甲狀腺腫瘤診療進展

1、2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院22021-12-10湖南旺旺醫(yī)院3（一）甲狀腺癌的體格檢查病史: 兒童甲狀腺結節(jié)兒童甲狀腺結節(jié)50為惡性，青年男性的單發(fā)為惡性，青年男性的單發(fā)結節(jié)也應警惕惡性的可能。甲狀腺實質性結節(jié)、結節(jié)也應警惕惡性的可能。甲狀腺實質性結節(jié)、短期內發(fā)展較快，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難、短期內發(fā)展較快，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難、或壓迫喉返神經(jīng)引起聲音改變時，則惡性的可能或壓迫喉返神經(jīng)引起聲音改變時，則惡性的可能性大。性大。 體檢: 甲狀腺結節(jié)的形態(tài)不規(guī)則，質硬或隨吞咽上下甲狀腺結節(jié)的形態(tài)不規(guī)則，質硬或隨吞咽上下移動度差或固定，病變同側有質硬腫大的淋巴結移動度差或固定，病變同側有質

2、硬腫大的淋巴結時應考慮甲狀腺癌。時應考慮甲狀腺癌。 在發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大而未在發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大而未捫及甲狀腺結節(jié)時，如淋巴結穿刺有草黃色清涼捫及甲狀腺結節(jié)時，如淋巴結穿刺有草黃色清涼液體，多為甲狀腺癌淋巴結轉移。液體，多為甲狀腺癌淋巴結轉移。 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院4（二）甲狀腺癌的生化診斷甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白 : 監(jiān)測甲狀腺癌的復發(fā)。監(jiān)測甲狀腺癌的復發(fā)。降鈣素降鈣素 : 甲狀腺髓樣癌患者可升高。甲狀腺髓樣癌患者可升高。CEA: 最近研究表明術前檢測最近研究表明術前檢測CEA的水平有助于指導的水平有助于指導甲狀腺髓樣癌的治療，甲狀腺髓樣癌的治療，Machens 等發(fā)現(xiàn)當血清等發(fā)

3、現(xiàn)當血清CEA水平大于水平大于30.0 ng/mL，表明已有中央或同側，表明已有中央或同側淋巴結轉移，當淋巴結轉移，當CEA水平大于水平大于100.0 ng/mL，表明，表明已經(jīng)有對側淋巴結或遠處轉移。已經(jīng)有對側淋巴結或遠處轉移。 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院5（三）甲狀腺癌的核醫(yī)學診斷 甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力，放射性碘甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力，放射性碘進入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內，可以顯進入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內，可以顯示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀腺結節(jié)的吸碘示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀腺結節(jié)的吸碘能力，并可測定甲狀腺的吸碘率，目前國內能力，并可測定甲狀腺的吸碘率，目前國內常用的

4、甲狀腺顯影劑有常用的甲狀腺顯影劑有131131I I和和99m99mTcTc。 主要有兩種方法：主要有兩種方法： 1、甲狀腺靜態(tài)成象、甲狀腺靜態(tài)成象 2、甲狀腺功能成象、甲狀腺功能成象2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院6（四）甲狀腺癌的影像學診斷甲狀腺癌的影像學檢查主要包括甲狀腺癌的影像學檢查主要包括:X線、線、CT、B超超和彩色多普勒超聲檢查。和彩色多普勒超聲檢查。 甲狀腺的影像學檢查首選超聲甲狀腺的影像學檢查首選超聲 1、超聲是一無創(chuàng)傷性診斷方法，超聲檢查甲狀、超聲是一無創(chuàng)傷性診斷方法，超聲檢查甲狀腺已廣泛用于評價甲狀腺解剖結構異常、穿刺活腺已廣泛用于評價甲狀腺解剖結構異常、穿刺活檢、監(jiān)測療

5、效。隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩檢、監(jiān)測療效。隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩色多普勒超聲等技術的應用，超聲診斷甲狀腺疾色多普勒超聲等技術的應用，超聲診斷甲狀腺疾病的準確率逐步提高。病的準確率逐步提高。 2、對于甲狀腺占位性病變，定位診斷超聲明顯、對于甲狀腺占位性病變，定位診斷超聲明顯優(yōu)于核素掃描。優(yōu)于核素掃描。 3、近年來超聲探查甲狀腺結節(jié)內鈣化已廣泛用、近年來超聲探查甲狀腺結節(jié)內鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷于甲狀腺癌的診斷 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院7超聲下所見的甲狀腺結節(jié)鈣化和甲狀腺癌的關系？ 近年來超聲探查甲狀腺結節(jié)內鈣化已廣近年來超聲探查甲狀腺結節(jié)內鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷，泛

