全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則86073PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則86073一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)第1頁/共92頁關(guān)鍵一、切骨與對線：正確判斷定位系統(tǒng)關(guān)鍵二、軟組織平衡：伸直、屈曲對稱的 矩形間隙關(guān)鍵三、矯正膝關(guān)節(jié)外畸形 關(guān)鍵點第2頁/共92頁1、正確的下肢力線 下肢力線：三關(guān)節(jié)中心假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié) 均勻的應(yīng)力分布 平衡的韌帶張力 降低磨損第3頁/共92頁第4頁/共92頁標(biāo)準(zhǔn)的骨性對線股骨的解剖軸應(yīng)力軸=57脛骨的解剖軸應(yīng)力軸=0 第5頁/共92頁假體對線股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學(xué)軸線第6頁/共92頁髖、膝關(guān)節(jié)同時病變時 應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）

2、畸形影響力線 應(yīng)同時矯正股骨畸形踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形 應(yīng)矯正下肢力線矯正順序第7頁/共92頁2、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量 關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置 脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測內(nèi)翻膝測外 側(cè)平臺后緣第8頁/共92頁關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%， 74%的病人難以屈膝超過100關(guān)節(jié)線上升10mm，32%屈膝超過120關(guān)節(jié)線上升10mm ，7%能屈膝超過120 Shoji et al: Orthopedics, 1990第9頁/共92頁3、切骨與伸屈間隙 正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間隙第10頁/共92頁第11頁/共92頁髓內(nèi)與髓外定位股骨髓內(nèi)定位脛骨髓外

3、定位（特別脛骨弓形明顯） 髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長柄）第12頁/共92頁切骨順序和切骨量 先做股骨通過股骨假體相對于脛骨髓外對位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。 先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來獲得對稱的平衡伸直間隙。 股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm 避免關(guān)節(jié)線上升或伸膝間隙大第13頁/共92頁股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm第14頁/共92頁股骨側(cè)測量后參照系統(tǒng)（最可靠） 恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線 平衡后交叉韌帶 減少中度屈曲時的松弛第15頁/共92頁股骨遠(yuǎn)端外翻角外翻角的確定： 是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線的垂直線 髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會影響股骨遠(yuǎn)端外翻角 髖關(guān)節(jié)外翻型5，內(nèi)翻型7第16頁/共92頁股骨側(cè)

4、假體旋轉(zhuǎn)對線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸線）2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線3、后髁連線3外旋4、通過外旋對線獲得 屈曲間隙對稱的方法第17頁/共92頁股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0至90 屈曲時 股骨假體內(nèi)旋 髕骨半脫位 增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力 增加后交叉韌帶張力 股骨假體外旋 恢復(fù)髕骨軌跡 減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力 減少后交叉韌帶張力第18頁/共92頁第19頁/共92頁矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對稱第20頁/共92頁第21頁/共92頁脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi) 1/3交界處：固定平臺忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸 直或負(fù)重時，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹

5、配形合 度；旋轉(zhuǎn)平臺假體時有效。2、固定平臺假體時，建立股 骨的合適旋轉(zhuǎn)在 膝關(guān)節(jié)伸 直位時確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。第22頁/共92頁第23頁/共92頁髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心 易出現(xiàn)的錯誤是偏內(nèi)遠(yuǎn)端：踝穴中心點 內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm 脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。第24頁/共92頁脛骨后傾文獻(xiàn)報道：脛骨后傾0-15的差異 一般3 -5 假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點：打開屈曲間隙 屈曲時脛骰關(guān)節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點：伸直膝時，脛股關(guān)節(jié)面過伸 屈膝時，股骨相對于脛骨的過多 后滾第25頁/共92頁三種情況脛骨不應(yīng)后傾1、嚴(yán)重的屈曲攣

6、縮畸形，后傾不利于矯正屈曲 攣縮2、脛骨存在前傾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限過伸的假體，個別后穩(wěn)定型假體，過伸 致post-cam撞擊第26頁/共92頁切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整（包括屈曲畸形） 伸直間隙伸直間隙屈曲間隙屈曲間隙合適合適緊緊松松合適合適OKOK 松解后方松解后方股骨遠(yuǎn)端切骨股骨遠(yuǎn)端切骨后髁切骨，后髁切骨，墊片加厚墊片加厚緊緊內(nèi)外側(cè)松解內(nèi)外側(cè)松解后髁切骨減型號后髁切骨減型號平臺后傾加大平臺后傾加大 平臺切骨平臺切骨后髁切骨，后髁切骨，減型號減型號松松高度屈曲假體高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨墊或股骨遠(yuǎn)端切骨墊片加厚片加厚高度屈曲假體或高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨股骨遠(yuǎn)端切骨 墊片加

7、厚墊片加厚第27頁/共92頁伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲第28頁/共92頁第29頁/共92頁4、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形外翻畸形第30頁/共92頁 軟組織平衡的設(shè)計 韌帶松解或緊縮 恢復(fù)骨性對線 伸屈間隙對稱 選擇合適假體 恢復(fù)正常的髕骨軌跡第31頁/共92頁膝內(nèi)翻先做伸直位平衡松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 MCL截骨切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅平衡內(nèi)外側(cè)間隙第32頁/共92頁第33頁/共92頁骨贅切除第34頁/共92頁第35頁/共92頁第36頁/共92頁第37頁/共92頁膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良股骨遠(yuǎn)端截骨角度5屈曲位時內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張確定

