CCAHA心衰指南看ARB在心血管事件鏈的地位

1、內(nèi)容提要內(nèi)容提要依據(jù)指南合理使用依據(jù)指南合理使用ARB,ARB,防治心衰防治心衰心力衰竭定義及分期心力衰竭定義及分期心衰機(jī)制及治療模式的轉(zhuǎn)變心衰機(jī)制及治療模式的轉(zhuǎn)變總結(jié)總結(jié)定義定義分期分期心衰心衰AB期治療（早期預(yù)防）期治療（早期預(yù)防）心衰心衰C期治療期治療p LVEF降低降低p LVEF正常正常心衰心衰D期（晚期）治療期（晚期）治療心衰住院治療（指南新增內(nèi)容）心衰住院治療（指南新增內(nèi)容）什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？ 定義心力衰竭并非易事。 與“貧血”或“腎功能衰竭”一樣，心力衰竭也是一種綜合征，存在許多病因。 大多數(shù)定義強(qiáng)調(diào)了心臟的泵功能，但心力衰竭并不僅僅是泵功能受損。 心力衰竭伴分子

2、異常，導(dǎo)致能量代謝改變、心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化、細(xì)胞脫落、心肌重構(gòu)及其他許多異常情況。 心力衰竭有多種類型(右心衰竭、急性肺水腫、心室收縮功能正常的心力衰竭等)，并非單一性疾病。 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.心力衰竭心力衰竭 心力衰竭的定義心力衰竭的定義 由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，結(jié)構(gòu)性心臟病可損害心臟功能，使靜脈壓增高 心力衰竭是一種癥狀性疾病心力衰竭是一種癥狀性疾病 通常出現(xiàn)心律失常、骨骼肌萎縮、組織充血、水鈉潴留、貧血和組織充血，

3、尤其是在疾病后期 心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病 心力衰竭的死亡率較高，5年生存率與惡性腫瘤相仿Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.2009 ACCF/AHA心衰分期心衰分期A期存在心衰危險(xiǎn)因素(高血壓、冠心病、糖尿病)，但尚無結(jié)構(gòu)性心臟病；無心衰癥狀Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.B期存在結(jié)構(gòu)性心臟病變(即左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低、左室擴(kuò)張) ，但仍無心衰癥狀C期存在結(jié)構(gòu)性心臟病，并且有心力衰竭的癥狀D期需要采取特殊治療(如L

4、VAD、心臟移植等)的重癥心力衰竭0.2%11.8%34%22%頑固性頑固性既往、目前有心衰癥狀既往、目前有心衰癥狀結(jié)構(gòu)性心臟病結(jié)構(gòu)性心臟病LVH、MI、LVEF降低、心腔擴(kuò)大、心臟瓣膜病降低、心腔擴(kuò)大、心臟瓣膜病高危患者高?；颊逜mmar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心臟毒性藥物高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心臟毒性藥物各期心衰的患病情況各期心衰的患病情況2029例來自明尼蘇達(dá)州的居民，

5、年齡45歲，中位隨訪5.5年0.2%11.8%34%22%頑固性頑固性既往、目前有心衰癥狀既往、目前有心衰癥狀結(jié)構(gòu)性心臟病結(jié)構(gòu)性心臟病LVH、MI、LVEF降低、心腔擴(kuò)大、心臟瓣膜病降低、心腔擴(kuò)大、心臟瓣膜病高?；颊吒呶；颊逜mmar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心臟毒性藥物高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心臟毒性藥物各期心衰的患病情況各期心衰的患病情況2029例來自明尼蘇達(dá)州的居民，年齡4

6、5歲，中位隨訪5.5年各期各期心衰患者的預(yù)后情況心衰患者的預(yù)后情況1.00.80.60.40.20.0生存率生存期生存期( (年年) )123456780A AB BC1C1C2C2D DLog-rank p0.0001Log-rank p0.0001Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.2029例來自明尼蘇達(dá)州的居民，年齡45歲，共隨訪11210患者年，中位隨訪5.5年內(nèi)容提要內(nèi)容提要依據(jù)指南合理使用依據(jù)指南合理使用ARB,ARB,防治心衰防治心衰心力衰竭定義及分期心力衰竭定義及分期心衰機(jī)制及治療模式的轉(zhuǎn)變心衰機(jī)制及治療模式的

7、轉(zhuǎn)變總結(jié)總結(jié)定義定義分期分期心衰心衰AB期治療（早期預(yù)防）期治療（早期預(yù)防）心衰心衰C期治療期治療p LVEF降低降低p LVEF正常正常心衰心衰D期（晚期）治療期（晚期）治療心衰住院治療（指南新增內(nèi)容）心衰住院治療（指南新增內(nèi)容）血流動(dòng)力學(xué)模型血流動(dòng)力學(xué)模型神經(jīng)內(nèi)分泌模型神經(jīng)內(nèi)分泌模型1950s - 1960s1980s - 2009心衰治療模式的轉(zhuǎn)變心衰治療模式的轉(zhuǎn)變 收縮力下降和泵功能障礙 治療 使用正性肌力藥物促進(jìn)心肌收縮 使用血管擴(kuò)張藥物減輕心臟負(fù)荷 常規(guī)藥物利尿劑洋地黃 心肌進(jìn)行性重構(gòu)、心功能受損 治療： 使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進(jìn)展：ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑受體阻滯劑、AR

8、B 常規(guī)藥物利尿劑洋地黃 新興治療雙室起搏(CRT) 埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD)心臟再同步化治療(CRT)左室輔助裝置(LVAD)、各種泵 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.RAASRAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素）素）長期、慢性激活 因此，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過渡激活（包括因此，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過渡激活（包括RASRAS激活）激活）是防治心力衰竭的重要措施是防治心力衰竭的重要措施促進(jìn)促進(jìn)心