6、用于甲狀腺癌的診斷，最近我們對我科最近我們對我科最近最近1年間手術前經(jīng)彩超診斷甲狀腺結節(jié)有年間手術前經(jīng)彩超診斷甲狀腺結節(jié)有鈣化的患者鈣化的患者107人進行統(tǒng)計，回顧性分析惡人進行統(tǒng)計，回顧性分析惡性結節(jié)在鈣化結節(jié)中所占比例性結節(jié)在鈣化結節(jié)中所占比例,結果：在結果：在107例鈣化結節(jié)中惡性有例鈣化結節(jié)中惡性有56例，占例，占52.3，術后，術后病理學證實均為乳頭狀癌。病理學證實均為乳頭狀癌。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院8 對超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)鈣化的患者，特別是： 1、年齡年齡45歲歲 2、超聲顯示為、超聲顯示為微鈣化微鈣化 3、單發(fā)孤立性結節(jié)單發(fā)孤立性結節(jié)的患者；的患者； 臨床醫(yī)生應提高

7、警惕臨床醫(yī)生應提高警惕, 以排除惡性病變。以排除惡性病變。 并可并可結合進一步行結合進一步行細針穿刺細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查，這樣就可大，這樣就可大大減少甲狀腺惡性腫瘤的漏診與誤診。此外，高大減少甲狀腺惡性腫瘤的漏診與誤診。此外，高頻聲像圖中的鈣化（尤其微鈣化）是診斷甲狀腺頻聲像圖中的鈣化（尤其微鈣化）是診斷甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的一個特異性指標，可作為一癌特別是乳頭狀癌的一個特異性指標，可作為一個特征性表現(xiàn)，提高術前診斷率。個特征性表現(xiàn)，提高術前診斷率。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院9（五）甲狀腺癌的細針穿刺細胞學檢查FNAC的診斷結果：的診斷結果：惡性惡性: FNAC可以診斷出乳頭狀

8、癌、髓樣可以診斷出乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤和轉移癌癌、未分化癌、淋巴瘤和轉移癌;可疑可疑: 懷疑為乳頭狀癌懷疑為乳頭狀癌, 濾泡腫瘤或濾泡腫瘤或Hrthle細胞腫瘤細胞腫瘤;良性良性: 甲狀腺炎、膠狀物、囊腫、結節(jié)性甲狀腺炎、膠狀物、囊腫、結節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腫;無法評價無法評價: 因標本不足或涂片不滿意。因標本不足或涂片不滿意。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院10avid等最近對等最近對211個接受甲狀腺手術的病人個接受甲狀腺手術的病人進行進行FNAC檢查，患者的平均年齡是檢查，患者的平均年齡是46歲，歲，女性病人人占女性病人人占79，研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)FNAC檢查對檢查對甲狀腺癌

9、的敏感性和特異性分別為甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為89和和92。他們認為甲狀腺他們認為甲狀腺FNA對對80%以上的結節(jié)具以上的結節(jié)具有診斷作用。有診斷作用。 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院11 有研究認為甲狀腺FNAC對甲狀腺乳頭狀癌診斷的特異性和準確性都高于術中冰凍的結果。因此如果FNAC診斷為PTC, 可直接手術, 免去術中冰凍。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院12（六）甲狀腺癌的基因診斷新進展1、癌胚纖維連接蛋白（、癌胚纖維連接蛋白（OnfFN）：）： 研究表明研究表明OnfFN表達僅見于甲狀腺乳頭狀癌，表達僅見于甲狀腺乳頭狀癌，術前診斷敏感性可達術前診斷敏感性可達96.9,特異性達

