RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位抑制劑在高血壓治療中的地位Lewington et al. Lancet 2002;360:190313收縮壓(SBP)缺血性心臟病的死亡率(浮動絕對風(fēng)險 95% CI)120140160180200收縮壓 (mmHg)年齡風(fēng)險8089 歲7079歲6069歲5059歲4049歲舒張壓(DBP)25612864321684210708090100110120舒張壓(mmHg)年齡風(fēng)險8089歲7079歲6069歲5059歲4049歲缺血性心臟病的死亡率(浮動絕對風(fēng)險 95% CI)第1頁/共38頁何時開始降壓治療何時開始降壓治療?血壓血壓 (mmHg)

2、如果病人有高危因素，即使血壓正常如果病人有高危因素，即使血壓正常也應(yīng)開始藥物治療也應(yīng)開始藥物治療第2頁/共38頁n對高血壓患者而言，治療的對高血壓患者而言，治療的主要目標主要目標是是最大程度地最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險；降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險；n所有高血壓患者的血壓應(yīng)所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至至少降至140/90 mmHg (收縮壓收縮壓/舒張壓舒張壓) 以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低；以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低；n需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素進行治療；因素進行治療；第3頁/共38頁第4頁/共38頁第5頁/共

3、38頁藥物數(shù)量藥物數(shù)量1234試驗(SBP 達到)Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)ALLHAT (138 mmHg)IDNT (138 mmHg)RENAAL (141 mmHg)UKPDS (144 mmHg)ABCD (132 mmHg)MDRD (132 mmHg)HOT (138 mmHg)AASK (128 mmHg)第6頁/共38頁第7頁/共38頁收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管

4、事件ACCOMPLISH 試驗ACC最新公布最新公布第8頁/共38頁n傳統(tǒng)的高血壓治療措施傳統(tǒng)的高血壓治療措施:n初始單藥治療，若血壓未達標再加藥初始單藥治療，若血壓未達標再加藥nACCOMPLISH:n對高血壓高危患者起始就聯(lián)合治療對高血壓高?；颊咂鹗季吐?lián)合治療 n特定的聯(lián)合治療可能帶來降壓外的靶器官保護作用特定的聯(lián)合治療可能帶來降壓外的靶器官保護作用第9頁/共38頁Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A*受體阻滯劑受體阻滯劑； 受體阻滯劑受體阻滯劑； 可樂定可樂定; （ 袢利尿劑）。袢利尿劑）。14天天1個月個月2個月個月

5、5年年篩選篩選氨氯地平氨氯地平 5 mg +貝那普利貝那普利 20 mg隨機隨機貝那普利貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg貝那普利貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自主增加抗高血自主增加抗高血壓藥物壓藥物*3個月個月自主增加抗高血壓自主增加抗高血壓藥物藥物*氨氯地平氨氯地平 5 mg +貝那普利貝那普利 40 mg氨氯地平氨氯地平10 +貝那普利貝那普利 40 mg貝那普利貝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg糖尿病或腎功能不全患者用滴定法達到糖尿病或腎功能不全患者用滴定法達到BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg1天天第10頁/共38頁R

6、AAS阻滯劑與利尿劑阻滯劑與利尿劑/CCB聯(lián)合用藥的基本原理聯(lián)合用藥的基本原理Source: Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002; Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004+RAAS阻滯劑阻滯劑CCB利尿劑利尿劑血管內(nèi)容量減少和排血管內(nèi)容量減少和排 Na+血管舒張血管舒張激活激活RAAS反射反射RAAS阻滯劑阻滯劑發(fā)揮作用發(fā)揮作用RAAS阻滯劑阻滯劑第11頁/共38頁1.ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hyper

7、tension. Eur Heart J. 20072.Bakris G, et al. Diabetes Care. 20063.Ridker PM, et al. Hypertension. 2006第12頁/共38頁新發(fā)糖尿病 (% 治療組中病人比例)02468101214纈沙坦為基礎(chǔ)治療組(n=5254)氨氯地平為基礎(chǔ)治療組(n=5168)13.1%16.4%用纈沙坦后風(fēng)險降低231618P 0.0001Lancet. 2004第13頁/共38頁Hypertension published online May 19, 2006;第14頁/共38頁支持支持ACCOMPLISH基本原理的

8、科學(xué)證據(jù)基本原理的科學(xué)證據(jù)1.Schiffrin EL, et al. Circulation. 20002.Zhang X, et al. Circulation. 19983.Zhang X, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 20004.Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004第15頁/共38頁*NG-單甲基-L-精氨酸為一氧化氮合酶抑制劑，可抑制NO合成從而引起血管收縮，刺激動脈后如血管收縮程度較正常減弱，說明內(nèi)皮功能受損；0.60.40.200.2代文 80 mg HCTZ 25 mg 安慰劑NG-單甲基-L-精氨酸刺

9、激后前臂血流量變化* (mL/min/100 mL)服用氫氯噻嗪治療無明顯變化0.6 (n=20)0.2(n=20)(n=20)隨機、雙盲研究，納入隨機、雙盲研究，納入60例血膽固醇正常、伴內(nèi)皮功能受損的原發(fā)性高血壓患者例血膽固醇正常、伴內(nèi)皮功能受損的原發(fā)性高血壓患者Klingbeil et al. Am J Hypertens 2003;16:1238p0.05 vs安慰劑第16頁/共38頁2.42.767.2*57.6丙二醛含量較基線變化率(%)15.9代文代文80 mg (n=20)雷米普利雷米普利5 mg (n=20)多沙唑嗪多沙唑嗪4 mg (n=20)美托洛爾美托洛爾100 mg