9、肌重構(gòu)心肌重構(gòu)，加重心肌損，加重心肌損傷和心功能惡化傷和心功能惡化惡惡性性循循環(huán)環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對(duì)心功能起血液灌注，對(duì)心功能起一定的代償作用一定的代償作用初始的心初始的心肌損傷肌損傷RAAS激活在激活在心力衰竭心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起重要作用的發(fā)生發(fā)展中起重要作用心功能失代償，導(dǎo)致心心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生力衰竭發(fā)生Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095 高血壓高血壓等等危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素B、C、D期期B、C、D期期A期期

10、擴(kuò)張型擴(kuò)張型心肌病心肌病高血壓高血壓 或糖尿病性或糖尿病性心臟病心臟病左室擴(kuò)張呈球形左室擴(kuò)張呈球形 左室收縮功能障礙左室收縮功能障礙 二尖瓣返流二尖瓣返流心腔大小正常心腔大小正常向心性左室肥厚向心性左室肥厚 舒張功能不全舒張功能不全 左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大“舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭”“收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭”心臟重構(gòu)示意圖心臟重構(gòu)示意圖Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.左室重構(gòu)左室重構(gòu)充血性心力衰竭充血性心力衰竭正常正常收縮性心力衰竭演變假說收縮性心力衰竭演變假說心肌受損心肌受損肥厚肥厚擴(kuò)張擴(kuò)張LevelsCohn J

11、N. Cardiology. 1997;88:26.去甲腎上腺素去甲腎上腺素(pg/(pg/mLmL) )血漿腎素血漿腎素( (ng/mL/hng/mL/h) )15129630加壓素加壓素(pg/(pg/mLmL) )126420心利鈉肽心利鈉肽(pg/(pg/mLmL) )300250200150100500內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1-1(pg/(pg/mLmL) )864206005004003002001000心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活阻斷神經(jīng)激素可預(yù)防心衰進(jìn)展阻斷神經(jīng)激素可預(yù)防心衰進(jìn)展ACE抑制劑抑制劑 受體阻滯劑受體阻滯劑CONSENSUSV-HeFT-IISOLVDCar

12、vedilolCIBIS-IIMERIT CR/XLARBsCOPERNICUSCHARMVALIANT Val-HeFT 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑RALESEPHESUS內(nèi)容提要內(nèi)容提要依據(jù)指南合理使用依據(jù)指南合理使用ARB,ARB,防治心衰防治心衰心力衰竭定義及分期心力衰竭定義及分期心衰機(jī)制及治療模式的轉(zhuǎn)變心衰機(jī)制及治療模式的轉(zhuǎn)變總結(jié)總結(jié)定義定義分期分期心衰心衰AB期治療（早期預(yù)防）期治療（早期預(yù)防）心衰心衰C期治療期治療p LVEF降低降低p LVEF正常正常心衰心衰D期（晚期）治療期（晚期）治療心衰住院治療（指南新增內(nèi)容）心衰住院治療（指南新增內(nèi)容）A期期存在心力衰竭的高存在心力衰竭的

13、高危因素，但無結(jié)構(gòu)危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或性心臟病或HF癥狀癥狀心力衰竭危險(xiǎn)期心力衰竭危險(xiǎn)期B期期有結(jié)構(gòu)性心臟病，有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無但無HF癥狀和體征癥狀和體征C期期存在結(jié)構(gòu)性心臟病，存在結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有既往或目前有HF癥狀癥狀心力衰竭期心力衰竭期D期期需要采取特殊措需要采取特殊措施的頑固性施的頑固性HF患者：患者：最大最大劑量藥物治療情劑量藥物治療情況下，靜息時(shí)仍有明況下，靜息時(shí)仍有明顯癥狀顯癥狀(例如：需要反例如：需要反復(fù)住院治療，或無特復(fù)住院治療，或無特殊治療措施不能安全殊治療措施不能安全出院出院)治療治療患者有：患者有： 高血壓高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化性疾病動(dòng)脈粥樣硬化性疾病

14、 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 代謝綜合征代謝綜合征-或或- 正使用心臟毒性藥物正使用心臟毒性藥物 心肌病家族史心肌病家族史結(jié)構(gòu)性結(jié)構(gòu)性心臟病心臟病患者有：患者有： 既往有既往有MI 左室重構(gòu)，左室重構(gòu)，包括左室肥包括左室肥厚和射血分厚和射血分?jǐn)?shù)降低數(shù)降低 無癥狀性心無癥狀性心臟瓣膜病臟瓣膜病出現(xiàn)出現(xiàn)HF癥狀癥狀患者有：患者有： 已知的已知的 結(jié)構(gòu)性結(jié)構(gòu)性 心臟病心臟病-以及以及- 氣促、乏氣促、乏力，運(yùn)動(dòng)力，運(yùn)動(dòng)耐量下降耐量下降頑固性頑固性HF靜息時(shí)即靜息時(shí)即有有HF癥狀癥狀目標(biāo)：目標(biāo)： 治療高血壓治療高血壓 鼓勵(lì)鼓勵(lì)戒煙戒煙 治療血脂異常治療血脂異常 鼓勵(lì)規(guī)律鍛煉鼓勵(lì)規(guī)律鍛煉 不鼓勵(lì)飲酒，遠(yuǎn)離非