10、特異性達100。 2、RET原癌基因原癌基因: RET重排形成的二聚體融合基因重排形成的二聚體融合基因RET/PTC常常見于放射引起的甲狀腺癌，在散發(fā)性甲狀腺乳頭見于放射引起的甲狀腺癌，在散發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌中狀癌中RET的重排可能超過的重排可能超過50。所以檢測。所以檢測RET/PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院13 3、BRAF基因BRAF基因屬于基因屬于RAF基因家族，其編碼的蛋白在基因家族，其編碼的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信號調節(jié)途徑中起重要的作用。信號調節(jié)途徑中起重要的作用。 BRAFV600E基因突變基因突變:

11、 BRAF是最近甲狀腺癌中研究是最近甲狀腺癌中研究最熱的一個基因之一，研究表明它的突變與甲狀腺最熱的一個基因之一，研究表明它的突變與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關。乳頭狀癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關。 Liu等最新研究表明等最新研究表明BRAFV600E突變是突變是PTC的始動因的始動因素，素， BRAFV600E 突變除了有致瘤性外，還可以促進突變除了有致瘤性外，還可以促進腫瘤細胞的增殖和轉化。腫瘤細胞的增殖和轉化。 BRAFV600E突變僅在突變僅在PTC 和少部分和少部分ATC中檢測到。中檢測到。國內有學者報道國內有學者報道BRAFV600E突變在突變在PTC中的檢出率為中的檢出率為68.

12、4。由于。由于BRAF 基因突變是甲狀腺乳頭狀癌最?；蛲蛔兪羌谞钕偃轭^狀癌最常見的遺傳突變，所以該突變是一個很有發(fā)展前景的見的遺傳突變，所以該突變是一個很有發(fā)展前景的分子診斷標記，可用于甲狀腺癌的臨床診斷。分子診斷標記，可用于甲狀腺癌的臨床診斷。 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院14二、甲狀腺癌的治療二、甲狀腺癌的治療分化型癌（分化型癌（DTC）的治療）的治療 近年來歐美許多國家根據(jù)體格檢查、超聲、近年來歐美許多國家根據(jù)體格檢查、超聲、X 線、線、131I掃描和細針穿刺細胞學檢查等結果掃描和細針穿刺細胞學檢查等結果,將甲狀腺癌分為臨床將甲狀腺癌分為臨床四期：四期： 期:腺體內腫塊; 期:腺體

13、內腫塊并頸部淋巴結腫大、活動; 期:腺體內腫塊固定或頸部轉移灶固定; 期:遠處轉移。 然后根據(jù)臨床分期來制定相應的手術方案。然后根據(jù)臨床分期來制定相應的手術方案。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院151、期、期分化型甲狀腺癌的外科治療原則（1）對原發(fā)灶的處理 目前國內外關于手術方式的分歧主要是甲狀腺切除范圍的問題：一方認為對于絕大多數(shù)DTC全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除是理想的術式；另一方則認為應對DTC患者的危險因素進行評估，屬于低危組的患者只需進行較小范圍的甲狀腺手術，通常是甲狀腺葉全切除。 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院16目前國內外對DTC的切除范圍主要有以下幾種： 、一側腺葉加峽部切除

14、 、腺葉加峽部及對側腺葉大部或次全切除 、甲狀腺全切或近全切 、雙側腺葉次全峽部切除 、聯(lián)合器官切除 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院17、一側腺葉加峽部切除 理由如下：復發(fā)率低。并發(fā)癥少。不會發(fā)生甲狀旁腺功能低下。大多數(shù)殘留灶可長年處在隱匿狀態(tài)，復發(fā)再手術率低。再手術不困難，其并發(fā)癥并不高。遠期療效與更大范圍的手術相比無明顯差異。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院18、腺葉加峽部及對側腺葉大部或次全切除 理由如下：針對針對DTC多灶性的特點手術更徹底，較大程度地多灶性的特點手術更徹底，較大程度地保證切除對側可能存在的微小病灶，減少局部復保證切除對側可能存在的微小病灶，減少局部復發(fā)和遠處轉移。遠

15、期療效與甲狀腺全切無明顯差發(fā)和遠處轉移。遠期療效與甲狀腺全切無明顯差異。異。保留對側后包膜及部分正常甲狀腺組織，可保留保留對側后包膜及部分正常甲狀腺組織，可保留甲狀旁腺的血供，降低甲狀旁腺功能低下和喉返甲狀旁腺的血供，降低甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的幾率，其并發(fā)癥的幾率和一側腺葉加神經(jīng)損傷的幾率，其并發(fā)癥的幾率和一側腺葉加峽部切除無明顯差異。峽部切除無明顯差異。一旦需要放射性碘治療，可不必手術切除殘留腺一旦需要放射性碘治療，可不必手術切除殘留腺體。體。 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院19、甲狀腺全切或近全切理由包括:對側腺葉微小癌灶的幾率較高!治療不徹底仍有局部廣泛浸潤和遠處轉移的幾率。

