診

10、斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確 診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法； 擬定相應(yīng)的 治療措施。危重病人應(yīng)有： 當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方 法。(5) 疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必 要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(6) 指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?7) 組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù) 后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8) 審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9) 審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、其他：(1) 、急診搶救病人院后開始處置時(shí)間 < 分鐘。

11、(2) 、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間< 1分鐘。(3) 、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告出結(jié)果時(shí)間 w小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間 2小時(shí)（二）終末控制指標(biāo)如下：1、出入院診斷符合率 90%2、急重癥搶救成功率 84%3、無菌甲級(jí)愈合率97%無菌切口感染率 0.5%4、病床使用率 85%5、院內(nèi)感染率 7%漏報(bào)率為06、傳染病漏報(bào)率為07、合理使用抗生素&平均住院天數(shù)，平均門診人次。9、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用。10、單病種人均住院費(fèi)用。11、病歷質(zhì)量甲級(jí)率90%不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。12、臨床與放射診斷符合率 90%13、臨床診斷與病理診斷符合率 90%14、三日確認(rèn)率 95%15、X片甲級(jí)率30%不能出現(xiàn)丙級(jí)16、麻醉死亡率V 0.02%17、化驗(yàn)室質(zhì)控 VISV 15018