15、法不鼓勵(lì)飲酒，遠(yuǎn)離非法藥品藥品 治療代謝綜合征治療代謝綜合征藥物：藥物： 在合適的血管疾病或糖在合適的血管疾病或糖尿病患者中使用尿病患者中使用ACEI或或ARB目標(biāo)：目標(biāo)： A期的所有措施期的所有措施均適用均適用藥物：藥物： 合適患者宜采用合適患者宜采用ACEI或或ARB 合適患者宜采用合適患者宜采用受體阻滯劑受體阻滯劑目標(biāo)：目標(biāo)： A、B和和C期的合適期的合適 措施措施 重新確定適宜的護(hù)理重新確定適宜的護(hù)理級(jí)別級(jí)別可選擇：可選擇： 臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu) 非常規(guī)治療措施非常規(guī)治療措施 心臟移植心臟移植 長期應(yīng)用正性肌力長期應(yīng)用正性肌力藥物藥物 永久性機(jī)械輔助永久性機(jī)械輔助 試驗(yàn)性手術(shù)試驗(yàn)性

16、手術(shù)/藥物藥物目標(biāo)：目標(biāo)： A期和期和B期所有措施均適用期所有措施均適用 限鹽限鹽常規(guī)用藥：常規(guī)用藥： 利尿劑治療液體潴留利尿劑治療液體潴留 ACEI 受體阻滯劑受體阻滯劑部分患者可采用的藥物：部分患者可采用的藥物： 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 ARB 洋地黃洋地黃 肼屈嗪肼屈嗪/硝酸酯類制劑硝酸酯類制劑部分患者可采用器械治療：部分患者可采用器械治療： 雙心室起搏雙心室起搏 植入式心臟復(fù)律除顫器植入式心臟復(fù)律除顫器A期期存在心力衰竭的存在心力衰竭的高危因素，但無高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或結(jié)構(gòu)性心臟病或HF癥狀癥狀治療治療患者有：患者有：高血壓高血壓動(dòng)脈粥樣硬化性疾病動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 糖尿病糖

17、尿病 肥胖肥胖 代謝綜合征代謝綜合征-或或-正使用心臟毒性藥物正使用心臟毒性藥物心肌病家族史心肌病家族史目標(biāo)：目標(biāo)：治療高血壓治療高血壓鼓勵(lì)鼓勵(lì)戒煙戒煙治療血脂異常治療血脂異常鼓勵(lì)規(guī)律鍛煉鼓勵(lì)規(guī)律鍛煉不鼓勵(lì)飲酒，遠(yuǎn)離非法藥品不鼓勵(lì)飲酒，遠(yuǎn)離非法藥品治療代謝綜合征治療代謝綜合征藥物：藥物：在合適的血管疾病或糖尿病在合適的血管疾病或糖尿病患者中使用患者中使用ACEI或或ARB2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南推薦推薦ARB用于預(yù)防心衰用于預(yù)防心衰ARBARB有助于預(yù)防高心衰風(fēng)險(xiǎn)患者心衰的發(fā)生有助于預(yù)防高心衰風(fēng)險(xiǎn)患者心衰的發(fā)生Hunt SA, et al. Circulation. 200

18、9; 119(14): e391-479.有效降壓可以減少心衰發(fā)生率約有效降壓可以減少心衰發(fā)生率約50%50%氨氯地平氨氯地平5-10mg (n=145)代文代文80-160mg (n=146)0-2-4-6-8-10-1224周血壓較基線變化值（mmHg）-11.2-11.6收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓-6.6-6.5治療治療24周后，代文周后，代文組與氨氯地平組收縮壓和舒張壓降低的幅度無顯著性差異組與氨氯地平組收縮壓和舒張壓降低的幅度無顯著性差異P=NSP=NS高品質(zhì)降壓高品質(zhì)降壓強(qiáng)效性強(qiáng)效性代文代文降壓療效與氨氯地平相當(dāng)降壓療效與氨氯地平相當(dāng)Viberti et al. Circulati

19、on 2002; 106: 672-678多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、平行組研究，研究納入291例伴高血壓的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為代文組和氨氯地平組，共隨訪24周。20092009年年5 5月薈萃分析月薈萃分析: :代文代文降壓療效未被其他降壓療效未被其他ARBARB超越超越代文代文80mg與厄貝沙坦與厄貝沙坦150mg、氯沙坦、氯沙坦100mg相當(dāng)相當(dāng);代文代文160mg與厄貝沙坦與厄貝沙坦300mg、替米沙坦、替米沙坦80mg相當(dāng)相當(dāng)Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.00.10.20.30.40.50.60

20、.70.82 周4 周(p0.001)(p0.05)谷峰比值代 文氯沙坦n=40MAP0.580.250.520.64高品質(zhì)降壓高品質(zhì)降壓長效性長效性代文代文谷峰比值顯著大于氯沙坦谷峰比值顯著大于氯沙坦谷峰比值：降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。是長效降壓的指標(biāo)。Fogari et al. Curr Therapeut Res 1999; 60(4): 195-206.前瞻性、開放、盲終點(diǎn)、交叉、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，40例輕至中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分為代文組和氯沙坦組，治療期4周，安慰劑洗脫期2周高品質(zhì)降壓高品質(zhì)降壓平穩(wěn)性平穩(wěn)性代文代文平滑指數(shù)顯著高于氯沙坦和替米沙坦平滑指數(shù)顯著高于氯沙坦和替

21、米沙坦l 代文組SBP和DBP的平滑指數(shù)，在2周和4周時(shí)均顯著高于氯沙坦和替米沙坦P0.001 vs. 氯沙坦和替米沙坦； *P90 且110 mmHg；BMI=體重指數(shù)；HOMA-IR=體內(nèi)穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗水平HOMA-IR 較基線變化值 (%) 代文代文 80-160 mg/d (n=46)非洛地平非洛地平 5-10 mg/d (n=45)0-5-10-15-20-20.0-3.8p0.05 vs. 安慰劑Fogari et al. Hypertens Res 2005;28:209-21413.1%代文組代文組(n=7,649)16.4%氨氯地平組氨氯地平組(n=7,596)代文

