三級醫(yī)院科室質控記錄

1、1.*重點疾病和重點手術指標分解 2.*質量與安全指標體系 3.科室質控小組職責與工作制度 4.質量管理小組名單 5.*科室住院診療分組管理制度及名單 6.年度科室質控工作計劃 7.醫(yī)療質量自查記錄 7.1病歷自查記錄（每月一次） 7.2核心制度落實自查記錄（每月一個重點） 7.3診療技術操作常規(guī)及住院診療等項目檢查記錄（每季度一次） 8.科室工作質量目標完成情況統(tǒng)計 9.科室質量與安全會議記錄 10.科室季度醫(yī)療質量與安全教育記錄 11.年度工作總結*重點疾病和重點手術指標分解科室檢測的重點疾病重點手術腎臟內科重13腎衰竭心血管重1急性心梗手7經(jīng)皮冠狀動脈介入治療重2充血性心衰重15高血壓病

2、（成人）消化內科重5消化道出血重16急性胰腺炎內分泌科重9.1糖尿病短期并發(fā)癥重9.2糖尿病長期并發(fā)癥重9.3為控制血糖的糖尿病無并發(fā)癥呼吸內科重7細菌性肺炎重8慢性阻塞性肺氣腫神經(jīng)內科重3.1腦出血重3.2腦梗死腫瘤內科重18惡性腫瘤維持性化療神經(jīng)外科重4顱腦外傷手8顱腦手術骨科重6累計身體多個部位的損傷手1髖.膝關節(jié)置換重9.3糖尿病下肢截肢術手術3胰腺切除手術普外科重10結節(jié)性甲狀腺腫手5腹腔鏡下膽囊切除術重11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫手12乳腺手術重16急性胰腺炎手14胃切除術重17惡性腫瘤術后化療手15直腸切除術手18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術手18.5胃遠端、近端切除術，全胃切除

3、術手18.6肝葉、半肝、肝段、肝腫物切除術手18.7結腸、直腸切除術、腹腔鏡結直腸癌根治術手18.8惠普爾氏術、胰體尾切除術乳腺外科重17惡性腫瘤術后化療手18乳腺手術手18.9乳腺癌改良根治術 乳腺癌保留乳房術胸腺外科手4食管切除術手13肺切除術手18.3全肺切除術，胸腔鏡肺癌切除術手18.4食管部份切除術、食管胃弓上、弓下吻合術婦科手9子宮切除術手18.13雙側輸卵管-卵巢切除術手18.14全子宮切除術手18.15盆腔淋巴結清除術產(chǎn)科手10剖宮產(chǎn)手11陰道分娩 *質量與安全指標體系序號質量與安全管理指標目標1平均住院日12天2擇期手術患者術前平均住院日3天3入出院診斷符合率954手術前后診

4、斷符合率955病案首頁主要診斷符合率100%6急危重癥搶救成功率807清潔手術切口甲級愈合率978住院病歷合格率90（無丙級病歷）9不良事件報告率9510院內急會診到位時間10分鐘11治愈好轉率9012麻醉死亡率1013藥品和醫(yī)療器械手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率100%14術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%15法定傳染病報告率100%16醫(yī)囑、處方合格率9517急救物品完好率100%18急診留觀時間72小時20門診病歷書寫格式合格率9021抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%22開展成分輸血比例85%23用血適應證合格率100%24輸血前檢測率、輸血治療知情同意書

5、簽署率100%25術前準備制度落實，執(zhí)行率 100%26手術標記執(zhí)行率、手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%27不良事件報告制度的知曉率100%28員工對患者安全目標的知曉率90%29符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率50%30入組完成率70%31上級醫(yī)師對診療方案核準率100%32出院小結規(guī)范100%33知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%34手術離體組織送檢率100%35符合條件的自體輸血率不斷提高，術中合理用血率95%36急診人員設備操作與技能考核合格率100%37術后患者診治效果隨訪率90%38病歷在 2 個工作日內歸檔達95， 7 工 作日 達100%39員工對崗位相關的常

6、用法律法規(guī)知曉率100%科室質控小組職責1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫(yī)師、護士等相關人員3-6人組成；科主任是科室質量第一責任人；2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；3、在醫(yī)務部、質管科和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫(yī)療文件書寫質量；4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖屹|控小組工作制度1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展