16、以及殘留的甲狀腺組織發(fā)生未分化癌的機會；便于術后放射性碘治療劑量的確定和取得較好的效果。便于術后利用放射性碘掃描和血清甲狀腺球蛋白含量來監(jiān)測復發(fā)和轉移；有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生實施手術并發(fā)癥幾率低；可避免再次手術及其弊端。 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院20、雙側腺葉次全峽部切除 一般僅適用于峽部低危組患者，如腫瘤1的的DTC患者或低?；颊呋虻臀ｋU組的患者應該施行近全甲狀腺切除或甲險組的患者應該施行近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除，即患葉全切除峽部對狀腺次全切除，即患葉全切除峽部對側葉次全切除術，對于雙葉甲狀腺癌或多側葉次全切除術，對于雙葉甲狀腺癌或多灶性甲狀腺癌，則行全甲狀腺切除術。灶性甲狀腺癌，則

17、行全甲狀腺切除術。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院25 2、此外還有兩點要強調：、此外還有兩點要強調： 由于在由于在DTC中甲狀腺濾泡狀癌有其特殊性，腫中甲狀腺濾泡狀癌有其特殊性，腫瘤細胞容易侵犯血管、包膜或兩者均受侵犯。甲瘤細胞容易侵犯血管、包膜或兩者均受侵犯。甲狀腺濾泡狀癌累及淋巴結較少見，經(jīng)血運轉移到狀腺濾泡狀癌累及淋巴結較少見，經(jīng)血運轉移到肺、骨等器官更常見。因此對于甲狀腺濾泡狀癌，肺、骨等器官更常見。因此對于甲狀腺濾泡狀癌，我們更傾向與采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切我們更傾向與采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術，因為這種腫瘤更具侵犯性。除術，因為這種腫瘤更具侵犯性。 對于癌灶直徑小于

18、對于癌灶直徑小于1.0的微小癌（或直徑小于的微小癌（或直徑小于0.6隱灶癌），我們認為，只要原發(fā)灶為單個，隱灶癌），我們認為，只要原發(fā)灶為單個，無區(qū)域或淋巴結轉移，無頸部放療病史，且腫瘤無區(qū)域或淋巴結轉移，無頸部放療病史，且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類型，都不必行大范圍的甲狀腺為非嗜酸性腫瘤類型，都不必行大范圍的甲狀腺切除術。切除術。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院26分化性甲狀腺癌的預后危險因素分級AMES or AGES (USA) 低危組 高危組年齡 45 歲性別 女性 男性范圍 腺內, 無局部浸潤和包膜侵犯 腺內包膜侵犯轉移 無 區(qū)域或遠處大小 4 cm分化程度 高分化 低分化2021-12-

19、10湖南旺旺醫(yī)院272、 III期、IV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則對III期分化型甲狀腺癌進行手術，應力求徹底，進可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術，加同側頸部淋巴結清掃術，可連同頸內靜脈、胸鎖乳突肌一并切除。如對側頸部淋巴結腫大，術中證實有轉移時，也應行對側頸部淋巴結清掃術，如癌腫累計周圍組織或器官也應做對應處理，在此不詳述！ 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院28對IV期分化型甲狀腺癌治療原則，目前的觀點也是趨于積極手術，切除全部甲狀腺加雙側頸部淋巴結清掃術。對于有遠處轉移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉移的患者應實行全甲狀腺切除，能夠切除轉移灶的也一并切除，可以延長生存時間。如

20、有遠處轉移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院292021-12-10湖南旺旺醫(yī)院301、頸淋巴結轉移對預后影響有多大？2、頸淋巴結清掃的指征？3、頸淋巴結清掃的術式？2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院31頸淋巴結轉移對預后影響有多大？ DTC極易發(fā)生頸部淋巴結轉移，特別是PTC,可高達86，即使是FTC也可達20左右，對頸部淋巴結轉移是否影響患者的長期生存及頸淋巴結清掃的指征目前仍有爭議：2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院321、有人認為，頸淋巴結有轉移時病死率和復發(fā)率增加，淋巴結清掃對改善預后肯定有積極的意義。2、但更多的人認為，淋巴結轉移并不影響預后。多年