22、代文 顯著降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)23% 23% 024681012141618新發(fā)糖尿病率 (%)23% p90且105 mmHg；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；TC=總膽固醇*p=0.03 vs. 安慰劑；p=0.001 vs. 安慰劑 代文代文 80 mg/d(n=60)安慰劑安慰劑(n=52)-6.3*4.2-7.16.0-8-6-4-2024612周時(shí)較基線變化值 (mg/dL)LDL-CTCLDL-CTCHanefeld et al. J Int Med Res 2001;29:270-279B期期有結(jié)構(gòu)性心有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無臟病，但無HF癥狀和體癥狀和體征征患

23、者有：患者有：既往有既往有MI左室重構(gòu)，包括左室肥左室重構(gòu)，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低厚和射血分?jǐn)?shù)降低無癥狀性心臟瓣膜病無癥狀性心臟瓣膜病目標(biāo)：目標(biāo)：A期的所有措施均適用期的所有措施均適用藥物：藥物：合適患者宜采用合適患者宜采用ACEI或或ARB合適患者宜采用合適患者宜采用受體阻滯劑受體阻滯劑2009 ACCF/AHA 心衰指南：心衰指南：改善左室重構(gòu)可以降低心衰發(fā)生率改善左室重構(gòu)可以降低心衰發(fā)生率無心衰癥狀的心梗后患者或有左室重構(gòu)證據(jù)的患者屬于無心衰癥狀的心梗后患者或有左室重構(gòu)證據(jù)的患者屬于心衰高危患者。在這類患者中，減少心肌損傷、心衰高危患者。在這類患者中，減少心肌損傷、延緩左室延緩左室重

24、構(gòu)進(jìn)展和惡化重構(gòu)進(jìn)展和惡化可降低心衰發(fā)生率可降低心衰發(fā)生率Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.ACEI或或ARB對(duì)高血壓和左室肥厚（對(duì)高血壓和左室肥厚（LVH）患者有益。）患者有益。高血壓伴左室肥厚高血壓伴左室肥厚 在所有高血壓患者中，有20%30%伴有左心室肥厚 輕度高血壓患者左室肥厚的發(fā)生率比正常血壓者高23 倍，而重度高血壓患者可達(dá)10 倍華琦,等. 中國心血管病研究雜志 2006; 4(8): 561-4.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-95Levy D, et al. JAMA. 1996;

25、 275(20): 1557-62.RAAS激活在激活在左室肥厚左室肥厚的發(fā)生發(fā)展中起重要作用的發(fā)生發(fā)展中起重要作用RAASRAAS激活激活長期血壓升高長期血壓升高AngAng醛固酮醛固酮心臟壓力心臟壓力負(fù)荷增加負(fù)荷增加心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞肥大、纖維化纖維化AT1AT1受體受體左室肥厚左室肥厚左室重構(gòu)左室重構(gòu)AT1AT1受體、鹽受體、鹽皮質(zhì)激素受體皮質(zhì)激素受體氧化應(yīng)激，炎癥，氧化應(yīng)激，炎癥，纖維化纖維化Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep. 2009; 11(3): 167-72.Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U

26、S A 2000; 97: 9316.代文代文 顯著降低左心室重量指數(shù)，減輕左室肥厚顯著降低左心室重量指數(shù)，減輕左室肥厚Yasunari et al. JACC 2004;43:2116-21238個(gè)月時(shí)LVMI 較基線平均 變化率 (%) (%) 代文80 mg/d80 mg/d(n=50)(n=50)-16.0%氨氯地平5 mg/d5 mg/d(n=50)(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P0.01兩治療組血壓控制相同，代文較氨氯地平顯著降低左心室重量指數(shù)，說明代文改善左室肥厚的作用獨(dú)立于降壓之外前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，104例伴左室肥厚的高血壓患者，隨機(jī)接受

27、代文80mg或氨氯地平5mg治療8個(gè)月Wong et al. JACC 2002; 40: 970-975.代文代文 顯著降低左室舒張期內(nèi)徑，改善左室重構(gòu)顯著降低左室舒張期內(nèi)徑，改善左室重構(gòu) 左心室舒張期內(nèi)徑變化(cm/m2)-0.12-0.12-0.08-0.08-0.04-0.040.000.004個(gè)月p=0.0000612個(gè)月p=0.0003218個(gè)月p=0.0000124個(gè)月p=0.03176患者例數(shù) 2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲、平行組研究，納入5010例心力衰竭患者，安慰劑導(dǎo)入期2-4周后，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加

28、用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)月（Val-HeFT超聲心動(dòng)圖研究）安慰劑組(n=2,499)代文組 (n=2,511)代文代文 預(yù)防心衰發(fā)生預(yù)防心衰發(fā)生顯著降低高危高血壓患者初發(fā)心衰風(fēng)顯著降低高危高血壓患者初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)37%37%Julius et al. Hypertension 2006; 48: 385-391.月月0612182430364248546066事件率事件率 (%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63; 95% Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004雙盲、活性藥物對(duì)照、平行組研究，納入7,080例高危高血壓患者，分別接受代文或氨

29、氯地平單藥治療，根據(jù)血壓調(diào)整劑量 ，平均隨訪3.2年（VALUE研究亞組分析）初發(fā)心衰初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低盡管血壓優(yōu)勢在氨氯地平組，但代文組仍較氨氯地平組顯著降低初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)37%，提示代文具有獨(dú)立于降壓之外的預(yù)防心衰的作用20TRANSCENDTRANSCEND研究：替米沙坦在降低高危心血管病患者研究：替米沙坦在降低高危心血管病患者心衰風(fēng)險(xiǎn)方面并不優(yōu)于安慰劑心衰風(fēng)險(xiǎn)方面并不優(yōu)于安慰劑 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，經(jīng)1周安慰劑和2周替米沙坦單盲導(dǎo)入期后，隨機(jī)接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰劑（n=2972）治療，平均隨訪56