10、(n=22)氨氯地平氨氯地平10 mg (n=20)Baykal et al. J Hypertens 2003;21:120711丙二醛 (MDA)：脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物*p0.001 代文 vs. 基線010203040506070隨機入選患者均為1期和2期高血壓，治療3個月第17頁/共38頁第18頁/共38頁* *丹麥丹麥, , 芬蘭，挪威或瑞典芬蘭，挪威或瑞典第19頁/共38頁第20頁/共38頁第21頁/共38頁Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.第22頁/共38頁基線控制率基線控制率37.237.9ACEI / HC

11、TZN=5731控制率控制率 (%)CCB / ACEIN=570910203040506070809078.581.7隨訪隨訪30個月時個月時 P0.001 血壓控制是指血壓控制是指 140/90 mmHg第23頁/共38頁Sources: Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Pre

12、ss. 2007#第24頁/共38頁累計事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)風(fēng)險下降風(fēng)險下降20% 第一個第一個CV事件事件/死亡出現(xiàn)的時間死亡出現(xiàn)的時間 (天天)p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002INTERIM RESULTS Mar 08第25頁/共38頁主要終點發(fā)生率, 基于 3/24/2008的統(tǒng)計分析（意向治療人群）利于利于 CCB / ACEI利于利于 INTERIM RESULTS Mar 08ACEI / HCTZ第26頁/共38頁第27頁/共38頁Weir. Am J Hypertens 1998;11:1

13、63S9*Versus either drug aloneRAAS抑制劑抑制劑+ CCB* + 利尿劑利尿劑*l通過兩種機制通過兩種機制:血壓血壓神經(jīng)激素神經(jīng)激素l降壓的協(xié)同降壓的協(xié)同l糖代謝，炎癥和血管保護的協(xié)同作用糖代謝，炎癥和血管保護的協(xié)同作用 l安全性安全性/耐受性的協(xié)同耐受性的協(xié)同l通過兩種機制通過兩種機制鹽鹽/容量容量神經(jīng)激素神經(jīng)激素l降壓的協(xié)同降壓的協(xié)同l保護的協(xié)同？可能抵消一部分保護的協(xié)同？可能抵消一部分RAS的的保護作用保護作用l對可能副作用的抵消對可能副作用的抵消 第28頁/共38頁早期及更加積極的血壓控制早期及更加積極的血壓控制應(yīng)用阻斷應(yīng)用阻斷RAASRAAS的藥物的藥物

14、+ +第29頁/共38頁鈣拮抗劑鈣拮抗劑受體受體阻滯劑阻滯劑受體受體阻滯劑阻滯劑利尿劑利尿劑其他其他聯(lián)合治療的基石聯(lián)合治療的基石-RASS抑制劑抑制劑ARB=血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑CCB=鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑RAAS=腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)Weir. Am J Hypertens 1998;11:163S9S Dzau. J Hypertens 2005;23(Suppl. 1):S9S17Sica et al. J Clin Hypertens 2002;4:527第30頁/共38頁1.Pfeffer et al. N Engl J Med

15、 2003;349:1893906; 2.Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667753Julius et al. Lancet 2004;363:202231; 4.Ridker et al. Hypertension 2006;48:739*836例患者只服用纈沙坦，832例患者服用纈沙坦+HCTZ5.Novartis data on file; 6.Hollenberg et al. J Hypertens 2007;25:19216; 7.Solomon. American Collegeof Cardiology Scientific Sessio

16、ns. March 25, 2007; 8.Mochizuki et al. Lancet 2007;369:14319第31頁/共38頁死亡率危險比死亡率危險比利于有效藥物利于有效藥物利于安慰劑利于安慰劑Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349三項研究的聯(lián)合死亡率三項研究的聯(lián)合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析歸因分析)纈沙坦可纈沙坦可保保 留卡留卡托普利托普利99.6%的的生存利益生存利益第32頁/共38頁03691215182124270.400.490.570.660.740.830.91

17、1.00 代文代文 顯著降低顯著降低和病殘率聯(lián)合終點和病殘率聯(lián)合終點065707580859095036912151821242710013.2%危險降低危險降低*p=0.00944%危險降低危險降低*p0.0002第33頁/共38頁代文 160 mg (n=130)代文 320 mg(n=130)代文 640 mg (n=131)30周時UAER 較基線變化率 (%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5在降壓相同的情況下，代文320mg比160mg更顯著降低蛋白尿，說明大劑量代文降低蛋白尿作用獨立于降壓之外代文640mg在降壓幅度稍大的情況下，并未比320mg表現(xiàn)出

18、更強的降低蛋白尿作用 Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926. 第34頁/共38頁JIKIE Heart - 兩組血壓無差異兩組血壓無差異纈沙坦組卒中仍然進一步降低纈沙坦組卒中仍然進一步降低40%第35頁/共38頁表表3. 3. 心衰各期治療藥物的選擇心衰各期治療藥物的選擇藥物藥物 A A期期血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦坎地沙坦 H 依普沙坦依普沙坦 H 厄貝沙坦厄貝沙坦 H, DN 氯沙坦氯沙坦 H, DN奧美沙坦奧美沙坦 H 替米沙坦替米沙坦 H 纈沙坦纈沙坦 H, DNCV Risk: 未來心血管事件減少；未來心血管事件減少；H: 高血壓；高血壓；DN: 糖尿病腎病；糖尿病腎病；HF: 心衰和心衰和無癥狀左室功能障礙；無癥狀左室功能障礙；Post MI: 心梗后心衰及其他心臟事件減少心梗后心衰及其他心臟事件減少 B期期-CV Risk-Post-MIC期期HF-Post-MI, HF 纈沙坦纈沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005成人慢性心力衰