21、來并未把淋巴結轉移作為預后因子和區(qū)分高、低危組的因子。3、最近一項關于頸部淋巴結轉移對DTC預后意義的分析表明，頸淋巴結轉移是一個陰性的預后因子。轉移與否對5年10年生存率均無影響。甚至對于高危的患者，頸淋巴結轉移對局部復發(fā)的影響也很小。另有研究表明改良性頸淋巴結清除術后的患者，其頸淋巴結轉移的程度以及數(shù)量對預后均沒有影響。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院33頸淋巴結清掃的指征 ？ 對明確有淋巴結轉移者行頸淋巴結清掃，即治療性頸淋巴結清掃是沒有異議的。雖然同樣缺少大樣本的前瞻性研究。大多數(shù)作者認為沒有必要施行預防性淋巴結清掃術。但在手術當中要注意甲狀腺周圍淋巴結的探查。2021-12-10湖南

22、旺旺醫(yī)院34Akira等對1776個做過甲狀腺癌手術患者進行隨訪，這些患者的原發(fā)灶均1，并且均行過同側頸部淋巴結清掃術。結果顯示:在12年的隨訪中有大約1.8的患者出現(xiàn)對側淋巴結轉移，發(fā)生對側淋巴結轉移的患者中男性占絕大多數(shù)，原發(fā)灶均比較大或癌灶浸犯了峽部或有局部浸潤或遠端轉移。而這些患者的10年生存率也低于無對側淋巴結轉移的患者（83.7% vs 99.3%; P0.01）。結論是對于這種高危組的患者有必要做雙側頸部淋巴結改良清掃術。 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院35 Maisie等研究認為： 對于PTC患者對于中央?yún)^(qū)的淋巴結的探查和清掃應做為手術常規(guī)，這樣做一方面可降低復發(fā)以及再手術時

23、導致的聲帶麻痹的發(fā)生率，另一方面，從長期來看可以提高長期生存率。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院36 對此問題，我們同樣采取有針對性的個體化治療。行頸淋巴結清掃的指征：A) 有頸部淋巴結轉移者，在此強調術前臨床上未有頸部淋巴結轉移者，在此強調術前臨床上未發(fā)現(xiàn)淋巴結明顯腫大或轉移的患者，術中常規(guī)行淋發(fā)現(xiàn)淋巴結明顯腫大或轉移的患者，術中常規(guī)行淋巴結探查和病理檢查，尤其要注意最常發(fā)生轉移的巴結探查和病理檢查，尤其要注意最常發(fā)生轉移的VI、III、IV區(qū)組淋巴結探查；我認為特別是區(qū)組淋巴結探查；我認為特別是VI區(qū)區(qū)的清掃應作為常規(guī)。的清掃應作為常規(guī)。B) 高危組患者，但有遠處轉移而淋巴結腫大不明高危組

24、患者，但有遠處轉移而淋巴結腫大不明顯者，可行甲狀腺全切加雙側頸部淋巴結改良清掃顯者，可行甲狀腺全切加雙側頸部淋巴結改良清掃術，或加放射性碘治療而不做頸淋巴結清掃，放射術，或加放射性碘治療而不做頸淋巴結清掃，放射性碘對頸部淋巴結轉移灶療效明顯。性碘對頸部淋巴結轉移灶療效明顯。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院37頸淋巴結清掃的術式 ？傳統(tǒng)頸淋巴結清掃術（Crile術） 清掃范圍：患側胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內靜脈和頸外靜脈、頸橫靜脈、副神經(jīng)和頸神經(jīng)叢等，以及II-VI區(qū)的淋巴結；本術式創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，致殘率高，目前很少采用。功能性淋巴結清掃術(改良性頸清術) 清掃范圍:與Crile手術相比