30、個(gè)月后，替米沙坦組患者平均血壓較安慰劑組顯著低4.0/2.2mmHg13.1%16.4%010心衰發(fā)生率（%）安慰劑（n=2972）替米沙坦（n=2954）155TRANSCEND Investigators. Lancet. 2008 Aug 29. 該結(jié)果可能也反映了該結(jié)果可能也反映了ARB類別之間的類別之間的異質(zhì)性（不同）！異質(zhì)性（不同）！來自來自TRANSCEND研究的述評(píng)，發(fā)表于柳葉刀雜志研究的述評(píng)，發(fā)表于柳葉刀雜志代文代文 顯著降低心梗后高?；颊咚劳雎曙@著降低心梗后高危患者死亡率25%25%死亡率危險(xiǎn)比死亡率危險(xiǎn)比利于有效藥物利于安慰劑三項(xiàng)研究的聯(lián)合死亡率TRACESAVEAIRE

31、VALIANT(歸因分析)纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.迄今為止，已有包括英國、巴西、墨西哥、新西蘭、秘魯、菲律賓、瑞典、泰國、土耳其等50個(gè)以上國家，批準(zhǔn)了 代文代文（纈沙坦）纈沙坦） 用于心梗后高?；颊咧委煹倪m應(yīng)癥用于心梗后高?；颊咧委煹倪m應(yīng)癥NEW2005年8月4日FDA批準(zhǔn)代文新的適應(yīng)癥：用于治療心肌梗死后高危患者基于基于VALIANTVALIANT研究結(jié)果，研究結(jié)果，F(xiàn)DAFDA批準(zhǔn)代文批準(zhǔn)代文心梗后的適應(yīng)癥心梗后的適應(yīng)癥試驗(yàn)?zāi)康?比較氯沙坦和卡托普利降低急性心肌梗死后高?；颊呷?/p>

32、因死亡率的療效試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、平行組研究，平均隨訪2.7年主要終點(diǎn): 全因死亡率隨機(jī)分組: 5,477 例 急性心梗患者，平均67.4歲 氯沙坦（n=2744）：12.5mg/d，劑量逐漸調(diào)整至25 mg/d和50mg/d；卡托普利（n=2733）：6.25mg tid，繼以12.5mg tid，劑量逐漸調(diào)整至25mg和50mg tidOPTIMAALOPTIMAAL研究研究: :無法證實(shí)氯沙坦改善心梗后高危患無法證實(shí)氯沙坦改善心梗后高?；颊叩男难苻D(zhuǎn)歸作用與者的心血管轉(zhuǎn)歸作用與ACEIACEI相當(dāng)相當(dāng)全因死亡率（%）0061218243036 月510152025RR 1

33、.13，95% CI 0.991.28卡托普利 16.4%氯沙坦 18.2%P= 0.069Dickstein K, et al. Lancet 2002; 360: 75260氯沙坦組的全因死亡率與心血管死亡率均高于卡托普利組氯沙坦組的全因死亡率與心血管死亡率均高于卡托普利組C期期存在結(jié)構(gòu)存在結(jié)構(gòu)性心臟病性心臟病，既往或，既往或目前有目前有HF癥狀癥狀患者有：患者有： 已知的已知的 結(jié)構(gòu)性結(jié)構(gòu)性 心臟病心臟病-以及以及- 氣促、乏力，運(yùn)動(dòng)耐量下降氣促、乏力，運(yùn)動(dòng)耐量下降目標(biāo)：目標(biāo)： A期和期和B期所有措施均適用期所有措施均適用 限鹽限鹽常規(guī)用藥：常規(guī)用藥： 利尿劑治療液體潴留利尿劑治療液體潴

34、留 ACEI 受體阻滯劑受體阻滯劑部分患者可采用的藥物：部分患者可采用的藥物： 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 ARB 洋地黃洋地黃 肼屈嗪肼屈嗪/硝酸酯類制劑硝酸酯類制劑部分患者可采用器械治療：部分患者可采用器械治療： 雙心室起搏雙心室起搏 植入式心臟復(fù)律除顫器（植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)降低降低心衰患者的治療建議心衰患者的治療建議建議所有目前或既往有建議所有目前或既往有HFHF癥狀的癥狀的LVEFLVEF降低患者使用降低患者使用血管緊張血管緊張素轉(zhuǎn)換酶素轉(zhuǎn)換酶(ACE)(ACE)抑制劑抑制劑，除非存在禁忌。，除非存在禁忌。

35、a b 無修改無修改 a b 建議所有目前或既往有建議所有目前或既往有HFHF癥狀、癥狀、LVEFLVEF降低的病情穩(wěn)定患者使用降低的病情穩(wěn)定患者使用已被證實(shí)能降低死亡率的一種已被證實(shí)能降低死亡率的一種受體阻滯劑受體阻滯劑( (即比索洛爾、卡即比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美洛爾緩釋片維地洛或琥珀酸美洛爾緩釋片) )，除非存在禁忌。，除非存在禁忌。有修改有修改 a b 對(duì)于對(duì)于LVEFLVEF降低的輕中度降低的輕中度HFHF患者患者( (尤其是因其他指征服用尤其是因其他指征服用ARBARB的患者的患者) )，可將，可將ARBARB作為一線治療替代作為一線治療替代ACEACE抑制劑。抑制劑。無修改無