8、股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶第38頁/共92頁嚴(yán)重膝外翻畸形伸直位時內(nèi)側(cè)松弛行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的緊縮或外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解第39頁/共92頁膝外翻畸形Krackow分型型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%)第40頁/共92頁膝外翻畸形Krackow分型型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、 內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳，較少見。第41頁/共92頁膝外翻畸形Krackow分型型：脛骨近端外翻截骨時畸形過度矯正或 脛骨平臺骨折所致第42頁/共92頁膝外側(cè)松解的軟組織：后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱第43頁/共92頁型外翻處理 內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路 移去股骨

9、、脛骨骨贅 第44頁/共92頁松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊第45頁/共92頁關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形 “Z”字延長Z字成形多孔技術(shù)第46頁/共92頁游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長第47頁/共92頁膝外側(cè)松解的軟組織：后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱第48頁/共92頁型外翻處理 內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路 移去股骨、脛骨骨贅 第49頁/共92頁松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊第50頁/共92頁關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形 “Z”字延長Z字成形多孔技術(shù)第51頁/共92頁游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長第52頁/共92頁外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨第53頁/共9

10、2頁外側(cè)腓腸肌股骨起點松解第54頁/共92頁第55頁/共92頁型外翻畸形矯正遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù)第56頁/共92頁型外翻畸形矯正近端股骨側(cè)緊縮術(shù)第57頁/共92頁型外翻的處理（Healy）1、植入限制型假體 外側(cè)軟組織松解2、非限制型的假體 外側(cè)軟組織松解 加厚脛骨墊片3、非限制型假體 外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提 Healy報道8例內(nèi)側(cè)副韌帶上提術(shù)隨訪4-9年， 無內(nèi)側(cè)副韌帶松馳 第58頁/共92頁型外翻處理（Mayo Clinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮緊術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1cm處縫合，縮緊術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周第59頁/共92頁型外翻處理（Hungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推

11、移術(shù)骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定術(shù)后制動3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練第60頁/共92頁型外翻畸形矯正膝關(guān)節(jié)外側(cè)常有手術(shù)時，包括外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱破壞。此型外翻畸形采用人工膝關(guān)節(jié)置換必須慎重。術(shù)前確定切骨線，脛骨上端切骨線為0。外側(cè)平臺盡量切薄，而內(nèi)側(cè)平臺則切骨很厚。第61頁/共92頁內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮術(shù)型外翻畸形矯正第62頁/共92頁第63頁/共92頁第64頁/共92頁第65頁/共92頁并發(fā)癥腓總神經(jīng)損傷常見于膝外翻畸形，發(fā)生率3%原因：矯正不夠，強行手法矯正 過度矯正，腓總神經(jīng)牽拉損傷 缺血損傷解決方法：術(shù)中適當(dāng)顯露腓總神經(jīng) 術(shù)后

12、采用CPM 采用限制性假體第66頁/共92頁5、正確髕骨軌跡髕骨不置換：非炎癥性關(guān)節(jié)炎，髕股關(guān)節(jié)對位良好， 關(guān)節(jié)間隙存在，年輕、體重大和活動量 大的男性病人髕骨置換：類風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎關(guān)節(jié)炎 滑膜炎明顯的骨關(guān)節(jié)炎 髕骨面呈象牙骨質(zhì)第67頁/共92頁髕骨軌跡不良髕骨切骨不勻稱髕骨傾斜：外側(cè)支持帶緊張髕骨不穩(wěn)：滑車翼淺， 內(nèi)側(cè)副韌帶松弛第68頁/共92頁下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良第69頁/共92頁6、假體選擇（1）股骨測量尺寸比小號假體大一半或更多，選用大一號假體；測量尺寸比大號假體小一半或更多應(yīng)選小號假

13、體術(shù)前屈曲較差，保證假體前方與皮質(zhì)骨平行，選小號假體股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外徑比例比前后徑更小時選小號假體股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外徑比例比前后徑更大時，選大號假體1）假體尺寸第70頁/共92頁（2）脛骨 脛骨假體應(yīng)避免大同時最大程度覆蓋骨面、任何假體過大向前向內(nèi)突出都會引起突性疼痛。外側(cè)向后突出幾mm會造成腘肌腱撞擊綜合征。1）假體尺寸6、假體選擇第71頁/共92頁部分限制型假體2）假體限制性第72頁/共92頁n建議加用髓內(nèi)柄以獲得更建議加用髓內(nèi)柄以獲得更高的穩(wěn)定性高的穩(wěn)定性高限制型假體2）假體限制性第73頁/共92頁全限制型假體2）假體限制性第74頁/共92頁Components 假體組件Fixed bearing

14、固定平臺P.F.C. SigmaRotating platform旋轉(zhuǎn)平臺P.F.C. Sigma RP3）固定與旋轉(zhuǎn)平臺假體第75頁/共92頁第76頁/共92頁第77頁/共92頁Effects of TKA Design TKA設(shè)計的影響TKAFixed Bearing固定平臺Mobile Bearing活動平臺Multidirectional多方向Monodirectional單一方向Rotating Platform旋轉(zhuǎn)平臺第78頁/共92頁Mobile Bearing Knees 活動平臺膝關(guān)節(jié)第79頁/共92頁Hypothesis 假說Aim 目標(biāo)第80頁/共92頁Mean Wear Rates 平均磨損率第81頁/共92頁Contact Areas 接觸面積Fixed bearing固定平臺Rotating Platform旋轉(zhuǎn)平臺第82頁/共92頁Fixed Vs. Rotating Platform Wear固定平臺與旋轉(zhuǎn)平臺磨損第83頁/共92頁第84頁/共92頁減少頂峰接觸應(yīng)力 減少限制減少剪力和自主對線 增加一致性第85頁/共92頁PFC Sigma/PFC-RP最完整的、臨床成