25、，采用三保留（保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內靜脈），損傷明顯減少，術后并發(fā)癥也明顯降低。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院38一般甲狀腺癌的頸淋巴清掃包括除了I-VI區(qū)的淋巴結清掃。目前，除了少數(shù)情況下胸鎖乳突肌，副神經(jīng)和頸內靜脈直接受累時。一般不再施行傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結清掃術。而代之以保留上述結構以及保留頸外靜脈、肩胛舌骨肌的改良頸淋巴結清掃術。還有人根據(jù)頸部淋巴結最常轉移的部位，提出區(qū)域性頸淋巴結清掃，最常包括的是III、IV、VI組淋巴結群。但一致認為，應當避免“腫大淋巴結摘除術”。這樣會導致較高的術后復發(fā)率。一些對PTC淋巴結轉移規(guī)律的研究認為，淋巴結轉移可以發(fā)生在任何水平，沒有可預測的

26、轉移途徑。跳躍轉移并不少見，只有施行廣泛的淋巴結清掃才能徹底清除轉移灶。 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院39I區(qū)區(qū)：頦下雙頜下淋巴結, 頦下區(qū)和頜下三角。II區(qū)區(qū)：頸內靜脈上區(qū)淋巴結。顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側緣頸內靜脈段,后界為胸鎖乳突肌后緣。III區(qū)區(qū)：頸內靜脈中區(qū)淋巴結。即舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交界處, 頸內靜脈段周圍。IV區(qū)區(qū)：頸內靜脈下區(qū)淋巴結。即肩胛舌骨肌與頸內靜脈交界處到鎖骨上, 頸內靜脈段周圍。V區(qū)區(qū)：頸后三角內(副神經(jīng)周圍,枕后三角,鎖骨上)淋巴結: 前界為胸鎖乳突肌后緣, 后界為斜方肌前緣, 下界為鎖骨(為第二站).VI區(qū)區(qū)：頸前區(qū)淋巴結: 氣管周圍、喉前

27、、Delphin 及甲狀腺周圍, 上至舌骨下至胸骨上凹, 側方為頸總動脈。頸部淋巴結分區(qū)示意圖2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院401、前哨淋巴結檢測、前哨淋巴結檢測2、腔鏡下行甲狀腺切除術、腔鏡下行甲狀腺切除術2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院411、前哨淋巴結、前哨淋巴結(sentinel lymph node ,SLN)檢測檢測1.1 前哨淋巴結檢測的臨床意義：前哨淋巴結檢測的臨床意義：A、避免常規(guī)行頸部淋巴結清掃術及術后、避免常規(guī)行頸部淋巴結清掃術及術后131I內內放療會使無隱匿性轉移病人受到過多的損傷。放療會使無隱匿性轉移病人受到過多的損傷。 B、前哨淋巴結經(jīng)檢測陽性患者應該進一步清、前

28、哨淋巴結經(jīng)檢測陽性患者應該進一步清掃頸部淋巴結，以提高患者長期生存率和減掃頸部淋巴結，以提高患者長期生存率和減少復發(fā)率。少復發(fā)率。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院421.2 前哨淋巴結確定和檢測方法 染料法：常用的生物染料有異硫藍和專利藍也染料法：常用的生物染料有異硫藍和專利藍也有用亞甲藍的。頸叢或全麻下，依次切開頸前組有用亞甲藍的。頸叢或全麻下，依次切開頸前組織，分離出患側甲狀腺，與腫瘤內或腫瘤周圍注織，分離出患側甲狀腺，與腫瘤內或腫瘤周圍注射染料射染料1ml，510min后探查后探查IIVI區(qū)淋巴區(qū)淋巴結，切除藍染淋巴結或距離藍染淋巴管最近淋巴結，切除藍染淋巴結或距離藍染淋巴管最近淋巴結送

29、檢，然后清掃頸部淋巴結及原發(fā)灶結送檢，然后清掃頸部淋巴結及原發(fā)灶(患側腺葉患側腺葉加峽部加峽部)。將藍染淋巴結自中間切開，一半送冰凍。將藍染淋巴結自中間切開，一半送冰凍切片，一半送常規(guī)病理。切片，一半送常規(guī)病理。 注意：籃染法的假陽性和假陰性的誤診率很高，而且甲狀腺旁腺易籃染而被誤切。對此我們認為在注射染料前須先解剖出甲狀旁腺以免誤切。 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院43圖圖1注射亞甲藍注射亞甲藍2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院44圖圖2切除腺葉后找到蘭染淋巴結切除腺葉后找到蘭染淋巴結2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院45圖圖3藍染的前哨淋巴結藍染的前哨淋巴結 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院