36、修改 a b 對(duì)于有中重度心衰癥狀且對(duì)于有中重度心衰癥狀且LVEF LVEF 降低的患者，若能監(jiān)測腎功降低的患者，若能監(jiān)測腎功能和血鉀濃度，則建議加用醛固酮拮抗劑。能和血鉀濃度，則建議加用醛固酮拮抗劑。無修改無修改 a b 對(duì)于合并房顫的心衰患者，可維持竇性律或單純控制心室對(duì)于合并房顫的心衰患者，可維持竇性律或單純控制心室率。率。新建議新建議 a b 對(duì)于對(duì)于LVEF35%LVEF35%、長期最佳藥物治療后、長期最佳藥物治療后NYHANYHA心功能心功能IIII或或IIIIII級(jí)、且預(yù)期能以良好的心功能狀態(tài)存活一年以上的非缺血級(jí)、且預(yù)期能以良好的心功能狀態(tài)存活一年以上的非缺血性擴(kuò)張型心肌病或心

37、梗后至少性擴(kuò)張型心肌病或心梗后至少4040天的缺血性心臟病患者，天的缺血性心臟病患者，建議采用植入式心臟復(fù)律除顫器（建議采用植入式心臟復(fù)律除顫器（ICDICD）治療作為心源性）治療作為心源性猝死的一級(jí)預(yù)防措施以降低總死亡率。猝死的一級(jí)預(yù)防措施以降低總死亡率。 a b 對(duì)于對(duì)于LVEF35LVEF35、竇性心律、根據(jù)建議接最佳藥物治療后、竇性心律、根據(jù)建議接最佳藥物治療后NYHANYHA心功能心功能IIIIII級(jí)或非臥床心功能級(jí)或非臥床心功能IVIV級(jí)、且心臟收縮不同步級(jí)、且心臟收縮不同步( (目前定義為目前定義為QRSQRS間期間期0.120.12秒秒) )的患者，應(yīng)進(jìn)行心臟再同步的患者，應(yīng)進(jìn)

38、行心臟再同步化化( (有或無有或無ICD)ICD)治療，除非存在禁忌。治療，除非存在禁忌。有修改有修改闡明建議闡明建議 a b 對(duì)于接受對(duì)于接受ACEACE抑制劑、抑制劑、受體阻滯劑和利尿劑最佳治療后仍受體阻滯劑和利尿劑最佳治療后仍有中重度心衰癥狀的非裔美國患者，建議聯(lián)用有中重度心衰癥狀的非裔美國患者，建議聯(lián)用肼屈嗪和硝酸肼屈嗪和硝酸酯類藥物酯類藥物以改善預(yù)后。以改善預(yù)后。新建議新建議2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)降低降低心衰患者的治療建議心衰患者的治療建議左室收縮功能降低的慢性心衰患者的治療左室收縮功能降低的慢性心衰患者的治療 癥狀嚴(yán)重程度NYHAII/

39、III級(jí)級(jí)NYHAII/III級(jí)級(jí)受體阻滯劑螺內(nèi)酯25 mg 25 mg qdqdACE-I或或纈沙坦纈沙坦160 mg bid和和/或或坎地沙坦坎地沙坦32 mg qdCIBIS-2/MERIT-HF/COPERNICUSCONSENSUS/SOLVD-T/Val-HeFT/CHARM RALES McMurray et. al., Circulation 2004;110:3281-3288可考慮HYD+ISDNHYD+ISDNA-HeftA-HeftAMI并發(fā)左室收縮功能不全并發(fā)左室收縮功能不全/急性急性HF的早期治療的早期治療臨床病情嚴(yán)重程度左室收縮功能不全(LVSD)(LVSD)或急

40、性或急性HFHFLVSD和急性和急性HF抗血小板藥物受體阻滯劑他汀類依普利酮25-50 mg 25-50 mg qdqd已獲證實(shí)的ACE-IACE-I或或纈沙坦纈沙坦160 mg bid160 mg bidSAVE/AIRE/TRACEVALIANT EPHESUSMcMurray et. al., Circulation 2004;110:3281-3288+Valsartan Heart Failure TrialVal-HeFT研究研究研究目的研究目的: : 評(píng)估在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用纈沙坦對(duì)心力衰竭患者心血管發(fā)病率、死亡率和生活質(zhì)量的長期影響 研究對(duì)象：研究對(duì)象： 5,010例隨

41、機(jī)入選的心力衰竭患者，年齡18歲，平均年齡62.7歲，NYHA 分級(jí)II- IV級(jí)，伴左心室功能障礙（EF 2.9 cm/m2）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)設(shè)計(jì)： 隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲、平行組研究，安慰劑導(dǎo)入期2-4周，平均隨訪23個(gè)月。主要終點(diǎn)：死亡率及聯(lián)合死亡率和發(fā)病率治療方案治療方案 所有患者入組前均接受2周以上的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療（包括ACEI、阻滯劑、利尿劑和地高辛）；入組后在原治療基礎(chǔ)上加用安慰劑或代文40mg bid ，每2周劑量加倍直至目標(biāo)劑量160mg bidCohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.代文代文 顯著降低心衰患者因心衰住院危險(xiǎn)顯著降

42、低心衰患者因心衰住院危險(xiǎn)27.5%27.5%0 065657070757580808585909095950 03 36 69 9121215151818212124242727100100p0.00001月無事件概率（%）27.5%27.5%代文組（n=2511）安慰劑組（n=2499）Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100* p=0.009月無事件概率 (%)13.2%危險(xiǎn)降低*Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-167

43、5.代文代文：第一個(gè)：第一個(gè)被被證實(shí)對(duì)心衰患者具有長期益處的證實(shí)對(duì)心衰患者具有長期益處的ARB代文代文 降低全因死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)降低全因死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)13.2%13.2%代文代文 顯著降低未服用顯著降低未服用ACEIACEI的心力衰竭患者的心力衰竭患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率聯(lián)合死亡率和發(fā)病率44%44%Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月無事件概率（%）代文組 (n=185)安慰劑組(n=181)44%366例未服用過ACEI的心力