7、每日質控、每月質控；2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請 單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實?？剖屹|量與安全管理小組名單姓名職務職責組長副組長組員備注：（變更） *科室住院診療分組管理制度1、科室診療小組由組長及各級醫(yī)師組成，具體根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質層次劃分，

8、每組人員能夠滿足三級醫(yī)師查房。2、科室診療小組組長須由主治醫(yī)師及以上人員擔任。對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。診療小組確立后報醫(yī)務，質管科備案，根據(jù)臨床需求，及時調整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范，有序。3、診療小組必須對該小組分管患者的所有診療工作負責，應嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制和診療小組負責制。4、科主任和科室醫(yī)療質量管理小組每月對各個診療小組的工作進行考核，結果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關記錄。科室診療小組職責1、科室診療小組由組長及各級醫(yī)師組成，能夠滿足三級醫(yī)師查房。認真執(zhí)行各項法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范，及時完成醫(yī)生交接班、搶救記錄等相關醫(yī)療文件的書寫，嚴防

9、醫(yī)療事故。2、完成本診療小組的醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當。3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，診療組長48小時內必須查房一次；疑難重癥患者隨時查房。4、完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度的診療技術操作和手術。5、對本組疑難或危重病例、擇期手術病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄。6、做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。7、完成病歷的質量控制。及時、準確地完

10、成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷>90%，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方書寫規(guī)范，確保處方合格率達99%。8、積極參加院內組織的各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達80%以上；診療組內的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術水平；制定小組的業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應的專題講座。9、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)農(nóng)保政策，合理用藥、合理使用抗生素，努力降低藥品比例，提高基本藥物使用比例。10、服從院領導及科主任分工，參加值班、門診、會診、出診。按要求做好各項保健工作和臨時性任務。附表：科主任姓名專業(yè)技術職務電話分管床位診療組長1組員

11、組員診療組長2組員組員備注：（人員變動后調整）備注：（人員變動后調整） 年度科室質控工作計劃1.一月份 2.二月份 3.三月份 4.四月份 5.五月份 6.六月份 7.七月份 8. 八月份 9.九月份 10.十月份 11. 十一月份 12. 十二月份 年度質量與安全教育計劃1.一月份 7.七月份 2.二月份 8.八月份 3.三月份 9.九月份 4.四月份 10.十月份 5.五月份 11. 十一月份 6.六月份 12. 十二月份 月科室病歷自查記錄缺陷病歷記錄表： 病案號責任醫(yī)師存在問題月科室核心制度落實自查記錄制度落實情況制度落實情況會診制度死亡病歷討論制度三級查房制度醫(yī)患溝通制度疑難危重病歷

12、討論制度病歷書寫規(guī)范制度輸血管理制度手術分級管理制度交接班制度術前討論制度首診負責制搶救上報制度改進措施： 上月存在問題改進效果評價 ： 月住院診療、診療操作常規(guī)科室自查記錄檢查要求：每月2-3項，一季度一個循環(huán)或每月各項均進行檢查條款檢查方法存在問題4.2.2.3臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。通過檢查病歷督導醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。4511由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。查看病歷，檢查病情評估執(zhí)行情況及是否具備法定資質；4.5.3.1加強住院診療活動質量管理。檢查病歷中三級醫(yī)師查房制度落實情況； 治療組長對危急重癥病人應在24小時內完成

13、查房，提出診療意見；4.5.3.2 每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。檢查出院病歷：1首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。 3病人入院時的診療方案及其重大變更由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。4563 出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。 檢查病歷：1.患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫(yī)師簽名。2.動向患者告知出院記錄

14、中主要內容，并提供相應咨詢。4621 有患者病情評估與術前討論制度。2查看病歷：術前討論：根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。4622 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。查看病歷：為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。4661 按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術記錄與術后首次病程記錄。1.手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。3相關人員知曉上述規(guī)定。 整改措施： 改進效果評價： 月份科室相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計出院病例數(shù)危重患者例數(shù)重點病種例數(shù)手術患者例數(shù)重點手術患者例數(shù)輸血患者例數(shù)非計劃二次手術患者例數(shù)搶救患者