30、46圖圖4注射染料后顯示藍染淋巴管注射染料后顯示藍染淋巴管 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院47圖圖5循藍染淋巴管發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結循藍染淋巴管發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院48圖圖6前哨淋巴結前哨淋巴結 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院49 核素法：用有核素法：用有99mTc標記的白蛋白或硫標記的白蛋白或硫膠體膠體1ml做示蹤劑做示蹤劑, 手術前一天在超聲引導手術前一天在超聲引導下行甲狀腺穿刺下行甲狀腺穿刺, 在腫瘤內或腫瘤周圍腺體在腫瘤內或腫瘤周圍腺體內注入同位素制劑內注入同位素制劑, 2小時后對頸部正中區(qū)小時后對頸部正中區(qū)和兩側淋巴閃爍照相和兩側淋巴閃爍照相, 在同位素濃集

31、部位的在同位素濃集部位的皮膚表面做標記皮膚表面做標記, 術中通過術中通過探頭定位探頭定位SLN。也可以在術前數(shù)小時注射也可以在術前數(shù)小時注射, 術中術中探頭探測探頭探測甲狀腺周圍放射性熱點甲狀腺周圍放射性熱點, 即即SLN。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院50圖圖7 -探測儀探測儀2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院51圖圖8術中術中-探測儀探測術野探測儀探測術野 2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院52 染料、核素聯(lián)合定位法。為了提高染料、核素聯(lián)合定位法。為了提高 SLN 的檢出率的檢出率, 目前常采用聯(lián)合應用生物染料標目前常采用聯(lián)合應用生物染料標記法和核素淋巴閃爍顯像記法和核素淋巴閃爍顯像探頭檢測

32、法探頭檢測法, 具具體操作方法是：在腫瘤內或腫瘤周圍腺體體操作方法是：在腫瘤內或腫瘤周圍腺體內注入同位素制劑，內注入同位素制劑，探頭檢測探頭檢測“熱點熱點”，皮膚標記。手術時腫瘤內或者腫瘤周圍腺皮膚標記。手術時腫瘤內或者腫瘤周圍腺體內注射生物染料，手術尋找染色結節(jié)和體內注射生物染料，手術尋找染色結節(jié)和“熱熱”結節(jié)。兩種方法聯(lián)合應用能各自發(fā)結節(jié)。兩種方法聯(lián)合應用能各自發(fā)揮優(yōu)點揮優(yōu)點, 提高提高SLN定位的成功率。定位的成功率。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院531.3 前哨淋巴結檢測存在的問題前哨淋巴結檢測存在的問題 1、目前，前哨淋巴結檢出率為83% (66%100%)，準確率為90%(80%

33、100)，且存在假陰性問題，如何提高甲狀腺前哨淋巴結檢測的檢出率、準確率，降低假陰性率，需要進一步研究。2、有報道行亞甲藍藍染和術中同位素示蹤法聯(lián)合應用，術后對前哨淋巴結采用細胞角蛋白免疫組化法可能是解決這一問題的好方法。3、國外有報道用淋巴閃爍照相術, 藍染料或放射性同位素三種方法合用SLN的檢出率為100%。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院542、腔鏡下行甲狀腺切除術、腔鏡下行甲狀腺切除術 與傳統(tǒng)手術比較該方法的優(yōu)點、手術圖像放大、局部圖像清楚。、用超聲刀切割甲狀腺組織和甲狀腺血管無出血。、喉返神經(jīng)損傷機會減少。、裸露的頸前區(qū)不會留下難看的手術瘢痕等。2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院55目前手術方法有目前手術方法有乳暈乳溝入路乳暈乳溝入路、腋窩入路腋窩入路、腋窩乳暈入路腋窩乳暈入路、鎖骨下途徑入路鎖骨下途徑入路、頸前小頸前小切口的腔鏡輔助手術切口的腔鏡輔助手術和和頸部入路等手術方頸部入路等手術方法。法。 手術路徑：2021-12-10湖南旺旺醫(yī)院56手術步驟 術前應標記胸前預造空間（擬在皮下分離的區(qū)域），用加入腎上腺素5-10滴的0.9的氯化鈉200ml皮下注射，以利分離和減少術中出