44、衰竭患者HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81p0.001Wong et al. JACC 2002;40:970-975.代文代文 顯著改善心衰患者的左室功能顯著改善心衰患者的左室功能安慰劑組(n=2,499)射血分?jǐn)?shù)變化 (%)4 4 個(gè)月個(gè)月12 12 個(gè)月個(gè)月 18 18 個(gè)月個(gè)月24 24 個(gè)月個(gè)月 3.03.05.05.0p=0.00023p0.00001p=0.00002p=0.033680 01.01.0代文組 (n=2,511)Val-HeFT 超聲心動(dòng)圖研究l代文代文顯著延緩心衰疾病進(jìn)程，明顯改善心衰患者預(yù)后顯著延緩心衰疾病進(jìn)程，明顯改善心衰患者預(yù)后的有效藥物的有

45、效藥物 l2002年年FDA正式批準(zhǔn)代文正式批準(zhǔn)代文用于心力衰竭的治療用于心力衰竭的治療l2005年年8月月4日，日，F(xiàn)DA進(jìn)一步將代文進(jìn)一步將代文的適應(yīng)癥擴(kuò)大至的適應(yīng)癥擴(kuò)大至廣泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受廣泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者的患者l代文代文已被世界已被世界70個(gè)國家用于心力衰竭的治療個(gè)國家用于心力衰竭的治療基于基于Val HeFT 研究的結(jié)果研究的結(jié)果代文代文被被FDA批準(zhǔn)為心衰一線治療藥物批準(zhǔn)為心衰一線治療藥物代文代文是目前擁有最多心臟保護(hù)證據(jù)的是目前擁有最多心臟保護(hù)證據(jù)的ARBARBCHARMCHARM替代試驗(yàn)替代試驗(yàn)證實(shí)：坎地沙坦對(duì)心衰患者有益證實(shí)：

46、坎地沙坦對(duì)心衰患者有益 患者例數(shù)患者例數(shù)坎地沙坦坎地沙坦 1013 929 831 434 122安慰劑安慰劑 1015 887 798 427 1260123年年01020304050HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89)，p=0.0004校正HR 0.70，p0.00013.5406 (40%)334 (33%)1年時(shí)HR 0.64P0.0001安慰劑坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，換用坎地沙坦或安慰劑治療CHARM替代試驗(yàn)表明，對(duì)于不能耐受替代試驗(yàn)表明，對(duì)于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要終點(diǎn)心血管的心衰患者，坎地沙坦使主

47、要終點(diǎn)心血管病死亡或心衰惡化住院率降低病死亡或心衰惡化住院率降低23%（p=0.0004）Granger CB，et aL. Lancet 2003; 362(9386)：772-62009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)正常正常心衰患者的治療建議心衰患者的治療建議醫(yī)師應(yīng)該依照現(xiàn)有指南來控制左室射血分?jǐn)?shù)正常的醫(yī)師應(yīng)該依照現(xiàn)有指南來控制左室射血分?jǐn)?shù)正常的HFHF患者的患者的收縮期和舒張期高血壓。收縮期和舒張期高血壓。 a b 無修改無修改 a b 對(duì)于合并房顫的射血分?jǐn)?shù)正常的對(duì)于合并房顫的射血分?jǐn)?shù)正常的HFHF患者，醫(yī)師應(yīng)予以控制心室患者，醫(yī)師應(yīng)予以控制心室率。率。

48、a b 醫(yī)師應(yīng)給予利尿劑以控制射血分?jǐn)?shù)正常的醫(yī)師應(yīng)給予利尿劑以控制射血分?jǐn)?shù)正常的HFHF患者的肺淤血及患者的肺淤血及外周水腫。外周水腫。無修改無修改 a b 若左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者合并有癥狀的冠心病或有證若左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者合并有癥狀的冠心病或有證據(jù)表明心肌缺血對(duì)心功能產(chǎn)生不良影響，醫(yī)師可以建議患者據(jù)表明心肌缺血對(duì)心功能產(chǎn)生不良影響，醫(yī)師可以建議患者行冠脈血運(yùn)重建術(shù)。行冠脈血運(yùn)重建術(shù)。無修改無修改無修改無修改 a b 使用使用受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEIsACEIs、ARBsARBs或鈣拮抗劑控制左室射血或鈣拮抗劑控制左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者的高血壓可有效減輕心衰癥狀。分?jǐn)?shù)

49、正常的心衰患者的高血壓可有效減輕心衰癥狀。 a b 對(duì)于對(duì)于LVEF35%LVEF35%、長期最佳藥物治療后、長期最佳藥物治療后NYHANYHA心功能心功能IIII或或IIIIII無充分證據(jù)表明使用地高辛可減輕左室射血分?jǐn)?shù)正常的心無充分證據(jù)表明使用地高辛可減輕左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者的心衰癥狀。衰患者的心衰癥狀。 a b 合并房顫的左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者恢復(fù)并維持竇性心合并房顫的左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者恢復(fù)并維持竇性心律有助于改善癥狀。律有助于改善癥狀。2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)正常正常心衰患者的治療建議心衰患者的治療建議無修改無修改無修改無修

50、改無修改無修改D期期需要采取特需要采取特殊措施的頑殊措施的頑固性固性HF患者：患者：最大最大劑量藥物治療情況下，靜劑量藥物治療情況下，靜息時(shí)仍有明顯癥狀息時(shí)仍有明顯癥狀(例如：需要例如：需要反復(fù)住院治療，或無特殊治療反復(fù)住院治療，或無特殊治療措施不能安全出院措施不能安全出院)目標(biāo)：目標(biāo)：A、B和和C期的合適期的合適 措施措施重新確定適宜的護(hù)理級(jí)別重新確定適宜的護(hù)理級(jí)別可選擇：可選擇：臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)非常規(guī)治療措施非常規(guī)治療措施 心臟移植心臟移植 長期應(yīng)用正性肌力藥物長期應(yīng)用正性肌力藥物 永久性機(jī)械輔助永久性機(jī)械輔助 試驗(yàn)性手術(shù)試驗(yàn)性手術(shù)/藥物藥物對(duì)預(yù)后或生活質(zhì)量的影響對(duì)預(yù)后或生活質(zhì)量的

51、影響2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南心衰心衰D期患者的治療建議期患者的治療建議 a b 建議仔細(xì)識(shí)別和控制頑固性終末期心衰患者的體液潴留。建議仔細(xì)識(shí)別和控制頑固性終末期心衰患者的體液潴留。 無修改無修改 a b 建議對(duì)可能適合的頑固性終末期心衰患者進(jìn)行心臟移植。建議對(duì)可能適合的頑固性終末期心衰患者進(jìn)行心臟移植。 無修改無修改將終末期心衰患者納入專門從事頑固性心衰治療的心衰計(jì)劃將終末期心衰患者納入專門從事頑固性心衰治療的心衰計(jì)劃是有益的。是有益的。 a b 無修改無修改 a b 已采用所有建議的治療后頑固性終末期心衰患者仍持續(xù)存在已采用所有建議的治療后頑固性終末期心衰患者仍持續(xù)存在嚴(yán)

52、重癥狀時(shí)應(yīng)與患者及家屬商議選擇臨終關(guān)懷。嚴(yán)重癥狀時(shí)應(yīng)與患者及家屬商議選擇臨終關(guān)懷。 無修改無修改2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南心衰心衰D期患者的治療建議期患者的治療建議 a b 應(yīng)當(dāng)告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇關(guān)閉應(yīng)當(dāng)告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇關(guān)閉除顫功能。除顫功能。無修改無修改 a b 經(jīng)嚴(yán)格選擇、估計(jì)藥物治療經(jīng)嚴(yán)格選擇、估計(jì)藥物治療1年死亡率大于年死亡率大于50的頑固性的頑固性終末期心衰患者考慮永久性或終末期心衰患者考慮永久性或“終身終身”左室輔助裝置治療左室輔助裝置治療是合理的。是合理的。 無修改無修改對(duì)頑固性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈輸

53、注正性肌力藥對(duì)頑固性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。物以緩解癥狀。無修改無修改 a b a b 不建議對(duì)頑固性終末期心衰患者常規(guī)間歇輸注不建議對(duì)頑固性終末期心衰患者常規(guī)間歇輸注血管活性藥血管活性藥物物和正性肌力藥物。和正性肌力藥物。有修改有修改醫(yī)院醫(yī)院急診室急診室診斷診斷住院住院 CCU?緊急治療緊急治療評(píng)估評(píng)估CCU遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)靜注藥物靜注藥物口服藥物口服藥物左室功能左室功能 超聲和超聲和/或?qū)Ч芑驅(qū)Ч軝z查檢查?其他評(píng)估其他評(píng)估徹底治療徹底治療出院出院口服藥物口服藥物其他治療其他治療?其他評(píng)估其他評(píng)估患者宣教患者宣教隨訪隨訪疾病管理疾病管理出院后出院后早期早期用藥

54、正確用藥正確嗎？嗎？劑量滴定劑量滴定患者宣教患者宣教疾病管理疾病管理連貫性治連貫性治療設(shè)施？療設(shè)施？門診門診用藥正確嗎？用藥正確嗎？劑量正確嗎劑量正確嗎?容量狀況容量狀況重新評(píng)估重新評(píng)估EF治療器械治療器械?自我管理自我管理?其他問題其他問題? HF治療的連貫性治療的連貫性可靠的治療：不遺漏任何步驟可靠的治療：不遺漏任何步驟Fonarow GC Rev Cardiovasc Med. 2006;7:S3-11慢性心衰惡化慢性心衰惡化是導(dǎo)致心衰住院的最常見原因是導(dǎo)致心衰住院的最常見原因 約約70%70%的慢性的慢性HFHF惡化惡化- -左室收縮功能左室收縮功能(LVEF)(LVEF)降低或正常降

55、低或正常 約約25%25%的新發(fā)的新發(fā)HFHF- -發(fā)生于大面積心梗后；左室順應(yīng)性差、同時(shí)血壓驟升發(fā)生于大面積心梗后；左室順應(yīng)性差、同時(shí)血壓驟升 約約5%5%的晚期的晚期HFHF- -治療無效；重度左室收縮功能障礙、低排出量狀況惡化治療無效；重度左室收縮功能障礙、低排出量狀況惡化Gheorghiade M. Circulation. 2005;112:3958-3968. 心衰住院后的生存狀況心衰住院后的生存狀況中位中位生存生存時(shí)間時(shí)間(年年)Setoguchi et al. Am Heart J 200711,1103264547240982009 新增建議新增建議心衰住院患者的心衰住院患者的類治療建議類治療建議類5. 應(yīng)給予氧療，以減輕低氧血癥癥狀。(證據(jù)等級(jí): C)6. 不論診斷為新發(fā)HF還是慢性HF，表現(xiàn)為快速失代償、低灌注（與排尿量減少相關(guān)）和其他休克癥狀的患者都是危重病患者，應(yīng)迅速進(jìn)行干預(yù)治療，以改善全身灌注。(證據(jù)等級(jí): C)7. HF患者有嚴(yán)重容量超負(fù)荷證據(jù)時(shí)，應(yīng)IV袢利尿劑治療。在急診科或門診時(shí)即應(yīng)開始治療，不能延誤，因?yàn)樵缙谶M(jìn)行干預(yù)治療，因失代償性HF